脫髓鞘疾病的臨床診療

脫髓鞘疾病

神經(jīng)纖維指軸突而言，分為有髓和無髓神經(jīng)纖維。

Nervefiberoranaxon,MyelinatedNerveFiberUnmyelinatedNerveFiber髓鞘:緊裹在有髓鞘神經(jīng)軸突外面的脂質(zhì)細(xì)胞膜，由髓鞘形成細(xì)胞膜組成。Myelinisalayerthatformsaroundnervesformedbywrappedplasmamembraneofmyelinizationcells.

CNS的髓鞘主要有MBP、PLP等成份。

Myelinbasicprotein(MBP),myelinproteolipidproteinarethemajorcomponentofthecentralnervoussystem(CNS)myelin.

髓鞘：蛋白質(zhì)22%，脂類78%Myelin：protein22％andlipids78％蛋白質(zhì):堿性蛋白、脂蛋白、糖蛋白等。

Protein：Basicprotein、lipoprotein、glucoprotein脂類:膽固醇、神經(jīng)鞘磷脂、腦苷脂與神經(jīng)節(jié)苷脂。Lipide：lipide、sphingomyelin、galactosyl

ceramide、ganglioside生理作用：Physiologicalfunctions神經(jīng)沖動的快速傳導(dǎo)；

Speedingthetransmissionofimpulses

對神經(jīng)軸突起絕緣、保護作用。

Insulationandprotectionofneuraxon髓鞘系統(tǒng)：髓鞘、軸索與完整的血供

Myelinsystem:myelin、axonandintactbloodsupply脫髓鞘疾?。篊NS白質(zhì)對各種有害因素的反應(yīng)Demyelinatingdisease脫髓鞘腦病Demyelinatingencephalopathy髓鞘構(gòu)成缺陷性疾病（白質(zhì)營養(yǎng)不良癥）myelinconstructiondeficiencysyndromeLeukodystrophy周圍神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病PeripheralnerveousdemyelinationCNS:

WhitematterdiseaseDemyelinating:mainlyacquiredMSPMLEncephalomyelitisAnti-MAGDiseaseCNS:

WhitematterdiseaseDysmyelinating:mainlyinheritedLeukodystrophies:

ALDAlexanderCanavandiseaseKrabbeDiseaseMLDPelzaeus-MerzbacherDiseaseRefsumPNS:

NeuropathiesAcquired:mainlyautoimmune,demyelinatingpolyneuropathies.Acute:

GBSChronic:

CIDPAnti-MAGsyndromeMultipleMotorNeuropathy(MMN)

PNS:

NeuropathiesHereditary:mainlydysmyelinating.

HMSN/CMTCockayneSyndrome,KrabbeDiseaseMLDRefsumDiseaseConductioninaDemyelinatedNerveFiber-KH

多發(fā)性硬化

MultipleSclerosis

CNS白質(zhì)的慢性，炎性，斑塊性脫髓鞘，CD4+T細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫性疾病。

Chronic,progressiveimmune-mediatedCNSdiseaseCharacterizedbydemyelinationandaxonalloss

全世界病人超過200萬。

Affectingover2millionpersonsworldwide概述overview

最常損害部位是腦室周圍白質(zhì)、視神經(jīng)、脊髓、腦干傳導(dǎo)束及小腦白質(zhì)。

whitematterborderingthelateralventricles、opticus、spinalcord、pyramidaltractandCerebellarwhitematter

引起年輕成人中神經(jīng)殘疾的最常見疾病（美國）。Themostcommondisablingneurologicaldiseaseofyoungpeople.概述overview

女性多見Womenoutnumbermen2:1

緩解復(fù)發(fā)病程，逐漸加重Progressiverelapsing-remittingcourse

可能與早期病毒感染有關(guān)nospecificcauses,viralmayberesponsible概述overviewVitD缺乏與MSMS具有顯著的地理分布特征:在赤道幾內(nèi)亞區(qū)MS的發(fā)生率幾乎為零，在兩半球隨著緯度的增加而戲劇性的增加在瑞士高海拔區(qū)MS發(fā)生率低，低海拔區(qū)發(fā)生率高低緯度區(qū)陽光充足，高海拔區(qū)紫外光強度高，能夠促使大量VitD合成VitD缺乏與MSVitD能抑制DC分化、Th1細(xì)胞增殖，減少IL-12、IFN-γ產(chǎn)生VitD能促進(jìn)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞增殖，促進(jìn)IL-10、TGF-β分泌概述overview

第一次肯定了MS臨床癥狀與MS尸檢病理之間的關(guān)系；第一次提出了“硬化與斑塊”的概念；"scleroseenplaques"

第一個認(rèn)定MS是一種獨立的疾??；第一個提出MS的診斷標(biāo)準(zhǔn)--即“Chacot三聯(lián)癥”；Triad:nystagmus,intentiontremor,scanningspeech

他還對MS的病理特征進(jìn)行了詳細(xì)的描述，如"髓鞘脫失"demyelination,"膠質(zhì)纖維增生"macrophages等。病因、發(fā)病機制

Etiology：

免疫immunity：

EAEExperimentalallergicencephalomyelitis

，致敏（活化）的抗原特異性的CD4+T細(xì)胞。TheactivatedantigenicspecificallyCD4+cell.

病毒virus：

分子模擬機制moleculemimicrymechanism

激發(fā)自身免疫反應(yīng)autoimmuneetiology

遺傳heredity：單卵雙生子、HLAEAE：實驗性自身免疫性腦脊髓炎Experimentalallergicencephalomyelitis

使用MBP或PLP免疫Lewis大鼠；

ImmunizingtheLewisratbyMBPandPLPMBP致敏的T細(xì)胞轉(zhuǎn)輸給正常大鼠。

transfusiontheMBPactivatedTctonormalrats病因、發(fā)病機制

Etiology

：初始T細(xì)胞Th2Th1巨噬細(xì)胞IL-2IL-12IFN-γTNFB細(xì)胞相互抑制IL-4IL-5IL-10IL-12TGF-β初始CD4+T細(xì)胞分化Th1Th2Th1Th2正常MSTh1/Th2平衡Th1細(xì)胞：IL-2、IFN-γ等Th2細(xì)胞：IL-4、IL-6等Th17細(xì)胞：IL-17巨噬細(xì)胞、DC：IL-12、IL-23Th1/Th2平衡

IL-12主要由樹突狀細(xì)胞、巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，是由p35及p402條多肽鏈以二硫鍵的形式結(jié)合在一起的異二聚體型（IL-12p70）。

IL-12能刺激Th1細(xì)胞增殖,誘導(dǎo)免疫效應(yīng)細(xì)胞產(chǎn)生IFN-γ。IFN-γ可調(diào)節(jié)細(xì)胞因子“級聯(lián)作用模式”增強免疫應(yīng)答。Th1/Th2平衡IL-12是Th1分化的關(guān)鍵因子，然而IL-12基因敲除小鼠仍能產(chǎn)生EAE；IFN-γ是Th1的重要致病因子，然而IFN-γ基因敲除仍能誘導(dǎo)產(chǎn)生EAE，而且恢復(fù)緩慢。其他致病機制？Th1/Th2平衡

Thl7細(xì)胞是新近發(fā)現(xiàn)的輔助性CD4+細(xì)胞，因其獨特的表型特征和分泌IL-17而得名。

IL-17具有強大的招募中性粒細(xì)胞及促進(jìn)多種細(xì)胞因子釋放的作用，處于固有免疫和適應(yīng)性免疫反應(yīng)的交接面。Th17細(xì)胞

IL-17在EAE模型小鼠急性期的外周血和腦脊液中都有較高水平的表達(dá),IL-17-/-小鼠對EAE不敏感，抗IL-17抗體可以使EAE癥狀明顯減輕。

多發(fā)性硬化病人的腦組織、血的單核細(xì)胞以及腦脊液中IL-17的mRNA及蛋白的表達(dá)均明顯升高。Th17細(xì)胞

CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞是具有免疫調(diào)節(jié)功能的T細(xì)胞亞群，具有免疫無能和免疫抑制兩大功能特征。

MS患者外周血CD4+CD25+T細(xì)胞數(shù)量變化不明顯，但CD4+CD25+T細(xì)胞抑制活性降低。調(diào)節(jié)性T細(xì)胞

Th17、Th1、Th2、CD4+CD25+T細(xì)胞這4種T細(xì)胞亞群及細(xì)胞因子相互作用、此消彼長組成的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)在MS/EAE的疾病發(fā)展進(jìn)展中起重要作用免疫反應(yīng)背離Th2、CD4+CD25+T細(xì)胞，而向Th1、Th17細(xì)胞偏移是自身免疫性疾病發(fā)生發(fā)展的重要機制病理pathologyCNS白質(zhì)內(nèi)有多發(fā)性脫髓鞘斑塊，圍繞小靜脈分布，血管周圍袖套狀、淋巴細(xì)胞為主的浸潤，引起髓鞘的崩解，可伴有軸索的破壞。

Peri-venuledistributionofDemyelinatingPlaquesoccuranywherewithinthewhitematteroftheCNS.cuffsoflymphocytesaroundsmallbloodvessels,damageofmyelinsheathanddestructionofaxis-cylinder.

腦、脊髓和視神經(jīng)常有萎縮。Theatrophyofbrain、spinalcordandopticalnerve.

晚期星狀細(xì)胞增生、神經(jīng)膠質(zhì)形成—硬化斑。Proliferationofastrocytes,sclerosisplaqueswithglialscarformationinthelatephase病理pathologyTop:Coronalbrainsectionshowingnumerousplaquesofdemyelination,particularlyintheperiventricularregion.Bottom:Thecorrespondingareasshowdecreasedblackstainingformyelinandincreasedgliosis(darkstaining).Itisasectionofbrainstainedformyelin(blue).Theplaquesofdemyelinationappearaswell-demarcatedpaleareaswithacentralbloodvessel.Itisalongitudinalsectionofopticnervefromapatientwithmultiplesclerosis.Thepaleareatotheleftisdemyelinatedandthereissharpdemarcationfromthemyelinatedareatotheright.Itissectionofoccipitallobestainedformyelin.Thecentralwhitematterispaleduetolackofmyelin.

Itisacrosssectionofponsfromacaseofcentralpontinemyelinolysis,stainedformyelin.Thepaleareainthemiddleisanareaofdemyelination.

臨床表現(xiàn)ClinicalPresentation發(fā)病年齡多為20-40歲generalonsetiscommonbetweentheagesof20-40

；多為靜止性、亞急性起病，臨床征象提示病灶多發(fā)，病程多波動，常有自然緩解及復(fù)發(fā)。可累及視神經(jīng)opticalnerve、脊髓spinalcord、腦干Brainstem

、小腦cerebellum及大腦的白質(zhì)whitematterofbrain可有前驅(qū)表現(xiàn)forerunnermanifestation首發(fā)癥狀為一個或多個肢體無力或麻木；單眼或雙眼視力障礙，或復(fù)視.Thefirstclinicaleventincludingthesomatastheniaortheanesthesiaofoneormorelimbs,visiondisorderinsimpleeyeortwo,andambiopia.臨床表現(xiàn)ClinicalPresentation顱神經(jīng)功能障礙：視神經(jīng)、視交叉、腦干

Damageofencephalicnervesnerve:opticalnerve、chiasmopticum、brainstem視神經(jīng)損害最常見：多為單側(cè)性，球后視神經(jīng)炎，可部分恢復(fù)，無視網(wǎng)膜脫落，視乳頭出血少見。

Damageofopticnerve：Typicallyunilateralretrobulbarneuritis,Somerecoveryexpected,Noretinalexudates,Dischemorrhagesareinfrequent.

臨床表現(xiàn)

ClinicalPresentation眼球運動ocularmovement：核間性眼肌麻痹internuclearophthalmoplegia：內(nèi)側(cè)縱束fasciculuslongitudinalismedialis外展神經(jīng)Ⅵ、動眼神經(jīng)Ⅲ，可導(dǎo)致復(fù)視ambiopia、眼球震顫nystagmus、眼球運動受限limitationofocularmovement。臨床表現(xiàn)ClinicalPresentation面部感覺障礙

disabilityoffacialperception、面癱facialparalysis眩暈dizzy吞咽困難dysphagia臨床表現(xiàn)ClinicalPresentation脊髓損害Damageofspinalcord

：脊髓后柱或脊髓丘腦束病變，多見于頸髓。posteriorcolumnofspinalcordorposteriorcolumnofspinalcord,especiallyincervicalcord不完全的感覺及運動障礙，感覺障礙更多Partialsensoryormotordisfuncion,Sensorymorecommon,

臨床表現(xiàn)ClinicalPresentation感覺障礙sensorydisability：麻木、疼痛、瘙癢，淺感覺減退，深感覺障礙anaesthesia、pain、pruritus、decreasedsuperficialsensation、deepsensationdisabilityLhermitte‘s征Lhermitte'ssign

：屈頸時出現(xiàn)從背部放射至足底或雙下肢的放射性疼痛，可為閃電感。大小便功能障礙常見，可有束帶感。Bowelandbladderdysfunctionsarecommon,

withband-likepressure臨床表現(xiàn)ClinicalPresentation運動障礙：motordisorder痙攣性癱瘓:motordisorder小腦性共濟失調(diào):cerebellarataxia感覺性共濟失調(diào):sensoryataxia臨床表現(xiàn)ClinicalPresentation小腦Cerebellum：小腦性震顫，共濟失調(diào)，小腦性眼震

Cerebellartremor、ataxia、cerebellarnystagmus。臨床表現(xiàn)ClinicalPresentation常見：運動乏力、感覺異常、視力下降與復(fù)視

Common:debility、paresthesiaandambiopia。兩個重要體征：核間性眼肌麻痹、眼球震顫。

Twoimportantsigns:internuclearophthalmoplegia、nystaxis臨床表現(xiàn)SymptomsofMS少見：認(rèn)知障礙、癲癇、神志障礙。

Few:cognitivedysfunction,epilepsia,confusedstateofmind.Charcot三聯(lián)征：共濟失調(diào)（眼球震顫）、構(gòu)音障礙及意向性震顫。

CharcotTriad：dystaxia,dysarthriaandIntentionmyoclonus臨床表現(xiàn)SymptomsofMS腦脊液cerebrospinalfluid寡克隆帶oligoclonalbandIgG指數(shù)IgGexponent

髓鞘堿性蛋白myelinbasicprotein電生理檢測Electrophysiologydetection誘發(fā)電位evokedpotential輔助檢查LaboratoryFindingsTypicalofMSNormalCSFglucoseNormalormildlyelevatedCSFproteinAbsentredbloodcellsSmallnumberofmononuclearwhitecellsEvidenceofintrathecalantibodyproductionIncreasedIgGindexorIgGsynthesisrate

Oligoclonalbands

IncreasedfreekappalightchainsMRIT1反映了質(zhì)子置于磁場中產(chǎn)生磁化所需的時間，即繼90度RF質(zhì)子從縱向磁化轉(zhuǎn)為橫向磁化之后恢復(fù)到縱向磁化平衡狀態(tài)所需時間。T2弛豫時間，表示在完全均衡的外磁場中橫向磁化所維持的時間。輔助檢查LaboratoryFindingsT1像，多見于兩側(cè)腦室旁、尤以兩側(cè)前角及后角周圍可見多發(fā)散在類圓形或融合性斑塊狀形態(tài)不規(guī)則的低信號區(qū)，與腦室壁垂直，無占位效應(yīng)。T2為高信號。輔助檢查

LaboratoryFindingsFigure1.UnenhancedMRIscanshowingthepresenceofMSplaques.Figure2.Nicknamed“blackholes,”theareasofhypointensityseenonT1-weightedimagesarebelievedtoindicatethatMSisadiseasenotonlyofdemyelinationbutalsoofaxonaldestructionFigure3ThisMRIscanwithgadoliniumenhancementshowsactiveplaques(brightareas).女性41歲，半個月前開哭笑無常，站立不穩(wěn)，雙眼視力下降。多發(fā)性硬化MRIfeaturesthatsuggestMS

≥4whitematterlesions≥3mmindiameter3whitematterlesions,ofwhich1isperiventricularLesions≥6mmOvoidlesionsorientedperpendiculartotheventriclesBrainstemlesionsOpenringappearanceongadolinium-enhancedT1-weightedimages

DifferentialdiagnosisInfection:Lymedisease,syphilis,progressivemultifocalleukoencephalopathy,HIV,HTLV-1leukodystrophyInflammatory:SLE、Sjogen、Behcet,vasculitis,sarcoidosisMetabolic:VitaminB12deficiency,lysosomaldisorders,Adrenoleukodystrophymitochondrialdisorders,othergeneticdisordersDifferentialdiagnosisDifferentialdiagnosisNeoplastic:CNSlymphoma,Metastaticcancer,Paraneoplasticsyndrome,PrimarybraintumorSpinaldisease:Vascularmalformations,degenerativespinaldiseaseDifferentialdiagnosisVascularAntiphospholipidsyndrome,CADASIL,Eale'sdisease,Cerebrovasculardisease,RetrocochlearvasculopathyofSusa,Migraine,Vasculitis

發(fā)作、復(fù)發(fā)（attack，bout，episode，exacerbation，relapse）：神經(jīng)病學(xué)功能障礙表現(xiàn)為一種或多種臨床表現(xiàn)（癥狀和體征），持續(xù)24h以上，即為一次發(fā)作，可以僅為自己主觀感覺或為患者回憶。Oneepisodeisoneormoresymptomsorsignsoftheneurologicaldysfunctionlastatleast24hours,whichcanbethefeelingandrecollectionofthepatient.診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類標(biāo)準(zhǔn)多發(fā)性硬化的定義definition：時間上多發(fā)是指有2次或2次以上發(fā)作；multipleintemporalmeanstwoormoredistinctepisodesofsymptoms空間是指CNS白質(zhì)有2個或2個以上部位病變。硬化是指病理上CNS中，在炎癥脫髓鞘基礎(chǔ)上，multipleinspatialrequirestwoormorelesionsofthebrainandspinalcord.SclerosismeansthesclerosisplaqueswithglialscarformationinthedemyelinatedinflammatorydiseaseofCNS.

由于膠質(zhì)增生等修復(fù)過程而于局部形成硬化斑塊。診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類標(biāo)準(zhǔn)

急性發(fā)作（anacuteepisodeofnewdiseaseactivity）指新病灶的出現(xiàn)或老病灶的重新活躍。亞臨床病灶（subclinicalorparaclnical）病理上和ＭＲＩ上發(fā)現(xiàn)的新、老病灶，在臨床上不一定有或曾有過相應(yīng)的癥狀和體征。診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類標(biāo)準(zhǔn)可明確亞臨床病灶的方法：熱水浴、誘發(fā)電位、ＣＴ和ＭＲＩ或特殊的泌尿科檢查。themethodofdefinitesubclinicalorparaclinicallesionhotbathtest,EP、ＣＴ,ＭＲＩorspecialexaminationofurology

緩解Remission：２次發(fā)作必須累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同部位，１次緩解至少持續(xù)１個月。TwoEpisodesofsymptomsmustbeattributabletoinvolvementof2ormorepartsofthebrainandspinalcord.Oneremissionmustlastatleastonemonth.

診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類標(biāo)準(zhǔn)回憶性資料recallmentdata

：５０歲以下無頸椎病而有Ｌhermitte征。

personwithLhermittesignunder50havenocervicalsyndrome５０歲以前典型的視神經(jīng)炎typicalopticneuritisunder50診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類標(biāo)準(zhǔn)暫時性截癱伴感覺異常temporaryparaplegiawithparesthesia振動性幻視oscillatinghallucination復(fù)視diplopia７０歲以前起病的三叉神經(jīng)痛。Trifacialneuralgiabefore70診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類標(biāo)準(zhǔn)不同部位的病變Variousareasoflesion

：大腦皮層下白質(zhì)、小腦、腦干、脊髓和視神經(jīng)各算一個部位。whitematter,cerebellum,brainstem,opticnerveandspinalcord.不同的癥狀和體征不能用單一病灶來解釋，稱之為不同病灶。differentsymptomsandsignsthatcan’tbeexplainedbyonlyonelesion.診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類標(biāo)準(zhǔn)視神經(jīng)炎Opticneuritis

：據(jù)英聯(lián)邦統(tǒng)計，急性視神經(jīng)炎后ＭＳ的發(fā)生率為５１％，中國為６３％。

InU.K:51％ofacuteopticneuritiswillbeMS,inChina,63％。診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類標(biāo)準(zhǔn)脊髓型ＭＳ：ＭＳ脫髓鞘過程有時僅限于脊髓，或雖然向中樞神經(jīng)系統(tǒng)其他部位擴展但僅有脊髓部位的斑塊產(chǎn)生癥狀。

MSofspinalcordtype:Demyelinationinspinalcordonly,sometimesitexpandtootherspacesofCNS,butonlythelesionofspinalcorddevelopthesymptoms.診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類標(biāo)準(zhǔn)國外，１２７１例ＭＳ中，１０９例（９％）有脊髓癥狀，中國２５６例中７０％有脊髓癥狀。overseas，109(9%)of1271MShavethesymptomsofspinalcord;inChina,70%of256have

thesymptoms特點：女性多；起病年齡大；慢性進(jìn)展病程多；工作能力保存較好。characteristics:usuallyseeninfemale,onsetatoldages,chronicprogression,andpreservedmoreworkcapacity.診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類標(biāo)準(zhǔn)自然病程：Naturalprogress：１０％患者起病后呈進(jìn)行性加重。10％ofpatientshaveprogressiveexacerbation約２／３后期進(jìn)入進(jìn)行性加重。,about2/3ofpatientscomeintoprogressive

exacerbationphase.

７９.７％為復(fù)發(fā)－緩解型。７９.７％ofpatientsareRRMS診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類標(biāo)準(zhǔn)實驗室支持診斷SupportingdataoflaboratoryＩｇＧ組分區(qū)帶或中樞神經(jīng)系統(tǒng)中ＩｇＧ合成率增高。IgGfractionbandsortheSynthesisofIgGinCNSincreased

血清中正常normallevelinserum

除外其他疾病：梅毒、亞急性硬化性全腦炎、肉芽腫病、膠原血管病等。Excludeotherdiseases:syphilis,subacutesclerosispanencephalitis,granulomatosis,collagenvasculardisorders診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類標(biāo)準(zhǔn)

臨床確診（clinicallydefinite）MS2次發(fā)作,又有2個不同病變部位的臨床證據(jù)Twoepisodeswithclinicalevidenceoftwodifferentlesions2次發(fā)作，有一個部位病變的臨床證據(jù)，和另一個部位病變的亞臨床證據(jù)。Twoepisodeswithclinicalevidenceofonelesionandsubclinicalevidenceofanotherone.

診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類標(biāo)準(zhǔn)

臨床很可能（clinicallyprobable）MS2次發(fā)作和1個部位病變的臨床證據(jù)。2次發(fā)作必須累及CNS的不同部位。

twoepisodeswithclinicalevidenceofonelesionmustbeattributabletoinvolvementof2ormorepartsofCNS.

歷史資料于此不能用作病變部位的臨床證據(jù)。

Historydatescantbetheclinicalevidenceoflesionlocushere.診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類標(biāo)準(zhǔn)1次發(fā)作和2個不同部位病變的臨床證據(jù)。

oneepisodewithclinicalevidencesoftwodifferentlesions1次發(fā)作，1個部位病變的臨床證據(jù)和一個不同部位病變的亞臨床證據(jù)oneepisodewithclinicalevidenceofonelesionandsubclinicalevidenceofanotherlesion實驗室支持的確診（laboratorysupporteddefinite）MS1次發(fā)作，有2個病變部位的臨床證據(jù)，腦脊液中有IgG組分區(qū)帶和/或IgG合成率增高。Oneepisodewithclinicalevidenceoftwolesion,IgGfractionbandsortheSynthesisofIgGincreasedinCSF

診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類標(biāo)準(zhǔn)2次發(fā)作，有1個臨床或亞臨床病變，和腦脊液中有IgG組分區(qū)帶和/或IgG合成率增高。Twoepisodes,onelesionwithclinicalorsubclinicalevidenceof,IgGfractionbandsortheSynthesisofIgGincreasedinCSF1次發(fā)作，有1個部位病變的臨床證據(jù)和另1個不同病變的亞臨床證據(jù)，和腦脊液中有IgG組分區(qū)帶和/或IgG合成率增高。Oneepisodewithclinicalevidenceofonelesion,andsubclinicalevidenceofanotherone.IgGfractionbandsortheSynthesisofIgGincreasedinCSF診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類標(biāo)準(zhǔn)

實驗室支持很可能（laboratorysupportedprobable）MS2次發(fā)作，腦脊液中有IgG組分區(qū)帶和/或IgG合成率增高。TwoepisodeswithIgGfractionbandsand/ortheSynthesisofIgGincreasedinCSF

診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類標(biāo)準(zhǔn)1次發(fā)作和1個病變部位的臨床證據(jù)，腦脊液中有IgG組分區(qū)帶和/或IgG合成率增高。Oneepisodewithclinicalevidenceofonelesion,IgGfractionbandsand/ortheSynthesisofIgGincreasedinCSF1次發(fā)作，1個部位病變的亞臨床證據(jù)，腦脊液中有IgG組分區(qū)帶和/或IgG合成率增高

.Oneepisodewithclinicalevidenceofonelesion,IgGfractionbandsand/ortheSynthesisofIgGincreasedinCSF診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類標(biāo)準(zhǔn)臨床可能ClinicalprobableMS

進(jìn)行性截癱史，CNS至少有2個不同部位病變，除外其他疾病。Progressiveparaplegia,atleasttwolesionsinCNS,exceptotherdiseases

診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類標(biāo)準(zhǔn)可疑Suspected1次發(fā)作，伴或不伴CNS1個病變部位的證據(jù)oneepisodewithorwithouttheevidenceoflesionofCNS

。反復(fù)發(fā)作單或雙側(cè)視神經(jīng)炎，另有1次視神經(jīng)以外的CNS發(fā)作，但無CNS以外病變的證據(jù)repeatedunilateralorbilateralopticneuritis,withanotherepisodeofCNS,butnoevidenceoutofCNS診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類標(biāo)準(zhǔn)治療急性期的治療Acutephase病情惡化：各種感染、電解質(zhì)失衡、發(fā)熱或藥物毒性。deterioration：infection、Disequilibriumofelectrolyte,FeverandDrugtoxicity既往曾使用ACTH，目前較多用固醇類藥物。onceusedACTH，nowusingDrugtoxicity

多發(fā)性硬化的治療ThetreatmentofMS作用機理：減輕水腫、炎癥及解除傳導(dǎo)阻滯?？杉涌旒膊〉幕謴?fù)（recovery）速度，但對病情恢復(fù)的最終程度（degree）影響不大。mechanism：relieveedema,inflammationandconductionblock,approvetherecovery，butweakeffectsontheendpointofrecoverytakeorallyorivbydrip使用方法有口服及靜脈滴注，療程長短不一，最常見的用法是靜滴甲基強的松龍。Thecourseoftreatmentdifferedfromeachother.Mostcommonusage:Methylprednisoloneivbydrip多發(fā)性硬化的治療ThetreatmentofMS注意感染Attentionofinfection副作用：不安、失眠、焦慮、抑郁、精神癥狀、欣快感。因為用藥為間斷性，故遠(yuǎn)期的副作用并不多，可能會有：骨質(zhì)疏松癥或無菌性壞死。Sideeffect：agitation、agrypnia、anxiety、depression、psychiatricsymptom、euphoria，

long-termofilleffects:Osteoporosisorasepticnecrosis。

多發(fā)性硬化的治療ThetreatmentofMS口服固醇類藥物steroidtreatment

地塞米松aeroseb-D血漿交換Plasmaexchange多發(fā)性硬化的治療ThetreatmentofMS疾病調(diào)節(jié)藥物（DMT）

DMT藥物是最早顯示能正性改變MS病程的藥物代表著MS治療領(lǐng)域的重大進(jìn)步這些藥物也稱為免疫調(diào)節(jié)藥物，因為它們能夠調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)的活性，從而對MS的病理過程產(chǎn)生正面影響，帶來臨床治療益處。β–干擾素（IFN-β）改變T細(xì)胞分布亞群T細(xì)胞IFN-βIFN-α/βRTh2細(xì)胞調(diào)節(jié)性T細(xì)胞Th1細(xì)胞IFN-γIL-4、IL-10、IL-13β–干擾素（IFN-β）減少粘附分子和MMP表達(dá)CNSBBB外周活化的T細(xì)胞VLA4IFN-β下調(diào)VLA4sVCAM-1IFN-β上調(diào)sVCAM-1VLA4/VCAM-1MMP-9活化的T細(xì)胞穿過血腦屏障基底膜的過程，需要MMP-9參與格拉默酸(glatirameracetate,GA)又稱copolymer-1（COP-1）是一種人工合成的MBPCOP-1對MS的療效肯定，可能是因其結(jié)構(gòu)和髓鞘堿性蛋白（MBP）相似，起著競爭性抑制MBP與MHCⅡ類分子及T-細(xì)胞受體的作用，且COP-1的親和性高于MBP。格拉默酸(glatirameracetate,GA)促進(jìn)Th2和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)Th2型細(xì)胞因子，有神經(jīng)保護及修復(fù)作用GA可直接作用于APC，促進(jìn)產(chǎn)生抗炎癥因子；Meta分析結(jié)果顯示,GA能減少RRMS的復(fù)發(fā)率和累積致殘率。那他珠單抗（Natalizumab）–

Tysabri?FDA于2004年11月批準(zhǔn)，基于1年的數(shù)據(jù)顯示降低復(fù)發(fā)率

（2005年初隨訪2年數(shù)據(jù)）那他珠單抗（Tysabri）是一種針對人類VLA-4的單克隆抗體BiogenIdec和Elan開發(fā)了那他珠單抗治療MS、克隆病和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3–6mg/kg每月IV輸注，歷時30–45分鐘每月只需要給藥一次，比較方便，但是IV輸注并不方便（不能自我給藥）全球首個MS治療口服修正藥物，預(yù)計2010年歐美上市合成的嘌呤核苷酸類似物，能持續(xù)耗盡體內(nèi)異常淋巴細(xì)胞口服給藥有助于提高治療依從性，改善長期療效唯一的短療程年劑量治療方案中有效的口服藥物首年:開始治療前4月的第1周每周5天服藥治療(共20天)隨后:每年開始前2月的每月前1周5天服藥治療(共10天)其余時間無需服藥唯一的口服DMD藥物：克拉曲濱干細(xì)胞移植神經(jīng)干細(xì)胞的研究是眾多醫(yī)學(xué)、生物科學(xué)家都在努力的工作方向,基礎(chǔ)研究方興未艾,臨床研究還在探索中。動物實驗證明了神經(jīng)干細(xì)胞的存在和有效性。自體造血干細(xì)胞移植可以使經(jīng)常規(guī)治療無效的、疾病處于進(jìn)展期的MS得到緩解，但并不能預(yù)防MS復(fù)發(fā)。LINGO-1阻斷劑LINGO-1是新近發(fā)現(xiàn)的髓鞘抑制因子，特異表達(dá)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。神經(jīng)元上的LINGO-1被證明參與調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)再生的抑制信號，而少突膠質(zhì)細(xì)胞表達(dá)的LINGO-1參與負(fù)調(diào)節(jié)少突膠質(zhì)細(xì)胞的髓鞘化過程。LINGO-1阻斷劑分化StemcellOPCImmatureoligoPro-oligoMatureoligo誘導(dǎo)擴增LINGO-1介導(dǎo)的信號通路能阻礙OPC的分化，動物試驗證實LINGO-1阻斷劑能促進(jìn)髓鞘再生新的治療藥物？FavorableprognosticindicatorsEarlyageofonset.Femalesex.Opticneuritisasfirstepisode.Acuteonsetofsymptoms.Littleresidualdisabilityfollowingrecoveryfromexacerbations.Longperiodsbetweenexacerbations.UnfavorableprognosticindicatorsLaterageofonset.Progressivecoursefromoutset.Malesex.Frequentexacerbations.Poorrecoveryfromexacerbations.Involvementofcerebellarormotorfunctions.

視神經(jīng)脊髓炎

Neuromyelitisoptica視神經(jīng)脊髓炎

Neuromyelitisoptica視神經(jīng)脊髓炎又稱Devic病，是脫髓鞘病變局限在視神經(jīng)和脊髓的、具有復(fù)發(fā)緩解傾向的一種MS變異型。單眼或雙眼視力障礙visiondisorderinocellanaeorBinocular橫貫性或上升性脊髓損傷transectionoraugmentingspinalinjury視神經(jīng)脊髓炎

Neuromyelitisoptica病因Etiology病理Pathology局限在視神經(jīng)、視交叉、視束及脊髓。脊髓損害好發(fā)于胸段，頸次之，腰少見。壞死多見。視神經(jīng)脊髓炎

Neuromyelitisoptica臨床表現(xiàn)clinicalmanifestation20~40歲起病，女性多見急性或亞急性起病前驅(qū)癥狀視神經(jīng)脊髓炎

Neuromyelitisoptica先后出現(xiàn)雙眼視力障礙，可完全失明可伴眼球脹痛或頭痛眼底早期為炎性改變，晚期可出現(xiàn)萎縮脊髓表現(xiàn)為不同程度的橫貫性損害視神經(jīng)脊髓炎

Neuromyelitisoptica輔助檢查LaboratoryFindings常規(guī)CSF誘發(fā)電位MRI視神經(jīng)脊髓炎

Neuromyelitisoptica診斷diagnose病史historyCSF改變thechangeofCSFMRI與ADEM、MS及球后視神經(jīng)炎鑒別diffretiationDevic'sdiseaseaffectsonlytheopticnervesandspinalcord,whereasMSaffectsthebrainaswell.AttacksofDevic'sdiseasetendtobemorefrequentandseverethaninMS..AnMRIofthebrainistypicallynormalinDevicsdisease.AnMRIofthespinalcordshowslargeextensiveareasofinflammationofthespinalcordwhereasinMStypicallytheareasaremuchsmaller.SpinalfluidstudiestendnottoshowthetypicalelevationofantibodiesdetectedinpatientswithMS.CSFshowsalymphocytosis視神經(jīng)脊髓炎

Neuromyelitisoptica治療treatment急性播散性腦脊髓炎

Acutedisseminatedencephalomyelitis急性播散性腦脊髓炎ADEM急性播散性腦脊髓炎是一種單相病程廣泛影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)的脫髓鞘疾病。通常出現(xiàn)于病毒感染及疫苗接種后，由血管周圍過敏性應(yīng)答所致的腦和脊髓彌漫性炎癥，急性或亞急性起病。

Acutedisseminatedencephalomyelitis(ADEM),isamonophasicprogressivede-myelinationdiseaseaffectingthewhitematterofCNSextensively,asacomplicationofinoculationorvaccination.ThediffuseinflammationofbrainandspinalcordinducedbyPeri-vesselhypersensitivityresponseisacuteorsubacute.急性播散性腦脊髓炎ADEM患者尚可發(fā)生急性出血性白質(zhì)腦炎，是ADEM的重癥型。具有更為嚴(yán)重的臨床病程，包括白質(zhì)出血壞死及極高的死亡率。

AHLE，thecriticaltypeofADEM,havemoreseriousclinicalcourseincludinghemorrhage,necrosisofwhitematterandhighmortality.急性播散性腦脊髓炎ADEM病因感染

在1790年首次報道感染后腦脊髓炎。麻疹曾經(jīng)是ADEM最常見的誘因。繼發(fā)于細(xì)菌、支原體、病毒感染；蚊蟲咬傷，注射破傷風(fēng)毒素，及其他疾病。發(fā)生于播散性結(jié)核或神經(jīng)系統(tǒng)布魯氏病。

Infectionpostinfectiousencephalomyelitiswasfirstreportedin1790。MeaslesusedtobethemostusualinducementofADEM,whichoccurredafterinfectionofbacteria,mycoplasm,virus,mosquitobitingInjectionoftetanustoxinorotherdisease,sometimesafterdisseminatedtuberculosisandBrucediseaseinnervoussystem.Thedemyelinationofcenterandperipheralnerveisrareatthesametime急性播散性腦脊髓炎ADEM疫苗接種

滅活病毒及減毒病毒疫苗接種，尤其是在天花和狂犬病毒疫苗接種后腦脊髓炎最常發(fā)生。

Vaccination：Encephalomyelitis

alwayshappenaftervaccinatetheinactivationvirusandattenuationvirus,especiallyvariolaandLyssa

急性播散性腦脊髓炎ADEM藥物服用某些食物或藥物后，如左旋咪唑、驅(qū)蟲凈、復(fù)方磺胺甲惡唑、蠶蛹等。

Drug：

Levamisole,Sulfamethoxazole,silkwormpupa

急性播散性腦脊髓炎ADEM其他罕見病例發(fā)生于某些特殊時期，如圍生期，手術(shù)后，或并發(fā)于某些惡性疾病如惡性組織細(xì)胞增生還有部分病人稱為特發(fā)性ADEM。

Others

Somerarecaseshappeninspecificperiods:perinatalstage，postoperationorcomplicationwithsomemalignancy(eg.malignanthistiocytosis).Somepatientshavenohistoryofinfectionandvaccination.Inthisplace,wecallitidiopathicADEM。急性播散性腦脊髓炎ADEM發(fā)病機制過去曾認(rèn)為與病毒感染有關(guān)，經(jīng)實驗證明，本病與病毒感染無直接關(guān)系。Alvord提出（1985年）本病是一種細(xì)胞免疫介導(dǎo)的自身免疫疾病，為髓鞘與抗髓鞘抗體之間所產(chǎn)生的遲發(fā)過敏反應(yīng)。目前認(rèn)為本病是CD4+T細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫疾病，其抗原為髓鞘/少突膠質(zhì)細(xì)胞成分，很可能為MBP急性播散性腦脊髓炎ADEMpathogenesisUsedtobelievetherelationshipwithvirus,nowithadbeenprovedtherearenodirectrelation.Alvord（1985）Itisacell-mediatedautoimmunedisease,thedelayedtypehypersensitivitybetweenthemyelinandtheanti-myelinantigens,.NowitisbelievedthisdiseaseisinducedbyTcells，theantigenisthecomponentofmyelin/oligodendrocyte,perhapsMBP急性播散性腦脊髓炎ADEM證據(jù)如下ADEM與EAE、AHLE與超急性EAE有極強的相似性，由T細(xì)胞介導(dǎo)，如EAE及超急性EAE可以通過淋巴細(xì)胞（非血清）轉(zhuǎn)移給動物使之發(fā)病。對ADEM患者的血及CSF淋巴細(xì)胞研究發(fā)現(xiàn)，T細(xì)胞對MBP的反應(yīng)性增強。但MBP不是唯一的相關(guān)抗原，蛋白質(zhì)蛋白（PLP）和髓磷脂-少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白（MOG）也可以是抗原之一。急性播散性腦脊髓炎ADEM病理學(xué)PathologyofADEM主要是靜脈周圍炎性脫髓鞘改變。

Thedemyelinationinflammationperivessels肉眼可見腦組織腫脹，白質(zhì)靜脈擴張。

Brainswellingcanbeseenbynakedeyewithphlebectasiainwhitematter.

急性播散性腦脊髓炎ADEM微觀上，靜脈周圍水腫，單個核細(xì)胞浸潤。Formicrocosmic,perivesselsedema,MNCinfiltrationareshowed.多數(shù)為淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤，漿細(xì)胞、粒細(xì)胞則少見，有內(nèi)皮細(xì)胞增生。MostofMNCarelymphocytesandmacrophages.Plasmacytesandgranulocytesarerare,withtheproliferationofendothelium.急性播散性腦脊髓炎ADEM在AHLE，大體上可見大腦腫脹，點狀出血，環(huán)形出血。InAHLE，brainswelling，annularandpointshapeblooding.顯微鏡下，有纖維樣壞死，有中性粒細(xì)胞、偶有嗜酸性粒細(xì)胞在血管旁浸潤。Withmicroscope,therearefibroidnecrosiswiththeinfilitrationofgranulocyteinvessels。急性播散性腦脊髓炎ADEM血漿蛋白、紅細(xì)胞、粒細(xì)胞分布于血管周圍。Plasmaprotein,erythrocyteandgranulocytearoudthevessels

環(huán)狀出血合并靜脈血栓形成。Annularshapebloodingwithvenousthrombosis.病變一般不累及灰質(zhì)。Nolesioningraymatter急性播散性腦脊髓炎ADEM臨床表現(xiàn)ClinicalsituationADEM的臨床表現(xiàn)多種多樣。它可以無明顯癥狀，而由其他原因行MRI檢查時發(fā)現(xiàn)腦白質(zhì)多發(fā)病灶。

TheclinicalADEMisnonspecific。ItcanbejusthappenedtofindthemultifocallesionsinwhitematterbyMRIwithoutsymptoms急性播散性腦脊髓炎ADEM爆發(fā)性、急性進(jìn)展性的疾病，出現(xiàn)抽搐、昏迷甚至死亡。

Itcanbetheexplosivelyacuteprogressivediseasewithtwitch,coma,evendeath.神經(jīng)癥狀通常在感染后1～3個星期出現(xiàn)。尤其是麻疹感染后ADEM發(fā)生更快，約3～7天。Symptomsofnervoussystemalwaysoccurred1-3weeksafterinfection.Formeasles,3-7days.急性播散性腦脊髓炎ADEM頭痛、惡心、嘔吐、昏迷、妄想、愚鈍并持續(xù)數(shù)天。Symptomsincludes:headache,nausea,vomitus,coma,delusionthatwilloccureoverdays.局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征，半身癱瘓，偏身感覺障礙，共濟失調(diào)，視覺障礙，四肢癱瘓。Andalsohemiplegia,hemi-sensorydisability,atxia,visualdisorder，quadriplegia。急性播散性腦脊髓炎ADEM小腦共濟失調(diào)，視神經(jīng)炎及橫貫性脊髓炎。opticneuritis,transversemyelitis.抽搐、肌肉強直和記憶喪失也有報道。Tic,musclerigidity,memorylosswerereported.偶爾基底節(jié)區(qū)的病變也可產(chǎn)生肌張力異常，舞蹈癥，手足徐動癥和肌強直O(jiān)ccasionally,therewillbemyodystonia,chorea,athetosis,myotonusbecauseofbasalganglialesions

急性播散性腦脊髓炎ADEM復(fù)發(fā)病例的鑒別病前多有前驅(qū)癥狀多伴有發(fā)熱有精神癥狀或智能改變模擬第一次癥狀急性播散性腦脊髓炎ADEM診斷和鑒別診斷Diagnosisanddifferentiation診斷

急性或亞急性發(fā)熱性神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床表現(xiàn)。常見意識狀態(tài)改變，發(fā)生于非特異性病毒感染后及接受免疫接種之后。

Diagnosis:clinicalsituationofacuteorsubacutefebrilenervoussystemdisease.frequentlywiththechangeofconsciousstate，aftertheinfectionofnon-specificvirusandvaccination急性播散性腦脊髓炎ADEM腦電圖

EEG無特征性改變，腦電圖通常表現(xiàn)為非特異性彌漫性慢波，高電壓、不對稱。EEG與疾病的活動程度相關(guān).

EEGhavenocharacteristicchange，non-specificdiffusedslowwave,highpressure,asymmetry。Itcorrelatewiththeactivityofdisease.誘發(fā)電位體感誘發(fā)電位檢查，刺激正中神經(jīng)有異常。視覺誘發(fā)電位，腦干聽覺誘發(fā)電位在橫貫性脊髓炎的患者是正常的。Somepatientswithacutetransversemyelitis,intheexamofomatosensoryevokedpotential,mediannerveisabnormal,VEPandauditoryevokedpotentialhavenoabnormity急性播散性腦脊髓炎ADEM腦脊液檢查

ADEM、AHLE腦脊液檢查大多有異常，但無特異性。TheCSFofADEMandAHLEalwaysexhibitsnon-specificabnormity

腦脊液壓力一般正常或略高，除橫貫性脊髓炎脊髓急性腫脹引起椎管梗阻外，動力試驗正常。Thepressureisnormalorjustslighthigh.Queckenstedt'stestisnormalexcepttheacuteedemainducingtheobstructionofvertebralcanalintransversemyelitis糖和氯化物正常..Normalsugarandchloride.normalorgentlyincreasedprotein.急性播散性腦脊髓炎ADEM蛋白含量正常或輕度升高，若有明顯升高又排除椎管梗阻，則提示有脊神經(jīng)根受累。20％至25％CSF中的IgG升高，并可有寡克隆帶Significantincreasewithoutobstructionsuggestthelesionofspinalnerveroot.20-25％ofIgGraised,oligoclonezonemayappear.1000mg/dl,10%noabnormity.在AHLE患者腦脊髓中，通常有中性粒細(xì)胞和紅細(xì)胞，蛋白濃度也升高。25%病人大于200mg/dl，最高至1000mg/dl。10%患者CSF完全正常。

InCSFofAHLE,thereisalwaysneutrophilanderythrocytewithimprovedprotein.25%急性播散性腦脊髓炎ADEMADEM和MS

鑒別關(guān)鍵在于MRI表現(xiàn)及病程的發(fā)展。ADEM組MRI顯示皮層下白質(zhì)病灶，兩組無差別。ADEM組中90％患者部分或全部病灶消失，而無新病灶出現(xiàn)。

ThekeypointofdifferentiationofADEMandMSliesMRIandthedevelopmentofthedisease。ThelesionofsubcortexwhitematterinMRIshowsnodifferencebetweenADEMandMDEM.Thelesionsof90％ofADEM/EDEMpatientscompletelyorpartialdisappearedwithoutnewlesion.急性播散性腦脊髓炎ADEMMRI表現(xiàn)為腦白質(zhì)內(nèi)不對稱的、多發(fā)片狀或點狀病灶，并可表現(xiàn)出“垂直征”（病灶垂直于腦室排列）的分布特點，病變可以同時累及腦干、基底節(jié)或皮質(zhì)。MRIshowstheasymmetrical,multifocalorpoint-likelesionsinwhite