社區(qū)獲得性肺炎的抗菌藥物優(yōu)化治療

社區(qū)獲得性肺炎的抗菌藥物優(yōu)化治療2021/6/201全身性炎癥反應(yīng)綜合征

(SIRS)機(jī)體對(duì)不同損傷產(chǎn)生的全身性炎癥反應(yīng)損傷可以是感染的,也可是非感染性SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn): 1)T>38℃或<36℃ 2)HR>90/分

3)RR>20次/分或PaCO2<32mmHg 4)WBC>12000或<4000/mm3,或未成熟粒細(xì)胞>10%2021/6/202Sepsis

=

Infection+SIRS細(xì)菌侵入臨床體征2021/6/203Sepsis-inducedhypotension:SBP<90mmHg或下降幅度比基礎(chǔ)壓低40mmHg并排除其他導(dǎo)致低血壓的原因Sepsis+organdysfunctionSeveresepsis+shockSepticshock2021/6/204CAP定義CAP：是指機(jī)體在社區(qū)環(huán)境中受微生物感染而發(fā)生的肺炎，需要排除在醫(yī)院內(nèi)感染而于出院后發(fā)病的肺炎或在社區(qū)獲得，而因其他原因住院而發(fā)病的肺炎2021/6/205流行病學(xué)美國(guó)：CAP發(fā)病率為258/10萬(wàn)；65歲以上需要住院692/10萬(wàn)；直接和簡(jiǎn)接損失達(dá)200億美元英國(guó)：每年用于CAP的治療費(fèi)用達(dá)44億英鎊，其中32%患者需要住院治療中國(guó)：250萬(wàn)/年CAP2021/6/206病原學(xué)2021/6/207社區(qū)獲得性下呼吸道感染致病菌社區(qū)獲得性下呼吸道感染主要致病菌是肺炎鏈球菌

其他致病菌包括:卡他莫拉菌,A組鏈球菌,奈瑟氏腦膜炎球菌,不動(dòng)桿菌2021/6/208病原學(xué)特點(diǎn)肺炎鏈球菌盡管發(fā)病率在下降，但仍是主要病原菌非典型病原體發(fā)病率在上升，支原體和依原體占20~30%COPD患者常見流感嗜血桿菌和卡他莫拉氏菌為重要病原菌囊性肺纖維化、免疫抑制和支氣管擴(kuò)張患者常以銅綠假單孢菌多見2021/6/209MRSA正成為CAP的重要病原菌耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）在增加，對(duì)Ⅳ代喹諾酮類和萬(wàn)古霉素敏感流感嗜血桿菌產(chǎn)TME-1酶，對(duì)酶抑制、Ⅲ代頭孢和喹諾酮類敏感卡他莫拉氏菌90%以上產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶，對(duì)酶抑制、Ⅱ和Ⅲ代頭孢和喹諾酮類敏感病原學(xué)特點(diǎn)2021/6/2010發(fā)病機(jī)理?2021/6/2011發(fā)病機(jī)理

患者

環(huán)境空氣

帶菌者2021/6/2012血源性感染2021/6/2013氣管源性感染2021/6/20142021/6/2015CAP診斷2021/6/2016臨床診斷依據(jù)新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰、或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿痰；伴或不伴胸痛發(fā)熱>38度肺實(shí)變體征和或濕性羅音白細(xì)胞﹥10×109/L或﹤4×109/L；伴或不伴核左移四項(xiàng)中任一項(xiàng)胸部X線檢查顯示新出現(xiàn)或新進(jìn)展肺部浸潤(rùn)性病變，伴或不伴胸腔積液，排除肺水腫、肺不張、肺栓塞、腫瘤等病變+2021/6/2017臨床重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)需要機(jī)械通氣48h內(nèi)肺部浸潤(rùn)擴(kuò)大≥50%感染性休克或需要應(yīng)用血管活性藥物>4h急性腎衰，尿量<80ml/4h或血肌酐>2μg/dl呼吸頻率≥30次/分PaO2/FiO2<250雙側(cè)或多葉炎癥收縮壓<90mmHg舒張壓<60mmHg主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)+任一項(xiàng)任二項(xiàng)2021/6/2018病原學(xué)診斷采集：需在入院后24小內(nèi)、抗生素治療前采集標(biāo)本。病人先漱口，深咳嗽留取膿痰；無(wú)痰病人可霧化導(dǎo)痰送檢：一般2小時(shí)內(nèi)送檢，延遲送檢或待處理標(biāo)本應(yīng)在4度保存，且在24小時(shí)內(nèi)處理2021/6/2019病原學(xué)診斷的意義血或胸液中培養(yǎng)到病原體經(jīng)纖支鏡或人工氣道吸引標(biāo)本培養(yǎng)到病原菌≥105CFU/ml(半定量++）；肺泡灌洗液（BALF）標(biāo)本≥104CFU/ml(+～++）；防污染毛涮或防污染BAL標(biāo)本≥103CFU/ml(+）呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體或血清抗體滴度呈4倍或4倍以上增加血清嗜肺軍團(tuán)菌直接熒光抗體陽(yáng)性且抗體滴度4倍增高確診2021/6/2020病原學(xué)診斷的意義合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)菌群中度以上生長(zhǎng)（≥+++）合格痰標(biāo)本有少量細(xì)菌生長(zhǎng)，但與涂片鏡檢結(jié)果一致（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉氏菌）入院最初3天多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌血清抗體衣原體滴度增高≥1：32血清嗜肺軍團(tuán)菌試管凝集試驗(yàn)抗體滴度一度升高1：320或間接熒光試驗(yàn)≥1：256或4倍增高達(dá)1：128有意義2021/6/2021CAP治療原則2021/6/2022監(jiān)測(cè)輕度患者進(jìn)行脈氧監(jiān)測(cè)中重度患者進(jìn)行脈氧監(jiān)測(cè)的同量進(jìn)行血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)重度患者進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)2021/6/2023及時(shí)經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療臨床診斷CAP患者在完成基本檢查以及病情評(píng)估后盡快（4h）給予經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療藥物選擇依據(jù)：CAP病原譜流行病學(xué)分布、當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)資料、臨床病情評(píng)估、抗菌藥物理論和治療指南獲得病原學(xué)資料后轉(zhuǎn)為窄譜抗生素的靶向治療2021/6/2024降階梯治療

De-EscalationTherapy起始適當(dāng)?shù)膹V譜抗生素，要求廣覆蓋和

重錘猛擊根據(jù)臨床療效和微生物結(jié)果再評(píng)價(jià)臨床和實(shí)驗(yàn)室的關(guān)系根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果調(diào)整抗感染方案降級(jí)換用窄譜抗生素2021/6/2025重視病情評(píng)估和病原學(xué)檢查經(jīng)驗(yàn)性治療缺乏高度專一性和特異性，需經(jīng)常評(píng)價(jià)的治療反應(yīng)初始治療48~72h或更長(zhǎng)時(shí)間后病情無(wú)改善或惡化，需更改治療方案如經(jīng)更改方案后仍無(wú)效，則應(yīng)拓展思路，尋找原因和更深入的診斷檢查，如CT、侵入性采樣、血清學(xué)檢查、肺活檢等2021/6/2026門診-無(wú)基礎(chǔ)疾病和附加危險(xiǎn)因素肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎衣原體流感嗜血桿菌呼吸道病毒其他（軍團(tuán)菌、結(jié)核、地方性真菌等）新大環(huán)內(nèi)酯類、多西環(huán)素，也可選用青霉素或I代頭孢菌素2021/6/2027附加危險(xiǎn)因素

肺炎鏈球菌耐藥危險(xiǎn)因素包括：年齡大于65歲近3月內(nèi)接受β

-內(nèi)酰胺類抗生素治療免疫功能低下多種內(nèi)科合并癥和密切接觸托幼機(jī)構(gòu)生活的兒童

感染腸道G-桿菌危險(xiǎn)因素包括：護(hù)理院內(nèi)生活基礎(chǔ)心肺疾病多種內(nèi)科合并癥近期接受過(guò)抗生素治療2021/6/2028門診-伴基礎(chǔ)疾病和附加危險(xiǎn)因素耐藥肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎衣原體復(fù)合感染（細(xì)菌+非典型病原菌）流感嗜血桿菌腸道G-桿菌呼吸道病毒其他（軍團(tuán)菌、厭氧菌、結(jié)核、地方性真菌等）β

-內(nèi)酰胺類+新大環(huán)內(nèi)酯類/多西環(huán)素，或呼吸喹諾酮類單用2021/6/2029住院-無(wú)基礎(chǔ)疾病和附加危險(xiǎn)因素耐藥肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌肺炎支原體肺炎衣原體復(fù)合感染（細(xì)菌+非典型病原菌）呼吸道病毒其他（軍團(tuán)菌、結(jié)核、地方性真菌等）靜脈大環(huán)內(nèi)酯類或β-內(nèi)酰胺類，或呼吸喹諾酮類2021/6/2030住院-伴基礎(chǔ)疾病和附加危險(xiǎn)因素耐藥肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌肺炎支原體肺炎衣原體復(fù)合感染（細(xì)菌+非典型病原菌）厭氧菌呼吸道病毒軍團(tuán)菌結(jié)核桿菌靜脈β

-內(nèi)酰胺類或酶復(fù)合劑+口服或靜脈新大環(huán)內(nèi)酯類/多西環(huán)素，或先靜脈呼吸喹諾酮類轉(zhuǎn)換為口服給藥2021/6/2031

2006年《CAP診斷和治療指南》

中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)修訂2021/6/2032需入院治療人群初治經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇不需收住ICU（1）靜脈二代頭孢菌素單用或聯(lián)合靜脈大環(huán)內(nèi)酯類;（2）靜脈喹諾酮類；（3）靜脈β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合靜脈大環(huán)內(nèi)酯類;(4)頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈大環(huán)內(nèi)酯類2006年《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》2021/6/2033ICU重癥肺炎-無(wú)銅綠假單胞菌危險(xiǎn)耐藥肺炎鏈球菌軍團(tuán)菌流感嗜血桿菌腸道G-桿菌金黃色葡萄球菌肺炎衣原體呼吸道病毒靜脈β

-內(nèi)酰胺類+新大環(huán)內(nèi)酯類或呼吸喹諾酮類2021/6/2034危險(xiǎn)因素：支擴(kuò)、糖皮質(zhì)激素治療、近1月內(nèi)抗生素>7天、營(yíng)養(yǎng)不良等推薦用藥：靜脈抗假單胞β

-內(nèi)酰胺類（頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他定、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南）+靜脈抗假單胞喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）靜脈抗假單胞β

-內(nèi)酰胺類+靜脈氨基糖苷類+大環(huán)內(nèi)酯類/非抗假單胞喹諾酮類ICU重癥肺炎-有銅綠假單胞菌危險(xiǎn)2021/6/2035ATS關(guān)于最初經(jīng)驗(yàn)性治療（Ⅳ組A）

病原體

治療肺炎鏈球菌軍團(tuán)菌流感嗜血桿菌腸道GNB金葡菌肺炎衣原體其它靜脈β－內(nèi)酰胺類（頭孢噻肟、頭孢曲松）＋靜脈大環(huán)內(nèi)酯（阿奇）或靜脈氟喹諾酮Ⅳ組：需要入住ICU的重癥肺炎2021/6/2036ATS關(guān)于最初經(jīng)驗(yàn)性治療（Ⅳ組B）

病原體

治療前述所有病原體

＋銅綠假單胞菌靜脈抗假單胞菌β－內(nèi)酰胺類（頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南、酶抑制劑類）＋靜脈抗假單胞菌喹諾酮（環(huán)丙）或靜脈抗假單胞菌β－內(nèi)酰胺類＋靜脈氨基糖苷類＋大環(huán)內(nèi)酯（阿奇）20012021/6/2037臨床無(wú)反應(yīng)的評(píng)估病原體病原體（細(xì)菌、分枝桿菌、病毒、真菌）耐藥；抗生素強(qiáng)度不夠診斷可能漏診了肺膨脹不全、肺栓塞ARDS、肺出血、其他基礎(chǔ)疾病及腫瘤并發(fā)癥膿胸或肺膿腫、艱難梭菌結(jié)腸炎、隱性感染、藥物熱初始抗生素治療后，患者無(wú)臨床反應(yīng)的可能原因2021/6/2038關(guān)于呼吸喹諾酮類治療CAP爭(zhēng)議1999美國(guó)CDC肺炎鏈球菌耐藥工作組主張呼吸喹諾酮類僅用于:大環(huán)內(nèi)酯類和β

-內(nèi)酰胺類治療無(wú)效或過(guò)敏高水平PRSP(MIC≥4μg/ml)感染患者擔(dān)心耐藥和交叉耐藥，但近年來(lái)已有松動(dòng)2021/6/2039CAP停用抗生素原則感染癥狀/體征消除體溫<38.3CWBC<10,000/mm3

胸片顯示改善或無(wú)進(jìn)行性發(fā)展無(wú)膿痰PaO2/F1O2>250肺炎鏈球菌和其他細(xì)菌性肺炎療程7~10天；肺炎支原體和肺炎衣原體肺炎療程10~14天；免疫健全宿主軍團(tuán)菌肺炎7~10天；免疫抑制宿主則應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)療程還需考慮基礎(chǔ)疾病、細(xì)菌耐藥、疾病嚴(yán)重程度2021/6/2040出院標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)有效治療后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，同時(shí)滿足以下6項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可以出院(原有基礎(chǔ)疾病可影響到以下標(biāo)準(zhǔn)判斷者除外）：(1)體溫正常超過(guò)24h；(2)平靜時(shí)心率≤100次／min；(3)平靜時(shí)呼吸≤24次／min；(4)收縮壓≥90mmHg；(5)不吸氧情況下，動(dòng)脈血氧飽和度正常；(6)可以接受口服藥物治療，無(wú)精神障礙等情況。2006年《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》2021/6/2041CAP平均住院日和費(fèi)用≤14天住院費(fèi)用≤8000元2021/6/2042重癥感染的病理過(guò)程感染膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥

膿毒性休克 MODS或MOF康復(fù)死亡細(xì)菌內(nèi)毒素、外毒素和由此誘導(dǎo)產(chǎn)生的細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)2021/6/2043謝謝!2021/6/20449、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:47:29PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不