常見心律失常的心電圖診斷

常見心律失常的心電圖診斷第一頁，共四十七頁，2022年，8月28日概念正常人的心臟起搏點位于竇房結(jié)，并按正常傳導系統(tǒng)順序激動心房和心室。如果心臟激動的起搏異?；?和傳導異常，稱為心律失常（arrhythmias）。第二頁，共四十七頁，2022年，8月28日產(chǎn)生原因一.激動起源異常：1.竇房結(jié)起搏點本身激動的程序與規(guī)律異常；2.心臟激動全部或部分起源于竇房結(jié)以外的部位，稱為異位節(jié)律；第三頁，共四十七頁，2022年，8月28日激動起源異常：1.竇性心律失常：過速、過緩、不齊、停搏2.異位心律：

a.被動性：逸搏與逸搏心律（房性、房室交界性、室性）；

b.主動性：期前收縮（房性、房室交界性、室性）；心動過速（房性、房室交界性、室性）；撲動與顫動（心房、心室）。第四頁，共四十七頁，2022年，8月28日產(chǎn)生原因二.激動的傳導異常：1.傳導阻滯，包括傳導延緩或傳導中斷（最常見）；2.激動傳導通過房室之間的附加異常旁路，使心肌某一部分提前激動，屬傳導途徑異常。第五頁，共四十七頁，2022年，8月28日激動傳導異常：1.生理性傳導障礙：干擾與脫節(jié)（包括心臟各個部位）。2.病理性傳導阻滯：竇房阻滯、房內(nèi)阻滯、房室傳導阻滯（一度、二度I型和II型、三度）、室內(nèi)阻滯（左右束支等）、意外傳導（超常傳導、裂隙現(xiàn)象、魏登斯基現(xiàn)象）。3.傳導途徑異常：預激綜合征。第六頁，共四十七頁，2022年，8月28日產(chǎn)生原因三.激動起源異常和激動傳導異常同時存在，相互作用，引起復雜的心律失常表現(xiàn)。第七頁，共四十七頁，2022年，8月28日第八頁，共四十七頁，2022年，8月28日激動起源異常1.自律性異常：起搏與傳導系統(tǒng)的心肌細胞，其動作電位4相跨膜電位常不穩(wěn)定，發(fā)生緩慢舒張期自動除極，后者達到閾電位后便引起新的動作電位，即產(chǎn)生沖動。不同部位的自律細胞自發(fā)除極的能力不同，竇房結(jié)自律性最高，產(chǎn)生沖動的能力最強，房室結(jié)次之，其他部位較低。在生理或病理因素的影響下，上述各部位心肌細胞的自律性如發(fā)生改變，沖動的頻率也節(jié)律也隨之發(fā)生變化，即可形成心律失常，可以是快速或緩慢心律失常。第九頁，共四十七頁，2022年，8月28日激動起源異常2.觸發(fā)活動：本質(zhì)上是“自律性異?！?，其產(chǎn)生的根本原因是后除極。后除極是指當局部出現(xiàn)兒茶酚胺濃度增高、低鉀血癥、高鈣血癥及洋地黃中毒時，心房、心室與希氏束-浦肯野阻滯在動作電位后產(chǎn)生除極活動。若后除極的振幅增大達到閾值，便可引起反復激動。觸發(fā)活動與自律性不完全相同，但也可導致持續(xù)性快速心律失常。第十頁，共四十七頁，2022年，8月28日一、竇性心律失常竇性心律：起源于竇房結(jié)的心律。心電圖特點：

1.竇性P波規(guī)律出現(xiàn)；

2.P波的頻率：60-100次/分；

3.P-P間距互差不超過0.12s；

4.PR間期>0.12s。第十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日正常心電圖第十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日竇性心動過速診斷要點：

1.竇性P波；

2.P波頻率：成人>100次/分；

3.PR間期>0.12s；

4.有時可伴有繼發(fā)性ST-T改變。第十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日竇性心動過速第十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日竇性心動過緩診斷要點：

1.竇性P波；

2.P波頻率<60次/分，<45次/分為嚴重的竇性心動過緩；

3.PR間期；

4.常伴有心律不齊或出現(xiàn)逸搏等。第十五頁，共四十七頁，2022年，8月28日竇性心動過緩第十六頁，共四十七頁，2022年，8月28日竇性心律不齊診斷要點：

1.竇性P波；

2.同一導聯(lián)上P-P間期差異>0.12s；

3.PR間期>0.12s。第十七頁，共四十七頁，2022年，8月28日竇性心律不齊第十八頁，共四十七頁，2022年，8月28日竇性停搏概念：也稱竇性靜止，是指竇房結(jié)不能發(fā)放沖動導致一段時間內(nèi)不產(chǎn)生沖動，心房無除極和心室無搏動。心電圖表現(xiàn)：1.規(guī)則的P-P間距中突然出現(xiàn)P波脫落，形成長P-P間距；2.長P-P間距與正常的P-P間距無倍數(shù)關(guān)系；3.長間歇后常出現(xiàn)交界性或室性逸搏或逸搏心律。第十九頁，共四十七頁，2022年，8月28日第二十頁，共四十七頁，2022年，8月28日二、期前收縮概念：起源于竇房結(jié)以外的異位起搏點提前發(fā)出的激動，又稱過早搏動，是臨床上最常見的心律失常。包括房性、室性、交界性，其中室性期前收縮最為常見，房性次之，交界性比較少見。第二十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日聯(lián)律間期：異位搏動與其前竇性搏動之間的時距。代償間歇：期前出現(xiàn)的異位搏動代替了一個正常竇性搏動，其后出現(xiàn)一個較正常的心動周期為長的間歇。二聯(lián)心律：每一個正常心搏之后出現(xiàn)一個異位期前收縮。以兩個心搏為一組，連續(xù)出現(xiàn)三組（三組以上）稱為二聯(lián)心律。三聯(lián)心律：每兩個正常心搏之后出現(xiàn)一個異位期前收縮。以三個心搏為一組，連續(xù)出現(xiàn)三組（三組以上）稱為三聯(lián)心律。第二十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日房性期前收縮概念：心房內(nèi)異位起搏點提前發(fā)生的激動。心電圖表現(xiàn)：1.提前出現(xiàn)的異位P’波，其形態(tài)與竇性P波不同，有時可與T波融合；

2.P’R間期>0.12s；

3.大多數(shù)為不完全代償間歇，即期前收縮前后兩個竇性P波的間距小于正常P-P間距的兩倍。第二十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日4.提前出現(xiàn)的房性異位P’波之后的QRS波可以表現(xiàn)出三種形式：

a.提前出現(xiàn)的房性P’波之后無QRS波跟隨，稱為房性期前收縮未下傳；

b.提前出現(xiàn)的房性P’波之后跟隨一個正常的QRS波；

c.提前出現(xiàn)的房性P’波之后跟隨一個寬大畸形的QRS波（P’R間期大于或等于0.12s），多呈右束支阻滯圖形，少數(shù)呈左束支阻滯圖形，稱為房性期前收縮伴室內(nèi)差異性傳導。第二十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日房性期前收縮第二十五頁，共四十七頁，2022年，8月28日室性期前收縮概念：心室內(nèi)異位起搏點提前發(fā)生的激動。心電圖表現(xiàn)：1.提前出現(xiàn)寬大畸形的QRS-T波，其前無P波或無相關(guān)的P波；

2.QRS波時限通常大于0.12s，T波方向多與QRS主波方向相反；

3.往往為完全性代償間歇，即期前收縮前后的兩個竇性P波間距等于正常P-P間距的兩倍。第二十六頁，共四十七頁，2022年，8月28日室性期前收縮第二十七頁，共四十七頁，2022年，8月28日第二十八頁，共四十七頁，2022年，8月28日第二十九頁，共四十七頁，2022年，8月28日交界性期前收縮概念：房室交界區(qū)異位起搏點提前發(fā)生的激動。激動除前向傳導激動心室外，也可逆向傳導激動心房，產(chǎn)生逆行P’波。心電圖表現(xiàn)：1.提前出現(xiàn)的QRS波，形態(tài)與正常竇性QRS波基本相同（也可有差異性傳導）；

2.激動前向傳導激動心室QRS波之前之后可以無P波。第三十頁，共四十七頁，2022年，8月28日3.激動逆向傳導激動心房，產(chǎn)生逆行P’波。P’波在導聯(lián)倒置，avR導聯(lián)直立，有三種表現(xiàn)：a.逆行P’波出現(xiàn)于QRS波之前，P’R間期多小于0.12s；b.QRS波前后均未見P’波；c.逆行P’波出現(xiàn)于QRS波之后，RP’間期多小于0.20s。4.大多為完全性代償間歇。第三十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日交界性期前收縮第三十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日三、異位心動過速概念：異位節(jié)律點興奮性增高或折返激動引起的快速異位心律（期前收縮連續(xù)出現(xiàn)3次或3次以上）。根據(jù)異位起搏點的部位可以分為房性、交界性、室性心動過速。第三十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日陣發(fā)性室上性心動過速理應分為房性與交界性心動過速，但常因P’波不易辨別，將兩者統(tǒng)稱為室上性心動過速。發(fā)作時有突發(fā)突止的特點。心電圖表現(xiàn)：1.窄QRS波，頻率150-250次/分，節(jié)律快而規(guī)則；2.RP’間期>70ms，且RP’<P’R。第三十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日第三十五頁，共四十七頁，2022年，8月28日室性心動過速心電圖表現(xiàn)：1.頻率多在140-200次/分，節(jié)律可稍不齊；2.QRS波群寬大畸形，時限通常>0.12s；3.如能發(fā)現(xiàn)P波，并且P波頻率慢于QRS頻率，PR無固定關(guān)系（房室分離），則可明確診斷；4.偶爾心房激動奪獲心室或發(fā)生室性融合波，也支持室速的診斷。第三十六頁，共四十七頁，2022年，8月28日第三十七頁，共四十七頁，2022年，8月28日扭轉(zhuǎn)型室性心動過速發(fā)作時可見一系列增寬變形的QRS波群，以每3-10個心搏圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負方向，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒而自行終止，但極易復發(fā)或轉(zhuǎn)為心室顫動。臨床上表現(xiàn)為反復發(fā)作的心源性暈厥或稱為阿-斯綜合征。第三十八頁，共四十七頁，2022年，8月28日第三十九頁，共四十七頁，2022年，8月28日四、撲動與顫動撲動、顫動可出現(xiàn)于心房或心室。主要的電生理基礎為心肌細胞的興奮性增高，不應期縮短，同時伴有一定的傳導障礙，形成環(huán)形激動及多發(fā)微折返。第四十頁，共四十七頁，2022年，8月28日心房撲動是一種心房肌連續(xù)不斷快速除極和復極的快速規(guī)律的房性心律失常。心電圖表現(xiàn)：1.正常P波消失，代之連續(xù)的大鋸齒狀撲動波（F波），F(xiàn)波多在導聯(lián)清晰可見；

2.F波間無等電位線，波幅大小一致，間隔規(guī)則，頻率多為250-350次/分，大多不能全部下傳，以固定房室比例（如2:1或4:1）下傳；

3.QRS波時限一般不增寬。第四十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日第四十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日心房顫動心電圖特點：1.正常P波消失，代以大小不等、形態(tài)各異的顫動波，通常以V1導聯(lián)最明顯；

2.房顫波的頻率為350-600次/分；

3.心室律絕對不規(guī)則，QRS波一般不增寬；

4.心室律較快時，易出現(xiàn)增寬變形的QRS波，可能為房顫伴有室內(nèi)差異性傳導，需與室性期前收縮鑒別。第四十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日第四十四頁，共四十七頁