2022年新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目立項(xiàng)申請書

優(yōu)選文檔優(yōu)選文檔..新增診治效勞價(jià)格工程立項(xiàng)申請書〔商量稿〕申請單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院〔公章〕價(jià)格工程名稱：價(jià)格工程編碼：

填 寫 說 明一、申請書各項(xiàng)內(nèi)容，必須實(shí)事求是，表達(dá)要明確、嚴(yán)謹(jǐn)，字跡要清楚易辨。經(jīng)審查，假設(shè)填寫內(nèi)容不真實(shí)，則取消申請資格?！缎略鲈\治效勞工程價(jià)格治理暫行方法》的通知〔京發(fā)改號〕文件要求填寫。三、申請新增診治效勞價(jià)格工程。須符合衛(wèi)生行政部門臨床應(yīng)用準(zhǔn)入和大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用治理規(guī)定。四、本申請書一式2份〔一份市開展改革委、一份市衛(wèi)生局A4復(fù)印后粘貼在文件袋上。首頁需加蓋單位公章。五、申請材料電子版一份。六、本申請書須提供以下資料：〔一〕加蓋公章的立項(xiàng)申請匯報(bào)。包含新增診治效勞價(jià)格工程臨床應(yīng)用準(zhǔn)入意見；工程名稱、效勞內(nèi)容、內(nèi)涵、計(jì)價(jià)單位；工程技術(shù)要求；操作規(guī)程等?！捕吃\治技術(shù)準(zhǔn)入審批文件的復(fù)印件并加蓋申請單位公章。〔三〕涉及儀器、器械、試劑和一次性醫(yī)用耗材的須提供診治器械注冊證//公章。證》或《大型醫(yī)用設(shè)備臨時(shí)配置許可證》復(fù)印件。一、單位根本情況單位名稱一、單位根本情況單位名稱性質(zhì)三級〔〕其它：單位地址郵政編碼填表人及聯(lián)系物價(jià)處〔科〕負(fù)責(zé)人及聯(lián)系傳 真編制床位數(shù)新工程開展的診療科目申報(bào)單位醫(yī)務(wù)處〔科〕準(zhǔn)入意見：負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人年月 日申報(bào)單位意見：級負(fù)責(zé)人：〔公 章〕年 月 區(qū)縣衛(wèi)生局醫(yī)藥價(jià)格主管部門意見：〔公 章〕年 月 日二、新增診治效勞價(jià)格工程申報(bào)具體內(nèi)容工程名稱類別編碼工程內(nèi)涵除外內(nèi)容計(jì)價(jià)單位說明臨床應(yīng)用范圍界定必須精確)

工程本錢 元 建議收費(fèi) 元技術(shù)要求操作標(biāo)準(zhǔn)〔流程〕申請價(jià)格工程立項(xiàng)依據(jù)和理由(性)此價(jià)格工程與相關(guān)價(jià)格工程相比的優(yōu)勢與區(qū)別衛(wèi)生行政部門診治技術(shù)準(zhǔn)入〔審批機(jī)構(gòu)、文號及準(zhǔn)入意見〕診治器械注冊證注冊號

衛(wèi)生行政部門大型醫(yī)用設(shè)備配置許可資格或許準(zhǔn)入意見〕診治器械