三甲醫(yī)院病歷模板

三甲醫(yī)院病歷模板護(hù)理記錄--- 入院記錄姓名：王剛性別：男年齡：58間：xx-12-257:02

入院時(shí)記錄時(shí)間：xx-12-258:10、主訴：咳嗽、咳痰20年，加重兩周，發(fā)熱1周，神志恍惚1天入院。20年前有咳嗽、咳白色泡沫樣痰。每逢勞累、氣候2-3個(gè)月。六年前開始有氣喘，起初在體重物和快步行走時(shí)氣促。以后逐漸加重、易疲2周前因受涼后咳嗽加重，痰呈黏液黃膿狀，300138、既往史：無肺炎、肺結(jié)核和過敏史、無高血壓、無心臟病史。、生活習(xí)慣：吸煙史40余年，每天一包，已戒3年。、體格檢查：T:38.7℃P:100次/minBP:154/82mmHg, 神志恍惚，營養(yǎng)一般，皮膚彈性稍差，呼吸急促，口唇紫紺，胸廓呈桶狀，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，呼氣延長，兩肺可聽到散在的哮鳴音和干啰音。右下肺可聽到細(xì)濕羅音。劍突下心搏，心音遙遠(yuǎn)，心律齊，心率100次/min，腹軟，肝脾未觸及，肝頸返流綜合癥陽性，兩下肢無水腫。6 、實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC:15.0x10-9/LN90%L10%X線胸片：肋間隙水平增寬，膈肌低平，兩肺透亮度增加，ph7.31pao26.67kpapao28.35kpa、入院診斷：慢性支氣管痙攣、伴肺部感染阻塞性肺氣腫呼吸衰竭、（一）道痙攣有關(guān)。（二）低效型呼吸形態(tài)：與支氣管阻塞、呼吸阻力增加有關(guān)。（三）氣體交換受損：與肺氣腫導(dǎo)致的通氣、血流比例失調(diào)肺組織彈性下降、殘氣量增加有關(guān)。（四）活動(dòng)無耐力：與慢支、肺氣腫導(dǎo)致肺活量下降、低氧血癥、酸中毒有關(guān)。（五）體溫過高：與肺部感染有關(guān)。（六）知識(shí)缺乏：慢支預(yù)防、治療和保健方面知識(shí)。（七）潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸。、護(hù)理措施：清理呼吸道無效：采取坐位或半坐位給予充足水分聲霧化等吸入療法給予抗生素、痰液稀釋劑等。1-2L/min測動(dòng)脈血?dú)夥治?。氣體交換受損：觀察動(dòng)脈血?dú)獾母淖兂掷m(xù)低流量吸氧臥床休息協(xié)助翻身協(xié)助排痰。1-2L/min腹式呼吸。體溫過高：遵醫(yī)囑給予抗生素測體溫觀察生命體征必要時(shí)物理降溫鼓勵(lì)多飲水。知識(shí)缺乏：改善居住環(huán)境季節(jié)變化期間注意保暖耐寒鍛煉。病歷本主訴：右下腹疼痛現(xiàn)病史：右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持續(xù)性，陣發(fā)性加劇，伴發(fā)熱，惡心，納差，睡眠尚可，二便尚可。體檢：T：36.3℃R ：18次／分P:89 次／分Bp:110／80mmHg輔助檢查：超聲檢查示：右下腹回聲混合，慢性闌尾炎初步診斷：慢性闌尾炎治療意見：手術(shù)治療3.0g3.05%250毫升，日一次靜點(diǎn)。病情證明右下腹回聲混合，慢性闌尾炎全休壹月，注意休息，飲食，個(gè)人衛(wèi)生，按醫(yī)囑服藥，一月內(nèi)禁止盆浴，不適隨診。手術(shù)同意書術(shù)前檢查：超聲檢查術(shù)前診斷：右下腹回聲混合，慢性闌尾炎手術(shù)名稱：闌尾切除術(shù)手術(shù)方案：術(shù)前術(shù)后抗炎、補(bǔ)液、支持對(duì)癥治療入院病歷姓名：張××性別：男年齡：66歲民族：漢職業(yè)：工人 婚姻：已婚籍貫：河北工作單位：哈爾濱XXXX公司常住地址：哈爾濱市動(dòng)力區(qū)文政街 XXX號(hào)入院時(shí)間：xx4815:12記錄日期：xx4816:50病史陳述者：患者本人（可靠）病史主訴：發(fā)作性心前區(qū)疼痛四年余，加重 3.5 小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者于四年前（199712月）烈心前區(qū)疼痛，呈燒灼痛，范圍約手掌大小，向左肩背部放射，伴出冷汗，惡心、嘔吐一次。無氣短、心悸、暈厥等。胸痛持續(xù)二十分鐘收住院治療，給予靜脈用藥（藥物不詳），但未行“溶栓”治療。疼2（具體治療不詳）住院期間未再有心前區(qū)疼痛發(fā)作，亦無胸悶、氣短、心悸及夜間陣發(fā)100mg/10mg/3/活動(dòng)不受限。一年前自行停藥，亦無胸痛發(fā)作及其它不適。一周前，開200米或上二層樓及飽餐后發(fā)作心前區(qū)疼痛，其13-10分鐘，均于白天發(fā)作，2-3次/3.5小時(shí)前（4810時(shí)許），2片癥狀不緩解，疼痛持續(xù)約2.0 12：200.15-0.20mV ，

V7-9ST段抬高Ⅱ、Ⅲ、avFST0.1mV立即給予硝酸甘油10mg/分鐘靜點(diǎn)、嗎啡3mg靜注，疼痛略有緩解。復(fù)查心電圖，上述導(dǎo)聯(lián)ST0.1mV，遂急診住院行靜脈溶栓治療。此次發(fā)病前，精神、食欲、睡眠好，大便 1次/日，小便常，體重?zé)o明顯變化。既往史：無糖尿病及高脂血癥病史。無肝炎、結(jié)核等傳染病史。無手術(shù)及外傷史。無食物和藥物過敏史。預(yù)防接種不詳。 系統(tǒng)回顧：五官器：1980年曾發(fā)熱、咽痛，診斷“扁桃體炎”。呼吸系：無慢性咳嗽、咯痰、咯血史。循環(huán)系：無心悸、氣急、胸悶、下肢浮腫史。消化系：無嘔血，黑糞及皮膚黃染史。幼年常有臍區(qū)陣發(fā)性疼痛，每次持續(xù)數(shù)分鐘或十多分鐘，每月數(shù)次，或數(shù)月一次不定。血液系：無牙齦出血，皮膚粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑史。泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛、血尿等病史。神經(jīng)精神系：無知覺、運(yùn)動(dòng)障礙，無抽搐、神志不清、精神錯(cuò)亂史。運(yùn)動(dòng)系：無四肢關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限，骨折，脫位史。 個(gè)人史：1952年參加工作定居哈爾濱，未到過其它外省市。一直從事建筑工作吸煙4020/性情急躁?；橛罚?090余歲，家庭中其他成員（一兄三妹）均體健，無類似病史，否認(rèn)家庭遺傳病史。體格檢查T ：36.2℃P：70次/分R：18次/分BP：120/70mmHg 一般況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性病容，神志清楚，平臥位，查體合作。皮膚、粘膜：全身皮膚粘膜無黃染及出血點(diǎn)，無皮疹及皮下結(jié)節(jié)。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部及其器官：頭形如常，發(fā)稀花白，分布均勻，頭部無疤痕。眼：眼球活動(dòng)自如，鞏膜無黃染，瞼結(jié)膜無蒼白，球結(jié)膜無水腫，雙側(cè)瞳孔等大正圓，對(duì)光反射靈敏。調(diào)節(jié)反射、輻湊反射存在。耳：聽力尚佳，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛。鼻：通暢，中隔無彎曲，無流涕，鼻竇區(qū)無壓痛?？冢嚎诖綗o紫紺，咽無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大及膿性分泌物。頸部：頸靜脈無怒張，未見異常頸動(dòng)脈搏動(dòng)，頸無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸部：胸廓對(duì)稱，胸式呼吸為主，節(jié)律規(guī)整。 肺：視診：呼吸平穩(wěn)，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱。觸診：兩側(cè)語音震顫無明顯差別，無胸膜摩擦感。68105cm。聽診：雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。心：視診：心前無異常隆起，心尖搏動(dòng)在左鎖骨中線第Ⅴ肋間內(nèi)側(cè)0.5cm處，范圍2×2cm2。觸診：心前區(qū)無抬舉感，未觸及震顫，無心包摩擦感。叩診：心界不大，叩診如圖所示：心濁音界右側(cè)（cm）2.02.03.0肋間ⅡⅢⅣⅤ左側(cè)（cm）3.03.56.09.5注：左鎖骨中線與前正中線距離為 9.0cm70次/A2=P2及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。周圍血管征：甲床未見毛細(xì)管搏動(dòng)征，雙側(cè)頸總動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱有力，未觸及水沖脈，未聞及槍擊音。腹部：視診：腹平坦，腹壁靜脈無怒張，未見腸型或蠕動(dòng)波，腹式呼吸存在。觸診：腹軟，無壓痛、反跳痛，未觸及包塊。肝、脾未觸及。叩診：肝區(qū)無叩擊痛，腹部移動(dòng)性濁音陰性。聽診：腸鳴音正常，未聞及血管雜音。肛門、直腸與外生殖器：未查。脊柱四肢：脊柱、四肢無畸形及活動(dòng)障礙，雙下肢無浮腫，未見桿狀指（趾）、肌肉萎縮及靜脈曲張，關(guān)節(jié)無紅腫熱痛及活動(dòng)障礙。神反射：皮膚劃紋征陰性，腹壁反射、肱二頭肌、膝腱及跟腱反射正常Babinski征（-），Oppenheim 征（-），Gordon征（-），Chaddock 征（-），Hoffmann征（-），Kernig 征（-），Brudzinski征（-）。P：70次/R：18次/BP：120/70mmHg，兩肺未70次/及雜音，雙側(cè)頸總動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱有力，未觸及水沖脈，未聞及槍擊音。輔助檢查心電圖（19974812:45）：V7-9ST0.20mV，Ⅱ、Ⅲ、avFST段抬高0.1mV，Ⅰ和avLST段壓低0.05-0.1mv ；V1-3rS型。病歷摘要6640余年。發(fā)作性心前區(qū)疼痛四年余，加重3.5 小時(shí)入院。四年前因突發(fā)胸痛伴左上肢放射經(jīng)心電圖等診斷為“急性前間壁心肌梗死”，經(jīng)藥物治療好轉(zhuǎn)， 3.5小時(shí)前因突發(fā)劇烈心前區(qū)燒灼樣疼痛，伴面色蒼白、大汗、惡心，自含硝酸甘油2癥狀不緩解入院，查體：T：36.2P