原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤

原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤（Primarycenternervesystemlymphoma,PCNSL）2021/4/2612021/4/262原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤

原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤（PCNSL）指由淋巴細(xì)胞起源的，無中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外病變的中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤。發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的淋巴瘤絕大多數(shù)都是非何杰金淋巴瘤。2021/4/263原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤一、病因二、發(fā)病機(jī)理三、病理四、臨床表現(xiàn)五、輔助檢查六、診斷七、鑒別診斷八、治療進(jìn)展2021/4/264

一、流行病學(xué)、病因

近年來，所有結(jié)外淋巴瘤呈上升趨勢，腦和眼部尤為突出。這種上升原因不能用現(xiàn)代的神經(jīng)影像學(xué)和腫瘤診斷學(xué)技術(shù)的提高來解釋。2021/4/265一、流行病學(xué)、病因

PCNSL主要發(fā)生在年齡60歲以上者，似乎與人口的老齡化呈正相關(guān)。在有免疫缺陷的HIV患者中PCNSL占1.6%-9.9%,是常見的一種繼發(fā)性腦腫瘤。EB病毒及皰疹病毒等病毒可能促發(fā)淋巴瘤。2021/4/266

一、流行病學(xué)、病因

除正常人群中散發(fā)外,PCNSL最常見于①器官移植后應(yīng)用免疫抑制劑者，②AIDS病人③遺傳性免疫缺陷及其他獲得性免疫缺陷者。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)非何杰金氏淋巴瘤中，發(fā)生于腎移植和心移植者約30%；AIDS病人占3%。

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二、發(fā)病機(jī)理

PCNSL在正常免疫力人群中的發(fā)病機(jī)理不清楚，中樞神經(jīng)系統(tǒng)與眼同屬免疫“盲區(qū)”，無淋巴循環(huán)和淋巴組織聚集，體液和細(xì)胞免疫均較弱，PCNSL起源有以下觀點：

2021/4/268二、發(fā)病機(jī)理

1、在某些致病因素（如病毒）所致的感染和炎癥過程中，非腫瘤的，反應(yīng)性淋巴細(xì)胞聚集于中樞神經(jīng)，以后這些炎性細(xì)胞在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)轉(zhuǎn)變成腫瘤細(xì)胞。2021/4/269二、發(fā)病機(jī)理

2、淋巴結(jié)或結(jié)外的B淋巴細(xì)胞被激活增生，繼而轉(zhuǎn)變成腫瘤細(xì)胞。這些細(xì)胞隨血流遷移，因其細(xì)胞表面攜帶有中樞神經(jīng)系統(tǒng)特異性吸附標(biāo)記物，故僅集于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。以后這些腫瘤細(xì)胞在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的某個部位增生，形成腫瘤。2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:59:19PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3

二、發(fā)病機(jī)理

3、位于脈絡(luò)叢基底和蛛網(wǎng)膜下腔的淋巴細(xì)胞被激活，引起增殖，最后變成腫瘤，然后這些細(xì)胞沿著血管周圍間隙（Virchow-Robin）進(jìn)入腦實質(zhì)，最后到達(dá)腫瘤生長的部位。2021/4/2612三、病理

最常見的是中線部位結(jié)節(jié)樣病灶，24%的病例為彌散性腦膜及腦室周圍受累；最容易損害部位為腦白質(zhì)或胼胝體內(nèi)及其附近，其次為基底節(jié)深部中央灰質(zhì)或下丘腦、后顱窩及脊髓,葡萄膜或玻璃體也可受累。2021/4/2613三、病理

大腦白質(zhì)以額葉最常受累，然后依次是顳葉、頂葉和枕葉。罕見侵及硬腦膜和頭皮。

大體標(biāo)本多為邊界不清腫塊，彌漫浸潤生長，無包膜，魚肉狀，偶爾可見壞死出血，囊變少見。

2021/4/2614三、病理光鏡下，可見密集的淋巴樣腫瘤細(xì)胞彌漫密集，瘤細(xì)胞大小較一致，胞質(zhì)少，核大，染色質(zhì)呈顆粒狀，瘤細(xì)胞圍繞血管呈袖套樣浸潤，是診斷本病有價值的形態(tài)學(xué)特征。2021/4/2615鏡下表現(xiàn)與節(jié)內(nèi)淋巴結(jié)相似，見腫瘤細(xì)胞大小、形態(tài)基本一致，圓形或軟圓形，與腦組織相互交錯，核染色質(zhì)粗，核膜清楚，核分裂多見。腫瘤呈片狀排列，無淋巴濾泡形成，周圍腦組織有不同程度變性瘤細(xì)胞圍繞血管呈袖套狀排列為本病組織學(xué)特征（即腫瘤細(xì)胞血管現(xiàn)象）三、病理2021/4/2616三、病理

電鏡下見淋巴細(xì)胞胞質(zhì)少，細(xì)胞核大，常染色質(zhì)豐富，細(xì)胞器缺乏，核糖體豐富。該病在病理上通常屬中度惡性非霍奇金淋巴瘤，大部分為彌漫型大B細(xì)胞，而來源T細(xì)胞的很少，約占2%。免疫組化染色可顯示CD20（白細(xì)胞表面分化抗原簇）陽性，LCA（白細(xì)胞共同抗原）陽性。2021/4/2617三、病理腫瘤細(xì)胞間可見散在的吞噬細(xì)胞呈“滿天星”現(xiàn)象。腫瘤邊緣和中心均有增生反應(yīng)的膠質(zhì)細(xì)胞。以銀鹽染色時形成明顯的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，故有成為“網(wǎng)狀肉瘤”2021/4/2618三、病理2021/4/2619彌漫性大B細(xì)胞性淋巴瘤，HE4002021/4/2620三、病理免疫組化：LCA：白細(xì)胞共同抗原陽性GFAP：神經(jīng)膠質(zhì)纖維酸性蛋白(glialfibrillaryacidicprotein)均陰性，與膠質(zhì)母細(xì)胞瘤可以鑒別PCNSL多為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，表達(dá)多發(fā)性骨髓瘤致癌蛋白-1(multiplemyelomaoncogeneprotein1，MUM-1)2021/4/2621三、病理免疫組化：Vimentin：波形蛋白陽性CD34：內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記物陰性EMA：上皮細(xì)胞膜抗原陰性CD20：成熟B淋巴細(xì)胞標(biāo)志物CD45：成熟T淋巴細(xì)胞標(biāo)志物2021/4/2622CD20陽性，HE200，可見圍管現(xiàn)象2021/4/2623三、病理是否為組織細(xì)胞和泡沫細(xì)胞反應(yīng)？在明確患者臨床治療經(jīng)過后，應(yīng)停用激素至少1周后再行組織活檢，切忌輕易診斷泡沫細(xì)胞反應(yīng)而延誤病情是腫瘤壞死還是脫髓鞘病變？建議行髓鞘染色和免疫組織化學(xué)染色（神經(jīng)微絲蛋白（NF）染色）以協(xié)助判斷病灶內(nèi)髓鞘和軸索存在狀態(tài)2021/4/2624三、病理是炎癥還是淋巴瘤？網(wǎng)狀纖維染色具有重要的鑒別診斷價值。浸潤血管壁的腫瘤細(xì)胞被纖細(xì)的膠原纖維包繞，網(wǎng)狀纖維染色顯示腫瘤細(xì)胞被網(wǎng)狀纖維包繞的特征性表現(xiàn)，這是腦炎或膠質(zhì)瘤血管周圍“袖套”狀結(jié)構(gòu)所不具備的2021/4/2625三、病理是原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤還是系統(tǒng)性淋巴瘤累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)？考慮為原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤，建議進(jìn)行全身檢查以排除系統(tǒng)性淋巴瘤累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可能。2021/4/2626四、臨床表現(xiàn)

1、孤立或多發(fā)分散的顱內(nèi)結(jié)節(jié)

PCNSL最常見的臨床類型，病變最常見于顳上部，其次是顳下部，15%的病人主訴在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)前數(shù)周內(nèi)有上呼吸道和胃腸道癥狀。2021/4/2627四、臨床表現(xiàn)

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀包括局灶性神經(jīng)功能障礙如無力、感覺障礙、步態(tài)異?；虬d癇發(fā)作，非局灶性表現(xiàn)包括顱內(nèi)壓增高如頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，或認(rèn)知功能進(jìn)行性下降。體征以視乳頭水腫最常見，其次為肢體癱瘓（輕偏癱多見）。2021/4/2628四、臨床表現(xiàn)

2、彌散性腦膜或腦室周圍損害此型占PCNSL的24%。以腦膜損害為主要表現(xiàn)（頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性等）類似病毒和細(xì)菌性腦膜炎臨床癥狀。部分患者出現(xiàn)性格改變，抑郁焦慮情緒、記憶障礙和精神癥狀等。2021/4/2629四、臨床表現(xiàn)3、葡萄膜或玻璃體病變病變常侵犯眼的后半部葡萄膜，包括晶狀體、脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜，表現(xiàn)為視物模糊和視敏度的改變。眼部的癥狀常先于腦部的癥狀。2021/4/2630四、臨床表現(xiàn)

裂隙燈檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)前房角膜沉淀，類似于眼部的感染性疾病，視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜正常?？梢酝ㄟ^玻璃體穿刺查出淋巴瘤細(xì)胞，這比腦穿刺活檢要容易的多。2021/4/2631四、臨床表現(xiàn)4、硬膜內(nèi)脊髓占位最為少見，最常侵犯脊髓的下頸段和上胸段，先出現(xiàn)不對稱的下肢無力，隨后不久出現(xiàn)感覺障礙，診斷依據(jù)活檢2021/4/2632五、輔助檢查：腦脊液檢查

50%的病人腦脊液壓力輕、中度增高蛋白濃度升高、葡萄糖濃度降低、白細(xì)胞計數(shù)增高細(xì)胞學(xué)異?？梢姸嘈土馨图?xì)胞（15%-31%）克隆性B淋巴細(xì)胞增多結(jié)合影像學(xué)強(qiáng)烈提示PCNSL2021/4/2633五、輔助檢查：影像學(xué)診斷腫瘤的密度和信號與腦灰質(zhì)相似。幾乎所有MRI及80%-90%CT有對比增強(qiáng)受累：幕上腦白質(zhì)近中線部位多見，額葉、胼胝體、丘腦基底節(jié)、深部腦室周圍結(jié)構(gòu)。也有彌漫性腦部異常而無腫塊性損害。幕下小腦半球多見。常與其他CNS腫瘤難以鑒別。2021/4/2634五、輔助檢查：影像學(xué)診斷PCNSL一般密度及信號較均勻，很少囊變及壞死，較大病灶周邊均有不同程度的水腫及占位效應(yīng)，而彌漫型小病變無瘤周水腫及占位效應(yīng)。免疫功能正常單發(fā)多見，28%-40%可見多發(fā)病灶，而AIDS則以多發(fā)病灶為主。2021/4/2635五、輔助檢查：影像學(xué)診斷PCNSL強(qiáng)化機(jī)制是腫瘤細(xì)胞圍繞正常血管周圍呈袖套樣浸潤，致血腦屏障破壞，其腫瘤本身無明顯血供，腫瘤新生血管較少，故MR灌注成像（PWI）呈低灌注，與膠質(zhì)瘤高灌注明顯不同。2021/4/2636CT表現(xiàn)病灶單發(fā)或多發(fā)，多呈類圓形，不規(guī)則團(tuán)塊狀或點狀，顯示為等或稍高密度，增強(qiáng)掃描呈輕中度強(qiáng)化，少數(shù)免疫正?；?0%免疫缺陷環(huán)形強(qiáng)化，延遲后強(qiáng)化更明顯，部分病灶內(nèi)可見血管影。瘤周水腫程度不一。鈣化、出血、壞死、囊變少見MSCT灌注成像2021/4/2637CT延遲1分鐘增強(qiáng)可見血管穿行其內(nèi)2021/4/2638MRI表現(xiàn)MRI檢查，T1WI呈等或低信號，T2WI呈等或稍高信號，彌散加權(quán)像（DWI）呈高信號；彌漫型小病灶呈長T1、長T2信號；注射造影劑后，T1像顯示比CT范圍更大的病變。血管周圍間隙Virchow-Robin腔內(nèi)如果出現(xiàn)強(qiáng)化，則較具有特異性。2021/4/2639MRI表現(xiàn)部分腫瘤可見“尖角征”，“臍凹征（缺口征）”：腫瘤內(nèi)新生血管少。累及胼胝體者則可呈蝶翼形，稱為“蝶翼征”(butterflysign)，表現(xiàn)具一定特征性。若有囊變，可見“硬化環(huán)”表現(xiàn)。2021/4/2640MRI表現(xiàn)腫瘤的大小與瘤周水腫和占位效應(yīng)不成比例可能是此類腫瘤最具特征性的影像學(xué)改變，即腫瘤體積較大而占位效應(yīng)和瘤周水腫均較輕，尤其是位于中線以及深部靠近腦室周圍病例。水腫兩極化，無明顯水腫或顯著水腫。不是所有腫瘤都有以上表現(xiàn)。接受過激素治療病人MRI可不強(qiáng)化。2021/4/2641MRI表現(xiàn)腦室旁病灶容易侵犯腦室，引起室管膜下播散，而腦膜轉(zhuǎn)移極少。室管膜下播散多表現(xiàn)為實性、明顯均勻強(qiáng)化結(jié)節(jié)，此時更加有利于淋巴瘤的診斷。MRI表現(xiàn)與高細(xì)胞密度腫瘤如腦膜瘤相似。部分血管內(nèi)生長的淋巴瘤和淋巴瘤病沒有增強(qiáng)，與局部血管阻塞有關(guān)。2021/4/2642MRI表現(xiàn)2021/4/2643MRI：尖角征、臍凹征、硬環(huán)征2021/4/2644MRI：腫瘤累及胼胝體形成蝴蝶征2021/4/2645MRI：腦膜強(qiáng)化2021/4/2646MRI：多發(fā)結(jié)節(jié)、大腦鐮、軟腦膜強(qiáng)化2021/4/2647MRI：病灶沿腦脊液播散2021/4/2648MRI：鑒別診斷神經(jīng)膠質(zhì)瘤多為長T1、長T2信號，表現(xiàn)為囊變壞死或出血，病灶多見不規(guī)則環(huán)狀強(qiáng)化，環(huán)壁厚薄不均。顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤多位于大腦灰白質(zhì)交界處，病灶周圍占位效應(yīng)明顯（小病灶、大水腫），壞死出血多見，DWI呈等或稍低信號。2021/4/2649MRI:鑒別診斷腦膜瘤：密度和信號特點與PCNSL相似，而靠近腦膜的PCNSL因腫瘤浸潤也可以形成腦膜尾征。腦膜瘤屬于腦外腫瘤，有白質(zhì)擠壓征。多發(fā)性硬化好發(fā)成年女性，癥狀常緩解、復(fù)發(fā)交替出現(xiàn)?；颊叽竽X內(nèi)病灶長T1、長T2，急性期病灶可強(qiáng)化，病灶周圍水腫和占位效應(yīng)不明顯等，矢狀面病灶垂直側(cè)腦室，即”直角脫髓鞘征“。2021/4/2650CompanyLogo水腫的初步判定輕度水腫：小于腫瘤直徑1/2中度水腫：大于腫瘤直徑1/2但小于腫瘤直徑重度水腫：大于腫瘤直徑2021/4/2651MRS表現(xiàn)檢測腫瘤組織中N-乙酰天門冬氨酸（NAA）、膽堿（Cho）、肌酸（Cr）等化合物含量（波峰）的變化。最大信號來源于NAA，存在神經(jīng)元中，不存在膠質(zhì)細(xì)胞中。2021/4/2652NAA主要存在于成熟的神經(jīng)元內(nèi)，是神經(jīng)元的內(nèi)標(biāo)物，其含量的多少可反映神經(jīng)元的功能狀態(tài)。NAA含量的降低代表神經(jīng)元的缺失。腫瘤、多發(fā)性硬化、梗死、缺氧、神經(jīng)細(xì)胞變性疾病、代謝性疾病及脫髓鞘疾病等均可引起NAA濃度的下降；不含神經(jīng)元的腦部腫瘤（如腦膜瘤、轉(zhuǎn)移瘤）MRS顯示NAA缺失。在嬰兒腦發(fā)育、成熟過程中以及神經(jīng)損傷后軸索恢復(fù)中NAA會升高。2021/4/2653Cho峰的高低可以作為腫瘤細(xì)胞增殖的指標(biāo)。Cho峰是評價腦瘤的重要共振峰之一，在幾乎所有的原發(fā)性和繼發(fā)性腦瘤中（除顱咽管瘤外）均升高，是由于細(xì)胞膜轉(zhuǎn)換和細(xì)胞增加所致。腫瘤增殖的Cho/Cr和Cho/NAA比值隨惡性程度的增高而升高。Cho也是髓鞘磷脂崩潰的標(biāo)志，在急性脫髓鞘疾病中Cho的水平顯著升高，反映了磷脂降解產(chǎn)物的堆積。2021/4/2654Cr是高能磷酸化合物的儲備以及ATP和ADP的緩沖劑。作為腦組織能量代謝的提示物，Cr在能量代謝減退的情況下增加，而在能量代謝增加的情況下降低。Cr在許多疾病的發(fā)展過程中維持一定的穩(wěn)定性，因此常以Cr作為一種參照物，和其他代謝物水平相比，例如Cho/Cr、NAA/Cr。2021/4/2655Lac峰的出現(xiàn)提示正常細(xì)胞的有氧呼吸被抑制，是無氧糖酵解的終產(chǎn)物。在腦缺氧、缺血、癲癇和腫瘤等情況下會出現(xiàn)Lac峰。在高級別星形細(xì)胞瘤中，脂質(zhì)峰升高，可反映壞死存在。來源于腫瘤邊緣的巨噬細(xì)胞或者壞死組織細(xì)胞，將組織結(jié)構(gòu)中的脂肪分解成小分子脂質(zhì)。2021/4/2656MRS表現(xiàn)Cho升高與腫瘤細(xì)胞增殖時細(xì)胞膜上的磷酸膽堿酯酶升高密切相關(guān)。NAA中度降低，與腫瘤細(xì)胞沿組織間隙浸潤性生長，單位體積內(nèi)神經(jīng)元細(xì)胞減少密切相關(guān)。Lac升高與腫瘤組織的無氧代謝有關(guān)。腫瘤局部低灌注以及局部微循環(huán)障礙也是造成Lac升高的原因。2021/4/2657MRS表現(xiàn)Lip峰的出現(xiàn)是由于淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞成分更新加快引起，Lip升高可能與PCNSL富含脂質(zhì)及局部有小的壞死有關(guān)。也有專家認(rèn)為出現(xiàn)高聳的Lip峰與腫瘤內(nèi)大量巨噬細(xì)胞吞噬游離脂肪有關(guān)。2021/4/2658MRS表現(xiàn)2021/4/2659MR-DWI磁共振彌散加權(quán)成像：magneticresonancediffusionweightedimaging）DWI：反映組織中（細(xì)胞內(nèi)）水分子運動。PCNSL腫瘤實質(zhì)DWI高信號，主要是由于淋巴瘤具有較高的細(xì)胞密度，腫瘤組織細(xì)胞外間隙明顯減少。2021/4/2660MR-DWI細(xì)胞毒性水腫時，NA+-K+泵失調(diào)，細(xì)胞內(nèi)水腫，細(xì)胞外間隙減少，則DWI高信號，ADC低信號。因此DWI高多提示細(xì)胞毒性水腫。隨著血腦屏障的破壞，水分子細(xì)胞外間隙形成血管源性水腫，DWI低信號，ADC高信號，提示細(xì)胞外（血管源性）水腫。2021/4/2661MRI：ADC表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）：apparentdiffusioncoefficient。ADC：反映水分子在組織中擴(kuò)散能力，擴(kuò)散的主要貢獻(xiàn)在于細(xì)胞外的水分子。ADC值與組織中細(xì)胞核/細(xì)胞漿比呈負(fù)相關(guān)。2021/4/2662MRI：DWI、ADC2021/4/2663PET/CT正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像由于淋巴瘤組織的代謝高，無氧酵解增強(qiáng)，PET/CT常表現(xiàn)為18F-氟脫氧葡萄糖（fluorodeoxyglucose,18F-FDG）高攝取。SUVmax（最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值）達(dá)到15即可確診為淋巴瘤。PET/CT診斷淋巴瘤的靈敏度大于90%。2021/4/2664DSA

數(shù)字減影腦血管造影診斷(DSA)：腦血管造影顯示多數(shù)腫瘤病灶無血管區(qū)，鄰近病灶的血管移位等占位征象較輕，此種表現(xiàn)具有鑒別診斷價值。2021/4/2665六、診斷1、以顱內(nèi)或椎管內(nèi)病變癥狀為首發(fā)表現(xiàn)2、病理、組織形態(tài)學(xué)、免疫組化證實3、除繼發(fā)性病變?nèi)缌馨徒Y(jié)、血液、骨髓等部位的病變4、活檢確診后3個月未發(fā)現(xiàn)全身其他部位腫瘤2021/4/266612.5%表現(xiàn)為局限于CNS病變的患者被發(fā)現(xiàn)有CNS外的損害必要時需全身CT掃描（胸、腹、盆腔）、骨髓穿刺及活檢老年男性患者需行雙側(cè)睪丸超聲檢查，因為睪丸淋巴瘤很容易侵犯CNS眼前房、玻璃體、眼底檢查所有患者均應(yīng)行HIV血清學(xué)檢查2021/4/2667六、診斷

隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，有關(guān)PCNSL的診斷技術(shù)成為新的研究熱點。現(xiàn)在主要通過兩條途徑對該病行輔助診斷：

1.檢測與原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤有關(guān)的特異性基因，

2.對免疫球蛋白進(jìn)行序列分析。

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六、診斷確診：病理診斷立體定向組織活檢單純眼內(nèi)：玻璃體活檢、最好聯(lián)合視網(wǎng)膜下或脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜活檢立即固定送檢活檢前盡可能避免使用激素，或停用激素治療至少1周后再活檢立體活檢優(yōu)于外科手術(shù)2021/4/2669病理診斷形態(tài)學(xué)、免疫組化、PCRWHO分型：90%為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL），其余包括伯基特（Burkitt）淋巴瘤、富T細(xì)胞B細(xì)胞淋巴瘤、T細(xì)胞淋巴瘤，偶見低度惡性B細(xì)胞淋巴瘤。白細(xì)胞共同抗原CD45：區(qū)分PCNSL、神經(jīng)膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移癌2021/4/2670六、診斷2021/4/2671七、鑒別診斷1、膠質(zhì)瘤分化好的膠質(zhì)瘤常有鈣化，但淋巴瘤無鈣化。膠質(zhì)瘤增強(qiáng)掃描強(qiáng)化不如淋巴瘤明顯，惡性膠質(zhì)瘤CT平掃常為低密度灶，而淋巴瘤則為略高密度灶或等密度灶。2021/4/2672七、鑒別診斷

2、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤常為多發(fā)病灶，但周圍腦水腫比淋巴瘤明顯；多有原發(fā)部位腫瘤的臨床表現(xiàn)。2021/4/2673七、鑒別診斷3、多發(fā)性硬化影像學(xué)表現(xiàn)腦白質(zhì)多發(fā)病灶，用激素治療后癥狀體征可緩解，淋巴瘤不僅在白質(zhì)也見于灰質(zhì)，且病灶大，占位效應(yīng)明顯。PCNSL經(jīng)激素治療后或不經(jīng)任何治療可以自發(fā)緩解和消退。數(shù)周或數(shù)月后復(fù)發(fā)，常易誤診為多發(fā)性硬化。2021/4/2674七、鑒別診斷

一種機(jī)制是淋巴瘤可能有周期性的生物學(xué)活性，皮質(zhì)激素可以改變腫瘤組織的生物學(xué)活性，并在淋巴網(wǎng)狀細(xì)胞上發(fā)揮直接的細(xì)胞毒素作用；另一種機(jī)制可因腫瘤細(xì)胞沿血管周圍浸潤，并侵入血管造成堵塞，因此腫瘤內(nèi)可以繼發(fā)腦梗塞或出血。當(dāng)梗塞或出血消失時，腫瘤的密度、占位效應(yīng)和強(qiáng)化均可減弱2021/4/2675八、治療進(jìn)展

既往治療后中位生存期只有12-18個月，5年生存率為3-4%，由于放療及化療策略的改進(jìn)，以含高劑量氨甲碟呤（MTA）為主的化療方案聯(lián)合全腦放療的應(yīng)用，中位生存期達(dá)3-4年，5年生存率為22-40%。2021/4/2676激素PCNSL對激素高度敏感，激素有抗淋巴毒性作用。48小時內(nèi)可檢測到病變縮小，撤去激素后疾病迅速復(fù)發(fā)。有“幽靈瘤”之稱。對激素治療快速反應(yīng)不具備PCNSL的診斷意義，神經(jīng)類肉瘤或多發(fā)性硬化患者也可以出現(xiàn)姑息性治療免使用激素措施活檢前盡量避免使用2021/4/2677放療因病變多灶性，通常全腦放療（WBRT）高度敏感，90%有反應(yīng)50%患者可完全緩解（CR）或接近完全緩解（uCR）61%在放療范圍內(nèi)復(fù)發(fā)中位生存12個月2021/4/2678副作用：神經(jīng)毒性（神經(jīng)認(rèn)知障礙），表現(xiàn)為癡呆、共濟(jì)失調(diào)、尿失禁WBRT是有效的姑息性治療手段，對于足夠適合化療患者而言，不做一線治療方案。（B級、III）2021/4/2679化療：MTXHD-MTX治療PCNSL療效確切是一種二氫葉酸還原酶抑制劑，通過抑制DNA和RNA合成而抑制腫瘤細(xì)胞增殖一種周期特異性藥物，對S期有較強(qiáng)作用，不影響休止期細(xì)胞，呈時間依賴性，選擇性較差副作用影響細(xì)胞生長活躍的口腔及胃腸粘膜：骨髓抑制、粘膜潰瘍、胃腸道反應(yīng)、肝腎功能受損2021/4/2680大劑量系統(tǒng)性MTX化療（HD-MTX）靜脈MTX（氨甲喋呤methotrexate）可透過血腦屏障為保證治療濃度，劑量要大穩(wěn)態(tài)時，血/腦脊液濃度達(dá)30:13小時輸注可達(dá)更高的腦脊液濃度如果足夠適合，所有患者都應(yīng)以化療作為一線治療手段MTX：大于3-8g/m2，在2-3個小時內(nèi)輸完，共3-5次，每次間隔不超過2-3周。（B級，IIa）可聯(lián)用其他能夠進(jìn)入CNS的藥物，如阿糖胞苷2021/4/2681HD-MTX的解毒使用前水化和堿化尿液使尿液PH大于7.0，防止腎功能損傷亞葉酸鈣：進(jìn)入人體后變?yōu)閬喖谆臍淙~酸和N-甲酰四氫葉酸，可從旁路越過MTX阻斷的代謝途徑而解毒。用量為MTX的4%，12-15mg，每6小時一次，用至72小時。到MTX血藥濃度小于0.05umol/l才可停止，否則需延長2021/4/2682HD-MTX的解毒亞葉酸鈣+NS（0.3mg/ml），漱口，BID一般在MTX用后20-24小時后開始使用監(jiān)測MTX血藥濃度（大于0.1umol/l，持續(xù)超過48小時，副作用開始出現(xiàn)）2021/4/2683放-化療MTX為基礎(chǔ)化療聯(lián)合MBRT有效，伴隨著年齡相關(guān)的神經(jīng)毒性特別是老年患者的遲發(fā)性神經(jīng)毒性通過以MTX為基礎(chǔ)化療獲得完全緩解的患者應(yīng)考慮WBRT鞏固治療，對于60歲以下患者也應(yīng)提供WBRT，除非存在化療后神經(jīng)認(rèn)知障礙。對于60歲或60歲以上患者，神經(jīng)認(rèn)知障礙的副作用更有可能超過獲得的好處。（B級，IIa）2021/4/2684自體造血干細(xì)胞移植（ASCT）化療后完全緩解患者，聯(lián)合ASCT，仍在試驗中2021/4/2685鞘內(nèi)化療足量系統(tǒng)使用MTX的情況下，鞘內(nèi)注射化療藥無益處（B級，III）2021/4/2686利妥昔單抗人源化的抗CD20單克隆抗體不能透過完整血腦屏障除臨床試驗外，通過鞘內(nèi)或腦室內(nèi)使用利妥昔單抗不應(yīng)作為治療PCNSL的常規(guī)手段（B，III級）2021/4/2687破壞血腦屏障治療動脈給甘露醇+化療除臨床試驗外，藥物破壞血腦屏障不應(yīng)作為治療PCNSL的常規(guī)手段（B，IIb級）2021/4/2688復(fù)發(fā)和拯救治療MTX為基礎(chǔ)的治療失敗，而且之前沒有接受過MBRT的患者可以用WBRT作為拯救治療（B級，III）地塞米松可以作為短期姑息性治療其他化療如替莫唑胺2021/4/2689手術(shù)切除單純手術(shù)切除治療沒有意義部分切除腫瘤是預(yù)后的不利因素之一以安全獲取診斷所需的組織為目的頑固性腦水腫的姑息性治療，如果診斷明確后僅需行去骨瓣減壓。激進(jìn)的全切可能增加術(shù)后神經(jīng)功能障礙2021/4/2690延遲神經(jīng)毒性放化療后出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)惡化，為治療相關(guān)的毒性作用。神經(jīng)毒性的5年累計發(fā)生率為24%，并隨時間的延長而升高?？焖龠M(jìn)行性皮質(zhì)下癡呆：精神運動遲緩，執(zhí)行及記憶功能障礙，行為改變，步態(tài)共濟(jì)失調(diào)，大小便失禁等影像學(xué)表現(xiàn)為彌漫性白質(zhì)病變，皮質(zhì)-皮質(zhì)下萎縮放療、高齡是主要原因，其他：診斷時的精神狀態(tài)、女性。2021/4/26912021/4/2692CompanyLogoPCNSL的療效評價標(biāo)準(zhǔn)完全緩解：治療后病灶較治療前完全消失，如為曾活檢部位和(或)曾經(jīng)有出血、感染的部位或治療前病灶直徑>5cm的部位，治療后病灶直徑<5mm，且病灶周圍水腫完全消失；部分緩解：病灶較治療前縮小50％以上，但未達(dá)到完全緩解；穩(wěn)定：病灶體積縮小<50％或病灶增大<25％，或介于部分緩解和疾病進(jìn)展之間；進(jìn)展：病灶較治療前體積增大>25％，或出現(xiàn)新病灶。2021/4/2693PCNSL預(yù)后預(yù)后差最常見的死亡原因：局部復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)類型：腦內(nèi)、脊髓、眼、全身老年人預(yù)后差、幕下比幕上好、單發(fā)比多發(fā)好、綜合治療比單一治療好2021/4/2694原發(fā)性眼內(nèi)淋巴瘤（PIOL）同時發(fā)生PIOL和PCNSL，因給予以HD-MTX為基礎(chǔ)的系統(tǒng)化療，再予以雙側(cè)眼球照射，如果年齡小于60歲且有條件，還應(yīng)給予全腦照射。對于孤立的眼內(nèi)病變處理方法相同。對于局限于眼內(nèi)復(fù)發(fā)，玻璃體內(nèi)注射MTX是一個有效的可選用的治療措施。PIOL比PCNSL提前數(shù)月發(fā)生，80%PIOL將發(fā)生為PCNSL2021/4/2695原發(fā)性軟腦膜淋巴瘤淋巴細(xì)胞性腦膜炎、腦性神經(jīng)病、進(jìn)行性腰骶綜合征?？杀憩F(xiàn)為惡性腦積水而無腦實質(zhì)病變表現(xiàn)為：顱內(nèi)壓增高，意識障礙，顱神經(jīng)麻痹及腰骶部神經(jīng)根刺激癥狀軟腦膜性PCNSL預(yù)后極差2021/4/2696脊髓性PCNSL雙下肢肌力減退，不伴有腰背部疼痛逐漸出現(xiàn)下肢的感覺障礙、疼痛腦脊液多為正常2021/4/2697PCNSL的特點總結(jié)發(fā)病年齡大，60歲左右單發(fā)病灶多見，幕上多于幕下，病灶多位于腦室周圍深部組織及大腦半球深部白質(zhì)內(nèi)，胼胝體容易受累。MRI信號接近腦灰質(zhì)，信號較均勻，稍有囊變、壞死、出血、鈣化等。增強(qiáng)后掃描病灶明顯強(qiáng)化，部分病例可見裂隙狀低信號，DWI明顯高信號，ADC信號較低。對化療、放療、激素敏感。2021/4/2698

2021/4/26999、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:59:20PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**