血培養(yǎng)的臨床應(yīng)用

血培養(yǎng)的臨床應(yīng)用血培養(yǎng)的適應(yīng)癥一過性菌血癥常常是由于其它病因?qū)е碌牟l(fā)癥。通常是自愈性的，持續(xù)幾分鐘到幾小時。對感染組織的處理：如：膿腫、癤、蜂窩組織炎；污染粘膜表面的創(chuàng)傷性操作：牙齒修復(fù)、膀胱鏡檢、尿道擴張術(shù)各種插管、引產(chǎn)、結(jié)腸鏡檢查;污染的外科手術(shù)：經(jīng)尿道的前列腺切除、燒傷感染清創(chuàng)術(shù)。間歇性菌血癥細(xì)菌從最初感染部位間歇性地進(jìn)入血流。如:腦膜炎、肺炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎、腹膜炎、膽囊炎、小腸結(jié)腸炎、外傷感染。膿腫未及時引流：腹腔、骨盆、腎周、肝臟、前列腺、膿腫是不明發(fā)熱常見的原因。

持續(xù)性菌血癥出現(xiàn)在循環(huán)系統(tǒng)的感染狀態(tài)：感染性心內(nèi)膜炎、感染性動脈瘤、血栓性動脈炎、其它血管動脈感染、布魯氏菌病、傷寒熱。全球：1800萬病例美國：確診病例130萬歐洲和日本：確診病例190萬每年治療費用：167億美金－美國67億美金－歐洲美國導(dǎo)致死亡病種排名第十位每年導(dǎo)致大約40萬人死亡敗血癥在10年間增加了139％非ICU病區(qū)最常見的死亡病因在130萬病例中，有78萬例發(fā)生在ICU病區(qū)1.DMarch2003report3.MedtapInternational2.CritCareMed2001;29:1303-104.SocietyforCriticalCareMedicine(pressrelease2004)敗血癥：全球和美國陽性的血培養(yǎng)報告應(yīng)被視為潛在的醫(yī)療緊急狀態(tài)（危急值）。發(fā)展為敗血癥的比率高達(dá)40%-90%。血培養(yǎng)陽性的患者應(yīng)盡可能快地給予其適當(dāng)?shù)目垢腥局委?。菌血癥--直接威脅患者生命的感染性疾病抗生素治療不當(dāng)對菌血癥預(yù)后的影響治療得當(dāng)治療不當(dāng)IbrahinEH,etal.Chest2000;118:146-155VallesJ,etal.Chest2003;123:1615-1624ZaragozaR,etal.ClinMicrobiolInfect2003;9;412-418KangCI,etal.AntimicrobAgentsChemother2005;49:760-766為什么要做血培養(yǎng)？-查病因發(fā)燒原因細(xì)菌性、真菌性、結(jié)核菌性或病毒性感染-正確用藥避免耐藥菌株的產(chǎn)生降低病患并發(fā)癥及死亡率-節(jié)省醫(yī)療費用降低病患抗生素使用時間及住院天數(shù)不明發(fā)燒中常見的疾病感染腫瘤結(jié)締組織病其它夾雜病結(jié)核病白血病成人Still病藥物熱HIV感染淋巴瘤顳動脈炎人工熱導(dǎo)管感染惡組風(fēng)濕、類風(fēng)濕家族性地中海熱心內(nèi)膜炎胰腺炎結(jié)節(jié)病甲亢骨髓炎骨髓發(fā)育不良綜合征干燥綜合征肺栓塞鼻竇炎肉瘤韋格納肉芽腫周期性粒細(xì)胞減少癥前列腺膿腫良性心房粘液瘤結(jié)節(jié)性紅斑心肌梗塞腹腔內(nèi)膿腫直腸癌克隆病肝炎肝腫瘤成人菌血癥的分類社區(qū)獲得性菌血癥：大腸肺鏈金葡腸桿菌科菌腦膜炎奈瑟菌乙鏈傷寒桿菌布氏桿菌淋球菌醫(yī)院獲得性菌血癥：凝固酶陰性葡萄球菌大腸金葡腸桿菌科菌綠膿桿菌腸球菌厭氧菌肺鏈酵母菌兒童菌血癥的分類兒童：肺鏈腦膜炎奈瑟菌金葡菌大腸桿菌新生兒：B群鏈球菌大腸桿菌凝固酶陰性葡萄球菌酵母菌血培養(yǎng)的臨床重要性-血流感染診斷的重要性血液循環(huán)內(nèi)存在活的微生物，對病人的感染診斷與愈后有密切的相關(guān)陽性血培養(yǎng)代表或確認(rèn)病人血流感染的病源菌，同時可以提供病源菌進(jìn)行藥敏試驗及適當(dāng)抗生素治療-血流感染愈后的重要性血培養(yǎng)陽性代表病人的防御系統(tǒng)出問題，無法移除病源菌陽性血培養(yǎng)的血流感染病源菌種類亦可以提供預(yù)測病人愈后的重要信息如何做血培養(yǎng)？血培養(yǎng)的臨床指征血培養(yǎng)標(biāo)本的采集血培養(yǎng)時機血培養(yǎng)采血量血培養(yǎng)數(shù)量血培養(yǎng)在需氧和厭氧瓶中分配血培養(yǎng)的無菌處理血培養(yǎng)標(biāo)本的轉(zhuǎn)運血培養(yǎng)的周期血培養(yǎng)的臨床指征①發(fā)熱（≥38℃）或低溫（≤36℃）②寒戰(zhàn)；③白細(xì)胞增多（>10.0×109/L，特別是有“核左移”時）；④粒細(xì)胞減少（<1.0×109/L）；⑤血小板減少；⑥皮膚、黏膜出血，常見于溶血性鏈球菌感染的菌血癥；⑦昏迷；⑧多器官衰竭；⑨血壓降低；⑩呼吸加快（呼吸率>20/min或CO2分壓<32mmHg）；以及肝脾腫大；關(guān)節(jié)疼痛；CRP、內(nèi)毒素、PCT升高等。對新生兒可疑菌血癥,還應(yīng)同時做尿液和腦脊液培養(yǎng)。老年菌血癥患者可能不發(fā)熱或體溫不低，如伴有身體不適、肌痛或卒中，可能是感染性心內(nèi)膜炎的重要指征。血培養(yǎng)標(biāo)本的采集從靜脈取血。不宜從靜脈導(dǎo)管或靜脈留置口取血。若導(dǎo)管設(shè)施取血（不要棄去初段血，不用抗凝劑沖洗），必須同時靜脈取血，以求對比和解釋。不推薦使用真空采血針（蝴蝶針）將靜脈血直接入瓶。不主張換針頭入瓶有血的培養(yǎng)瓶不可放入冰箱和凍箱保存。血培養(yǎng)的時機根據(jù)研究表明：細(xì)菌通常在病人寒戰(zhàn)和發(fā)燒前1小時進(jìn)入血流建議考慮到方便操作上的原因，常規(guī)血培養(yǎng)應(yīng)于病人寒戰(zhàn)后和發(fā)燒時，于10-15分鐘內(nèi)或同時于不同部位采集2-3套血培養(yǎng)；除非有懷疑感染性心內(nèi)膜炎或其它靜脈內(nèi)感染，如：導(dǎo)管相關(guān)性感染時，始可分開時段采集血培養(yǎng)的采血量血培養(yǎng)中采集血液的量，是影響細(xì)菌或真菌血癥的偵測最重要的因素，特別是成年患者對于成年病人，每套血培養(yǎng)推薦的采血量為20至30mL；當(dāng)采血量由2mL提升至30mL時，血培養(yǎng)陽性率會有3%/mL的效果對于嬰幼兒病人，采血量不超過患者總血量的1％菌血癥病患血中細(xì)菌濃度成年病人：

鏈球菌心內(nèi)膜炎

StreptococcusEndocarditis1to30cfu/mL葡萄球菌心內(nèi)膜炎

StaphylococcusEndocarditis1to20cfu/mL革蘭氏陰性菌血癥

GramNegativeBacteremia少于1to10cfu/mL革蘭氏陽性菌血癥

GramPositiveBacteremia1to300cfu/mL幼兒病人：革蘭氏陰性菌血癥GramNegativeBacteremia5to1000cfu/mL

75%幼兒菌血癥病人血液有>100cfu/mLInfectDisClinicsNAmer2001;15:1009血培養(yǎng)的數(shù)量成人患者----“雙瓶雙側(cè)”如有必要，可同時或短時間間隔內(nèi)從下肢靜脈采血接種第三套培養(yǎng)瓶。

嬰幼兒患者----“雙側(cè)單瓶”血培養(yǎng)的數(shù)量M47-APrinciplesandProceduresforBloodCultures;《血培養(yǎng)的原則及步驟》CLSI要求每次采集2-3套標(biāo)本,每套應(yīng)包括一個需氧培養(yǎng)瓶,一個厭氧培養(yǎng)瓶；成年病人不能只采1瓶血培養(yǎng)標(biāo)本，采血量不足和只做1套血培養(yǎng)所得的結(jié)果是很難正確解釋的。血培養(yǎng)的數(shù)量20ml/套血培養(yǎng)陽性檢出率(%)vs.采集的套數(shù)Cockrill2004年報告:163位病人,血培養(yǎng)儀感染性心內(nèi)膜炎第一套檢出率：90%為什么要需氧與厭氧同時進(jìn)行？需氧瓶有9%比厭氧瓶早1天報告結(jié)果,厭氧瓶有5%比需氧瓶早1天報告結(jié)果。因此,只做需氧菌不做厭氧菌培養(yǎng),將有19%的菌株不能發(fā)現(xiàn),另有5%的血培養(yǎng)延遲1天報告陽性結(jié)果。KhannaP,CollignonP.Anaerobicbottlesarestillimportantinbloodculturesets.EurJClinMicrobiolInfectDis,2001,20:217-219采血量在需氧和厭氧瓶中的分配采血量需氧瓶厭氧瓶成人20ml10ml10ml小孩10ml5ml5ml嬰兒0.5-1ml0.5-1ml免成人(低血量)少于10ml全部免Donotoverfillbottles(donotaddmorethan10mlofbloodtoeachbottle)Insomecases,itmaynotbepossibletoobtain20mlbloodfromanadult.If10mlorlessisobtained,placeallofthebloodintheaerobicbottle菌血癥病源菌常見為需氧菌及兼性厭氧菌污染細(xì)菌血培養(yǎng)污染定義為在幾次血培養(yǎng)中單個血培養(yǎng)下列細(xì)菌陽性:凝固酶陰性葡萄球菌棒狀桿菌微球菌丙酸桿菌芽孢桿菌血培養(yǎng)的無菌處理皮膚不是無菌的;定植細(xì)菌“污染”血培養(yǎng)皮膚凝固酶陰性葡萄球菌定植于輸液管靜脈穿刺部位的影響%FalsePositive3.8%1.7%Bryant&Strand.1987.Am.J.Clin.Path.88:113-16.Evertsetal.2001.J.Clin.Microbiol.39:3393-4.血培養(yǎng)的無菌處理瓶塞的消毒70%異丙醇酒精穿刺部位的消毒碘酊、次氯酸、洗必泰>碘伏碘酊、碘伏不能用于新生兒的皮膚消毒洗必泰不能用于小于2個月的嬰兒的皮膚消毒小于2個月的嬰兒的皮膚消毒推薦使用70%異丙醇酒精一般以污染數(shù)不超過3%為可以接受，在我國2~3級醫(yī)院的污染率達(dá)到11%血培養(yǎng)標(biāo)本的運轉(zhuǎn)被接種的血培養(yǎng)瓶應(yīng)立即被送往實驗室，任何延誤送入自動連續(xù)監(jiān)測血培養(yǎng)儀的行為，將會延誤或阻止檢測細(xì)菌的生長被接種的血培養(yǎng)瓶保留在室溫不得超過2小時接種后血培養(yǎng)瓶后不得被冷藏或冷凍血培養(yǎng)的周期手工血培養(yǎng)的周期7天全自動血培養(yǎng)的周期5天80%以上的病原菌在全自動血培養(yǎng)上在24小時內(nèi)報陽。幾種特殊要求的血培養(yǎng)嬰幼兒血培養(yǎng)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染感染性心內(nèi)膜炎嬰幼兒血培養(yǎng)雙側(cè)單瓶需氧瓶特殊情況下用厭氧瓶--僅在未滿月的新生兒、罹患慢性口腔或鼻竇感染、蜂窩織炎（特別是肛周）、腹腔感染、咬傷、靜脈炎以及接受類固醇治療的患兒考慮使用厭氧血培養(yǎng)瓶。皮膚消毒導(dǎo)管相關(guān)的血流感染（CRBSI）美國每年超過25萬例的CRBSI，死亡率達(dá)12~25%，我國還沒有相關(guān)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。還沒有診斷CRBSI的金標(biāo)準(zhǔn)。目前的做法：外周血培養(yǎng)+導(dǎo)管片段的培養(yǎng)

中心靜脈導(dǎo)管及靜脈留置口（VAP）

保留導(dǎo)管

兩套血培養(yǎng)一套外周血+一套導(dǎo)管拔除導(dǎo)管

兩套血培養(yǎng)兩套外周血+導(dǎo)管Maki’s半定量培養(yǎng)或振蕩/超聲后定量培養(yǎng)

短期外周靜脈導(dǎo)管培養(yǎng)之導(dǎo)管相關(guān)性血流感染判讀CRBSI2套外周靜脈血培養(yǎng)導(dǎo)管尖培養(yǎng)很可能一或多套血培養(yǎng)陽性陽性金黃色葡萄球菌或念珠菌屬，且缺乏其他任何可鑒別的感染源時陰性不確定一或多套血培養(yǎng)陽性陰性皮膚污染，定植，不是CRBSI2套血培養(yǎng)陰性陽性，不論菌量計數(shù)不可能的2套血培養(yǎng)陰性陰性導(dǎo)管尖培養(yǎng)：陽性（半定量≧15CFU，定量≧100CFU)中心靜脈導(dǎo)管CVC及靜脈輸液留置口（保留導(dǎo)管）

培養(yǎng)之導(dǎo)管相關(guān)性血流感染判讀CRBSI外周經(jīng)脈血培養(yǎng)經(jīng)導(dǎo)管采集血培養(yǎng)很可能2套血培養(yǎng)陽性分離出相同的菌株（根據(jù)鑒定和藥敏譜）缺乏其他可任何鑒別的感染源時報陽時間提早≧120minutes培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌或念珠菌屬，且缺乏其他任何可鑒別的感染源時陰性不確定的陽性陰性不確定的定植，污染陰性陽性不可能的陰性陰性中心靜脈導(dǎo)管CVC及靜脈輸液留置口（拔除導(dǎo)管）

培養(yǎng)之導(dǎo)管相關(guān)性血流感染判讀CRBSI不同部位外周靜脈血培養(yǎng)導(dǎo)管尖培養(yǎng)很可能的分離出相同的菌株（根據(jù)鑒定和藥敏譜）培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌或念珠菌屬，且缺乏其他任何可鑒別的感染源時陰性定植陰性陽性不可能的陰性陰性導(dǎo)管尖培養(yǎng)：陽性(半定量≧15CFU，定量≧100CFU)感染性心內(nèi)膜炎采集血培養(yǎng)時機

急性心內(nèi)膜炎感染必須在根據(jù)經(jīng)驗使用抗生素前30分鐘之內(nèi)采集血培養(yǎng)

亞急性心內(nèi)膜炎感染需在30分鐘至1小時之內(nèi)連續(xù)采集數(shù)套血培養(yǎng)，可以證明細(xì)菌感染的連續(xù)性

對于評估此感染癥，皮膚消毒尤為重要，因為其主要