下肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練對腦卒中偏癱患者下肢運(yùn)動功能的康復(fù)作用

下肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練對腦卒中偏癱患者下肢運(yùn)動功能的康復(fù)作用盧建亮;陳卓銘;吳浩;楊偉;陳輝煌【摘要】ObjectiveToobservetherehabilitationeffectoflowerlimbrehabilitationrobottrainingonthelowerlimbmotorfunctionofhemiplegicpatientsafterstroke.MethodsAtotalof60strokepatients(duration＜6months)acceptedconventionalrehabilitationtrainingcombinedwithbodyweightsupporttreadmilltraining(BWSTTgroup,N=30)orconventionalrehabilitationtrainingcombinedwithlowerlimbrehabilitationrobottraining(Robotgroup,N=30).Fugl-MeyerAssessmentScaleforLowerExtremity(FMA-LE)wasusedtoevaluatelowerlimbmotorfunction.BergBalanceScale(BBS)wasusedtoevaluatebalancefunction.Lowerlimbrehabilitationrobottorquefeedbacksystemwasusedtoevaluatelowerlimbmusclestrength.Allevaluationswereperformedbeforeandafter8-weektraining.ResultsComparedwithbeforetraining,theFMA-LEscore(P=0.000),BBSscore(P=0.000),hemiplegicsideofhipjointfeedbacktorquevalue(HJTV,P=0.000)andkneejointfeedbacktorquevalue(KJTV,P=0.000)wereincreasedinbothgroupsafter8-weektraining.ComparedwithBWSTTgroup,thehemiplegicsideofHJTV(P=0.000)andKJTV(P=0.000)wereincreasedinRobotgroupafter8-weektraining,whiletheFMA-LEscore(P=0.118)andBBSscore(P=0.159)hadnostatisticallysignificantdifferencebetween2groups.ConclusionsThelowerlimbrehabilitationrobotorbodyweightsupporttreadmilltrainingcombinedwithconventionalrehabilitationtrainingcouldimprovethelowerlimbmotorfunctionofhemiplegicpatientsafterstroke.Thelowerlimbrehabilitationrobottrainingwasbetterthanbodyweightsupporttreadmilltrainingontherecoveryoflowerlimbmusclestrength.%目的探60(BWSTT組,30(Robot,308Fugl-Meyer(FMA-LE)評價(jià)下肢運(yùn)動功能、Berg平衡量表(BBS)評價(jià)平衡功能、下肢康復(fù)機(jī)器人力矩反饋系統(tǒng)評價(jià)下肢肌力.結(jié)果8FMA-LE(P=0.000)BBS(P=0.000)評分、步態(tài)周期中患側(cè)髖關(guān)節(jié)(P=0.000)和膝關(guān)節(jié)(P=0.000BWSTT8Robot(P=0.000)和膝關(guān)節(jié)(P=0.000【期刊名稱】《中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志》【年(卷),期】2017(017)005【總頁數(shù)】6頁(P334-339)【關(guān)鍵詞】卒中;偏癱;運(yùn)動障礙;下肢;機(jī)器人;康復(fù)【作者】盧建亮;陳卓銘;吳浩;楊偉;陳輝煌【作者單位】510630廣州,暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)科;510630廣州,暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)科;510630廣州,暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)科;510630廣州,暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)科;510630廣州,暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)科【正文語種】中文腦卒中患者運(yùn)動障礙嚴(yán)重影響日常生活活動能力（ADL），故康復(fù)治療的重要目標(biāo)之一是恢復(fù)行走能力。Wade［1］55%腦卒中患者予康復(fù)治療3的康復(fù)作用。一、臨床資料納入標(biāo)準(zhǔn)（1）1995CT（或）MRI（2）均為首次發(fā)病。（3）年齡30～80（4）＜6個(gè)月。（5）障礙。（6）單側(cè)肢體偏癱。（7）本研究經(jīng)暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院道德倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者或其家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)（1）意識障礙和嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙伴嚴(yán)重抑郁等心理障礙。（2）嚴(yán)重下肢關(guān)節(jié)病變或骨性關(guān)節(jié)炎、共濟(jì)失調(diào)導(dǎo)致的行走障礙。（3）等重要臟器功能障礙或衰竭。（4）治療依從性差。20156-2016760441631～80（58.23±13.48）8～159d，54.00（15.00，92.50）d30（50%），30（50%）；32（53.33%），28（46.67%）所有患者采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，即常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合減重步行訓(xùn)練組（BWSTT組）和常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合下肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練組（Robot組）。（1BWSTT組：3023732～80（58.13±13.91）歲；病程8～130d，28.50（12.00，95.25）d14（46.67%）16（53.33%）；17（56.67%），13（43.33%）。（2）Robot組：3021931～79（58.30±13.28）11～159d59.00（21.50，92.00）d16（53.33%），出血性卒中14例（46.67%）；15例（50%），15例（50%）P＞0.051），具有可比性。二、研究方法BWSTT組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合減重步行訓(xùn)練。（1）常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練：參照《中國腦卒中康復(fù)治療指南（2011完全版）》［2］，主要包括物理治療、作業(yè)活動能力訓(xùn)練。每天60min、每周58（2）減重步行訓(xùn)練：患者道方向進(jìn)行步行訓(xùn)練，行走過程中康復(fù)治療師給予語言和手法指導(dǎo)。每天20min、每周5d，連續(xù)8周。Robot70°。選擇視4220min。如果訓(xùn)練時(shí)出現(xiàn)患者身體不適或康復(fù)機(jī)器人故障，則立即啟動緊急制動系統(tǒng)停止訓(xùn)練。每天20min、每周5d，連續(xù)8周。8評價(jià)下肢運(yùn)動功能、Berg平衡量表（BBS）評價(jià)平衡功能、下肢康復(fù)機(jī)器人力矩反饋系統(tǒng)評價(jià)下肢肌力。（1）FMA?LE量表：包括仰臥位跟腱和膝腱反射活動、下肢屈肌聯(lián)帶運(yùn)動和下肢伸肌聯(lián)帶運(yùn)動、坐位伴聯(lián)帶運(yùn)動、站立位分離運(yùn)動、坐位正常反射、仰臥位跟?膝?脛試驗(yàn)共計(jì)6大項(xiàng)17小項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)評分2分，總評分為34分，評分越低、下肢運(yùn)動功能越差。（2）BBS量表：包括坐位站起、無支撐站立、無靠背坐位、站立位坐下、轉(zhuǎn)移、閉目站立、雙腳并攏站立、上肢向前伸展并向前移動、自地面拾起物品、轉(zhuǎn)身向后看、轉(zhuǎn)身360°、將一只腳放在臺階或凳子上、雙腳一前一后站立、單腳站立共14項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)分為0～4分共5級，總評分56分，評分越低、平衡功能越差。（3）下肢康復(fù)機(jī)器人力矩反饋系統(tǒng)：根據(jù)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)處感受器對患者行走過程中肌力進(jìn)行反饋分析，實(shí)時(shí)顯示步態(tài)周期中髖關(guān)節(jié)反饋力矩值（HJTV）和膝關(guān)節(jié)反饋力矩值（KJTV），評分越低、肌力越差。SPSS20.0以相對數(shù)構(gòu)成比（%）或率（%）χ2t［M（P25，P75）］表示，采用Mann?WhitneyU檢驗(yàn)。以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。8FMA?LE（P=0.000）BBS（P=0.000）評分、步態(tài)周期中患側(cè)髖關(guān)節(jié)（P=0.000）和膝關(guān)節(jié)（P=0.000）反饋力矩值均增運(yùn)動功能（2，3）BWSTT8Robot（P=0.118）和BBS（P=0.159）評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明下肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練在提高腦卒中偏癱患者下肢肌力方面優(yōu)于減重步行訓(xùn)練，而在改善下肢運(yùn)動模式和平衡功能方面無明顯差異（表2，3）。腦卒中患者下肢運(yùn)動障礙主要表現(xiàn)為肌力下降、肌張力異常、步態(tài)不對稱、重心轉(zhuǎn)移障礙、各關(guān)節(jié)活動受限等［3］。本研究無論常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合減重步行訓(xùn)練還是聯(lián)合下肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練均可改善腦卒中偏癱患者下肢運(yùn)動功能，表明康復(fù)治療對提高腦卒中患者下肢運(yùn)動功能具有重要作用?！吨袊X卒中康復(fù)治療指南（2011完全版）》［2］推薦減重步行訓(xùn)練用于腦卒中后行走障礙患者，可以作為傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練的輔助方法（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。在本研究中，BWSTT組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合減重步行訓(xùn)練，減輕行走過程中患者體重對患側(cè)下肢的壓力，對患側(cè)下肢肌力要求低，可以早期進(jìn)行行走訓(xùn)練，且減重步行訓(xùn)練無跌倒風(fēng)險(xiǎn)，增加對患者行走訓(xùn)練的保護(hù)作用，使患者能夠?qū)⒆⒁饬杏诨紓?cè)下肢運(yùn)動，減少異常運(yùn)動模式；然而，減重步行訓(xùn)練缺乏視覺反饋、關(guān)節(jié)運(yùn)動反饋和本體感覺反饋等，對機(jī)體刺激較少，同時(shí)也不能將患者的動態(tài)治療效果和恢復(fù)情況轉(zhuǎn)化為客觀數(shù)據(jù)反饋給康復(fù)治療師。Robot動［4］。8RobotBWSTT法均可較好促進(jìn)腦卒中偏癱患者下肢運(yùn)動模式向正常模式發(fā)展。腦卒中康復(fù)過程中腦組織對存活組織進(jìn)行結(jié)構(gòu)和功能重塑，并向脊髓運(yùn)動神經(jīng)元發(fā)出纖維以完成運(yùn)動功能康復(fù)，運(yùn)動功能康復(fù)程度取決于存活組織結(jié)構(gòu)大小和功能。成人神經(jīng)元不可再生，通過軸突發(fā)芽、替代和潛在突觸活化等機(jī)制，完成結(jié)構(gòu)和功能重塑［6］。神經(jīng)元可以在不斷學(xué)習(xí)新技能的基礎(chǔ)上，重新獲得或恢復(fù)功能，但這一過程的實(shí)現(xiàn)需要通過反復(fù)刺激、輸入各種信息、不斷體驗(yàn)?zāi)７?、深化學(xué)習(xí)，下肢康復(fù)機(jī)器人通過智能運(yùn)動反饋系統(tǒng)不斷刺激患者本體感覺和下肢運(yùn)動系統(tǒng)，通過視覺反饋系統(tǒng)持續(xù)刺激，使神經(jīng)元獲得感覺、運(yùn)動和注意信息，增強(qiáng)并改善腦神經(jīng)分析處理能力，同時(shí)，在一定程度上完善和促進(jìn)腦卒中患者視覺通路、本體感覺通路和運(yùn)動通路等。張彪等［7］采用意大利Pro?KineLine254P平衡反饋訓(xùn)練儀檢測具備站立條件的腦卒中偏癱患者，前庭覺、本體感覺和視覺分別占61.05%、31.39%和31.59%，表明在維持腦卒中偏癱患者平衡功能的感知覺中視覺反饋系統(tǒng)具有重要作用。腦卒中偏癱患者早期站立時(shí)患側(cè)運(yùn)動功能較差，加之本體感覺障礙，依靠視覺系統(tǒng)代償維持平衡功能十分重要，不同站立階段視覺反饋訓(xùn)練可以有效改善平衡功能。下肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練系統(tǒng)自帶視覺反饋系統(tǒng)，可以模擬不同場景（如沙灘、公路、森林等）平衡功能［8］8BBS8RobotBBSBWSTT方可逐漸顯示出兩種方法對平衡功能的差異。Robot8有助于患側(cè)肢體康復(fù)。相關(guān)研究顯示，下肢康復(fù)訓(xùn)練的對稱性與步態(tài)穩(wěn)定性呈正相關(guān)［10］。無可比擬的優(yōu)勢但該項(xiàng)技術(shù)設(shè)備和醫(yī)療費(fèi)用昂貴，難以在臨床普及，因此常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練依然是重要、不可或缺的方法［17］。綜上所述，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合減重步行訓(xùn)練或下肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練均可以顯著改善腦卒中偏癱患者下肢運(yùn)動功能，下肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練在提高下肢肌力方面優(yōu)于減重步行訓(xùn)練。下肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練可以提供高強(qiáng)度、持續(xù)性、集中性、任務(wù)導(dǎo)向性、對稱性的反復(fù)模擬正常生理步態(tài)模式的訓(xùn)練，并自帶減重系統(tǒng)、智能運(yùn)動反饋系統(tǒng)和視覺反饋系統(tǒng)，給予機(jī)體更多刺激，從而提高腦卒中偏癱患者下肢運(yùn)動功能，但是康復(fù)治療效果尚待長期隨訪驗(yàn)證，訓(xùn)練8周時(shí)下肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練與減重步行訓(xùn)練在下肢運(yùn)動模式和平衡功能方面療效相當(dāng)?！鞠嚓P(guān)文獻(xiàn)】［1］WadeDT,WoodVA,HellerA,MaggsJ,LangtonHR.Walkingafterstroke:measurementandrecoveryoverthefirst3months.ScandJRehabilMed,1987,19:25［2］RehabilitationStudyGroup;CerebrovascularDiseaseStudyGroupChineseSocietyofNeurology,ChineseMedicalAssociation;theMinistryofHealthStrokeScreeningandPreventionEngineeringCommitteeOffice.GuidelinesforstrokerehabilitationtreatmentinChina(2011).ZhongguoKangFuLiLunYuShiJian,2012,18:301中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)康復(fù)學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組,衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會辦公室.中國腦卒中康復(fù)治療指南（2011）.中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2012,18:301?318.］［3］ZhaoJ,ZhangT,LuHT.Applicationofgaitanalysisforstrokepatientswithhemiparesis.ZhongguoKangFuLiLunYuShiJian,2013,19:655趙軍,張通,蘆海濤.腦卒中偏癱步態(tài)分析的臨床應(yīng)用.中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2013,19:655?657.］［4］vanKammenK,BoonstraAM,vanderWoudeLH,Reinders?MesselinkHA,denOtterR.Thecombinedeffectsofguidanceforce,bodyweightsupportandgaitspeedonmuscleactivityduringable?bodiedwalkingintheLokomat.ClinBiomech,2016,36:65?73.［5］SangDC,JiSR,ZhangY,JinP.ApplicationofFuglscalefortheevaluationofstrokerehabilitationefficacyincommunity.ZhongguoKangFuYiXueZaZhi,2007,22:264?265［.桑德春,紀(jì)樹榮,張纓,金萍.Fugl?Meyer量表在社區(qū)腦卒中康復(fù)療效評定中的應(yīng)用.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2007,22:264?265.］［6］RossiniPM,CalauttiC,PauriF,BaronJC.Postplasticreorganisationintheadultbrain.LancetNeurol,2003,2:493［7］ZhangB,LiuHY,WuJY,XuZQ,ZhangK.Effectsofsensoryintegrationmodeonbalanceabilityofpatientswithhemiplegia.ZhongguoKangFuYiXueZaZhi,2016,31:973?978［.張彪,劉鴻宇,武俊英,許志強(qiáng),張科.感覺整合模式對偏癱患者維持平衡的作用.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2016,31:973?978.］［8］ZhaoYN,YangF,HaoZW,LiJM,LiJN.Effectsofvirtualrealitytechnologycombinedwithrehabilitationrobottrainingonthemotorfunctionandeventpotentialsinhemiplegicpatientswithcerebralinfarction.ZhongguoQuanKeYiXue,2015,18:2907［能及事件相關(guān)電位的影響研究.中國全科醫(yī)學(xué),2015,18:2907?2910.］［9］GaoCH,HuangXL,HuangJ,WangSQ,XiaoF.Effectoflowerlimbrehabilitationrobottrainingonlowerlimbfunctioninhemiplegicpatientswithearlystroke.ZhongguoKangFuYiXueZaZhi,2014,29:351?353［.高春華,黃曉琳,黃杰,王盛強(qiáng),肖鋒.下肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練對早期腦卒中偏癱患者下肢功能的影響.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2014,29:351?353.］［10］CoenenP,vanWervenG,vanNunenMP,VanDie?nJH,GerritsKH,JanssenTW.Robot?assistedwalkingvsovergroundwalkinginstrokepatients:anevaluationofmuscleactivity.JRehabilMed,2012,44:331［11］KrishnanC,KotsapouikisD,DhaherYY,RymerWZ.Reducingroboticguidanceduringrobot?assistedgaittrainingimprovesgaitfunction:acasereportonastrokesurvivor.ArchPhysMedRehabil,2013,94:1202［12］SchwartzI,SajinA,FisherI,NeebM,ShochinaM,KatzM,MeinerZ.Theeffectivenessoflocomotortherapyusingroboticgaittraininginsubacutestrokepatients:arandomizedcontrolledtrial.PMR,2009,1:516［13］HornbyTG,CampbellDD,KahnJH,DemottT,MooreJL,RothHR.Enhancedimprovementsaftertherapistrobotic?assistedlocomotortraininginsubjectswithchronicstroke:arandomizedcontrolledstudy.Stroke,2008,39:1786［14］YaoTT,WangNH,ChenZM.Evidenceresearchofmovementfunctiontraininginstrokepatie