原發(fā)性醛固酮增多癥講課

原發(fā)性醛固酮增多癥2021/5/71醛固酮是什么aldosterone定義：由腎上腺皮質(zhì)球狀帶細胞合成和分泌的一種鹽皮質(zhì)素。主要作用于腎臟遠曲小管和腎皮質(zhì)集合管，增加對鈉離子的重吸收和促進鉀離子的排泄，也作用于髓質(zhì)集合管，促進氫離子的排泄，酸化尿液。2021/5/72腎上腺（glandulasuprarenalis）長約5cm，寬約3cm，厚約1cm。通常左側腎上腺比右側的略大。左腎上腺較長，呈月牙形；右腎上腺較短，呈三角形皮質(zhì):約占腎上腺的80—90％。由外向內(nèi)可分為球狀帶、束狀帶和網(wǎng)狀帶三層髓質(zhì)約占腎上腺的10—20％

2021/5/73皮質(zhì)：1）球狀帶（zonaglomerulosa）:球狀帶細胞分泌鹽皮質(zhì)激素（mineralocorticoid），主要功能是調(diào)節(jié)水鹽代謝，維持體內(nèi)鈉鉀平衡，如醛固酮。2）束狀帶（zonafasciculata）主要功能是調(diào)節(jié)糖和蛋白質(zhì)的代謝，如氫化可的松。

3）網(wǎng)狀帶（zonareticularis）：分泌雄激素和少量雌激素。

髓質(zhì)：髓質(zhì)細胞又稱嗜鉻細胞（chromaffincell），根據(jù)細胞內(nèi)含有顆粒不同髓質(zhì)細胞又可分為兩種：①腎上腺素細胞②去甲腎上腺素細胞2021/5/74介紹內(nèi)容1、定義2、病理生理3、病因分類4、臨床表現(xiàn)5、實驗室檢查6、治療2021/5/75定義：原發(fā)性醛固酮增多癥（PrimaryAldosteronism）1、腎上腺皮質(zhì)病變（腺瘤和或增生）醛固酮分泌增多、腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)受抑制高血漿醛固酮水平和低腎素活性高血壓伴或不伴低血鉀的綜合征。2、一種繼發(fā)性高血壓癥，占到高血壓癥中原醛癥在高血壓人群中僅占0.4-2.0%，目前報道原醛癥在高血壓人群中的患病率>10%；2021/5/762008年原醛癥指南推薦，應在有相對高度懷疑為原醛癥的患者中進行檢測。JNC(JointNationalCommission)定義的1期(>160～179/100～109mmHg)、2期(血壓>180/110mmHg)高血壓、藥物抵抗性高血壓、高血壓伴有持續(xù)性的低鉀血癥、高血壓伴有腎上腺意外瘤、有早發(fā)高血壓或40歲以前發(fā)生腦血管意外家族史的高血壓患者;同時也推薦在原醛癥患者一級親屬的所有高血壓患者中進行該病的篩查。2021/5/77病因分類1、醛固酮瘤：絕大多數(shù)為一側單個腺瘤，極少數(shù)為雙側腺瘤。2、特發(fā)性醛固酮增多癥：該病比例明顯增加，目前占到原醛病因的70%。3、原發(fā)性腎上腺增生：僅占到1%4、家族性醛固酮增生：Ⅰ型ACTH依賴性醛固酮增多癥，屬常染色體顯性遺傳、Ⅱ型ACTH非依賴性醛固酮增多癥（病因未明）5、其他：本病由卵巢癌、睪丸癌引起，屬于異源性醛固酮增多癥，罕見。2021/5/78病理及病理生理該病的病理變化在腎上腺及腎臟腎上腺：1）腺瘤：腎上腺腺瘤多為單個腺瘤，體積一般＜2cm，術中可見瘤體包膜完整，切面為金黃色均質(zhì)性。2）增生：雙側增生多見。3）腺癌：僅占1%，較腺瘤為大，直徑多在6cm以上。腎臟：主要病變?yōu)殚L期失鉀所致。嚴重者有小管壞死，以近曲小管明顯，常繼發(fā)腎盂腎炎。2021/5/79臨床表現(xiàn)1、高血壓綜合征：可早于低血鉀3-4年出現(xiàn)，大多數(shù)表現(xiàn)為緩慢發(fā)展的良性高血壓的經(jīng)過，但隨病程延長，血壓逐漸增高，尤以舒張壓明顯。2、神經(jīng)肌肉功能障礙：肌無力或周期性麻痹（低血鉀）；感覺異常，肢端麻木或手足抽搐（細胞內(nèi)低鈣）。3、失鉀性腎病及腎盂腎炎：長期大量失鉀，小管功能紊亂，濃縮功能受損，多飲、多尿，尤其是夜尿增多，同時易伴發(fā)尿路感染、腎盂腎炎。4、心臟功能改變：心律失常，Q－T間期延長，U波出現(xiàn)。5、其它：兒童生長發(fā)育遲緩，胰島素釋放減少，糖耐量減低等。2021/5/7109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:59:18PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/711實驗室檢查1、生化檢驗：低血鉀，大多數(shù)人血鉀低于正常，一般在2-3mmol/L甚至更低，需要停用一切影響鉀的藥物，反復測量。如果在血鉀＜3.5mmol/L,24h尿鉀＞25mmol/L,診斷為腎性失鉀，尿中丟失H+及H+向細胞內(nèi)轉移導致代謝性堿中毒。2、激素測定（立臥位RAAS）：醛固酮明顯高于正常，腎素水平低于正常，測定時注意以下幾點：1、固定鈉、鉀每日攝入量。2、測定前停用利尿劑及降壓藥物2周，安體舒通4-6周。3、在嚴重低血鉀時應將血鉀補充至接近正常在進行測量。3、鈉負荷試驗、螺內(nèi)酯試驗、卡托普利試驗等。2021/5/712篩查指標（ARR）：血漿醛固酮(PAC)與腎素(PRA)比值ARR是從高血壓患者中篩出原醛癥的有用指標。目前認為，在高鹽飲食攝入3d以后(即24h尿鈉排量>200～250mmoL)，如24h尿醛固酮排泄量>14μg，或血漿醛固酮濃度(PAC)>15ng/dL(41515pmol/L)，PAC(ng/dL)/PRA[ng/(mL·h)]比值>20時，診斷原醛癥的敏感性為95%，特異性為75%;當PAC(ng/dL)/PRA[ng/(mL·h)]比值>50時，特異性明顯提高，但需除外因使用利尿劑使血鉀降低而抑制醛固酮的分泌，或因腎臟受損而出現(xiàn)的低PRA，故采用PAC/PRA比值僅作為原醛癥的篩選試驗。2021/5/713ARR測試的影響：1、鼓勵患者不限鹽飲食；2、停用影響ARR結果的藥物至少4周：螺內(nèi)酯、依普利酮、阿米洛利、氨苯蝶啶，排鉀利尿劑，甘草提取物；3、停用以下藥物至少2周：β-R阻滯劑、AECI、ARB、NSAIDs等；4、若必須應用降壓藥：可選用非二氫吡啶類CCB或α-受體阻滯劑等降壓藥物；5、此外年齡、性別、月經(jīng)周期、妊娠期、日內(nèi)日間變化、體位、不同的抽血時間都可影響結果。2021/5/714確診試驗：ARR增高的患者中，再選擇下述4種試驗之一并根據(jù)結果作為確診或排除原醛癥的依據(jù)口服鈉負荷試驗靜脈鹽水負荷試驗氟氫可的松抑制試驗卡托普利試驗2021/5/715口服鈉負荷試驗通過增加鹽負荷，使血容量擴增而抑制RAS，使血腎素和醛固酮水平下降，但在腺瘤性原醛癥中醛固酮分泌不受抑制，而特發(fā)性原醛癥中卻受抑制。即可作為原醛的診斷，也可鑒別APA和IHA。2021/5/716口服鈉負荷試驗結果：無腎臟病者，若尿醛固酮低于10ug/24h（27.7

nmol/

d），PA是可能性不大。有腎臟病者，合并PA，也可出現(xiàn)尿醛固酮偏低。

尿醛固酮排泄率越高，PA可能性越大。注意：有難控制的高血壓，腎功能不全，心臟

功能不全，心律不齊，或嚴重低血鉀不宜進行該實驗。

2021/5/717靜脈鹽水負荷試驗：方法：病人在試驗前平臥至少1小時，然后靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液500ml/h，持續(xù)4小時，試驗于8:00-9:30開始，測量0點和4小時腎素，醛固酮，皮質(zhì)醇，血漿鉀水平。在試驗中應監(jiān)測血壓、心率變化。結果：<5ng/dL，原醛的可能性不大；>10ng/dL，原醛癥可能性大；5-10ng/dL，不確定。2021/5/718卡托普利試驗鑒別有無醛固酮自主分泌原理：ACEI可通過抑制正常人或繼發(fā)性醛固酮增多癥患者的血管緊張素I到血管緊張素II的轉換而減少醛固酮水平，但不能抑制及減少原醛癥患者的醛固酮自主分泌。方法：患者口服25-50mg卡托普利后坐或站立至少1小時。測定試驗開始后0小時、1小時或2小時的PRA，血漿醛固酮，皮質(zhì)醇濃度，在此期間患者均處于坐位。

結果：卡托普利通常抑制血漿醛固酮（>30％）。而在原醛癥的患者，血漿醛固酮仍然升高和PRA受到抑制。APA和IHA的患者之間可能看到差異，在IHA中偶爾出現(xiàn)醛固酮水平下降。2021/5/719定位診斷：指南推薦腎上腺CT掃描為首選的無創(chuàng)性定位方法，因腎上腺腺瘤較小，故應采用高分辨CT可發(fā)現(xiàn)幾毫米大小的腫瘤并提高腎上腺腺瘤的診斷陽性率。核磁共振顯像(MRI)在原醛癥亞型中對較小腺瘤的分辨率低于CT掃描，故不推薦在原醛癥中首選MRI檢查。2021/5/720定位診斷：腎上腺靜脈造影和腎上腺靜脈插管取血樣測醛固酮和皮質(zhì)醇，指南強調(diào)應由有經(jīng)驗的放射科醫(yī)生進行選擇性腎上腺靜脈插管取血留取標本(adrenalvenoussampling，AVS)分別測定兩側腎上腺靜脈血漿醛固酮和皮質(zhì)醇水平以確診腺瘤或增生，可極大提高原醛癥的診斷符合率。在單側APA中，腫瘤側靜脈所取血樣的醛固酮水平顯著升高而對側血與周圍血循環(huán)中醛固酮水平相當。2021/5/721治療：一、醛固酮分泌瘤(APA)或單側腎上腺增生(PAH)，應采用手術切除二、特發(fā)性醛固酮增多癥：手術效果可能不理想，目前多主張用藥物治療，對于青少年或中年后增生型病人，長期藥物治療有困難者，可考慮手術。三、醛固酮癌、異位分泌醛固酮腫瘤，酌情放療或化療。四、糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥：長期小劑量應用地塞米松治療。2021/5/722指南推薦，如確診為單側醛固酮瘤或單側腎上腺增生，則應行腹腔鏡單側腎上腺手術切除術。如患者不能手術或為雙側腎上腺增生，則用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑治療，螺內(nèi)酯作為一線用藥，而依普利酮作為選擇用藥。對GRA患者，推薦用小劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素治療以糾正高血壓和低血鉀。其他藥物如CCB、ACEI、ARB僅有在少數(shù)原醛癥患者中使用的報告，一般認為它們可降血壓，但無明顯拮抗高醛固酮的作用，醛固酮合成酶抑制劑在將來可能會被使用。

2021/5/723病例分析1電風暴患者臨床診治1例。2021/5/7242021/5/725病例分析2以發(fā)作性四肢無力就診的原發(fā)性醛固酮增多癥1例分析。2021/5/7262021/5/7272021/5/728病例分析3誤診為醛固酮瘤的特發(fā)性醛固酮增多癥1例2021/5/7292021/5/7302021/5/731問題：醛固酮不高的PA特點和原因2021/5/7322021/5/7332021/5/734醛固酮臨床表現(xiàn)多樣，容易漏診、誤診。我國發(fā)病率如何？文獻一：8.8%2021/5/7352021/5/7362021/5/737謝謝！2021/5/7389、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:59:18PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb