打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)實(shí)施方案

打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)實(shí)施方案為深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的重要批示指示精神，深入推進(jìn)打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)，聯(lián)合打擊“假病人”“假病情”“假票據(jù)”等欺詐騙保問題，守護(hù)好人民群眾的“保命錢”、“救命錢”。根據(jù)《***市醫(yī)療保障局公安局衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于印發(fā)<2021年***市打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)實(shí)施方案>的通知》（吳醫(yī)保發(fā)〔2021〕24號(hào)）要求，結(jié)合我縣實(shí)際，制定以下方案。一、組織領(lǐng)導(dǎo)成立***縣2021年打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，組織領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)全縣打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)。組??長：?縣醫(yī)療保障局黨組書記、局長?副組長：?縣公安局副局長??縣衛(wèi)生健康局副局長?縣醫(yī)療保障局副局長?縣醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心主任???領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在縣醫(yī)療保障局，辦公室主任由**同志兼任，工作人員根據(jù)需要從相關(guān)單位抽調(diào)。二、整治范圍專項(xiàng)整治行動(dòng)覆蓋全縣所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，以2020年1月1日以來納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的所有醫(yī)藥服務(wù)行為和醫(yī)藥費(fèi)用為重點(diǎn)，聚焦“假病人”“假病情”“假票據(jù)”（以下簡稱“三假”）等欺詐騙保行為開展整治。綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議等手段，依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十條、第三十八條等規(guī)定，開展打擊“三假”欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)。（一）嚴(yán)厲打擊定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“三假”等欺詐騙保行為1.重點(diǎn)針對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥、提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)等騙取醫(yī)保基金的行為；2.偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料騙取醫(yī)?；鸬男袨椋?.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目騙取醫(yī)?；鸬男袨?；4.以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實(shí)施分解住院、掛床住院、違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)，重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；5.為參保人員利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；6.將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算等行為。???（二）嚴(yán)查參保人員利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)套騙醫(yī)保基金行為1.重點(diǎn)聚焦參保人員使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥；2.通過偽造、變造、涂改醫(yī)療發(fā)票及相關(guān)病例資料報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用騙取醫(yī)?；?；3.持醫(yī)保卡住院和門診結(jié)算轉(zhuǎn)賣藥品牟利等行為。三、整治措施（一）強(qiáng)化部門協(xié)同，查處一批大案要案。加強(qiáng)與公安、衛(wèi)生健康等部門間協(xié)調(diào)配合，加強(qiáng)欺詐騙保案件查處溝通協(xié)作，推進(jìn)信息及時(shí)共享。加強(qiáng)“行刑銜接”，充分發(fā)揮數(shù)據(jù)分析、線索收集等方面的專業(yè)優(yōu)勢，主動(dòng)開展問題核查，發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為與公安部門對接，通過醫(yī)保數(shù)據(jù)和公安數(shù)據(jù)的比較分析，鎖定疑點(diǎn)、固化證據(jù)，利用公安機(jī)關(guān)偵查手段實(shí)施快速打擊、精準(zhǔn)打擊和規(guī)模打擊，深挖欺詐騙保犯罪行為，查處一批欺詐騙保大案要案，懲處一批違法犯罪嫌疑人。（二）堅(jiān)持多措并舉，依法依規(guī)處置。與紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)同向發(fā)力，以信息化為引領(lǐng)強(qiáng)化智能監(jiān)控，充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)篩查作用，利用好突擊檢查、視頻監(jiān)控、群眾舉報(bào)、病歷抽查、跨部門跨地區(qū)數(shù)據(jù)比對等方式，發(fā)現(xiàn)可疑線索，迅速分析研判，鎖定問題證據(jù)，自《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡稱《條例》）實(shí)施之日起，查處的違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題線索，嚴(yán)格按照《條例》規(guī)定依法依規(guī)處理；涉及《寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)<國家醫(yī)療保障局關(guān)于醫(yī)療保障部門向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)移送醫(yī)療保障基金監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)問題線索的通知>的通知》（寧醫(yī)保〔2021〕48號(hào)）中所列移送范圍的問題線索一律移交紀(jì)檢監(jiān)察部門。涉嫌違法犯罪的及時(shí)移交公安等司法部門立案查處，并做好移交司法部門的后續(xù)配合工作，切實(shí)推進(jìn)對欺詐騙保責(zé)任人的多重查處。（三）注重線索收集，加強(qiáng)曝光力度。充分運(yùn)用集中宣傳月營造的輿論優(yōu)勢，向社會(huì)廣泛征集欺詐騙保問題線索，通過兌現(xiàn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金提升社會(huì)各界參與舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的熱情，積極探索建立社會(huì)監(jiān)督員制度，進(jìn)一步發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用，加大線索收集力度，全面清理排查涉及欺詐騙保的問題線索。定期開展打擊欺詐騙保形勢分析，梳理匯總欺詐騙保案例，結(jié)合專項(xiàng)整治重點(diǎn)任務(wù)，及時(shí)曝光欺詐騙保典型案件。查處的移交公安部門偵辦的欺詐騙保案件，一律公開曝光，集中曝光一批典型案例，讓違法行為暴露在聚光燈下，提升社會(huì)對各類欺詐騙保行為的識(shí)別能力，形成有力震懾。???（四）堅(jiān)持預(yù)防為主，培育先進(jìn)典型。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要開展打擊欺詐騙保相關(guān)政策的宣傳教育，強(qiáng)化以案說法，堅(jiān)持警鐘長鳴，全面增強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的“底線”“紅線”意識(shí)，參保人員的法律意識(shí)和社會(huì)責(zé)任意識(shí)，自覺落實(shí)自我管理主體責(zé)任，規(guī)范執(zhí)法行為和內(nèi)部管理服務(wù)。切實(shí)選樹一批管理規(guī)范、服務(wù)優(yōu)質(zhì)的遵紀(jì)守法先進(jìn)典型，發(fā)揮“樹起一個(gè)點(diǎn)，帶動(dòng)一大片”效應(yīng)，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)擔(dān)負(fù)起醫(yī)?；鹗褂弥黧w責(zé)任。四、時(shí)間安排（一）布置階段（2021年4月底前）各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要結(jié)合實(shí)際，健全工作機(jī)制，落實(shí)自查整改。開展《條例》培訓(xùn)和宣傳，舉辦培訓(xùn)班，對醫(yī)保醫(yī)師、藥師以及相關(guān)人員做到全員覆蓋。要扎實(shí)開展《條例》等法律法規(guī)宣傳，細(xì)化宣傳內(nèi)容，豐富宣傳形式，重點(diǎn)宣講違規(guī)違法使用醫(yī)?；鸬姆韶?zé)任，切實(shí)營造“人人知法、人人守法”的良好監(jiān)管環(huán)境。（二）全面查處階段（2021年5月至8月）縣醫(yī)療保障局將對照***市醫(yī)療保障局公安局衛(wèi)生健康委員會(huì)印發(fā)的《2021年***市打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)實(shí)施方案》的要求，引入第三方基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)，逐條對照欺詐騙保問題全面排查整治內(nèi)容，通過智能審核、數(shù)據(jù)篩查、病例審查、現(xiàn)場檢查、走訪調(diào)查、專項(xiàng)核查等方法，重點(diǎn)聚焦“假病人”“假病情”“假票據(jù)”等欺詐騙保行為，對各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展檢查。實(shí)現(xiàn)排查整治全覆蓋無死角。充分運(yùn)用醫(yī)保數(shù)據(jù)系統(tǒng)、人工智能等技術(shù)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息與公安信息有效銜接，強(qiáng)化對可疑線索的精準(zhǔn)篩查和鎖定，通過一案一辦，專案專辦的業(yè)務(wù)模式，聯(lián)合發(fā)力，實(shí)現(xiàn)多部門的聯(lián)合查處。（三）抽查復(fù)查階段（2021年8月至11月）市醫(yī)保部門牽頭組織統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的監(jiān)管力量，聯(lián)合公安、衛(wèi)生健康等部門巡回檢查抽查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建立案件辦理督查考核機(jī)制，檢驗(yàn)全覆蓋檢查成果，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)情況處理結(jié)果的督查考核，確保專項(xiàng)整治工作落實(shí)到位。自治區(qū)醫(yī)保局、公安廳、衛(wèi)生健康委將對專項(xiàng)整治工作落實(shí)情況隨機(jī)安排督導(dǎo)抽查。（四）總結(jié)考評階段（2021年12月20日前）認(rèn)真總結(jié)專項(xiàng)整治行動(dòng)好的經(jīng)驗(yàn)和做法，形成2021年打擊欺詐騙保專項(xiàng)情況報(bào)告上報(bào)市醫(yī)保局。五、工作要求???（一）統(tǒng)一思想，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要認(rèn)真貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院和區(qū)市決策部署，始終把規(guī)范使用醫(yī)?；鹱鳛橹匾蝿?wù)，制定工作方案，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，扎實(shí)開展自查和整改，保質(zhì)保量完成各項(xiàng)工作任務(wù)。???（二）宣傳《條例》，營造氛圍。各定點(diǎn)醫(yī)