階段性康復(fù)治療評(píng)估記錄單

蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復(fù)治療評(píng)估記錄單日常生活活動(dòng)能力（ ADL）評(píng)價(jià)表姓名性別年齡住院號(hào)科別(病區(qū))床號(hào)診斷項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分///大便0=失禁；5=偶爾失禁；10=能控制小便0=失禁；5=偶爾失禁；10=能控制5=獨(dú)立洗臉、修飾0=需幫助；梳頭、刷牙、剃須用廁5=需部分幫0=依賴10=自理助；5=需部分幫吃飯0=依賴助（夾菜、盛10=全面自理飯）;0=完全依賴，5=需大量幫10=需少量幫助（2人），助（1人）或15=自理移動(dòng)不能坐能坐；指導(dǎo)活動(dòng)步5=在輪椅上10=需一人幫15=獨(dú)自步行0=不能動(dòng)助步行（體力（可用輔助行獨(dú)立活動(dòng)；或語言指導(dǎo)工具）5=需部分幫10=自理（系穿衣0=依賴開紐扣、拉助；鏈、穿鞋等）5=需幫助（體上樓梯0=不能力或語言指10=自理導(dǎo)）洗澡0=依賴5=自理合計(jì)得分評(píng)價(jià)醫(yī)師蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復(fù)治療評(píng)估記錄單Fugl—Meyer平衡功能測(cè)試表姓名科別(病區(qū))項(xiàng) 目支持坐位健側(cè)展翅反應(yīng)患側(cè)展翅反應(yīng) 0支持站立無支持站立健肢站立

性別 年齡 住院號(hào)床號(hào) 診斷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 得分月 日 月 日 月 日分：不能保持平衡1分：能保持平衡，但不超過5分鐘2分：能保持平衡，超過5分鐘分：被推動(dòng)時(shí)，無肩外展及伸肘分：健肢有不完全反應(yīng)分：健肢有正常反應(yīng)分：被推動(dòng)時(shí)，患肢無外展及伸肘分：患肢有不完全反應(yīng)分：患肢有正常反應(yīng)分：不能站立分：完全在他人幫助下站立分：1人幫助站立1分鐘分：不能站立分：站立少于1分鐘或身體搖擺2分：站立平衡多于1分鐘0分：維持平衡少于1—2秒1分：維持平衡4—9秒2分：維持平衡多于9秒患肢站立0分：維持平衡少于1-2秒1分：維持平衡4-9秒2分：維持平衡多于9秒合計(jì)得分評(píng)價(jià)醫(yī)師蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復(fù)治療評(píng)估記錄單精神狀態(tài)簡(jiǎn)易速檢表（ MMSE）姓名性別年齡住院號(hào)科別(病區(qū))床號(hào)診斷序號(hào)項(xiàng)目得分月日月日月日今年的年份？現(xiàn)在是什么季節(jié)？現(xiàn)在是幾月份？今天是幾號(hào)？今天是星期幾？你現(xiàn)在在哪一?。ㄊ校?？你現(xiàn)在在哪一縣（區(qū)）？你現(xiàn)在在哪一鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）？這里是什么地方？你現(xiàn)在在哪一層樓上？復(fù)述：皮球復(fù)述：國(guó)旗復(fù)述：樹木100－7是多少？93－786－779－772－7回憶：皮球回憶：國(guó)旗回憶：樹木辨認(rèn)：鉛筆辨認(rèn)：手表（2）復(fù)述：四十四只石獅子說一回完整句子用右手拿紙將紙對(duì)折放在右腿上按圖片：閉眼睛（1）按樣作圖合計(jì)得分評(píng)價(jià)醫(yī)師蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復(fù)治療評(píng)估記錄單偏癱步態(tài)分析評(píng)價(jià)表姓名 性別 年齡 住院號(hào)科別(病區(qū)) 床號(hào) 診斷評(píng) 價(jià) 項(xiàng) 目月 日 月 日 月 日足尖先著地踝全腳掌同時(shí)著地關(guān)內(nèi)翻(支撐期初期)節(jié)內(nèi)翻(全支撐期)足跟先著地(幾乎正常)支折膝撐膝中重度膝反張期關(guān)輕度膝反張節(jié)稍屈曲位穩(wěn)定正常髖軀干前傾節(jié)關(guān)1、外旋2、內(nèi)旋3、外展4、內(nèi)收穩(wěn)定，幾乎正常足下垂，足尖拖地踝內(nèi)翻關(guān)過度屈曲節(jié)旋轉(zhuǎn)(內(nèi)，外)屈曲不充分膝膝弛緩關(guān)擺過度屈曲節(jié)動(dòng)幾乎正常劃圈期髖上提僵直髖外旋(擺動(dòng)初期)關(guān)外旋(全擺動(dòng)期)節(jié)1、內(nèi)旋2、外展3、內(nèi)收過度屈曲幾乎正常評(píng)價(jià)醫(yī)師蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復(fù)治療評(píng)估記錄單失用評(píng)價(jià)記錄表姓名 性別 年齡 住院號(hào)科別(病區(qū)) 床號(hào) 診斷得分序號(hào) 項(xiàng)目月 日 月 日 月 日臉轉(zhuǎn)向側(cè)方頭左、右屈曲聳肩身體旋轉(zhuǎn)肘關(guān)節(jié)屈曲手掌向上握拳用手摸頭膝關(guān)節(jié)屈伸用腳尖劃圓圈伸出舌頭劃火柴沏茶脫穿外衣用手模仿構(gòu)形擺火柴圖形畫幾何圖形合計(jì)得分評(píng)價(jià)醫(yī)師蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復(fù)治療評(píng)估記錄單失認(rèn)評(píng)價(jià)記錄表姓名 性別 年齡 住院號(hào)科別(病區(qū)) 床號(hào) 診斷得分序號(hào) 項(xiàng)目月 日 月 日 月 日身體部位的認(rèn)知手指的認(rèn)知交叉運(yùn)動(dòng)左右判定半側(cè)身體部位失認(rèn)疾病失認(rèn)癥半側(cè)喪失感觸覺失認(rèn)聽覺失認(rèn)半側(cè)空間失認(rèn)地圖辯向障礙物體失認(rèn)相貌失認(rèn)顏色失認(rèn)形狀失認(rèn)失算失寫合計(jì)得分評(píng)價(jià)醫(yī)師蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復(fù)治療評(píng)估記錄單抑郁自評(píng)量表（ Self-RatingDeprssionScale ，SDS）姓名

性別

年齡

住院號(hào)科別

(病區(qū)

)

床號(hào)

診斷序號(hào)

項(xiàng)目

1

2

3

4我覺得悶悶不樂，情緒低沉我覺得一天之中早晨最差我一陣陣哭出來或覺得想哭我晚上睡眠不好我吃的比平常少我與異性密切接觸時(shí)沒有以往愉快我發(fā)覺我的體重在下降我有便秘的苦惱我心跳比平時(shí)快我無緣無故地感到疲乏我的頭腦沒有平常清楚我覺得經(jīng)常做的事情有困難我覺得不安而平靜不下來我對(duì)將來不抱有希望我比平常容易生氣激動(dòng)我覺得做出決定是困難的我覺得自己是個(gè)沒用的人，沒有人需要我我的生活過得很沒意思我認(rèn)為如果我死了，別人會(huì)生活得好些平常感興趣的事我不再感興趣評(píng)價(jià)醫(yī)師填表注意事項(xiàng)：下面有二十道題，每一題后有四個(gè)表格，分別表示：1、沒有或很少時(shí)間；2、少部分時(shí)間；3、相當(dāng)多時(shí)間；4、絕大部分時(shí)間或全部時(shí)間。請(qǐng)仔細(xì)閱讀每一題，把意思弄明白，然后根據(jù)您最近一星期的實(shí)際情況在適當(dāng)?shù)姆礁駜?nèi)劃 √。 （請(qǐng)?jiān)?10分鐘內(nèi)完成）。蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復(fù)治療評(píng)估記錄單焦慮自評(píng)量表（ Self-RatingAnxietyScale ，SAS）姓名

性別

年齡

住院號(hào)科別

(病區(qū)

)

床號(hào)

診斷序號(hào)

項(xiàng)目

1

2

3

4我覺得并平常容易緊張和著急我無緣無故地感到害怕我容易心里煩亂或覺得驚恐我覺得我可能將要發(fā)瘋我覺得一切都不好，會(huì)發(fā)生什么不幸我手腳發(fā)抖打顫我因?yàn)轭^痛、頭頸痛和背痛而苦惱我感覺容易衰弱和疲乏我覺得心煩，不能安靜坐著我覺得心跳得很快我因?yàn)橐魂囮囶^暈而苦惱我有暈倒發(fā)作或覺得要暈倒似的我覺得憋氣，呼吸不暢我手腳麻木和刺痛我因?yàn)槲竿春拖涣级鄲牢页３Ｒ”阄业氖殖３Ｊ浅睗竦奈夷樇t發(fā)熱我不易入睡，并且一夜睡得都不好我作惡夢(mèng)評(píng)價(jià)醫(yī)師填表注意事項(xiàng)：下面有二十道題，每一題后有四個(gè)表格，分別表示：1、沒有或很少時(shí)間；2、少部分時(shí)間；3、相當(dāng)多時(shí)間；4、絕大部分時(shí)間或全部時(shí)間。請(qǐng)仔細(xì)閱讀每一題，把意思弄明白，然后根據(jù)您最近一星期的實(shí)際情況在適當(dāng)?shù)姆礁駜?nèi)劃 √。 （請(qǐng)?jiān)?10分鐘內(nèi)完成）。蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復(fù)治療評(píng)估記錄單日常生活活動(dòng)能力（ ADL）評(píng)價(jià)表姓名 性別 年齡 住院號(hào)科別(病區(qū))床號(hào)診斷項(xiàng)目填表說明評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分///1大偶爾=1周1次0=失禁；5=偶爾失指1周內(nèi)情況10=能控制便禁；指24-48h情況“偶爾”指<1次/天，插尿5=偶爾失2小0=失禁；管的病人能獨(dú)立完全管理尿管也給1010=能控制便禁；分修指24-48h情況，由看護(hù)者提供工具也5=獨(dú)立洗30=需幫助；臉、梳頭、飾給5分：如擠好牙膏，準(zhǔn)備好水等刷牙、剃須4用病人應(yīng)能自己到廁所及離開，5分指能廁做某些事0=依賴能吃任何正常飲食（不僅是軟飯），食5吃5分指別人夾物可由其他人做或端來。0=依賴飯好菜后病人自己吃。指從床到椅子然后回來，0分=坐不穩(wěn)，6移0=完全依須兩個(gè)人攙扶；5分=1個(gè)強(qiáng)壯的人/熟動(dòng)賴，不能坐練的人/2個(gè)人幫助，能站活指在院內(nèi)，屋內(nèi)活動(dòng)，可以借助輔助動(dòng)工具。如果用輪椅，必須能拐彎或自7 0=不能動(dòng)步行出門而不須幫助，10分=1個(gè)未經(jīng)訓(xùn)行練的人幫助，包括監(jiān)督或看護(hù)穿應(yīng)能穿任何衣服， 5分=需別人幫助系8 0=依賴衣扣、拉鏈等，但病人能獨(dú)立披上外套。上9 樓10分=可獨(dú)立借助輔助工具上樓 0=不能梯洗5分=必須能不看著進(jìn)出浴室，自己擦10 0=依賴澡洗；淋浴不須幫助或監(jiān)督，獨(dú)立完成

5=需部分10=自理幫助；5=需部分10=全面自幫助（夾菜、理盛飯）;5=需大量10=需少量15=自理幫助（2幫助（1人）人），能坐；或指導(dǎo)10=需一人15=獨(dú)自5=在輪椅幫助步行步行（可上獨(dú)立活（體力或語 用輔助工動(dòng)；言指導(dǎo)）； 具）