教案-肌張力的評(píng)定

CHANGSHAMEDICALUNIVERSITY教案2017?2018學(xué)年第二學(xué)期課程名稱康復(fù)功能評(píng)定學(xué)開課系部臨床學(xué)院開課教研室康復(fù)教研室授課教師蔣曉琴職稱授課班級(jí)學(xué)生人數(shù)長沙醫(yī)學(xué)院教務(wù)處制長沙醫(yī)學(xué)院教案課程名稱康復(fù)功能評(píng)定學(xué)授課題目（章節(jié)或主題）肌張力的評(píng)定授課教師蔣曉琴所屬系（部）臨床學(xué)院所屬教研室康復(fù)教研室職稱授課時(shí)間授課時(shí)數(shù)授課班級(jí)臨床專業(yè)（本科口V?？瓶冢?6級(jí)運(yùn)動(dòng)康復(fù)班班教學(xué)課型理論課口4實(shí)驗(yàn)課口見習(xí)課口習(xí)題課口討論課口^其它□教材名稱、作者、出版社及出版時(shí)間康復(fù)功能評(píng)定學(xué)、王玉龍、人民衛(wèi)生出版社、2017年10月教學(xué)目的要求:1.掌握肌張力的概念、影響肌張力的因素、肌張力的異常表現(xiàn);1..掌握痙攣評(píng)定量表.熟悉被動(dòng)運(yùn)動(dòng)評(píng)定和鐘擺試驗(yàn).了解生物力學(xué)和電生理評(píng)定重點(diǎn)與難點(diǎn)：重點(diǎn):肌張力的異常表現(xiàn)、痙攣評(píng)定量表;難點(diǎn):生物力學(xué)和電生理評(píng)定。教學(xué)方法（請(qǐng)打J選擇）：講授法J□討論法V□啟發(fā)式口自學(xué)輔導(dǎo)法口練習(xí)法（習(xí)題或操作）口讀書指導(dǎo)法口PBL教學(xué)法口CBL教學(xué)法口其他口教學(xué)手段（請(qǐng)打V選擇）：板書VD實(shí)物口標(biāo)本口掛圖口模型口投影口幻燈V□錄像口CAI（計(jì)算機(jī)輔助教學(xué)）口教學(xué)過程設(shè)計(jì)和教學(xué)內(nèi)容：教學(xué)方法和時(shí)間注意事項(xiàng)分配第八章肌張力的評(píng)定2課一概述時(shí)肌張力是維持身體各種姿勢(shì)和正常活動(dòng)的基礎(chǔ)。肌張力的正常與否主要取決于外周神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的支配情況，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷和外周神經(jīng)損傷常導(dǎo)致肌張力異常.因此，肌張力的評(píng)定是神經(jīng)系統(tǒng)損傷后運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定的重要組成部分。（一）定義肌張力是肌肉在靜息狀態(tài)下的緊張度，表現(xiàn)為肌肉組織微小而持續(xù)的不隨意收縮.臨床以被動(dòng)活動(dòng)肢體或按壓肌肉時(shí)所感到的阻力判斷肌張力。

肌張力是維持身體各種姿勢(shì)和正?；顒?dòng)的基礎(chǔ)，是維持肢體位置，支撐體重所必須的，也是保證肢體運(yùn)動(dòng)控制能力、空間位置、進(jìn)行各種復(fù)雜運(yùn)動(dòng)所必須的條件。二、肌張力的分類（一）正常肌張力的分類1）靜止性肌張力:肌肉處于不活動(dòng)狀態(tài)下所具有的緊張度（彈性、抵抗）。可通過觸摸肌肉的硬度、觀察肌肉外觀、感覺被動(dòng)牽伸運(yùn)動(dòng)時(shí)肢體活動(dòng)受限的程度及其阻力來判斷.2）姿勢(shì)性肌張力:人體在維持一種姿勢(shì)時(shí)肌肉所產(chǎn)生的張力（翻身）?？赏ㄟ^觀察肌肉的阻力和肌肉的調(diào)整狀態(tài)來判斷。（翻身、由坐到站）。3）運(yùn)動(dòng)性肌張力：運(yùn)動(dòng)性肌張力是在完成某一動(dòng)作的過程中，所感覺出來的一定彈性和輕度的抵抗感等肌張力特征?？赏ㄟ^檢查相應(yīng)關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)中的阻力來判斷。2、正常肌張力的特征主動(dòng)肌和拮抗肌可進(jìn)行有效的同時(shí)收縮使關(guān)節(jié)固定；可維持主動(dòng)肌和拮抗肌間的平衡；具有完全抗重力及外界阻力的運(yùn)動(dòng)能力；將肢體被動(dòng)地放在空間某一位置上，突然松手時(shí)，肢體有保持不變的能力；具有隨意使肢體由固定到運(yùn)動(dòng)和在運(yùn)動(dòng)中變?yōu)楣逃凶藙?shì)的能力；可以完成某肌群的協(xié)同動(dòng)作，也可以完成某塊肌肉獨(dú)立的運(yùn)動(dòng)功能的能力；被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)具有一定的彈性和輕度的抵抗。3、異常肌張力的分類神經(jīng)系統(tǒng)或肌肉本身的損害常使患者肌張力出現(xiàn)異常。根據(jù)肌張力異常的表現(xiàn)特點(diǎn)，可將異常肌張力分為以下三種類型：1）肌張力增高肌張力增高，即肌張力高于正常水平，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)相關(guān)肢體時(shí)抵抗明顯增強(qiáng)。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)誘發(fā)伸張反射；對(duì)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生抵抗；主動(dòng)肌和拮抗肌的肌張力平衡失調(diào)；可動(dòng)范圍減少，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)減弱或消失.可分為痙攣和僵硬。A痙攣(spasticity)痙攣是由牽張反射高興奮性所致的、以速度依賴的緊張性牽張反射增強(qiáng)伴腱反射亢進(jìn)為特征的運(yùn)動(dòng)障礙。痙攣的速度依賴是指隨著肌肉牽伸速度的增加，痙攣肌的阻力（痙攣的程度）也增高。在快速被動(dòng)活動(dòng)痙攣患者的相關(guān)肢體時(shí)能夠明顯感受到肌肉的抵抗.痙攣特殊的表現(xiàn)：a巴賓斯基反射：為痙攣性張力過強(qiáng)的特征性伴隨表現(xiàn)，巴賓斯基反射反射陽性時(shí)足大趾背屈.b折刀樣反射：當(dāng)被動(dòng)牽伸痙攣肌時(shí)，初始產(chǎn)生的較高阻力隨之被突然的抑制發(fā)動(dòng)而中斷，造成痙攣肢體的阻力突然下降，產(chǎn)生類似折刀樣的現(xiàn)象c陣攣：在持續(xù)牽伸痙攣肌時(shí)可發(fā)生，特點(diǎn)是以固定頻率發(fā)生的拮抗肌周期性痙攣亢進(jìn)。常發(fā)生于踝部,也可發(fā)生于身體的其他部位.d去大腦強(qiáng)直和去皮層強(qiáng)直：去大腦強(qiáng)直表現(xiàn)為持續(xù)的收縮,軀體和四肢處于完全伸展的姿勢(shì)；去皮層強(qiáng)直表現(xiàn)為持續(xù)的收縮,軀干和下肢處于伸展姿勢(shì)，上肢處于屈曲姿勢(shì)。兩者均由于牽張反射弧的改變所致。B僵硬是主動(dòng)肌和拮抗肌張力同時(shí)增加，各個(gè)方向的關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)阻力均增加的現(xiàn)象.常為錐體外系的損害所致，帕金森是僵硬最常見的病因.表現(xiàn)為齒輪樣僵硬和鉛管樣強(qiáng)直.a齒輪樣僵硬:齒輪樣僵硬是一種對(duì)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)，特征為運(yùn)動(dòng)時(shí)交替地釋放和阻力增加而產(chǎn)生均勻的頓挫感b鉛管樣強(qiáng)直：是一種持續(xù)的僵硬常為錐體外系的損害所致，帕金森病是僵硬最常見的病因。由于僵硬,動(dòng)作常表現(xiàn)為始動(dòng)困難、緩慢或無動(dòng)狀態(tài),全身的肌肉表現(xiàn)也不一樣，僵硬最早出現(xiàn)在手腕，其次累及肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)等肢體近端關(guān)節(jié)。2）肌張力馳緩（1）定義：表現(xiàn)為降低或缺乏、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)的阻力降低或消失、牽張反射減弱、肢體處于關(guān)節(jié)頻繁地過度伸展而易于移位等現(xiàn)象（2）原因：a。小腦或錐體束的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害,可為暫時(shí)性狀態(tài)其發(fā)生由中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的部位決定b.外周神經(jīng)系統(tǒng)的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害c。原發(fā)性肌?。?）特征臨床上可表現(xiàn)為：柔軟、馳緩和松弛，加之鄰近關(guān)節(jié)周圍肌肉共同收縮能力的減弱，導(dǎo)致被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍擴(kuò)大,腱反射消失或缺乏3）肌張力障礙（1）定義：是一種以張力損害、持續(xù)同時(shí)伴有扭曲的不自主運(yùn)動(dòng)為特征的肌肉運(yùn)動(dòng)功能亢進(jìn)性障礙。⑵原因：a。中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變：如腦血管疾病b.遺傳因素：如原發(fā)性、特發(fā)性肌張力障礙c.神經(jīng)退行性疾患：如肝豆?fàn)詈俗冃裕籨。代謝性疾患：如氨基酸或脂質(zhì)代謝障礙；e.其他：如張力性肌肉奇怪變性、痙攣性斜頸三、影響肌張力的因素1。體位的影響：不良的姿勢(shì)和肢體放置位置可使肌張力增高，例如在痙攣器的腦卒中患者，仰臥位時(shí)患側(cè)下肢伸肌肌張力可增加.2。精神因素的影響：緊張和焦慮情緒以及不良的心理狀態(tài)都可以使肌張力增高。3。并發(fā)癥的影響：有尿路結(jié)石、感染、膀胱充盈、便秘、壓瘡、靜脈血栓、疼痛、關(guān)節(jié)攣縮等并發(fā)癥時(shí)，肌張力可增高。4。神經(jīng)狀態(tài)的影響：中樞抑制系統(tǒng)和中樞異化系統(tǒng)的失衡，可使肌張力發(fā)生變化。.局部壓力改變的影響:局部肢體受壓可使肌張力增高，如穿緊而擠的衣服和鞋子。.疾病的影響：如骨折、脫位、異化骨化等外傷或疾病可使肌張力增高。.藥物的影響:如煙堿能明顯增加脊髓損傷患者的痙攣程度；巴氯芬則有抑制脊髓損傷患者痙攣發(fā)生和降低頻率、強(qiáng)度的作用..外界環(huán)境的影響：當(dāng)氣溫發(fā)生劇烈變化時(shí)，肌張力可增高。9。主觀因素的影響：患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的主觀控制作用，肌張力可發(fā)生變化。四、肌張力的評(píng)定（一）低肌張力和高肌張力的表現(xiàn)1。肌張力遲緩檢查者拉伸患者肌群時(shí)幾乎感受不到阻力；患者不能自己抬起肢體，或當(dāng)肢體運(yùn)動(dòng)時(shí)可感動(dòng)柔軟、沉重感；當(dāng)肢體下落時(shí)，肢體即向重力方向下落，無法保持原有的姿勢(shì)；肌張力顯著降低時(shí)，肌肉不能保持正常肌的外形和彈性，表現(xiàn)松弛軟弱..肌張力增高肌腹豐滿、硬度增高；患者在肢體放松的狀況下，檢查者以不同的速度對(duì)患者的關(guān)節(jié)做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，感覺有明顯阻力，甚至無法進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng);檢查者松開手時(shí),肢體被拉向肌張力增高一側(cè)；長時(shí)間的肌張力增高可能會(huì)引起局部肌肉、肌腱的攣縮,影響肢體的活動(dòng)；痙攣肢體的腱反射常表現(xiàn)為亢進(jìn)（二）異常肌張力評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.弛緩性肌張力評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)級(jí)別評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)輕度肌張力降低；肌力下降；將肢體置于可下垂的位置上并放開時(shí),肢體只能保持短暫的抗重力,旋即落下仍存在一些功能活動(dòng)中到重度肌張力顯著降低或消失；肌力0級(jí)或1級(jí)；把肢體放在抗重力肢位，肢體迅速落下,不能維持規(guī)定肢位;不能完成功能性活動(dòng)2.痙攣的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)由于痙攣評(píng)定受到來自患者、評(píng)定人員的多種因素的影響，因此,痙攣的量化評(píng)定有一定困難，由此也形成了不少量化評(píng)定的方法及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。大多采用被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍檢查法、改良Ashworth分級(jí)法。其中，改良Ashworth分級(jí)法可信度較高。1）被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍檢查法（PROM）評(píng)定人員握持患者相關(guān)肢體在評(píng)定肌肉處于最短的位置開始做快速被動(dòng)活動(dòng)，根據(jù)阻力情況評(píng)定痙攣程度。一般進(jìn)行PROM，根據(jù)檢查者的感覺來判斷.PROM從肌肉處于最短的位置開始，速度要快。2）改良Ashworth分級(jí)法評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)改良的Ashworth分級(jí)法評(píng)定時(shí)要求將被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的速度控制在1s內(nèi)通過全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。（三）反射檢查1）.肱二頭肌反射：（1）操作方法：患者前臂屈曲90°，檢查者以左拇指置于患者肘部肱二頭肌肌腱上，然后右手持叩診錘叩左拇指指甲（2）正常反應(yīng):可使肱二頭肌收縮，引出曲肘動(dòng)作。⑶結(jié)果解釋：反射中樞為頸髓5~6節(jié)（4）注意事項(xiàng)：①?；颊咦⒁馐马?xiàng):要合作,肢體應(yīng)放松；②。檢查者注意事項(xiàng)：叩擊力量要均等2）肱三頭肌反射

(1)操作方法:患者外展上臂，半屈肘關(guān)節(jié)，檢查者用左手托住其上臂，右手用叩診錘直接叩擊鷹嘴上方肱三頭肌肌腱。(2)正常反應(yīng)：可引起肱三頭肌收縮,引起前臂伸展(3)結(jié)果解釋：反射中樞為頸髓7?8節(jié)(4)注意事項(xiàng)：同“肱二頭肌反射”3)橈骨膜反射(1)操作方法:患者前臂置于半屈半旋前位，檢查者以左手托住其腕部，并使腕關(guān)節(jié)自然下垂，隨即以叩診錘叩橈骨莖突(2)正常反應(yīng)：可引起肱橈肌收縮，發(fā)生屈肘和前臂旋前動(dòng)作(3)結(jié)果解釋：反射中樞為頸髓5?6節(jié)(4)注意事項(xiàng)：同“肱二頭肌反射”4)膝反射(1)操作方法：坐位檢查時(shí)，患者小腿完全松弛下垂；臥位檢查時(shí)患者仰臥位。檢查者以左手托起膝關(guān)節(jié)使之屈曲約120°,用右手持叩診錘叩擊膝蓋髕骨下方的髕腱(2)正常反應(yīng):可引起小腿伸展(3)結(jié)果解釋:反射中樞為腰椎2~3節(jié)(4)注意事項(xiàng)：同“肱二頭肌反射”5)踝反射(跟腱反射)(1)操作方法：，^仰臥位,髖及膝關(guān)節(jié)稍屈曲，下肢取外旋外展位。檢查者左手將患者足部背屈成直角，以叩診錘叩擊跟腱(2)正常反應(yīng)：腓腸肌收縮，足向跖面屈曲(3)結(jié)果解釋：反射中樞為骶髓1~2節(jié)(4)注意事項(xiàng)：同“肱二頭肌反射”2。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)評(píng)定被動(dòng)檢查可發(fā)現(xiàn)肌肉對(duì)牽張刺激的反應(yīng)，以發(fā)現(xiàn)是否存在肌張力過強(qiáng)、肌張力過強(qiáng)是否為速度依賴、是否伴有陣攣，并與陣攣進(jìn)行比較和鑒別。評(píng)定的目的和意義：依據(jù)評(píng)定結(jié)果確定病變部位、預(yù)測(cè)康復(fù)療效;根據(jù)肌張力的表現(xiàn)特點(diǎn)制定治療計(jì)劃；及時(shí)治療，避免并發(fā)癥的發(fā)生。1）腕關(guān)節(jié)掌屈、背屈體位：肘屈曲位放于體側(cè)方法：檢查者一手固定前臂，另一手握住手掌，做腕關(guān)節(jié)的掌屈、背屈。2）前臂旋前、旋后體位:肘屈曲位放于體側(cè)方法:檢查者一手固定肘部，另一手握住腕關(guān)節(jié)，做前臂旋前、旋后。3）肘關(guān)節(jié)屈伸體位:上肢伸展放于體側(cè)方法：檢查者一手固定上臂，另一手握住前臂，做肘關(guān)節(jié)屈伸。4）肩關(guān)節(jié)外展體位：肘屈曲90°上肢放于體側(cè)方法：檢查者把持患者手腕和肘關(guān)節(jié),做肩關(guān)節(jié)外展5）髖、膝關(guān)節(jié)屈伸體位：仰臥，下肢伸展方法：檢查者一手把持踝關(guān)節(jié)，另一手放在小腿后上部，做髖、膝關(guān)節(jié)屈伸。6）髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展體位:仰臥，下肢伸直方法：檢查者一手把持踝關(guān)節(jié)，另一手放在膝部,做髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展7）踝關(guān)節(jié)背屈、跖屈體位：仰臥，髖膝關(guān)節(jié)屈曲方法：檢查者一手置于踝關(guān)節(jié)近端附近，另一手置于腳掌部，做踝關(guān)節(jié)背屈、跖屈7）頸屈伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)體位:仰臥，取出枕頭，使頸部探出床邊。方法：檢查者雙手把持頭部，做頸屈伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn).8）注意事項(xiàng)要求患者盡量放松，由評(píng)定者支持和移動(dòng)肢體。所有的運(yùn)動(dòng)均應(yīng)予以評(píng)定，且特別要注意在初始視診時(shí)被確定為有問題的部位.評(píng)定者應(yīng)保持固定形式和持續(xù)的徒手接觸，并以恒定的速度移動(dòng)患者肢體。若欲與攣縮鑒別,可加用拮抗肌的肌電圖檢查。在評(píng)定過程中，評(píng)定者應(yīng)熟悉正常反應(yīng)的范圍，以便建立估價(jià)異常反應(yīng)的恰當(dāng)參考。在局部或單側(cè)功能障礙（如偏癱）時(shí)，注意不宜將非受累側(cè)作為“正?！敝w進(jìn)行比較。3。鐘擺實(shí)驗(yàn)是一種肢體自抬高位沿重力方向下落過程中，觀察肢體擺動(dòng)然后停止的過程，通過分析痙攣妨礙自由擺動(dòng)的狀態(tài)進(jìn)行評(píng)定的方法，常用于下肢痙攣的評(píng)定（股四頭?。?肌張力低下時(shí)，擺動(dòng)幅度增大;肌張力增高時(shí)，擺動(dòng)幅度減小.1）上肢的擺動(dòng)運(yùn)動(dòng)檢查體位：立位，上肢自然置于體側(cè)方法：檢查者雙手分別置于雙肩，讓軀干左右交替旋轉(zhuǎn)，對(duì)應(yīng)上肢前后擺動(dòng)，肌張力低下時(shí)，上肢處于搖擺狀態(tài);肌張力亢進(jìn)時(shí)，擺動(dòng)幅度減小.2）下肢的擺動(dòng)運(yùn)動(dòng)檢查體位：坐在位置較高的地方使足離開地面方法：檢查者握住患者的足抬起，然后放下，使足擺動(dòng)觀察下肢擺動(dòng)至停止的過程。肌張力低下時(shí)，