護理安全分析會

梁倩倩護理安全分析會主要內(nèi)容護理不良事件總結(jié)分析案例分析護理不良事件管理護理不良事件總結(jié)分析2015年1-5月不良事件柏拉圖分析

針對1-5月發(fā)生最多的管道脫落、標(biāo)本事件，我們加大了監(jiān)控力度，利用品管工具分析護理不良事件，持續(xù)追蹤整改情況。非計劃拔管事件回顧不配合留管從導(dǎo)管接頭處分離2例睡夢中拔管1例護理員給病人床上擦浴脫管1例術(shù)后給病人過床脫管1例非計劃拔管原因護士因素病人因素護理員因素用物因素對意外脫管風(fēng)險的評估不夠?qū)σ馔饷摴茱L(fēng)險評估不夠未協(xié)助生活護理未交待護工留置管道注意事項責(zé)任心欠缺護士巡視不到位活動前未常規(guī)理順管道不配合意識障礙置管不耐受對引流管的護理認(rèn)識不足能力有限膠布粘性差未及時更換膠布病人出汗固定不牢非計劃拔管整改措施組織護理員學(xué)習(xí)病人留置管道的重要性，培訓(xùn)護理員給病人床上擦浴時管道放置的方法。責(zé)任護士每天評估病人及家屬防止管道脫落的風(fēng)險意識及處理方法。對留管依從性差的病人囑家屬做好陪護。對護士進行管道固定方法的培訓(xùn)。建議設(shè)備部門購進質(zhì)量好的膠布。護士長定時及不定時監(jiān)查各項措施的落實。標(biāo)本不良事件回顧遲送標(biāo)本延誤治療1例在同側(cè)輸液手臂上方抽血致檢驗結(jié)果異常1例為何會發(fā)生標(biāo)本不良事件認(rèn)知因素

管理因素

行為因素

其他因素

標(biāo)本采集知識培訓(xùn)不夠風(fēng)險教育不到位護士對標(biāo)本質(zhì)量欠熟悉責(zé)任心不強

缺乏搶救整體觀念人力資源不足溝通不到位采血困難違反操作流程協(xié)作不夠護士長監(jiān)督不到位

搶救病人忙亂

臨床經(jīng)驗不足

標(biāo)本不良事件整改措施A辦班將整理好試管及檢驗單送給責(zé)任護士責(zé)任護士抽血后及時通知送檢員送檢，遇搶救病人而送檢員又外出時，通知內(nèi)勤護理員送急診標(biāo)本標(biāo)本不良事件整改措施建議信息系統(tǒng)將需要立即執(zhí)行的醫(yī)囑在電腦屏幕上顯示對全體護理人員進行標(biāo)本采集相關(guān)知識的培訓(xùn)護士長定時及不定時監(jiān)查各項措施的落實?？剖覍ψo理不良事件管理措施（初稿）上報事件處理事件發(fā)生原因整改效果瞞報（事發(fā)24h后未上報），視事件嚴(yán)重程度扣2-10分/例，由此引發(fā)糾紛引起的賠償費個人承擔(dān)50%對重大事件處理不及時，扣5-10分/例責(zé)任心問題扣10分/例技術(shù)扣5分/例有疑問未正確處理扣10分/例因相同原因?qū)е峦愂录霈F(xiàn)，經(jīng)分析屬不按要求操作，從第二件起，一般差錯5分/例，嚴(yán)重差錯10分/例分享：《袋鼠與籠子》的故事

一天動物園管理員發(fā)現(xiàn)袋鼠從籠子里跑出來了，于是開會討論，一致認(rèn)為是籠子的高度過低。所以他們決定將籠子的高度由原來的10米加高到20米。結(jié)果第二天他們發(fā)現(xiàn)袋鼠還是跑到外面來，所以他們又決定再將高度加高到30米。

沒想到隔天居然又看到袋鼠全跑到外面，于是管理員們大為緊張，決定一不做二不休，將籠子的高度加高到100米。

一天長頸鹿和幾只袋鼠們在閑聊，“你們看，這些人會不會再繼續(xù)加高你們的籠子？”長頸鹿問?！昂茈y說?！贝笳f：“如果他們再繼續(xù)忘記關(guān)門的話”。寓意

啟示：事有“本末”、“輕重”、“緩急”，關(guān)門是本，加高籠子是末，舍本而逐末，當(dāng)然就不得要領(lǐng)了。管理是什么？管理就是先分析事情的主要矛盾和次要矛盾，認(rèn)清事情的“本末”、“輕重”、“緩急”，然后從重要