小腸間質(zhì)瘤導(dǎo)致的消化道出血

小腸間質(zhì)瘤導(dǎo)致的消化道出血第一頁，共四十一頁，2022年，8月28日第二頁，共四十一頁，2022年，8月28日第三頁，共四十一頁，2022年，8月28日第四頁，共四十一頁，2022年，8月28日病例1陳某某，女性，60歲，因“黑便4天”入院癥狀：黑便，成形，每天一次，量150-200g，伴上腹部饑餓痛，頭暈，乏力，黑朦體征：貧血貌，腹部無明顯陽性體征實驗室檢查：血常規(guī)提示血紅蛋白濃度73g/L，為小細胞低色素性貧血第五頁，共四十一頁，2022年，8月28日病例1胃鏡提示慢性淺表性胃炎腸鏡提示基本正常結(jié)腸黏膜像膠囊內(nèi)鏡示小腸占位性質(zhì)待定：間質(zhì)瘤？末端回腸血管畸形待排第六頁，共四十一頁，2022年，8月28日第七頁，共四十一頁，2022年，8月28日病例1小腸CT成像：右下腹部回腸區(qū)可見大小約3.93*3.47cm的軟組織密度腫塊影，動脈期輕度強化，強化尚均勻，中心見小斑片狀低密度影，病灶靜脈期強化明顯，考慮小腸間質(zhì)瘤可能第八頁，共四十一頁，2022年，8月28日病例1第九頁，共四十一頁，2022年，8月28日病例1全麻下行腹腔鏡探查，距回盲部約60cm小腸有一直徑約4cm的腫塊，包膜尚完整，表面凹凸不平，突出腸腔外遂行經(jīng)腹部分小腸切除術(shù)，手術(shù)順利第十頁，共四十一頁，2022年，8月28日病例1術(shù)后病理：（小腸間壁間）胃腸道間質(zhì)瘤，高風(fēng)險，大小4*3.5*3cm，核分裂像約為6個/50HPF，可見腫瘤性壞死，標本近、遠切緣未見腫瘤累及。免疫組化：Dog-1（+），CD117（+），CD34（-），SMA（-），Des（-），S-100（-），Ki-67（約10%+）第十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日病例2陳某某，男性，73歲，因“便血3小時”入院癥狀：先為黑色柏油樣大便，共3次，量共約800ml，后為絳紅色血液，無嘔血，伴頭暈，心慌，乏力既往史：有反復(fù)消化道出血病史，外院曾行膠囊內(nèi)鏡檢查考慮小腸血管畸形可能體征：貧血貌，腹部無明顯陽性體征第十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日病例2實驗室檢查：血常規(guī)提示血紅蛋白濃度68g/L，為小細胞低色素性貧血胃鏡：慢性淺表性胃炎，食管病變病理：（食管）黏膜急、慢性炎，間質(zhì)充血、出血、水腫腸鏡：基本正常結(jié)腸黏膜像第十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日病例2膠囊內(nèi)鏡：小腸隆起病變性質(zhì)待定（間質(zhì)瘤待排？），小腸淋巴濾泡增生？第十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日病例2小腸CT成像：空腸腔內(nèi)見團塊狀軟組織密度影，大小約4.5*3.1cm，呈分葉狀，密度不均，內(nèi)見液化壞死區(qū)，增強后明顯不均勻強化第十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日病例2第十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日病例2全麻下行腹腔鏡探查，距屈氏韌帶15cm空腸有一腫瘤，直徑約6cm，包膜尚完整，表面凹凸不平，突出腸腔外轉(zhuǎn)經(jīng)腹行部分小腸切除術(shù)，術(shù)中順利第十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日病例2術(shù)后病理：（空腸）胃腸道間質(zhì)瘤，大小約4.7*3*2.8cm，低風(fēng)險度，核分裂像約為2個/50HPF，上、下切緣未見腫瘤累及免疫組化：Dog-1（+），CD117（+），CD34（部分+），SMA（-），Des（-），S-100（-），Ki-67（約1%+）第十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日消化道第十九頁，共四十一頁，2022年，8月28日消化道上消化道：屈氏韌帶以上口腔、咽、食管、胃、十二指腸下消化道：屈氏韌帶以下空腸、回腸、大腸第二十頁，共四十一頁，2022年，8月28日消化道上消化道：十二指腸乳頭以上（胃鏡）中消化道：十二指腸乳頭——回盲瓣（？）下消化道：回盲瓣以下（大腸鏡）第二十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日不明原因消化道出血（OGIB）指常規(guī)消化常規(guī)內(nèi)鏡檢查（包括胃鏡與大腸鏡）和x線小腸鋇劑檢查（口服鋇劑或鋇劑灌腸造影）或小腸CT不能明確病因的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血占消化道出血的3％～5％第二十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日不明原因消化道出血（OGIB）顯性出血：黑便、血便或嘔血等肉眼可見的出血隱形出血：反復(fù)發(fā)作的缺鐵性貧血和大便隱血試驗陽性第二十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日病因部位病因上消化道Cameron糜爛，血管擴張性病變，靜脈曲張，Dieulafoy病變，胃竇血管擴張癥，門靜脈高壓性胃病中消化道年齡≤40歲腫瘤，美克爾(Meckel)憩室,Dieulafoy病變，克羅恩病，乳糜瀉年齡＞40歲血管擴張癥，非甾體類抗炎藥(NSAID)性腸病，乳糜瀉下消化道血管擴張性病變，新生物少見病因膽道出血，胰性出血，主動脈腸瘺第二十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日中消化道的檢查手段1.小腸鋇餐檢查2.選擇性血管造影3.外科手術(shù)探查4.膠囊內(nèi)鏡檢查5.雙氣囊小腸鏡第二十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日小腸鋇餐檢查對OGIB的診斷率低，尤其對淺表、扁平、微小或黏膜下病變，如血管發(fā)育不良等的檢出率極低有報道小腸鋇餐檢查對OGIB的診斷率僅0%~5.6%顯示的均為間接征象，僅能粗略定位，無定性作用返回第二十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日選擇性血管造影適用于小腸活動性出血的定位診斷受出血速度的影響當出血速度>0.5ml/min以上，檢出率達50%~72%出血速度<0.5ml/min，檢出率則下降到25%~50%對靜脈出血無診斷價值返回第二十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日外科手術(shù)探查小腸出血定位診斷中最終的選擇方法但風(fēng)險高且最具創(chuàng)傷性有報道剖腹探查的手術(shù)創(chuàng)傷可以導(dǎo)致12%手術(shù)并發(fā)癥和8%的手術(shù)死亡率，這無疑限制了剖腹探查的臨床應(yīng)用返回第二十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日膠囊內(nèi)鏡檢查診斷陽性率為66%~76%但膠囊內(nèi)鏡檢查存在單項費用高、易漏診、不能取活檢和無治療作用等缺點有膠囊潴留等并發(fā)癥返回第二十九頁，共四十一頁，2022年，8月28日返回第三十頁，共四十一頁，2022年，8月28日雙氣囊小腸鏡診斷率約為76%~80%可經(jīng)口或經(jīng)肛門進入，或二種方法結(jié)合使用，從而實現(xiàn)全小腸檢查不僅直接觀察小腸腸腔內(nèi)的病變，而且可以進行必要的組織活檢和內(nèi)鏡下治療。返回第三十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日小腸腫瘤是指從十二指腸起到回盲瓣止（空腸、回腸）的小腸腸管所發(fā)生的腫瘤發(fā)生率僅占胃腸道腫瘤的5%左右惡性腫瘤則更為少見，約占胃腸道惡性腫瘤的1%第三十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日小腸間質(zhì)瘤胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal

stromal

tumor，GIST）是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，占胃腸道惡性腫瘤的1～3%大部分發(fā)生于胃(50～70%)和小腸(20～30%)，結(jié)直腸約占10～20%，食道占0～6%，腸系膜，網(wǎng)膜及腹腔后罕見。第三十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日第三十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日小腸間質(zhì)瘤腸壁肌層內(nèi)的腫塊，可向腔內(nèi)或漿膜面生長，由于發(fā)生在肌層，通常患者的粘膜完整但若瘤體巨大，亦可粘膜壞死導(dǎo)致瘤體暴露于管腔第三十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日第三十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日小腸間質(zhì)瘤1.螺旋CT掃描診斷：最有意義，不僅定位快速、準確，而且密度分辨率高，可以三維重建及CAT檢查，能清楚顯示瘤體及其與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系第三十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日第三十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日小腸間質(zhì)瘤2.病理診斷術(shù)前行病理檢查確診比較困難（病變來源于肌層，無法有效活檢）術(shù)后行病理確診免疫組化：CD117（80%~100%）

CD34（60%~80%）第三十九頁，共四十一頁，2022年，8月28日小腸間質(zhì)瘤惡性程度影響因素包括：有無鄰近器官的侵犯及遠處轉(zhuǎn)移，有無黏膜的侵犯，核分裂數(shù)，瘤體的大小，腫瘤細胞密集程度，細胞分裂數(shù)，有無出血壞死等。其中，腫瘤的大小和核分裂象被認為是最有價值的指標第四十頁，共四十一頁，2022年，8月28日小腸間質(zhì)瘤惡性指標