護理質(zhì)量檢查內(nèi)容

護理質(zhì)量檢查細則嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”（輸血查對、發(fā)藥查對、醫(yī)囑查對）患者身份識別：至少同時使用姓名、住院號2項患者身份識別，使用“腕帶”作為識別患者身份標(biāo)識熟練掌握跌倒/墜床的評估制度和應(yīng)急處置的工作流程，對高位患者要主動告知跌倒/墜床危險，采取有效措施防止意外事件發(fā)生熟練掌握壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，壓瘡診療及護理規(guī)范，預(yù)防壓瘡的護理措施嚴(yán)格執(zhí)行《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的姓名與電話，復(fù)述確認無誤后方可提供醫(yī)生使用根據(jù)患者病情和（自理能力）進行評定而確定護理級別，根據(jù)護理級別安排具備相應(yīng)能力的護士熟練使用維泵、監(jiān)護儀、吸引器。并熟練掌握使用中可能出現(xiàn)的意外情況的處理預(yù)案及措施規(guī)定醫(yī)院每百張床位年報告≥10件。熟練掌握護理不良事件的上報，我科護理不良事件至目前為止已上報4例，其中用藥錯誤三例，意外事件（撞上一例）病房護士總數(shù)與實際床位比≥0.4：1（床位使用率＜93%）；病房護士總數(shù)與實際床位比≥0.5：1（床位使用率≥93%）；病房護士總數(shù)與實際床位比≥0.6：1（床位使用率≥96%，平均住院日小于10天；每增加3%使用率，護士配置應(yīng)增加0.1）11、為出院患者出入院個性化服務(wù)，對出院患者進行健康教育、隨訪與預(yù)約12、操作時應(yīng)與病人及家屬有效溝通與交流，必要時簽署知情同意書13、做好入、出院患者指引，入、出院事項實行門診告知或者床邊告知，并有預(yù)約入院、出院14、認真落實出院病人的健康宣教，重要患者的隨訪15、科室開放床位60張，護士26人（全為真人，包括病休和產(chǎn)休）16、重點是：各組護士必須樹立掌握分管患兒的十知道及分級、評估（以下附各項制度）查對制度一、醫(yī)囑查對1、處理長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑是要記錄處理時間，簽全名，若有疑問必須問清無誤方可執(zhí)行。2、每班護士對當(dāng)日醫(yī)囑要進行查對，在醫(yī)囑查對本相應(yīng)項目欄內(nèi)簽全名，如有問題及時糾正。護士長須每周親自參與醫(yī)囑查對兩次以上，以紅筆簽全名。3、長期醫(yī)囑應(yīng)定期整理，整理后的醫(yī)囑須兩人核對無誤方可執(zhí)行。4、在搶救和手術(shù)中執(zhí)行口頭醫(yī)囑時護士應(yīng)復(fù)述兩次，得到醫(yī)生確認后方可執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿。二、給藥查對1、給藥前必須嚴(yán)格三查八對。三查：給藥前查、用藥中查、用藥后查、八對：對姓名、床號、藥名、劑量、濃度、用藥時間、用法、品有效期2、清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品質(zhì)量，看有無變質(zhì)、渾濁、沉淀、變色、絮狀物等，檢查標(biāo)簽、有效期和批號，如不符合要求不得使用。3、擺藥后必須經(jīng)第二人核對無誤方可執(zhí)行。4、對易導(dǎo)致過敏的藥物，給藥前需詢問患者有無過敏史；使用毒麻限劇藥時，要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈用藥要注意有無變質(zhì)、瓶口松動、裂縫等。同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。輸血查對制度采集血型、交叉配血標(biāo)本時，護士必須雙人仔細核對醫(yī)囑、輸血申請單、標(biāo)本標(biāo)簽、試管條碼，核對床頭卡、腕帶，請患方陳訴患者的姓名、確認各項信息無誤后才能采血。領(lǐng)血時，認真做好“三查十對”。三查：查血袋標(biāo)簽是否完整清晰、血袋有無破損滲漏、血液有無凝塊等異常：十對：核對病人床號、姓名、性別、住院號、血袋號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血液種類、血量及有效期。輸血前，由兩名醫(yī)護人員再次查對輸血醫(yī)囑及執(zhí)行單，核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽內(nèi)容，血型與受血者無誤，血袋無破損滲漏，血液無凝塊且顏色正常。準(zhǔn)確無誤，方可輸血。輸血時，必須由兩名醫(yī)護人員帶醫(yī)囑執(zhí)行單、血型單交叉配血報告單共同到病人床邊，再次雙人執(zhí)行輸血“三查十對”，確認一致后進行輸血。輸血完畢，再次執(zhí)行“十對”（病人床號、姓名、性別、住院號、血袋號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血液種類、血量及有效期）。病人身份識別制度一、住院病人身份識別制度1.核對病人入院資料與電腦錄入信息，請病人或其近親家屬確認病人姓名書寫是否正確，相關(guān)工作人員有責(zé)任依據(jù)患者的身份證、戶口本、醫(yī)?？ǖ扔行ёC件，在各種醫(yī)療文書、收款依據(jù)上準(zhǔn)確填寫患者的姓名、性別、年齡等。2.所有病人住院期間必須安置床頭卡，佩帶腕帶，主班護士或責(zé)任護士均須填寫準(zhǔn)確、完整（條件許可時打印二維碼腕帶），均須二人核對無誤。3.護士為病人進行標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食等各項操作、治療、護理、檢查及轉(zhuǎn)運前，必須對患者身份進行識別，準(zhǔn)確無誤后方可從事診療活動。4.診療操作前，至少同時使用二種(或二種以上)患者身份識別的方法。我院患者的身份識別采用患者姓名、住院號和患者家屬及陪護親友識別，不得僅以床號作為識別的依據(jù)。不可以問病人“你是XXX嗎?”，而是要詢問病人“請問你叫什么名字?”，病人的回答與手中的信息核對無誤方可執(zhí)行操作。5.對無法有效溝通的病人，如手術(shù)、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥病人、新生兒及不同語種或語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間的病人，必須按規(guī)定使用腕帶標(biāo)識，各項診療操作前核對床頭卡、腕帶，準(zhǔn)確識別病人身份。6.病人在進行檢驗、放射、CT、MRI、超聲、高壓氧等診療時，操作者須認真核對病人腕帶信息，并讓病人或其近親屬陳述病人姓名再次核對，以確保病人實施檢查時的身份正確。7.若腕帶損壞，應(yīng)及時更換，再二人核對無誤，并向病人宣教，以取得配合。8.各級護理質(zhì)量控制小組定期檢查腕帶使用情況，有督導(dǎo)并記錄。二、門診病人身份識別制度1.使用患者姓名和就診卡識別。2.門、急診病人有病人或家屬提供病人信息，病人或家屬自己書寫病歷楣欄信息。對暫時無法識別身份的患者，要在病歷上注明原因，待明確身份后再按病歷書寫規(guī)范補寫。3.急診留觀、昏迷、昏迷、危重及搶救病人等應(yīng)佩戴手腕帶，填寫準(zhǔn)確、清晰、完整。4.交接病人病情、治療、藥物等，至少以2種方法識別病人身份（如病人姓名、性別、年齡），在轉(zhuǎn)科交接記錄上登記簽名。三、轉(zhuǎn)科交接病人身份識別與登記制度為確保急診、病房、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)房、新生兒室之間病人轉(zhuǎn)科交接的順利進行，保障病人安全，在轉(zhuǎn)科交接過程中，須加強病人身份識別。病人需要轉(zhuǎn)科時，護士辦理好轉(zhuǎn)科手續(xù)，電話通知轉(zhuǎn)往科室，并對病人情況做簡要介紹，接受科室做好迎接病人的準(zhǔn)備。檢查病人的腕帶、生命體征、藥物治療等，整理病歷，準(zhǔn)備物品，據(jù)實填寫轉(zhuǎn)科記錄。必要時備搶救物品，確保病人轉(zhuǎn)運過程的安全。與接收科室進行詳細交接，接收科室護士讓病人或其家屬陳述病人姓名，確認病人身份，并認真查看病人情況，包括病情、皮膚、藥物、檢查等。無疑問在轉(zhuǎn)科記錄上簽字、確認。4.轉(zhuǎn)科交接時發(fā)現(xiàn)的問題有交班科室負責(zé)，做好記錄；接班后如因交接不清發(fā)生問題，由接班科室負責(zé)。住院患者身份識別腕帶管理制度重癥醫(yī)學(xué)科（ＩＣＵ、ＣＣＵ、ＳＩＣＵ、ＲＩＣＵ）、手術(shù)室、急診室及手術(shù)、神志不清、精神障礙、失語、新生兒及兒童、無自主能力的重癥患者等，必須使用腕帶標(biāo)識。非手術(shù)科室用藍色腕帶，手術(shù)科室用紅色腕帶，一般由責(zé)任護士填寫，產(chǎn)房由助產(chǎn)士填寫新生兒腕帶。腕帶應(yīng)清晰注明患者所在的病區(qū)、床號、住院號、性別、年齡、診斷、過敏史、血型、可視電話、手術(shù)名稱及部位等信息。新生兒腕帶應(yīng)注明母親姓名、新生兒性別、出生時間、體重等。患者佩戴腕帶標(biāo)識應(yīng)準(zhǔn)確無誤，松緊適宜戴于手腕部，佩戴部位皮膚完整，無擦傷，局部血運良好。原則上佩戴于患者左手腕部，特殊情況可戴于右手腕部或腳裸處。醫(yī)護人員應(yīng)充分告知患者佩戴腕帶的重要性及注意事項，保證腕帶的完好，字跡清晰。發(fā)現(xiàn)腕帶缺失或字跡模糊，需及時補戴或填寫清楚。做治療護理操作時，詳細核對患者的有效信息，無誤方可執(zhí)行?；颊叱鲈簳r，病房護士為患者安全剪斷腕帶，按生活垃圾處理。患者跌倒/墜床預(yù)防及報告制度1.護理人員應(yīng)本著預(yù)防為主的原則，認真評估患者是否存在跌倒（墜床）危險因素，對入院、病情及用藥變化的患者重點關(guān)注。2.對存在跌倒/墜床危險因素的患者，要及時制定防范計劃，使用預(yù)防跌倒/墜床的設(shè)施和具體措施，酌情填寫《跌倒/墜床護理評估及措施記錄表》，做好交接班。3.主動告知患者及家屬跌倒/墜床的危險及預(yù)防措施，使其充分了解預(yù)防跌倒（墜床）的重要意義，并積極配合。4.加強巡視，隨時了解患者情況并記好護理記錄，根據(jù)情況安排家屬陪伴，對有自我傷害傾向的患者及時進行心理干預(yù)。5.科內(nèi)定期為護士組織跌倒/墜床防護知識的培訓(xùn)活動，在查房及護患溝通會對患者及家屬予以跌倒/墜床相關(guān)知識的健康教育。6、如果患者發(fā)生跌倒/墜床，應(yīng)按如下要求進行：=1\*GB3①本著患者安全第一的原則，迅速采取補救措施，避免或減輕對患者身體健康的損害或?qū)p害降至最低。=2\*GB3②值班護士要立即向護士長匯報。科室按規(guī)定填寫《患者跌倒/墜床報告表》一式兩份，一份24小時內(nèi)上交護理部。周末及節(jié)假日報告護理部值班人員。=3\*GB3③護士長要組織科室人員認真討論，在《報告表》上填寫改進措施，并落實整改。7.患者轉(zhuǎn)科時，《跌倒/墜床護理評估及措施記錄表》交接到新科室繼續(xù)記錄。8.發(fā)生患者跌倒/墜床的科室有意隱瞞不報（超過48小時仍未報告護理部），事后發(fā)現(xiàn)將按情節(jié)輕重給予嚴(yán)肅處理，并納入科室績效考核。9.護士站記事牌記錄跌倒/墜床及跌倒/墜床高危患者床號、姓名，建立跌倒管理文件夾并定位放置，護士全員知曉跌倒/墜床相關(guān)患者，掌握報告流程，按時進行觀察、護理與記錄，每班交接，積極配合跌倒管理小組的督查管理。10.護理部跌倒管理小組定期（每周三）對跌倒/墜床或跌倒/墜床高?；颊吒櫠讲椋龠M各科室提高跌倒/墜床防范意識與管理成效。11.護理部定期進行分析及預(yù)警，制定防范措施，不斷改進護理工作。附:跌倒/墜床預(yù)防措施1.加強陪護。2.固定病床輪子，懸掛警示牌。3.指導(dǎo)病人正確用藥、告知注意事項。4.用護欄并穩(wěn)妥固定。5.使用約束帶。6.將物品放置于病人易取處。7.保持病區(qū)地面清潔干燥、光線充足。8.清除病房床旁及走道障礙物。9.穿合適的衣褲鞋子。10.加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)并滿足病人的需要。11.下床/如廁予以陪伴或協(xié)助。12.教導(dǎo)漸進式下床。13.教導(dǎo)輔具正確使用方法及置于適當(dāng)位置，并檢查剎車功能、穩(wěn)固性。壓瘡風(fēng)險評估與報告制度1．對每位入院（或轉(zhuǎn)入）病人進行護理查體，評估其皮膚狀況，記錄于《首次護理評估單》；進行壓瘡風(fēng)險評分（成人患者使用Norton評分表，對兒童患者使用Braden評分表）。2．Norton評分≤14分或Braden評分≤18分，須告知患方有壓瘡發(fā)生危險，將壓瘡風(fēng)險評分及護理措施記錄于護理記錄單。3．若入院（或轉(zhuǎn)入）時護理查體發(fā)現(xiàn)帶入壓瘡，須告知患方并請患方確認簽名，記錄于《首次護理評估單》，以后隨時告知患方壓瘡動態(tài)及處理情況。4．長期臥床病人（所有一級護理病人，部分二級護理病人，住院期間病情變化者、告病重及告病危病人，部分術(shù)后病人），須每周至少評估一次壓瘡風(fēng)險，評估一次皮膚狀況（病危者每班評估），及時記錄皮膚狀況、壓瘡風(fēng)險評分及護理措施。5.Norton評分≤14分（或Braden評分≤18分）者，常規(guī)填寫《壓瘡/壓瘡高危病人評估報告卡》（以下簡稱《報告卡》）一式兩份（一份上交護理部，一份病區(qū)留存并跟蹤登記。），在護理記錄單上每周記錄：壓瘡風(fēng)險評分、皮膚評估及采取的護理措施。當(dāng)出現(xiàn)病情變化，隨時進行評估及記錄。6．因病情特殊有可能發(fā)生難免壓瘡，如危重、生命體征不穩(wěn)定或心肺復(fù)蘇后等原因，確定不能翻身者，由醫(yī)生開具暫不翻身醫(yī)囑，護士長書面報告護理部備案。7．院內(nèi)發(fā)生壓瘡之前病區(qū)必須上交《報告卡》報護理部備案。壓瘡的預(yù)防護理措施避免局部組織長期受壓：1.每2小時翻身一次，必要時每30分鐘翻身一次，或使用氣墊床。2.骨突處及身體空隙處予以軟枕或其他設(shè)施加以保護。3.使用石膏、繃帶及夾板固定時應(yīng)松緊適宜。二、避免摩擦力和剪切力的作用：1.患者臥位時，如需抬高床頭，一般不應(yīng)大于30°。如需半臥位時，應(yīng)在病人臀、腿部放置支撐物，避免病人滑動而發(fā)生剪切力，損傷皮膚。2.搬動患者時，避免拖、拉、推等動作，以免形成摩擦力損傷皮膚。3.使用便器時，應(yīng)協(xié)助患者抬高臀部，不可硬塞、硬拉，避免擦傷皮膚。三、加強皮膚護理，促進皮膚血液循環(huán)：1.每日用溫水擦洗皮膚，擦洗時，動作輕柔，不可過度用力，防止損傷皮膚。2.保持床鋪清潔干燥、平整、無碎屑，對大小便失禁的患者，應(yīng)及時擦洗皮膚，及時更換被單及衣服，必要時使用造口袋。3.對長期臥床的患者，應(yīng)每日進行主動或被動的關(guān)節(jié)運動練習(xí)，以維持關(guān)節(jié)的活動性和肌肉張力，促進肢體的血液循環(huán)。四、增進全身營養(yǎng)，對易出現(xiàn)壓瘡的患者予以高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，保證正氮平衡。五、加強健康教育，時患者及家屬掌握防治壓瘡的知識和技能，積極參與防治壓瘡的護理活動。附：壓瘡預(yù)防及護理流程評估患者↓關(guān)門窗，必要時屏風(fēng)遮擋↓解開衣領(lǐng)松褲帶，撤去翻身枕↓協(xié)助取側(cè)臥位↓觀察一側(cè)身體骨突部位，必要時使用透明貼/減壓貼↓觀察背部骨突部位及肛周，必要時使用透明貼/減壓貼，肛周涂保護膜↓協(xié)助翻身，詢問患者主訴↓觀察另一側(cè)身體骨突部位，必要時使用透明貼/減壓貼↓協(xié)助患者穿好衣褲↓取合適體位予翻身枕支持，兩膝間放一軟枕↓整理床單位↓詢問患者需要↓處理用物↓洗手↓記錄“危急值”報告制度一、各病區(qū)要建立《危急值報告記錄本》，及時、準(zhǔn)確記錄“危急值”。二、值班護士接到實驗室工作人員“危急值”的電話報告后，要復(fù)述一遍，內(nèi)容包括患者的姓名、性別、年齡、住院號、標(biāo)本、數(shù)值，與雙方核對無誤后詳細記錄在《危急值報告記錄本》上，并記錄來電人員的姓名和時間(精確到分鐘)。三、值班護士及時將患者的“危急值”當(dāng)面報告給值班醫(yī)生，醫(yī)護雙方再次按以上內(nèi)容核對無誤后，將值班醫(yī)生的姓名及報告時間記錄在《危急值報告記錄本》上(精確到分鐘)。四、護理部和各科室要把“危急值”報告記錄情況作為一項質(zhì)量指標(biāo)進行控制，不斷改進工作。臨床危急值報告處理工作流程一、接到電話。確認危急值報告的對象為本科室病人，詢問危急值。二、填寫危急值報告登記本。將病人的床號、姓名、危急值項目及報告時間填寫于危急值報告登記本上。三、登記身份。危急值報告者和危急值信息接收者相互留下姓名。并將報告者的姓名填寫在危急值報告登記本上。四、及時報告危急值。立即向管床醫(yī)生或值班醫(yī)生報告危急值，必要時報告上級醫(yī)生。五、通知責(zé)任護士，并與責(zé)任護士一起協(xié)助醫(yī)生落實緊急醫(yī)囑處理及相關(guān)護理工作。六、做好交接班。向責(zé)任組長及下一班次的護士交接病人情況，請求予以關(guān)注。七、給予相關(guān)處理后予以復(fù)查相關(guān)檢查項目。八、反饋。管床醫(yī)生與責(zé)任護士共同追蹤病人該項檢查化驗結(jié)果，必要時上報于上級醫(yī)師。附：流程圖接到電話↓確認信息↓填寫危急值報告登記本↓登記身份↓及時報告危急值于醫(yī)生↓通知責(zé)任護士↓做好緊急處理↓交接班↓復(fù)查↓反饋儀器設(shè)備管理及使用維護制度一、管理制度1.科室儀器設(shè)備定數(shù)量品種，建立檔案，同類儀器進行編號管理，定位放置。2.指定專人負責(zé)管理，進行儀器設(shè)備的日常保養(yǎng)和維護，做好防寒、防熱、防潮、防塵、防火“五防”工作，每周填寫儀器維護保養(yǎng)登記本。3.各種儀器設(shè)備需制訂詳細的操作及維護保養(yǎng)規(guī)程，每臺儀器設(shè)備應(yīng)掛操作及維護保養(yǎng)規(guī)程標(biāo)識牌。4.每班清點記錄，負責(zé)人每周檢查儀器設(shè)備的性能≥2次，掛好標(biāo)識牌，護士長每周檢查一次。性能良好者掛“備用”標(biāo)識，或置于備用物品區(qū)域；如出現(xiàn)故障，掛“待維修”標(biāo)識，或置于待修物品存放區(qū)域；及時與維修人員聯(lián)系維修，并記錄維修情況。5.儀器設(shè)備定期進行檢測，貼上檢測合格的儀器要送檢、維修，包括檢測日期及檢測責(zé)任人，科室并做好檢測登記；檢測不合格的儀器要送檢、維修，檢測合格方可繼續(xù)使用。6.科室組織對儀器設(shè)備操作有培訓(xùn)及考核，人人熟練掌握。7.操作者必須嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，并進行每日維護保養(yǎng)。新進或進修人員在為掌握使用方法之前，不得獨立操作儀器，以免造成儀器損壞。8.未經(jīng)科室批準(zhǔn)，儀器不得外借。準(zhǔn)許外借時做好登記并雙簽名。有計劃的做好儀器設(shè)備更新工作。二、使用與維護制度1.嚴(yán)格按照儀器設(shè)備操作規(guī)程使用，以免損壞儀器或影響檢查結(jié)果及治療效果。2.使用過程中，加強巡視和觀察，按要求記