常見出血性疾病的急診處理

常見出血性疾病的急診處理第一頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日一概述出血的原因:

①

局部因素②出血性疾病第二頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日出血性疾病

是指正常的止、凝血,纖維蛋白溶解系統(tǒng)功能障礙或失常所引起的,以出血為主要表現(xiàn)的疾病、病理過程或癥狀,可以是原發(fā)性、先天性或遺傳性的，或繼發(fā)于各種疾?。ㄈ绺闻K病、尿毒癥等）或作為一個病理過程成為并發(fā)癥（如生理性分娩并發(fā)羊水栓塞），或是某些疾病的早期（如革蘭陰性菌敗血癥）或后期（如休克后期、癌腫廣泛轉(zhuǎn)移）的表現(xiàn)．第三頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日生理性止血機制血管血小板凝血因子抗凝系統(tǒng)纖維蛋白溶解系統(tǒng)第四頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日血管血管的基本結(jié)構(gòu)內(nèi)皮細(xì)胞層：vWF等因子內(nèi)皮下組織:膠原微纖維中層：平滑肌外膜：結(jié)締組織第五頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日血管的功能

血管的舒縮功能血管的抗血栓功能：內(nèi)皮細(xì)胞的抗血小板作用PGI2、腺苷等內(nèi)皮細(xì)胞的抗凝作用：AT-Ⅲ

內(nèi)皮細(xì)胞的纖溶作用血管壁的促血栓形成作用：TXA2、組織因子、vWF等血管介導(dǎo)炎癥和免疫反應(yīng)血管的自我修復(fù)作用第六頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日血管在生理性止血中的作用一、血管收縮血管受損時血管發(fā)生收縮，有利止血。二、血管的抗血栓特性減弱負(fù)電荷消失、內(nèi)皮細(xì)胞合成釋放減少三、促進(jìn)血小板黏附、聚集反應(yīng)

膠原、vWF四、激活凝血過程第七頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日血管損傷暴露血管內(nèi)皮下膠原血小板激活（粘附、聚集、釋放）血小板止血栓血凝塊形成血管收縮凝血系統(tǒng)激活纖維蛋白形成第八頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日

血小板

血管受損，膠原暴露，使血小板粘附；同時，在膠原凝血酶等作用下，血小板膜上GPIIb/IIIa為受體，能過纖維蛋白原互相連接而聚集；聚后血小板變形、活化，分泌或釋放一系列活性物質(zhì)，促進(jìn)止血及凝血。第九頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日血小板在止血過程中有以下作用：①形成血小板血栓，修復(fù)受損血管；②產(chǎn)生TXA2等具有強烈收縮血管、誘導(dǎo)血小板聚集的介質(zhì)；③釋放PF3，直接參與凝血；④活化的血小板在PK與HMWK存在條件下，直接激活FXII及FXI，啟動內(nèi)凝。第十頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日凝血因子(bloodclottingfactor)(1)定義：血漿與組織中直接參與血液凝固的物質(zhì)。

(2)種類：13種（其中FVI是FVa，實為12種)第十一頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日(3)凝血因子的特點①FIV是鈣離子②除Ca2+和磷脂外，其余凝血因子為蛋白質(zhì)③除FIII（組織因子）外，其他凝血因子均存在于新鮮血漿中，F(xiàn)Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝臟合成，需維生素K參與。④凝血因子激活后，在該因子右下角標(biāo)上“a”第十二頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日血漿凝血因子名稱及特性凝血因子同義名合成部位與維K關(guān)系血漿中濃度(mg/L)被BaSo4吸附血清中儲存穩(wěn)定性半衰期(h)I纖維蛋白原肝、巨核細(xì)胞-2000-4000-無穩(wěn)定90II凝血酶原肝+150-200+無穩(wěn)定60III組織因子組織凝血活酶組織、內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞-0IV鈣離子90-110穩(wěn)定V易變因子(前加速素)肝-50-100-無不穩(wěn)定12-15第十三頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日血漿凝血因子名稱及特性凝血因子同義名合成部位與維K關(guān)系血漿中濃度(mg/L)被BaSo4吸附血清中儲存穩(wěn)定性半衰期(h)VII穩(wěn)定因子(前轉(zhuǎn)變素)肝+0.5-2.0+有不穩(wěn)定6-8VIII抗血友病球蛋白(AHG)肝、脾、血小板等-0.1-無不穩(wěn)定(冷凍穩(wěn)定)8-12IX血漿凝血活酶成分(PTC)Christmas因子肝+3-4+有穩(wěn)定12-24XStuart-prower因子肝+6-8+有尚穩(wěn)定48-72XI血漿凝血活酶前質(zhì)(PTA)肝-4-6+有穩(wěn)定48-84第十四頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日血漿凝血因子名稱及特性凝血因子同義名合成部位與維K關(guān)系血漿中濃度(mg/L)被BaSo4吸附血清中儲存穩(wěn)定性半衰期(h)XII接觸因子Hageman因子肝-2.9-有穩(wěn)定48-52XIII纖維蛋白穩(wěn)定因子肝、巨核細(xì)胞-2.5-無穩(wěn)定72-120PK激肽釋放酶原(前激肽釋放酶)肝-1.5-5.0-有穩(wěn)定35HMAK高分子量激肽原肝-7.0-有穩(wěn)定144第十五頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日第十六頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日Ca++傳統(tǒng)瀑布式凝血反應(yīng)模式圖血管內(nèi)皮損傷組織損傷XIIXIIaXIXIaIXIXaBPCPF3VIIICa++XTF+VIIaVIIXa+V+Ca+++磷脂凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖單體交聯(lián)纖維蛋白A、B肽XIIIXIIIa第十七頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日新的凝血反應(yīng)模式圖組織損傷內(nèi)皮損傷TF+VIIaVIIIXIXa+VIIIaVIIIXXa+Va凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白XIIIXIIIaV第十八頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日第十九頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日XXaXIIIII（組織因子）Va,Ca2+,PL（磷脂）IIIIaIIa圖凝血過程示意圖第二十頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日凝血過程

XXaVa、Ca2+凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白第二十一頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日抗凝系統(tǒng)第二十二頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日主要的抗凝物質(zhì)有：

⑴抗凝血酶Ⅲ（antithrombinⅢ,AT-Ⅲ）

合成：肝合成的α2球蛋白

功能：與Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa、PK

等形成1：1的共價復(fù)合物，使之滅活

機制：ATⅢ中的Arg殘基與上述因子中的

Ser殘基結(jié)合后，封閉活性中心而失活

特點：strongestanticoagulantinplasma第二十三頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日(2)肝素（heparin）與肝素輔因子Ⅱ

合成：肥大細(xì)胞和嗜堿性細(xì)胞生成分泌，

酸性粘多糖

圖17-9

功能：是AT-Ⅲ的變構(gòu)激活劑

特點：血中含量低，抗凝作用小，肝素輔

因子Ⅱ，可提高其的抗凝作用

第二十四頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日（3）蛋白C系統(tǒng)（PC系統(tǒng)）：由PC、PS及TM（血栓調(diào)節(jié)蛋白）等組成。凝血酶與TM形成復(fù)合物，裂解PC成APC，APC以PS為輔助因子，通過滅活V及VIII因子發(fā)揮抗凝作用。第二十五頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日（4）組織因子途徑抑制物（TFPI）：內(nèi)皮細(xì)胞生成的一種糖蛋白，有：①直接對抗Xa；②在Ca++存在下，抗TF/FVIIa復(fù)合物作用。第二十六頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日四、纖維蛋白溶解與抗纖溶第二十七頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日A、BC、H纖溶過程示意圖纖維蛋白原纖溶酶（FDP）X、Y、D、EAα極性片段Bβ15-42、1-42凝血酶FXIIIaFPA(Aα1-16)FPB(Bβ1-14)交聯(lián)纖維蛋白（fdp）X、Y、D、ED一二聚體DD/e、DY/YDYY/DXDΓ一二聚體纖溶酶αP極性片段多聚體第二十八頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日纖維蛋白溶解系統(tǒng)：（一）組成：

1、纖溶酶原（PLG）：

2、組織型纖溶酶原活化劑(t-PA)：主要纖溶酶原激活劑。

3、尿激酶型纖溶酶原激活劑(u-PA)：亦稱尿激酶（uk）。

4、纖溶酶相關(guān)抑制物。第二十九頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日（二）纖溶系統(tǒng)激活：

1、內(nèi)源性途徑：與內(nèi)源凝血密切相關(guān)。形成XIIa時，PK經(jīng)XIIa作用轉(zhuǎn)化為K，后者使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，啟動纖溶。第三十頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日2、外源性途徑：血管內(nèi)皮及組織損傷時，t-PA或u-PA釋入血，使纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶，激活纖溶。纖溶酶作用于纖維蛋白（原），使之降解為小分子多肽A、B、C及一系列碎片，通稱為FDP。第三十一頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日幾種常用的檢驗指標(biāo)PTAPTTINRD-DIFIBPT-A3P第三十二頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日幾種常用的檢驗指標(biāo)血漿凝血酶原時間(PT):

在受檢血漿中加入足量的凝血活酶和鈣離子,測定血漿凝固所需的時間.是外源性凝血系統(tǒng)常用的篩檢試驗.參考值:①以直接測定的時間報告(PT):11-13s,超過正常對照3s有意義.

②以PT的比值報告(PTR)=待測血漿PT值/健康人混合凍干血漿

③以國際標(biāo)準(zhǔn)化比值報告(INR),INR=PTRISI(ISI為氯化鈣凝血活酶試劑國際敏感指數(shù))INR0.8-1.5.第三十三頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日幾種常用的檢驗指標(biāo)PT臨床意義:PT延長:①先天性因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ減少以及低或無纖維蛋白原血癥

②獲得性凝血因子缺乏,如肝臟疾病、DIC、維生素Ｋ缺乏、原發(fā)性纖溶亢進(jìn)，血循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多等．PT縮短

先天性因子Ⅴ增多，DIC早期（高凝狀態(tài)，口服避孕藥，血栓前狀態(tài)和血栓性疾病口服抗凝劑的監(jiān)測：PT維持在正常對照的倍，PTR維持在倍，為最佳第三十四頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日幾種常用的檢驗指標(biāo)APTT活化部分凝血酶原時間：用白陶土激活Ⅺ，Ⅻ，用腦磷質(zhì)（部分凝血活酶）代替血小板第３因子，測定乏血小板血漿加入鈣離子后凝固所需的時間．是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)靈敏和常用的篩檢試驗．參考值：超過正常對照10s以上有意義．臨床意義：①延長見于內(nèi)源性凝血途徑有關(guān)因子缺陷，如血友?。±砘蛏硇钥鼓镔|(zhì)增多如Ⅷ抗體，狼瘡樣抗凝物，類肝素物質(zhì)多．嚴(yán)重的纖維蛋白原，凝血酶原，因子Ⅴ、Ⅹ缺乏等．②縮短見于DIC、長血栓前狀態(tài)及血栓性疾?。鄹嗡刂委煴O(jiān)測：APTT對血漿肝素的濃度較敏感．維持在正常對照的倍為宜．第三十五頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日幾種常用的檢驗指標(biāo)血漿纖維蛋白原（FIB）參考值：2-4g/L臨床意義：①增高生理應(yīng)激、妊娠、感染、灼傷、動脈粥樣硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多發(fā)性骨髓瘤、糖尿病、妊高癥、敗血癥及某些腫瘤和尿毒癥等．②減少見于DIC、原發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥、重癥肝炎、肝硬化和溶栓治療時．第三十六頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日幾種常用的檢驗指標(biāo)D-二聚體（D-DI）

D-二聚體是交連纖維蛋白降解產(chǎn)物之一，為繼發(fā)性纖溶的特有代謝產(chǎn)物．參考值：＜0.4mg/L臨床意義：①在DIC時，D-二聚體檢測陽性或增高，是診斷DIC的重要依據(jù)．②在深靜脈血栓形成、心肌梗塞、重癥肝炎、肺栓塞等血栓性疾病時D-二聚體含量增高

③D-二聚體在繼發(fā)性纖溶癥時增高，而原發(fā)性纖溶癥時不升高．二者鑒別．④也可作為溶栓治療的監(jiān)測指標(biāo)、、第三十七頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日幾種常用的檢驗指標(biāo)血漿凝血酶原時間活動度（PTA）主要用于肝病時肝細(xì)胞損傷程度的估計第三十八頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日3P血漿硫酸魚精蛋白副凝試驗

在纖溶酶的作用下產(chǎn)生纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP），3P試驗反映FDP尤其是碎片X的存在。臨床意義：①陽性見于DIC早、中期，外科大手術(shù)后、嚴(yán)重感染（尤其）是大葉肺炎）、人工流產(chǎn)、分娩、肝臟病變以及嘔血、咯血等

②陰性健康人、DIC晚期、原發(fā)性纖溶等。第三十九頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日二、出血性疾病的分類血管因素引起的出血血小板因素引起的出血凝血因子異常所引起的出血病理性循環(huán)抗凝物質(zhì)所致出血纖溶過強或亢進(jìn)所引起的出血綜合因素所引起的出血第四十頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日出血性疾病分類一、血管壁異常：（一）先天性或遺傳性：①遺傳性出血性毛細(xì)血管擴張癥；②家族性單純性紫癜；③先天性結(jié)締組織?。ㄑ芗捌渲С纸M織異常）。第四十一頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日（二）獲得性：①感染：如敗血癥；②過敏：如過敏性紫癜；③化學(xué)物質(zhì)及藥物：如藥物性紫癜；④營養(yǎng)不良：如維C及P缺乏癥；⑤代謝及內(nèi)分泌障礙：如糖尿病、柯興??；⑥其他：如結(jié)締組織病、動脈硬化、機械性紫癜、體位性紫癜等。第四十二頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日二、血小板異常：（一）血小板數(shù)量異常：

1、血小板減少：

第四十三頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日①血小板生成減少：如AA、白血病、放化療后骨髓抑制；②血小板破壞過多：多與免疫有關(guān)，如ITP；③血小板消耗過渡：如DIC；④血小板分布異常：如脾亢。第四十四頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日2、血小板增多：①原發(fā)性：原發(fā)性血小板增多癥；②繼發(fā)性：脾切后。第四十五頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日（二）血小板質(zhì)量異常：1、遺傳性：血小板無力癥、巨大血小板綜合征、血小板病。2、獲得性：由抗血小板藥物、感染、尿毒癥、異常球蛋白血癥等引起。第四十六頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日三、凝血異常（一）先天性或遺傳性：1、血友病A、B及遺傳性FXI缺乏癥。2、遺傳性FII、V、VII、X缺乏癥，遺傳性FI、FXIII缺乏及減少癥。第四十七頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日（二）獲得性：

1、肝病性凝血障礙；

2、維K缺乏癥；

3、尿毒癥性凝血異常等。第四十八頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日四、抗凝及纖維蛋白溶解異常：

1、肝素過量；

2、香豆素類藥物過量及敵鼠鈉中毒；

3、抗FVIII、IX抗體形成；

4、蛇、水蛭咬傷；

5、溶栓藥過量。第四十九頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日五、復(fù)合性止血機制異常：（一）先天性或遺傳性：血管性血友?。╒WD）。（二）獲得性：

DIC。第五十頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日出血性疾病診斷一、病史：（一）出血特征：出血時年齡、部位、持續(xù)時間、出血量、有否出生時臍帶出血及遲發(fā)性出血、有否同一部位反復(fù)出血等。第五十一頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日（二）出血誘因：是否自發(fā)性，與手術(shù)、創(chuàng)傷及接觸或使用藥物的關(guān)系。（三）基礎(chǔ)疾?。喝绺尾?、腎病、消化系統(tǒng)疾病、糖尿病、免疫性疾病等。（四）家族史：（五）其它：第五十二頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日二、體檢：（一）出血體征：范圍、部位、有無血腫、傷口滲血，分布對稱等。（二）相關(guān)疾病體征：貧血，肝、脾、淋巴結(jié)腫大，黃疸、蜘蛛痣、腹水，關(guān)節(jié)畸形等。第五十三頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日（三）一般體征：病史及體檢對出血性疾病的診斷有一定意義：第五十四頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日常見出血性疾病的臨床鑒別項目血管性疾病血小板疾病凝血障礙性疾病性別女性多見女性多見男性占絕大部分陽性家庭史較少見罕見多見出生后臍帶出血罕見罕見常見皮膚紫癜常見多見罕見皮膚大瘀斑罕見多見可見血腫罕見可見常見關(guān)節(jié)腔出血罕見罕見多見內(nèi)臟出血偶見常見常見眼底出血罕見常見少見月經(jīng)過多少見多見少見手術(shù)或外傷后滲血不止少見可見多見第五十五頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日三、實驗室檢查：（一）篩選試驗：1、血管異常：BT、毛細(xì)血管脆性試驗。2、血小板異常：BPC、血塊收縮試驗，毛細(xì)血管脆性試驗及BT。3、凝血異常：CT、APTT、PT、PCT、TT等。第五十六頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日（二）確診試驗：

1、血管異常：毛細(xì)血管鏡，血VWF、FT-1、TM測定等。

2、血小板異常：血小板形態(tài)、平均體積、血小板粘附、聚集功能、PF3測定、P選擇素、PAIg及血栓素B2測定等。第五十七頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日3、凝血異常：（1）凝血第一階段：

FXII、XI、X、IX、VIII、VII、V及TF等，可測定其抗原及活性。一般可作凝血活酶生成及糾正試驗。第五十八頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日（2）凝血第二階段：凝血酶原抗原及活性，F(xiàn)1+2測定。（3）凝血第三階段：纖維蛋白原、纖維蛋白單體、血（尿）纖維蛋白肽A（FPA）、FXIII抗原及活性等。第五十九頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日（4）抗凝異常：①AT抗原及活性或TAT測定；②PC及相關(guān)因子測定；③FVIII：C抗體測定；④狼瘡抗凝物或心磷脂類抗凝因子測定。第六十頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日（5）纖溶異常：①3P試驗；②血尿FDP測定；③D一二聚體測定；④纖溶酶原測定；⑤t-PA、PAI及PIC等測定。第六十一頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日（三）特殊試驗：對某些遺傳性疾病及一些少見特殊的出血性疾病，可作一些特殊檢查，如蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)分析、氨基酸測序、基因分析及免疫病理學(xué)檢查等。第六十二頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日項目血管性疾病血小板疾病凝血異常性疾病凝固異常纖溶亢進(jìn)抗凝物增多BT±±±--CT-±+++毛細(xì)血管脆性試驗++---BPC-±---血快收縮-+---PT--±-±常用出、凝血試驗在出血性疾病診斷中意義第六十三頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日項目血管性疾病血小板疾病凝血異常性疾病凝固異常纖溶亢進(jìn)抗凝物增多APTT--+++TT--±++PCT--+-±纖維蛋白原--±+-FDP---+-纖溶酶原---+-常用出、凝血試驗在出血性疾病診斷中意義第六十四頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日四、診斷步驟：

原則：第六十五頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日步驟：①確定是否屬出血性疾??；②大致區(qū)分血管、血小板異常，還是凝血異?；蚱渌膊。虎叟袛嗍菙?shù)量異?；蛸|(zhì)異常；④經(jīng)病史、家系調(diào)查及某些特殊檢查，初步確定為先天性、遺傳性或獲得性；⑤如為先天遺傳性，應(yīng)進(jìn)行基因及其它分子生物學(xué)檢測。第六十六頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日出血性疾病的防治一、病因防治：適用于獲得性者。（一）防治基礎(chǔ)疾?。嚎刂聘腥?，治療肝、膽疾病，抑制免疫反應(yīng)等。（二）避免接觸、使用可加重出血的物質(zhì)及藥物。第六十七頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日二、止血治療：（一）補充血小板和（或）相關(guān)凝血因子：根據(jù)需要輸入血小板懸液、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物、冷沉淀物，因子VIII及新鮮血漿或新鮮冷凍血漿。第六十八頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日（二）止血藥物：如：安絡(luò)血、垂體后葉素、VitC及激素等。1、收縮血管，增加毛細(xì)血管致密度，改善其通透性的藥物：2、合成凝血相關(guān)成分所需的藥物：如VitK1、K3、K4、等。3、抗纖溶藥物：4、促進(jìn)止血因子釋放的藥物：如DDAVP5、局部止血藥物。第六十九頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日（三）促血小板生成的藥物：TPO、IL-11等（四）局部處理：第七十頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日三、其它治療：（一）基因療法：如血友病等。（二）抗凝及抗血小板藥物：如DIC、TTP時，可用肝素抗凝。（三）血漿置換：重癥ITP、TTP等。（四）手術(shù)治療：（五）中醫(yī)中藥：第七十一頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）第七十二頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日概念I(lǐng)TP是一因血小板免疫性破壞，導(dǎo)致外周血中血小板減少的出血性疾病。以廣泛皮膚粘膜及內(nèi)臟出血、血小板減少、骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙、血小板生存時間縮短及抗自身血小板抗體出現(xiàn)等為特征。分為急、慢二型。第七十三頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日病因與發(fā)病機制一、感染：證據(jù)：①80%的急性ITP者，發(fā)病前2W左右有上感史；②慢性ITP患者，常因感染而加重；③病毒感染后發(fā)生ITP者血中可發(fā)現(xiàn)抗病毒抗體或免疫復(fù)合物（IC），抗體滴度及IC水平與血小板計數(shù)及生存時間呈負(fù)相關(guān)。第七十四頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日二、免疫因素：根據(jù)：①正常血小板輸入ITP患者體內(nèi)，其生存時間明顯縮短，而ITP患者血小板在正常血清或血漿中存活時間正常；②80%以上ITP患者血小板表現(xiàn)可測到抗體，為PAIg；③皮質(zhì)激素、血漿置換、靜注丙球等治療對ITP有肯定療效，提示本病發(fā)病與免疫因素有關(guān)。第七十五頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日

感染與免疫發(fā)生的關(guān)系：①感染使免疫監(jiān)視系統(tǒng)紊亂，致自身抗體產(chǎn)生；或病毒為半抗原與血小板糖蛋白結(jié)合形成抗原，刺激PAIg產(chǎn)生，PAIg直接作用于血小板導(dǎo)致破壞；②病毒抗原與PAIg結(jié)合形成IC，IC與血小板膜上的FC受體結(jié)合，導(dǎo)致血小板構(gòu)型變化，被單核巨噬系統(tǒng)清除；③固定于血小板表面的IC吸附補體，通過補體溶解反應(yīng)破壞血小板。第七十六頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日三、肝、脾的作用：脾在發(fā)病中的作用有：①脾是PAIg的產(chǎn)生部位；②與PAIg或IC結(jié)合的血小板在通過脾時被單核一巨噬系統(tǒng)吞噬、清除。肝也有類似作用。第七十七頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日四、遺傳因素：

HLA-DRW9與HLA-DQW3陽性與ITP密切相關(guān)，ITP發(fā)病可能受基因調(diào)控。五、其它因素：可能與雌激素有關(guān)，雌激素有抑制血小板生成和（或）增強單核一巨噬系統(tǒng)的吞噬作用。第七十八頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)一、急性型：兒童多見（一）起病方式：（二）出血：

1、皮膚、粘膜出血：

2、內(nèi)臟出血：

3、其他：第七十九頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日二、慢性型：成年女性多見（一）起病方式：（二）出血：（三）其它：可有輕度脾大。第八十頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日三、PAIg及PAC3：

80%以上患者陽性。四、血小板生存時間：

90%生存時間明顯縮短。五、其他：第八十一頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日實驗室檢查一、血小板：（1）BPC↓，急性者<20×109/L，慢性者常在50×109/L左右；（2）血小板體積偏大，易見大型血小板；（3）BT延長，血塊收縮不良。第八十二頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日二、骨髓象：（1）急性型骨髓巨核細(xì)胞數(shù)量輕度增加或正常，慢性型中巨核細(xì)胞顯著增加；（2）巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙，急性型者尤為明顯，表現(xiàn)為巨核細(xì)胞體小，胞漿內(nèi)顆粒減少，幼稚巨核細(xì)胞增加；慢性者顆粒型增加；第八十三頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日（3）有血小板形成的巨核細(xì)胞（產(chǎn)板巨）顯著減少（<30%）；（4）紅系、粒、單核系正常。第八十四頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日診斷與鑒別診斷一、診斷要點：（1）出血可累及皮膚、粘膜或內(nèi)臟；（2）多次查BPC↓；（3）脾不大或輕度腫大；（4）骨髓巨核細(xì)胞增多或正常，有成熟障礙。第八十五頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日（5）具備下列5項中任1項：①潑尼松治療有效；②切脾有效；③PAIg陽性；④PAC3陽性；⑤血小板生存時間縮短。第八十六頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日二、鑒別診斷：主與繼發(fā)性鑒別。第八十七頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日治療一、一般治療：

<20×109/L應(yīng)臥床，避免外傷。用止血藥及局部止血。二、皮質(zhì)激素：首選第八十八頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日（一）作用機制：（1）減少PAIg生成及減輕抗原抗體反應(yīng)；（2）抑制單核一巨噬系統(tǒng)對血小板的破壞；（3）改善毛細(xì)血管通透性；（4）刺激骨髓造血及血小板向外周血釋放。第八十九頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日（二）劑量與用法：強的松30~60mg/d.po，病情嚴(yán)重用等量地米或甲強龍.VD。血小板升至正常逐步減量以5~10mg/d持續(xù)3~6m。第九十頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日三、脾切除：（一）適應(yīng)癥：（1）正規(guī)激素治療3~6m無效；（2）激素維持量>30mg/d者；（3）有激素使用禁忌者；（4）51cr掃描脾區(qū)放射指數(shù)高者。第九十一頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日（二）禁忌癥：（1）年齡<2y；（2）妊娠期；（3）因其它疾病不能耐受手術(shù)者。第九十二頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日四、免疫抑制劑治療：（一）適應(yīng)癥：（1）皮質(zhì)激素或切脾療效不佳者；（2）有使用激素或切脾禁忌者；（3）與激素合用以提高療效及減少激素用量者。第九十三頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日（二）主要藥物：1、VCR：具免疫抑制外，還可能有促進(jìn)血小板生成及釋放作用。1mg/次/W.VD.4~6W一療程。2、CP：

50~100mg/d.po.3~6W為一療程。顯效后漸減量并維持4~6W也可靜注，可有BM抑制。第九十四頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日3、硫唑嘌呤：4、環(huán)孢素：用于難治性ITP治療。

250~500mg/d.po.3~6W一療程，維持量50~100mg/d，持續(xù)半年以上。第九十五頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日五、其他：（一）達(dá)那唑：（二）氨肽素：（三）中藥：第九十六頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日六、急診處理：適用于：（1）BPC<20×109/L者；（2）出血嚴(yán)重、廣泛者；（3）疑有或已發(fā)生顱內(nèi)出血者；（4）近期將實施手術(shù)或分娩者。第九十七頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日（一）血小板輸注：10~20u/次。（二）靜注丙球：0.4g/kg/d.VD.4~5d為一療程。機制與FC受體封閉，抗體中和單核一巨噬系統(tǒng)廓清干擾及免疫調(diào)節(jié)有關(guān)。（三）血漿置換（4）大劑量甲強龍：1g/d.VD.3~5次一療程。第九十八頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日繼發(fā)性血小板減少性紫癜藥物性血小板減少性紫癜分三種類型１、抑制型全面抑制骨髓與劑量相關(guān)：苯，抗腫瘤藥物，有機砷引起骨髓再生障礙或低下的：氯霉素，抗甲狀腺，抗糖尿病藥，鎮(zhèn)靜劑，染發(fā)劑等選擇性抑制巨核細(xì)胞的藥物：氯噻嗪類，雌激素類，乙醇，甲苯磺丁脲等治療：等同再障的治療

第九十九頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日藥物性血小板減少性紫癜２、免疫性藥物性血小板減少癥解熱鎮(zhèn)痛藥：阿司匹林，水楊酸，安替比林等金雞納生物堿：奎寧，奎尼丁鎮(zhèn)靜安眠抗驚厥藥：苯妥英鈉，苯巴比妥等抗生素：頭孢菌素，青霉素，鏈霉素，紅霉素，磺胺，利福平等其他：氯奎，鉍劑，地高辛，異煙肼，螺內(nèi)酯等第一百頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日藥物性血小板減少性紫癜免疫性：臨床表現(xiàn)：前驅(qū)癥狀出血實驗室檢查：PLT顯著減少可在10×109/L以下治療：停藥血小板輸注糖皮質(zhì)激素血漿置換丙球第一百零一頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日藥物性血小板減少性紫癜3、直接破壞血小板型：肝素：機制不明，免疫機制短暫性血小板減少：持久性血小板減少：治療：停用肝素第一百零二頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日感染性血小板減少細(xì)菌病毒立克次體及其它病原體治療：治療原發(fā)病激素血小板輸注第一百零三頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日血管因素所致出血過敏性紫癜機制：由于機體對某些物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，引起毛細(xì)血管壁的通透性和脆性增高，并伴有小血管炎．病因：細(xì)菌和病毒感染寄生蟲感染食物藥物其他誘發(fā)因素：寒冷，外傷，昆蟲叮咬，花粉，結(jié)核菌素試驗等第一百零四頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日血管因素所致出血過敏性紫癜臨床表現(xiàn)

單純皮膚型關(guān)節(jié)型腹型腎型混合型第一百零五頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日血管因素所致出血過敏性紫癜實驗室檢查血尿便常規(guī)生化：抗o↑,血沉↑免疫學(xué)檢查：血清清蛋白，球蛋白可降低尿酶區(qū)帶檢測：早期診斷尿亮氨酸氨基肽酶，堿性磷酸酶同工酶區(qū)帶等

第一百零六頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日血管因素所致出血過敏性紫癜治療：一般治療：抗組胺類藥物，療效不定維生素Ｃ，蘆丁等，可增強毛細(xì)血管抗力，降低毛細(xì)血管通透性急脆性．對癥治療腎上腺皮質(zhì)激素：氫可100-200mg/d或地米10-20mg/d3-5天，減量維持3-4月免疫抑制劑：CTX2-3mg／kg.d,連用數(shù)星期至數(shù)月用于腎綜．第一百零七頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日血管因素所致出血

其他紫癜感染性紫癜藥物性紫癜機械性紫癜代謝性紫癜異常蛋白血癥伴發(fā)的紫癜原因不明的紫癜第一百零八頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日凝血因子障礙血友病A

是由于凝血因子Ⅷ基因缺乏，致血漿中因子Ⅷ含量不足或功能缺陷，從而引起凝血障礙而出血病因及發(fā)病機制：基因突變，缺失，插入異常片段，基因重排等

x染色體隱性遺傳：女性攜帶，男性發(fā)病第一百零九頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日凝血因子障礙血友病A臨床表現(xiàn)：出血延遲，持久，緩慢的滲血皮膚，肌肉，關(guān)節(jié)腔，內(nèi)臟等出血實驗室檢查：血常規(guī)基本正常

PT正常，APTT延長因子Ⅷ促凝活性（FⅧ:C)減少

vWF:Ag正常等第一百一十頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日凝血因子障礙血友病A治療：替代治療①濃縮Ⅷ因子輕度出血15U/kg,提高因子Ⅷ水平20-25%重度出血25U/kg,提高因子Ⅷ水平致25-30%危及生命的出血40-50U/kg,50-80%q12h第一百一十一頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日凝血因子障礙血友病A替代治療：②FFP10-15ml/kg

③冷沉淀：每袋20ml=200ml血漿其他治療：①DDAVP可提高自身Ⅷ因子活性，緩慢靜脈注射，需合用抗纖溶藥物②抗纖溶藥物：６－氨基己酸4-6g③糖皮質(zhì)激素：減少局部炎癥反應(yīng)④丹那唑：提高因子活性

第一百一十二頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日凝血因子障礙依賴維生素k凝血因子缺乏癥遺傳性獲得性：吸收不良：阻塞性黃疸，膽汁引流，結(jié)腸炎，腫瘤，胰腺炎等腸道細(xì)菌合成不足：菌群失調(diào)口服抗凝劑新生兒：肝臟疾病：第一百一十三頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日凝血因子障礙依賴維生素k凝血因子缺乏癥臨床表現(xiàn)原發(fā)病的表現(xiàn)出血實驗室檢查：PTAPTT延長血小板正常因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ活性減少等第一百一十四頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日凝血因子障礙依賴維生素k凝血因子治療：治療原發(fā)病注射維生素Ｋ:ＶitK110-20mg替代治療：FFP

第一百一十五頁，共一百二十四頁，2022年，8月28日常用抗血小板藥物阿司匹林

作用機制:不可逆抑制環(huán)氧化酶活性,

花生四烯酸≯TXA2TXA2為血小板活化誘導(dǎo)劑適應(yīng)癥:預(yù)防血栓劑量:100-300mg/d

副作用:消化道反應(yīng),血小板功能降低監(jiān)測:①出血時間(BT),維持BT延長至治療前