早產(chǎn)兒呼吸暫停

早產(chǎn)兒呼吸暫停新生兒重癥監(jiān)護病區(qū)12021/4/26

定義

早產(chǎn)兒呼吸暫停（apneaofprematurity，AOP）是指呼吸停止≥20s，或者不足20s，但合并有心動過緩（心率<100次/分）、明顯的低氧血癥或發(fā)紺。22021/4/26AOP的發(fā)生率與胎齡和出生體重成反比，大多數(shù)發(fā)生于胎齡小于30周的早產(chǎn)兒原發(fā)性AOP與胎齡的關(guān)系原發(fā)性AOP與出生體重的關(guān)系胎齡呼吸暫停發(fā)生率（%）<28周30-33周34-35周>36周90507-出生體重呼吸暫停發(fā)生率（%）ELBWVLBWLBW905020-3032021/4/26AOP是早產(chǎn)兒、特別是低出生體重早產(chǎn)兒常見的一種臨床癥狀嚴重反復(fù)發(fā)作的AOP可造成早產(chǎn)兒腦血流波動，若處理不當，可因腦缺氧損害導致高頻性耳聾、腦室周圍白質(zhì)軟化、腦性癱瘓，嚴重者可危及生命42021/4/26分類國內(nèi)常按病因?qū)OP分為原發(fā)性呼吸暫停和繼發(fā)性呼吸暫停國外常按發(fā)作形式不同將AOP分為梗阻性呼吸暫停、中樞性呼吸暫停和混合性呼吸暫停52021/4/26原發(fā)性AOP是指由于呼吸中樞發(fā)育不完善，而無明顯發(fā)病因素所致的呼吸暫停繼發(fā)性AOP是指因各種不同基礎(chǔ)疾病及其他附加因素所致的呼吸暫停62021/4/26梗阻性AOP患兒有呼吸動作，但缺乏上部氣道開放的神經(jīng)肌肉控制，故患兒雖有呼吸動作，但氣流無法進入肺內(nèi)中樞性AOP患兒沒有自主呼吸或呼吸動作，但無呼吸道阻塞混合性AOP是梗阻性、中樞性兩種呼吸暫停的混合三種呼吸暫停的發(fā)生率以混合性最多72021/4/26病因及發(fā)病機制AOP的發(fā)病機制仍不清楚，目前多傾向于認為是呼吸功能生理性不成熟而非一種病理狀態(tài)對低氧、高碳酸血癥的呼吸反應(yīng)不成熟和肺牽張反射過度抑制可能在AOP的發(fā)生發(fā)展中起重要作用某些疾病、藥物可能誘發(fā)或加重AOP的發(fā)生82021/4/261、早產(chǎn)兒的呼吸特點上呼吸道肌和膈肌運動不協(xié)調(diào)，使早產(chǎn)兒易發(fā)生梗阻性AOP延髓中樞化學感受器對CO2的敏感性較差肺牽張反射中樞的閾值較低，肺刺激感受器功能不成熟周期性呼吸喉粘膜反射在AOP的發(fā)生中也起重要作用92021/4/262、神經(jīng)遞質(zhì)與AOP已發(fā)現(xiàn)多種抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的活性異常增強在AOP的發(fā)生中起重要作用，包括γ-氨基丁酸（GABA）、腺苷等動物實驗證實抑制GABA可防止低氧時的通氣抑制、增加高碳酸血癥時的呼吸頻率、顯著削弱喉刺激引起的呼吸抑制腺苷是腦內(nèi)ATP的代謝產(chǎn)物，不僅可誘導膈肌收縮力降低達到抑制呼吸的作用，還與GABA在調(diào)節(jié)呼吸中存在交互作用102021/4/269、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。17:00:0817:00:0817:002/3/20235:00:08PM11、人總是珍惜為得到。2月-2317:00:0817:00Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。17:00:0817:00:0817:00Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2月-232月-2317:00:0817:00:08February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20235:00:08下午17:00:082月-2315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月235:00下午2月-2317:00February3,202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/317:00:0817:00:0803February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。5:00:08下午5:00下午17:00:082月-233、遺傳學與AOP同性別雙胎早產(chǎn)兒AOP的遺傳率達87%父母近親結(jié)婚早產(chǎn)兒的AOP發(fā)生率較其他早產(chǎn)兒高遺傳趨向性在AOP的發(fā)生中起非常重要的作用122021/4/26誘發(fā)或加重AOP的其他因素1、睡眠狀態(tài)與AOP早產(chǎn)兒有80%的時間處于睡眠狀態(tài)，大部分的睡眠屬于快速動眼睡眠（REM）REM期呼吸運動較安靜睡眠不穩(wěn)定，更易發(fā)生AOPREM覺醒后的早產(chǎn)兒易發(fā)生喉部關(guān)閉而導致AOP發(fā)生132021/4/262、胃食管反流與AOP臨床上，胃食管反流（GER）通常與AOP的發(fā)生同時出現(xiàn)動物實驗提示，將少量液體導入喉部時，可刺激喉部化學感受器，引起反射性AOP食道pH值監(jiān)測142021/4/263、其他疾病、藥物與AOP中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。猴B內(nèi)出血、HIE全身或局部感染：敗血癥、化腦、NEC組織供氧不足：貧血、休克、先心病、肺部疾病代謝紊亂：低血糖、低血鈣、酸中毒環(huán)境溫度過高或過低高膽紅素血癥合并核黃疸母親使用過量麻醉鎮(zhèn)痛劑152021/4/26臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷AOP的診斷并不困難，關(guān)鍵是鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性對AOP的患兒應(yīng)進行全面的體格檢查，特別注意體溫、紫紺、心臟、肺部和神經(jīng)系統(tǒng)的異常表現(xiàn)注意輔助檢查結(jié)果：血常規(guī)、血培養(yǎng)、生化、胸腹片、頭顱CT、彩超等162021/4/26生后24小時內(nèi)發(fā)生AOP的患兒往往可能存在敗血癥生后3天至1周內(nèi)出現(xiàn)AOP的早產(chǎn)兒排除其他疾病后方可診斷為原發(fā)性出生1周后發(fā)生AOP的早產(chǎn)兒應(yīng)尋找病因，排除繼發(fā)性所有足月兒發(fā)生AOP均為繼發(fā)性172021/4/26治療對可能發(fā)生AOP的高危新生兒尤其是<34周胎齡的新生兒均應(yīng)常規(guī)監(jiān)測心率、呼吸及氧飽和AOP治療必須個體化AOP的治療原則包括降低呼吸功和增強呼吸動力182021/4/261、病因治療積極治療原發(fā)病病因明確的給予對癥處理：感染、貧血、水電解質(zhì)酸堿紊亂、溫度過高或過低等需外科及藥物治療糾正：先天性心臟病、胃食管反流等192021/4/262、非藥物干預(yù)體位

俯臥位、頭抬高15o俯臥位、三階梯姿勢

擺好患兒體位應(yīng)在接受其他有效治療前作為一線治療方法感覺刺激

觸覺-彈足底、摩擦背部、自動呼吸刺激儀、水床

嗅覺-香草素口胃飼管代替鼻胃飼管202021/4/263、藥物治療目前甲基黃嘌呤類藥物仍是治療AOP的主要藥物，包括茶堿、咖啡因和氨茶堿甲基黃嘌呤類是非選擇性腺苷受體拮抗劑-增加化學感受器對CO2的敏感性，增加每分通氣量-增加膈肌收縮力，減輕膈肌疲勞-改善呼吸機收縮力-增加心臟排出及改善氧合作用212021/4/26茶堿或氨茶堿枸櫞酸咖啡因多沙普侖納洛酮作用機制甲基黃嘌呤類，增加呼吸中樞對CO2的敏感性和膈肌收縮力甲基黃嘌呤類，同茶堿，呼吸刺激作用更強，副作用較少，脂溶性高

類似甲基黃嘌呤類，有協(xié)同作用，低劑量作用外周化學感受器，較大劑量作用中樞阿片受體拮抗劑，拮抗及阻斷β-內(nèi)啡肽對呼吸循環(huán)及中樞系統(tǒng)的抑制作用用法用量靜脈用藥，負荷量4-6mg/kg，12小時后維持量2mg/kg.次，2-3次/天靜脈或口服，負荷量10mg/kg，24小時后維持量2.5mg/kg.d，1次/天持續(xù)靜脈用藥，1-2.5mg/kg.h，好轉(zhuǎn)后減量至0.5-0.8mg/kg.h靜脈滴注，0.1mg/kg，必要時4-6小時重復(fù)使用副作用煩躁、心動過速、驚厥、尿量過多、脫水、高血糖等同茶堿同茶堿，因含苯甲基乙醇，新生兒慎用-特點半衰期短，治療范圍窄，引起代謝氧耗增加迅速吸收、半衰期長，更安全的治療范圍，無劑量依賴性，降低BPD、腦癱；苯基與膽紅素競爭白蛋白，不能用于高膽紅素血癥患兒母親產(chǎn)前4-6小時使用麻醉劑222021/4/26停藥指征：AOP消失且體重在1800g-2000g之間可考慮停藥AOP消失7天即可停止治療，無需考慮年齡如停藥后仍持續(xù)無癥狀，無需考慮后續(xù)治療，可出院重新治療：停藥后AOP再發(fā)232021/4/264、無創(chuàng)呼吸支持及機械通氣持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）被認為是目前最安全有效治療AOP的方法使患兒氣道保持呼氣末正壓和功能殘氣量，防止上氣道及肺泡塌陷，興奮肺泡牽張感受器，降低呼吸功，改善氧合和降低心動過緩的發(fā)生壓力一般用3-5cmH2O吸入氧濃度0.25-0.4242021/4/26高流量鼻導管吸氧（1-2.5L/min）也可達到與CPAP相似的療效經(jīng)鼻間歇正壓通氣（NIIPV）也可用于治療AOP，可以看成是CPAP的增強，可減少機械通氣的使用252021/4/26經(jīng)上述處理后AOP仍頻繁發(fā)生者，需給予氣管插管及機械通氣呼吸機參數(shù)一般不需很高，初調(diào)如下：FiO20.25-0.4PIP10-15cmH2OPEEP2-4cmH2ORR15-20次/分TI0.4-0.5秒后根據(jù)血氣分析及病情變化調(diào)節(jié)262021/4/26小結(jié)AOP是新生兒尤其是早產(chǎn)兒的常見癥狀，處理不當可致腦損傷甚至死亡。病因復(fù)雜，應(yīng)全面評估。監(jiān)測必須強化及時。一旦出現(xiàn)AOP，刺激呼吸是應(yīng)急手段，應(yīng)積極尋找病因，藥物治療主要選用甲基黃嘌呤類，目前國內(nèi)外大量研究咖啡因較氨茶堿安全性高。藥物治療失敗及時給予NCPAP或NIPPV，治療仍無效時應(yīng)給予氣管插管機械通氣。AOP緩解后4-5天后停止治療，治療停止后還應(yīng)監(jiān)測4-5天。272021/4/26謝謝！282021/4/269、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。17:00:0817:00:0817:002/3/20235:00:08PM11、人總是珍惜為得到。2月-2317:00:0817:00Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。17:00:0817:00:0817:00Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2月-232月-2317:00:0817:00:08February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20235:00:08下午17:00:082月-2315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月235:00下午2月-2317:00February3,202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/317:00:0817:00:0803February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。5:00:08下午5:00下午17:00:082月-23謝謝大家292021/4/269、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。17:00:0817:00:0817:002/3/20235:00:08PM11、人總是珍惜為得到。2月-2317:00:0817:00Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。17:00:0817:00:0817:00Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2月-232月-2317:00:0817:00:08Feb