《傷寒論》經(jīng)方解析痹證辨證治療思路

《傷寒論》經(jīng)方解析痹證辨證治療思路王麗敏;谷松;于靜;高明利【摘要】痹證病機(jī)為風(fēng)寒濕熱外邪侵襲,致機(jī)體臟腑氣血陰陽失調(diào),痰瘀等病理產(chǎn)物凝聚,參照《傷寒論》經(jīng)方29個方證辨證思路,可分為外邪客表,經(jīng)氣不利;氣血陰陽虧虛,筋脈失養(yǎng);表里同病,寒熱錯雜;氣、血、水閉結(jié)于里,經(jīng)氣不利;邪客少陽,樞機(jī)不利6種情況,為臨床工作提供參考.【期刊名稱】《中國中醫(yī)急癥》【年(卷),期】2015(024)011【總頁數(shù)】5頁(P1969-1973)【關(guān)鍵詞】痹證;病機(jī);《傷寒論》;經(jīng)方;辨證治療【作者】王麗敏;谷松;于靜;高明利【作者單位】110000;遼寧中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)110000110000;遼寧中醫(yī)藥大110000【正文語種】中文【中圖分類】R255.6《傷寒論》不僅為外感熱病立法，同時也兼論內(nèi)傷雜病、危急重癥及其他疾病，創(chuàng)立了六經(jīng)辨證體系［1］?！端貑枴け哉摗吩啤帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”，說明外邪在痹證的發(fā)病中起著重要的作用?！秱摗凡粌H為外感病提供辨證思路，亦可為痹證辨證及治療提供指導(dǎo)。本人結(jié)合臨床，總結(jié)出痹證因素體稟賦不同，感受風(fēng)寒濕熱外邪各異，導(dǎo)致氣血痰濁阻滯，臟腑陰陽平衡失調(diào)。痹證可參照傷寒論29個方證，涉及太陽病、少陽病、少陰病、厥陰病，具體分析如下。1）桂枝湯證：本方證屬風(fēng)寒犯表，衛(wèi)陽浮盛，衛(wèi)外不益氣和中，合桂枝以解肌，合芍藥以益陰；一為使藥，調(diào)和諸藥。2）桂枝加葛根治療“項背強(qiáng)幾幾”發(fā)揮主要作用。1）麻黃湯證：本方證屬風(fēng)寒束表，衛(wèi)閉營郁。以頭身開腠發(fā)汗以祛在表之風(fēng)寒；宣肺平喘以開閉郁之肺氣，解衛(wèi)氣之閉郁，為君藥。桂枝助麻黃解表，使發(fā)汗之力倍增；又暢行營陰，使疼痛之癥得解，解肌發(fā)表，溫通經(jīng)脈，透營達(dá)衛(wèi)為臣藥。杏仁降利肺氣，與麻黃相伍，一宣一降，以恢復(fù)肺氣之宣降，加強(qiáng)宣肺平喘之功，為佐藥。炙甘草既能調(diào)和麻、杏之宣降，又能緩和麻、桂相合之峻烈，使汗出不致過猛而耗傷正氣，是使藥而兼佐藥之用。2）葛根湯證：本方證屬風(fēng)寒束表，衛(wèi)陽郁遏，營陰郁滯，為中風(fēng)表實(shí)之證。以項背強(qiáng)幾幾，無汗性味甘辛，能升津液，濡潤筋脈，又能解表祛邪。惟其筋脈失養(yǎng)，不須峻汗，故有芍藥斂陰和營，姜、棗、甘草益中焦而助胃氣。營衛(wèi)失調(diào)，陽虛不固桂枝加附子湯證：本方證屬陽氣不足，寒邪客表，營衛(wèi)共奏通陽除痹之功。柯琴曰“是方以附子加入桂枝湯中，大補(bǔ)表陽也。表陽密，則漏汗自止，惡風(fēng)自罷矣。汗止津回，則小便自利，四肢自柔矣”。氣營不足，經(jīng)脈失養(yǎng)桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯證：本方證屬氣養(yǎng)陰液、潤筋脈、補(bǔ)氣血之效。陰液不足，經(jīng)脈失養(yǎng)芍藥甘草湯證：本方主治津液受損，陰血不足，筋脈失柔筋止痛之效。陰陽兩虛，經(jīng)脈失養(yǎng)芍藥甘草附子湯證：本方證屬陽虛失于溫煦固澀，陰虛堅筋骨，附子走而不守，通脈散寒。表里陽虛，經(jīng)氣不利桂枝附子湯證：本方證屬風(fēng)寒濕邪留著肌膚關(guān)節(jié)以風(fēng)邪內(nèi)溫經(jīng)通陽，重用附子溫經(jīng)扶陽，散寒逐濕，且助衛(wèi)陽以固表，二藥相配，散風(fēng)寒濕邪而止痹痛；生姜、大棗、甘草辛甘發(fā)散，調(diào)和營衛(wèi)，助正托邪以外解風(fēng)濕之邪。五味合用，共奏祛風(fēng)散寒，除濕止痛之功，使正氣實(shí)，而風(fēng)濕之邪不能留著。表里陽虛，濕邪偏勝桂枝附子去桂加白術(shù)證：本方證屬外邪里飲兼有津傷。亦治小便頻數(shù)。陽明熱盛傷津，筋脈失于濡養(yǎng)白虎加人參湯證：本方證屬熱盛傷津，轉(zhuǎn)屬陽以益氣生津。腎陽虛衰，四末不溫四逆湯證：本方證屬腎陽虛衰，陰寒內(nèi)盛所致。主治少嘔吐不渴，舌苔白滑，脈微細(xì)為辨證要點(diǎn)。方中生附子大辛大熱，為君藥，溫壯元炙甘草為佐使藥，一則益氣補(bǔ)中，以治虛寒之本；二則緩和干姜、附子峻烈之性；三則調(diào)和藥性，使藥力持久。腎陽虛衰，水氣泛濫真武湯證：本方為溫陽利水之基礎(chǔ)方。適合于痹證出現(xiàn)二者斂陰舒筋以解筋肉瞤動；三者可防止附子燥熱傷陰，以利于久服緩治；四者利小便以行水氣。小便”，泄絡(luò)中水濕，佐以和營血而通血痹，可加強(qiáng)溫經(jīng)利濕止痛之功。血虛寒凝，筋脈不暢當(dāng)歸四逆湯證：本方證屬血虛受寒，寒凝經(jīng)脈，血行不暢所致。以四肢關(guān)節(jié)疼痛，身痛腰痛，手足厥寒而脈微欲絕為辨證要點(diǎn)。本方以桂枝湯去生姜，倍大棗，加當(dāng)歸、通草、細(xì)辛組成。方中當(dāng)歸甘溫，養(yǎng)血和血；桂枝辛溫，溫經(jīng)散寒，溫通血脈，共為君藥。細(xì)辛溫經(jīng)散寒，助桂枝溫通血脈；白芍養(yǎng)血和營，助當(dāng)歸補(bǔ)益營血，共為臣藥。通草通經(jīng)脈，以暢血行；大棗、甘草，益氣傷及陰血。甘草兼調(diào)藥性而為使藥。諸藥合用，養(yǎng)血脈，通陽氣，散寒邪。寒閉于外，熱郁于內(nèi)大青龍湯證：本方證屬風(fēng)寒束表，衛(wèi)陽被遏，熱傷津液中寓補(bǔ)，汗出有源，祛邪而不傷正。表郁邪輕，外寒內(nèi)熱桂枝二越婢一湯證：桂枝二越婢一湯與大青龍湯功用相《醫(yī)宗金鑒》：桂枝二越婢一湯，即大青龍以芍藥易杏仁也。名雖系越婢輔桂枝，實(shí)則大青龍之變制也。去杏仁，惡其從陽而辛散；用芍藥，以其走陰而酸收。以此易彼，裁而用之，則主治不同也。以桂枝二主之，則不發(fā)汗，可知越婢一者，乃麻黃、石膏二物，不過取其辛涼之性，佐桂枝二以和表而清肌熱，則是寓微汗于不發(fā)之中，亦可識也。以頭身疼痛，發(fā)熱惡寒無汗，咳喘痰多而清晰，脈緊為辨證要點(diǎn)。方中麻黃、桂枝相須為君，發(fā)汗散寒以解表邪，桂枝溫陽以利內(nèi)飲之化。干姜、細(xì)辛為臣，溫肺化飲，兼助麻桂解表。芍藥和營養(yǎng)血，并為佐制之用；半夏燥濕化痰，和胃降逆，為佐藥；五味子斂肺，防肺氣耗散，亦為佐藥，用五味即用干姜，五味以其酸斂之力甚大，濟(jì)之以干姜至辛之味，辛能勝酸；炙甘草益氣和中，又能調(diào)和諸藥，是兼佐使之用。少陰陽虛，外感風(fēng)寒1）以身痛，發(fā)熱，惡寒，神疲欲寐，脈沉微為辨證要點(diǎn)。方中麻黃辛溫，為君藥，開泄皮毛，發(fā)汗解表，逐邪于外。炮附子大熱，為臣藥，溫腎助陽，振奮陽氣，鼓邪達(dá)外。細(xì)辛氣味辛香熊烈，性善走竄，通徹表里，既能祛風(fēng)散寒，助麻黃解表，又可鼓動腎中真陽之氣，協(xié)附子溫里，為佐藥。2）麻黃附子甘草湯證：為麻黃細(xì)辛附子湯去細(xì)辛加炙甘草而成，亦證屬少陰兼表。適用于病情較久，病勢較緩者。以身疼，惡寒無汗，微發(fā)熱，脈沉微為辨證要點(diǎn)。尤怡《臨證實(shí)驗錄》謂“寒邪不可不發(fā)，而陰病又不可過發(fā)”。與麻黃細(xì)辛附子湯有些不同。方中以平和甘緩之甘草易辛溫走竄之細(xì)辛，其發(fā)散作用減輕，而且不會傷及正氣。麻黃散寒，附子固護(hù)表里之陽，且助麻黃、甘草通陽散邪。溫里解表而微汗，邪出而真陽不出。水腫身重，發(fā)熱微惡寒，吐利交作，小便不利，渴欲飲水，苔白脈浮為辨證要點(diǎn)。方中重用澤瀉為君，取其甘淡性寒，直達(dá)腎與膀胱，利水滲濕。茯苓、豬苓為臣，增強(qiáng)淡滲利水滲濕之用。佐以白術(shù)健脾而運(yùn)化水濕，使水精四布，而不直驅(qū)于下。又佐以桂枝，既外解太陽之表，又內(nèi)助膀胱氣化。血熱初結(jié)，蓄于下焦桃核承氣湯證：本方證屬血熱初結(jié)，蓄于下焦。以少腹急結(jié)，小便自利，脈沉實(shí)或澀為證治要點(diǎn)。痹證日久瘀血內(nèi)生，瘀而化熱，可參考治之。方中桃仁與大黃并用為君，桃仁活血破瘀，大黃破瘀瀉熱。桂枝通行血脈，炙甘草護(hù)胃安中，緩諸藥峻烈之性，以為佐使。少陰陽郁，四肢厥逆四逆散證：本方證屬外邪傳經(jīng)入里，陽氣內(nèi)郁而不達(dá)四暢，清陽得伸，四逆自愈。脾失健運(yùn)，水飲內(nèi)停茯苓桂枝白術(shù)甘草湯證：本方為溫陽健脾利水之名方，起則頭眩，脈沉緊為辨證要點(diǎn)。痹證日久生痰，痰濕也可困阻脾胃，可參照此方健脾行水?！蹲⒔鈧摗贰瓣枤獠蛔阏?，補(bǔ)之以甘，茯苓、白術(shù)生津液而益陽也；里氣逆者，散之以辛，桂枝、甘草，行陽散氣”。脾胃氣虛，氣機(jī)痞塞甘草瀉心湯證：本方證屬屬濕熱困脾，氣機(jī)痞塞。甘草濕熱之邪無內(nèi)居之機(jī)。人參、大棗增益補(bǔ)中之力，與甘草相用，扶正祛邪。痹證可影響患者的情緒，加重病情，如果出現(xiàn)少陽見證可參考治之。本方中柴胡苦辛微寒，為君藥，可疏少陽之郁，解在表之邪；黃芩苦寒，為臣藥，清泄少陽膽腑邪熱。柴芩合用，外透內(nèi)瀉，和解表里。膽氣犯胃，胃失和降，佐以半夏、生姜和胃降逆止嘔。邪從太陽傳入少陽，緣于正氣本虛，故又佐以人參、大棗益氣健脾，扶正祛邪，益氣以御邪內(nèi)傳。炙甘草助參、棗扶正，且能調(diào)和諸藥，為使藥。少陽樞機(jī)不利，太陽營衛(wèi)不合柴胡桂枝湯證：本方證屬少陽樞機(jī)不利，太陽達(dá)樞機(jī)、祛濕化痰、行氣和血之效。少陽膽火內(nèi)郁，陽明燥熱里實(shí)大柴胡湯證：此方為少陽兼陽明之方，和解少或心下滿痛，大便不解，或協(xié)熱下利，舌苔黃，脈弦數(shù)有力為辨證要點(diǎn)。自身免疫性肝炎、胰腺炎，或痹證少陽兼陽明燥熱里實(shí)見證，可參考治療。方中重用柴胡為君藥，黃芩為臣藥以和解清熱，除少陽之邪；大黃配枳實(shí)瀉陽明熱結(jié)，行氣消痞，以除心下滿痛；半夏和胃降逆，配伍大量生姜，以治嘔逆不止，共為佐藥。大棗與生姜相配，和營衛(wèi)而行津液，并調(diào)和脾胃，為佐使。熱入少陽，心神逆亂柴胡加龍骨牡蠣湯證：本方證屬病入少陽，邪氣彌漫，驚安神，扶正達(dá)邪之功?！秱摗方?jīng)方治療痹證在現(xiàn)代臨床及動物實(shí)驗上得到了廣泛的驗證。賈健民［2］3293.78%。周桂琴等［3］TTBLPS免疫的功能來實(shí)現(xiàn)；同時得出營衛(wèi)不和可能與免疫功能紊亂相關(guān)聯(lián)。戴松銘［4］ESR、RF1β（IL-1β）、誘導(dǎo)型一氧化氮合酶（iN0S）mRNA［6］用加4017d11～2864314%。100%。陳蕊等［7］以其對弗氏完全佐劑關(guān)節(jié)炎大鼠的免疫調(diào)節(jié)及關(guān)節(jié)性關(guān)節(jié)炎有積極作用。喻紅兵等［8］3288%。陳保平［9］16091.7%。崔新生等［10］5179%（40/51），15%（8/51），94%（48/51），風(fēng)濕阻絡(luò)證93%（28/30），95%（20/21）。龐存生等［11］以麻黃細(xì)313013214～64105［12］采用苓桂術(shù)甘湯化裁治療痹證60例，治療1～4個療程后，臨床有效39例，顯效19例，無效2例，總有效率97%，提示此方具有溫陽除濕、通絡(luò)止痛的功效。熊源胤等［13］認(rèn)為纖維肌痛綜合征屬中醫(yī)學(xué)周痹、氣痹、痛痹等范疇，指出本病多因情志失調(diào)、憂思郁怒，致使肝失條達(dá)、肝氣郁結(jié)、氣機(jī)不舒、血行受阻、脈絡(luò)瘀滯，致周身疼痛。治以疏肝理氣、活血通絡(luò)，運(yùn)用柴胡桂枝湯為主方治療本病32例，治療組有效率（87.5%）明顯高于對照組（65.6%）。謝幼紅等［14］總結(jié)周乃玉經(jīng)驗，認(rèn)為肝郁氣滯，樞機(jī)不利，升降失司，在風(fēng)濕病的發(fā)病中起著重要的作用，強(qiáng)調(diào)“從肝論治”，用柴胡加龍骨牡蠣湯治療肝郁脾虛型的各類風(fēng)濕病，均能獲得很好的臨床效果。以上是《傷寒論》經(jīng)方在臨床及動物實(shí)驗方面的做的實(shí)際工作，當(dāng)然遠(yuǎn)不止這些。現(xiàn)代文獻(xiàn)的支持，《傷寒論》經(jīng)方的六經(jīng)辨證模式，結(jié)合痹證實(shí)際臨床情況，總結(jié)如上，供中醫(yī)同道參考?！鞠嚓P(guān)文獻(xiàn)】［1］李賽美，李宇航.傷寒論講義［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：2.［2］賈健民.桂枝湯治療風(fēng)寒濕痹32例［J］.河南中醫(yī)，2007，27（6）：18.［3］周桂琴，張浩，周靜，等.桂枝湯對痹證小鼠T淋巴細(xì)胞的調(diào)節(jié)作用［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2004，10（3）：47-50.［4］戴松銘.麻黃湯辨證加減治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎182例［J］.中國民間療法，2006，14（4）：35-36.［5］施杞，王擁軍，周重建，等.葛根湯、桂枝湯對家兔頸椎間盤組織白介素1β、誘導(dǎo)型一氧化氮合酶mRNA表達(dá)的調(diào)節(jié)作用［J］.中醫(yī)雜志，2004，45（1O）：777-779.［6］黨蘭玉.加味桂枝新加湯治療虛性身痛40例［J］.河南中醫(yī)，2004，24（2）：14.［7］陳蕊，林大勇，付勇強(qiáng)，等.芍藥甘草附子湯對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎大鼠的免疫調(diào)節(jié)作用［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2008，26（5）：1081-1083.［8］喻紅兵，宋道飛.桂枝附子湯治療雷諾病32例［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18（23）：2824-2825.［9］陳保平.附子湯加減治療頑痹160例［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18（31）：3856-3857.［10］崔新生，陳志軍.當(dāng)歸四逆湯加味治療風(fēng)濕寒性關(guān)節(jié)痛51例報告［J］.中國實(shí)驗方劑學(xué)