全國化工和危險化學品典型事故案例匯編

注意保存全國化工和危險化學品典型事故案例匯編EHS無止境

前言為深刻吸取事故教訓，加強事故案例警示教育，把事故案例警示教育貫穿于安全生產(chǎn)過程中，切實做到“一廠出事故、萬廠受教育，一地有隱患，全國受警示”，推動企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任，助力安全監(jiān)管、隱患排查和安全風險管控，防范和遏制化工危險化學品重特大事故的發(fā)生，應(yīng)急管理部危險化學品安全監(jiān)督管理司和中國化學品安全協(xié)會共同編制了《全國化工和危險化學品典型事故案例匯編（2017年）》。本匯編共收集、整理了17起典型化工和危險化學品事故資料，對事故原因進行了較為深入的研究分析，針對事故教訓吸取提出了防范措施及建議，希望全國化工和危險化學品企業(yè)舉一反三，健全安全風險管控，不斷提高安全保障能力和安全管理水平。本匯編在編寫過程中，參考了相關(guān)事故調(diào)查報告，征求了多位專家意見，在此對有關(guān)單位和人員表示衷心的感謝！由于時間倉促，本匯編難免存在疏漏之處，敬請批評指正。目錄TOC\o"1-1"\h\z\u 1 6 10安徽安慶萬華油品有限公司“4·2”較大爆燃事故 18 25 30浙江林江化工股份有限公司“6·9”爆炸較大事故 38 44 50 54新疆宜化化工有限公司“7·26”較大燃爆事故 60湖北大江化工集團有限公司“9·24”較大窒息事故 65 68大連西太平洋石油化工有限公司“11·18”中毒事故 71 78江蘇連云港聚鑫生物公司“12·9”重大爆炸事故 85山東日科化學股份有限公司“12·19”較大火災(zāi)事故 94典型事故一2017年1月3日8時50分許，位于臨海市浙江省化學原料藥基地臨海園區(qū)的浙江華邦醫(yī)藥化工有限公司（以下簡稱“華邦公司”）C4車間發(fā)生爆炸火災(zāi)事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失400多萬元。一、事故單位及生產(chǎn)工藝情況華邦公司創(chuàng)建于2002年9月，占地68.27畝，總資產(chǎn)5360萬元，現(xiàn)有員工200人，主要產(chǎn)品包括6，6-二氫青霉烷酸二苯甲酯（DP-3）、三苯基氯甲烷、潘生丁二氯物(DDH)等醫(yī)藥中間體，所有產(chǎn)品均不屬于危險化學品，但其生產(chǎn)過程涉及加氫、氧化、磺化、胺化、硝化、重氮化等重點監(jiān)管危險化工工藝和甲苯、乙酸乙酯、液氨、氫氣、乙炔等重點監(jiān)管危險化學品，且涉及危險化學品的使用和回收。事故發(fā)生在C4車間生產(chǎn)DDH的環(huán)合反應(yīng)釜。DDH的生產(chǎn)工藝是以草酸二乙酯為起始物料，經(jīng)過縮合工序制得草酰乙酸二乙酯甲苯溶液，再經(jīng)環(huán)合、硝化、加氫還原、氯化、縮合等工序得到成品。發(fā)生事故的環(huán)合反應(yīng)過程如下：在反應(yīng)釜中投入縮合物草酰乙酸二乙酯甲苯溶液和尿素，冷卻至20～25℃滴加硫酸，保溫2小時，升溫至60～68℃，保溫反應(yīng)至終點（保溫5小時）；減壓濃縮回收甲苯，加入10%液堿中和至中性，過濾后的濾餅（主要成分為乳清酸）加入水和氫氧化鈉，于60～63℃保溫反應(yīng)1小時，冷卻至常溫，滴加30%鹽酸中和反應(yīng)至PH值1～2，酸化反應(yīng)2小時，得到最終反應(yīng)產(chǎn)物。二、事故經(jīng)過1月2日，當班員工由于24小時上班，身體疲勞而在崗位上瞌睡，錯過了投料時間，本應(yīng)在前一天晚上11時左右投料，卻在凌晨4時左右才投料；滴加濃硫酸并在20～25℃保溫2小時后交班，但卻未將投料時間改變和反應(yīng)時間不足工藝要求的情況向白班交接清楚。白班人員未按操作規(guī)程操作，就直接開始減壓蒸餾。蒸餾約20多分鐘后，發(fā)現(xiàn)沒有甲苯蒸出，操作工就繼續(xù)加大蒸汽量（使用蒸汽旁路通道，主通道自動切斷裝置失去作用），8:50左右發(fā)生爆炸，并引起現(xiàn)場設(shè)施和物料起火燃燒。圖1發(fā)生爆炸的廠房圖2事故現(xiàn)場三、事故原因分析（一）直接原因。當班工人在開始減壓蒸餾操作時甲苯未蒸出，就擅自加大蒸汽開量且違規(guī)使用蒸汽旁路通道，致使主通道氣動閥門自動切斷裝置失去作用。蒸汽開量過大，外加未反應(yīng)原料繼續(xù)反應(yīng)放熱，釜內(nèi)溫度不斷上升，并超過反應(yīng)產(chǎn)物（含乳清酸）分解溫度105℃。反應(yīng)產(chǎn)物（含乳清酸）急劇分解放熱，釜內(nèi)壓力、溫度迅速上升，最終導致反應(yīng)釜超壓爆炸。（二）間接原因。1．華邦公司對蒸汽旁通閥管控不到位，既未采取加鎖等措施杜絕使用，也未在旁通閥上設(shè)置警示標志，在作業(yè)工人違規(guī)使用蒸汽旁路通道時，未能發(fā)現(xiàn)并糾正，致使反應(yīng)釜溫度和蒸汽聯(lián)鎖切斷裝置失去作用。2．華邦公司未對DDH生產(chǎn)工藝進行風險論證，未掌握環(huán)合反應(yīng)產(chǎn)物溫度達到105℃會劇烈分解，能導致反應(yīng)釜內(nèi)壓力急劇上升的特點；對生產(chǎn)工藝關(guān)鍵節(jié)點控制不到位，批準使用的環(huán)合反應(yīng)安全操作規(guī)程未能細化濃縮蒸餾操作，未規(guī)定操作復合程序，且操作規(guī)程部分內(nèi)容與設(shè)計工藝實際操作內(nèi)容不相符，編寫存在錯誤，可操作性差。3．華邦公司未有效落實安全生產(chǎn)責任制、崗位責任制和領(lǐng)導干部帶班（值班）制度，對生產(chǎn)工藝流程缺乏有效監(jiān)管，對夜班工人睡崗現(xiàn)象失察失管，致使錯過投料時間；對從業(yè)人員安全意識、責任風險意識教育培訓不到位，致使車間操作工人習慣性違反操作規(guī)程、隨意變更生產(chǎn)工藝流程。四、事故啟示及防范措施建議（一）應(yīng)高度重視化工工藝關(guān)鍵節(jié)點管控，切實提升生產(chǎn)工藝本質(zhì)安全。化工企業(yè)特別是精細化工企業(yè)，要高度重視化工工藝反應(yīng)溫度、分解溫度、絕熱溫升、失控溫度、最大允許壓力（安全閥、爆破片的設(shè)定壓力）等工藝安全信息的采集，為安全操作規(guī)程編寫提供安全保障；要加大安全投入，認真開展工藝安全風險評估和論證工作，依據(jù)評估結(jié)果優(yōu)化工藝流程或采取相應(yīng)的管控措施，提升化工企業(yè)本質(zhì)安全水平；對雖未列入危險化學品名錄（2015年版）但屬于新型化學品的，要高度重視其理化性質(zhì)鑒定分析，確保科學管理、安全使用；要加強操作人員教育培訓，強化從業(yè)人員對分離、蒸餾、干燥等化工單元操作安全風險的認識。（二）加強對自動化控制系統(tǒng)與聯(lián)鎖管理。要建立聯(lián)鎖管理制度，對聯(lián)鎖的摘除／投用應(yīng)實施作業(yè)票證管理，經(jīng)有能力的人員進行風險評估后方可摘除／投用；聯(lián)鎖摘除后要編制控制方案并制定控制措施，對相關(guān)人員進行培訓，嚴禁采用旁通閥致使聯(lián)鎖失去作用。（三）強化生產(chǎn)作業(yè)崗位管理，合理安排員工上班時間，嚴禁安排員工24小時連續(xù)上崗。要制定交接班管理制度，加強交接班管理，明確交班應(yīng)交接的內(nèi)容。（四）重視關(guān)鍵崗位、危險崗位作業(yè)人員的教育培訓，加強崗位培訓的考試考核力度，努力提升作業(yè)人員崗位操作技能。對安全培訓不合格或安全責任意識不到位的員工，堅決不予上崗作業(yè)。公司、車間要嚴格落實崗位責任制，尤其是要落實企業(yè)負責人的主體責任，嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加強對班組作業(yè)人員執(zhí)行勞動紀律、作業(yè)規(guī)程的抽查、檢查，消除違章指揮和違規(guī)作業(yè)現(xiàn)象。

典型事故二2017年2月12日2時59分，新疆宜化化工有限公司（以下簡稱“新疆宜化公司”）電石事業(yè)部3車間5號電石爐發(fā)生噴料灼燙事故，造成2人死亡、3人重傷（其中1人救治無效，數(shù)日后死亡），直接經(jīng)濟損失420余萬元。一、事故單位及裝置基本情況新疆宜化公司是湖北宜化集團的全資子公司，注冊資本12億元人民幣。主要從事合成氨、尿素、PVC、燒堿、水泥等產(chǎn)品的生產(chǎn)、經(jīng)營?，F(xiàn)已建成并投產(chǎn)的裝置主要有40萬噸／年合成氨、60萬噸／年尿素；25萬噸／年燒堿、30萬噸／年聚氯乙烯裝置；配套60萬噸／年電石裝置、200萬噸／年水泥廠及2x330MW自備熱電廠。新疆宜化公司電石事業(yè)部下設(shè)4個生產(chǎn)車間，共計8臺密閉式電石爐（在1個車間內(nèi)一同布置2臺電石爐），總生產(chǎn)能力為60萬噸電石／年。電石爐均采用40500KVA密閉式電石爐。電石爐的電極直徑1.4米，電極極心圓3.9米，爐膛直徑9米，爐蓋高1.08米，爐體深度3.2米。二、事故經(jīng)過2月11日23時左右，電石事業(yè)部3車間5號電石爐三工段一班當班操作人員發(fā)現(xiàn)凈化器內(nèi)爐氣中的氫氣含量突然增大（濃度17.8%，《電石生產(chǎn)安全技術(shù)規(guī)程》要求控制在12%以下），便采取停電觀察處理，并將循環(huán)水閥門關(guān)閉1/2。23時22分左右，氫氣含量下降，當班操作人員隨即繼續(xù)送電生產(chǎn)。12日0時，一班、四班進行了交接班。12日2時40分左右，四班中控操作工甲發(fā)現(xiàn)5號電石爐204號循環(huán)水管線路出現(xiàn)異常，水溫偏高。2時41分左右，操作工甲打電話給生產(chǎn)部調(diào)度匯報要求停爐檢查，經(jīng)調(diào)度同意后，操作工甲開始降檔停爐，同時凈化操作工乙將尾氣閥門關(guān)閉泄壓。2時42分左右，操作工甲對5號電石爐進行斷電停爐，操作工乙進一步對5號電石爐進行泄壓并將尾氣排空。2時45分左右，操作工甲和班長、巡檢工丁、巡檢工戊、巡檢工庚將5號電石爐爐門打開，未發(fā)現(xiàn)爐內(nèi)有異常情況，遂按照正常程序通知一樓出爐工處理料面。2時49分左右，出爐工丙、出爐工己、出爐工辛等5名出爐工來到2樓5號電石爐爐門前用“堵子”（專用工具）處理料面，并觀察爐內(nèi)漏水情況。在這期間，操作工甲和巡檢工丁、巡檢工戊正在對水分配器204號循環(huán)水管線路準備扎高壓空氣管進行反吹。2時59分左右，5號電石爐內(nèi)的積水與爐內(nèi)高溫熔融物接觸反應(yīng)，造成大量高溫熔融物和反應(yīng)產(chǎn)生的氣體突然從爐門噴出，將現(xiàn)場10名作業(yè)人員燙傷。三、事故原因分析（一）直接原因。事故發(fā)生的直接原因是：5號電石爐（事故電石爐）內(nèi)水冷設(shè)備漏水，料面石灰遇水粉化板結(jié)，料層透氣性差，形成積水；現(xiàn)場作業(yè)人員停電處理爐況作業(yè)期間，積水遇高溫熔融物料導致電石爐噴料，造成操作人員嚴重灼燙。（二）間接原因。1．企業(yè)隱患排查治理不落實。隱患治理未按照“五落實五到位”要求落實，對長期存在的事故隱患視而不見，麻木不仁，電石爐帶病運行，爐內(nèi)長期存在漏水的事故隱患，公司從未及時維修保養(yǎng)。2．企業(yè)安全教育培訓管理混亂。公司電石事業(yè)部未建立安全培訓教育計劃、日常培訓記錄、外來臨時作業(yè)人員培訓臺賬；三級安全教育卡存檔混亂，缺失嚴重；班組培訓計劃與實際執(zhí)行內(nèi)容不符；特種作業(yè)操作證管理不善，有相當一部分特種作業(yè)人員無年度復審記錄；考核上崗把關(guān)不嚴，考核成績造假。3．企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度及操作規(guī)程落實不到位。企業(yè)建立了一些管理制度，但可操作性不強，部分關(guān)鍵制度未落實，本次事故中上一班次已經(jīng)發(fā)現(xiàn)爐內(nèi)漏水，但交班后也未引起當班人員重視，沒有及時停爐檢修，排除故障，冒險繼續(xù)生產(chǎn)，班長和爐長操作隨意，未嚴格執(zhí)行操作規(guī)程。4．企業(yè)應(yīng)急救援能力不足措施不當。生產(chǎn)現(xiàn)場配置的急救設(shè)施，消防設(shè)施，存在維護不當、過期失效問題，消防站配置的消防車輛以及應(yīng)急搶救裝備數(shù)量、品種不全?，F(xiàn)場應(yīng)急救援處置混亂，事故應(yīng)急救援不力，現(xiàn)場處置措施不當，發(fā)生事故后企業(yè)負責人未通知企業(yè)消防隊，延誤了傷員搶救的最佳時間。5．企業(yè)生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施自動化程度低，技術(shù)落后。沒有做到電石爐機械化換人、自動化減人，未裝備“智能出爐機器人”和自動化程度高的“處理料面機”等新裝備，自動化程度低，只能使用大量的人員操作，致使事故發(fā)生時人員大量傷亡。四、事故啟示及防范措施建議（一）提升化工和危險化學品企業(yè)的本質(zhì)安全水平。有關(guān)企業(yè)要嚴格遵守國家法律法規(guī)標準要求，裝備自動化控制系統(tǒng)，淘汰落后的生產(chǎn)工藝、設(shè)備。電石生產(chǎn)企業(yè)要加大安全投入，強化“智能出爐機器人”、“處理料面機”等新裝備的研發(fā)應(yīng)用，逐步實現(xiàn)重點監(jiān)管危險工藝和高風險崗位的機械化、自動化，有效降低安全風險。（二）強化異常工況處置。制定完善并嚴格落實安全操作規(guī)程，操作規(guī)程中要包括異常工況的應(yīng)急處置預案。要裝備自動化控制系統(tǒng)，對重要工藝參數(shù)進行實時監(jiān)控預警，及時研判發(fā)生異常工況的原因并及時處置，避免因處置不當導致事故。（三）切實加強設(shè)備完整性管理。要建立并不斷完善設(shè)備管理制度，強化設(shè)備安全運行管理，電石企業(yè)要加強對電石爐水冷卻系統(tǒng)中水冷套的燒損情況、電極的入爐深度、絕緣是否完好等情況的安全檢查，嚴格執(zhí)行設(shè)備檢維修制度，防止電石爐發(fā)生事故。（四）強化安全生產(chǎn)教育培訓。企業(yè)要制定切實可行的安全培訓目標和計劃，以崗位應(yīng)知應(yīng)會為根本，以提高現(xiàn)場操作技能為核心，使受訓人員掌握現(xiàn)場崗位操作的基本要領(lǐng)和對突發(fā)情況的應(yīng)變能力。要認真組織開展“三級安全教育”和日常班組安全教育，對相關(guān)人員學習掌握操作安全操作規(guī)程情況進行考核，考核合格后才能上崗。（五）完善安全生產(chǎn)應(yīng)急管理。企業(yè)要高度重視安全生產(chǎn)應(yīng)急管理工作，制定完善的綜合預案、專項預案，根據(jù)崗位工作實際，制定操作性強的現(xiàn)場崗位處置方案、應(yīng)急處置卡片。要定期組織演練，檢驗預案的實用性、可操作性，應(yīng)急處置中做到準確研判，杜絕盲目處置；要對氫氣、氧氣、一氧化碳在線氣體分析儀等氣體報警裝置定期進行檢測校驗，確保監(jiān)測數(shù)據(jù)準確。DCS監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)生氫氣、氧氣高報及高高報聲光報警時，要嚴格依據(jù)操作規(guī)程進行處理。

典型事故三2017年2月17日8時50分，吉林省松原石油化工股份有限公司（以下簡稱“松原石化公司”）江南項目發(fā)生較大爆炸事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失約590萬元。一、事故單位及裝置基本情況（一）事故單位概況。松原石化公司始建于1970年，是以石油煉制為主的石油化工企業(yè)。主要裝置為50萬噸／年聯(lián)合煉油裝置，其中包括常壓原油處理50萬噸／年裝置、氣體分餾12萬噸／年裝置、催化裂化25萬噸／年裝置、氣體精制6萬噸／年裝置。主要產(chǎn)品：汽油、柴油、液化石油氣、丙烷、精丙烯。松原石化公司江南項目選址在吉林省松原石油化學工業(yè)循環(huán)經(jīng)濟園區(qū)，項目總投資23.23億元，分三期建設(shè)，項目一期建設(shè)主要包括：30萬噸／年碳四綜合利用裝置；40萬噸／年汽油改質(zhì)和20萬噸／年柴油改質(zhì)聯(lián)合裝置及配套工程。一期工程于2017年1月建成投入試生產(chǎn)。（二）事故裝置及工藝概況。松原石化公司江南項目加氫車間分為汽油加氫裝置和柴油加氫裝置，酸性水汽提裝置是汽油加氫裝置和柴油加氫裝置共用的酸性水處理裝置，酸性水汽提裝置操作崗位設(shè)在柴油加氫裝置。酸性水汽提裝置原料水罐規(guī)格Φ6400×8280mm，為常壓罐，罐中罐結(jié)構(gòu)；介質(zhì)為含油污水，操作溫度為15～60℃，主體材質(zhì)為Q235B。內(nèi)罐規(guī)格Φ2000×8000mm，操作溫度為46.8～80℃。分離器規(guī)格為820×4200mm。（原料水罐見圖示1）圖1原料水罐結(jié)構(gòu)圖自汽油改質(zhì)裝置、柴油改質(zhì)裝置來的酸性水，進入原料水脫氣罐，脫氣后的酸性水先進入原料水罐，由罐內(nèi)浮油自動收集器進行脫油，再經(jīng)泵加壓后進入原料水除油器進一步脫油，脫出的輕污油間斷自流至地下污油罐，經(jīng)泵間斷送至工廠污油罐區(qū)。除油后的酸性水進入原料水緩沖罐，經(jīng)泵加壓后，經(jīng)換熱至110℃進入主汽提塔分出酸性氣送至廢酸處理裝置；原料水罐、原料水緩沖罐頂部設(shè)置水封罐，以密閉有害氣體的泄放，減輕對操作環(huán)境的污染。二、事故發(fā)生經(jīng)過2017年2月12日，加氫車間汽油改質(zhì)裝置試車，12日下午，加氫車間主任主持召開了車間管理人員會議，要求操作人員禁止將汽油硫化過程中產(chǎn)生的酸性水向平臺和地面直排，應(yīng)打通汽油低分罐至原料水罐流程密閉排放。13日O時左右，汽油加氫裝置技術(shù)員在操作室內(nèi)發(fā)現(xiàn)DCS顯示汽油低分罐界位顯示100%，現(xiàn)場實際確認汽油低分罐酸性水界位顯示40%左右，因此確認原料水罐介質(zhì)氣液混相造成DCS界面假信號。按照12日下午的工作會議安排，汽油加氫裝置技術(shù)員聯(lián)系柴油加氫裝置技術(shù)員接收酸性水。柴油加氫裝置技術(shù)員打開汽油改質(zhì)裝置至酸性水汽提裝置界區(qū)閥門及原料水罐進口管線上的閥門后，開始接收汽油改質(zhì)裝置排放的酸性水。O時13分至0時22分、0時41分至0時59分，含油酸性水先后兩次排入原料水罐，共排放27分鐘。加氫車間在2016年11月20日單機啟動前安全檢查時即發(fā)現(xiàn)原料水罐缺少液位計，但汽油加氫裝置技術(shù)員未認真履行職責，在《單機PSSR檢查問題匯總表》中，把原料水罐頂遠傳液位計未安裝的問題完成進度情況填寫為“完成”上報給公司生產(chǎn)技術(shù)部。直至2017年2月10日試生產(chǎn)運行時，汽油加氫裝置技術(shù)員又發(fā)現(xiàn)原料水罐遠傳液位計依然未安裝。16日，由于新采購的遠傳液位計要4天后才能到貨，儀表車間主任遂安排儀表車間人員甲、乙、丙三人拆卸一臺舊遠傳液位計，安裝在原料水罐上。17日7時56分，儀表車間主任聯(lián)系保運單位派人進行原料水罐遠傳液位計安裝作業(yè)，保運單位派焊工丁、監(jiān)護人戊及1名鉗工前去進行作業(yè)。因液位計安裝需要在罐頂開孔，涉及動火作業(yè)，8時，儀表車間作業(yè)人員乙去加氫車間開具動火作業(yè)許可證。8時20分，保運單位焊工丁和監(jiān)護人戊到達現(xiàn)場準備作業(yè)。儀表車間員工甲、乙、丙也一同去加氫車間準備進行安裝作業(yè)。8時10分，加氫車間工藝副主任得知動火作業(yè)后，臨時通知汽油加氫裝置運行一班班長安排操作工庚到動火作業(yè)現(xiàn)場專人進行監(jiān)護。8時30分，儀表人員乙向加氫車間安全員提出動火作業(yè)申請；8時40分，加氫車間安全員和儀表車間安全員（作業(yè)人員乙）用便攜式氣體報警儀對原料水罐周邊環(huán)境進行了檢測，然后回加氫車間找到加氫車間工藝副主任進行審批，工藝副主任在審批人處簽字后將全部三聯(lián)動火作業(yè)許可證交給儀表車間安全員乙，乙攜帶動火作業(yè)許可證前往作業(yè)現(xiàn)場。鉗工在作業(yè)許可證作業(yè)申請人一欄簽字，焊工丁在作業(yè)人處簽字，監(jiān)護人戊在作業(yè)單位監(jiān)護人員處簽字。同時，加氫車間安全員在作業(yè)審核人一欄簽字，加氫車間操作工庚在屬地監(jiān)護人處簽字。工藝車間副主任越權(quán)審批動火作業(yè)許可證后未將此次動火作業(yè)通知柴油加氫裝置工藝技術(shù)員，柴油加氫裝置工藝技術(shù)員對原料水罐動火作業(yè)不知情。儀表人員甲在作業(yè)未開始時因臨時接到其它通知而離開作業(yè)現(xiàn)場，操作工庚在動火作業(yè)許可證簽字后，也未在原料水罐動火現(xiàn)場進行監(jiān)護，擅自離開動火作業(yè)現(xiàn)場。8時45分左右，保運單位焊工丁、儀表車間員工乙和丙3人到達原料水罐頂部進行開孔作業(yè)，其中焊工丁負責動火開孔作業(yè)；儀表車間員工乙、丙負責遠傳液位計安裝開孔位置的標注及遠傳液位計安裝，保運單位監(jiān)護人戊在罐底附近進行監(jiān)護及傳遞工具。8時50分左右，水罐頂蓋被割透，隨即發(fā)生閃爆。原料水罐錐形頂蓋被爆炸沖擊波崩飛至東南側(cè)42m處的循環(huán)水廠晾水塔頂部，造成儀表車間員工乙、丙當場死亡，焊工丁重傷，在送往醫(yī)院途中死亡。三、事故原因分析（一）直接原因。作業(yè)人員在安裝原料水罐遠傳液位計動火作業(yè)中，引爆罐內(nèi)可燃氣體，發(fā)生爆炸。圖1掀去頂蓋的水罐圖2事故發(fā)生后的V102頂蓋（二）間接原因。1．力口氫車間管理混亂，職責不清，安全制度不落實(1)班組未嚴格執(zhí)行交接班制度柴油加氫崗位未建立崗位交接班記錄，班組工藝操作情況交接不清，2月13日零點班交接工作中，班長在交接班記錄和汽改裝置反應(yīng)崗交接班記錄中均未將酸性水流程投用操作內(nèi)容進行交接。最后導致車間技術(shù)管理人員、崗位人員不知道酸性水流程投用，原料水罐存有易燃易爆介質(zhì)。(2)動火作業(yè)未履行職責本次動火作業(yè)存在以下問題：①違反《化學品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》(GB30871-2014)要求，擅自降級辦理動火作業(yè)許可證。加氫車間工藝副主任在安裝遠傳液位計動火作業(yè)前，在已知原料水罐曾投用，罐內(nèi)存有易燃易爆介質(zhì)，且汽油加氫裝置處于正在運行狀態(tài)的情況下，將特級動火判定為二級動火，越權(quán)審批動火作業(yè)許可證。此次動火作業(yè)中，儀表人員僅負責遠傳液位計的安裝，不具體從事動火作業(yè)，但儀表車間主任卻違規(guī)指派儀表車間安全員到加氫車間申請辦理作業(yè)票證，加氫車間工藝副主任在未聯(lián)系到車間主任的情況下，在動火作業(yè)證上代為簽字，其行為屬越權(quán)審批。②動火作業(yè)前未進行危險分析加氫車間工藝副主任在動火作業(yè)前未組織開展危險有害因素識別，未編制工藝處置方案，未向保運單位明確動火施工現(xiàn)場的危險狀況，未與作業(yè)單位共同制定安全措施。③作業(yè)安全措施不落實加氫車間安全員違章作業(yè)，在原料水罐頂部動火作業(yè)前未對水罐內(nèi)部進行通風，未對罐體內(nèi)氣體進行檢測分析，只是用便攜式氣體報警儀對罐體周邊環(huán)境進行了檢測。動火作業(yè)批準人、審核人、監(jiān)護人員、動火作業(yè)人員未確認動火作業(yè)票中的安全措施的落實，盲目動火。④監(jiān)護人違章離開動火現(xiàn)場加氫車間動火監(jiān)護人作為這次動火作業(yè)的現(xiàn)場監(jiān)護人，擅自離開動火現(xiàn)場，未落實動火作業(yè)的監(jiān)護人職責。2．保運單位未落實動火作業(yè)管理職責(1)保運單位是這次動火作業(yè)的申請單位，應(yīng)負責申請辦理動火作業(yè)許可證，而實際由儀表車間安全員申請辦理。(2)檢修車間施工作業(yè)未制定安全工作方案檢修車間違反了松原石化公司《安全用火管理制度》，在動火作業(yè)前未編制安全工作方案，未對作業(yè)現(xiàn)場安全狀況進行檢查確認。檢修車間作業(yè)人員違反《化學品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》(GB30871-2014)，在安裝遠傳液位計作業(yè)中沒有參與風險識別和安全措施的制定，沒有確認動火作業(yè)許可證中各項安全措施的落實。3．企業(yè)管理混亂、職責不清，安全生產(chǎn)主體責任落實不到位一是松原石化公司在原料水罐安裝過程中，未對制造單位認真進行資質(zhì)審查，制造單位無設(shè)計資質(zhì)，對該罐違規(guī)出圖、制造安裝。二是未認真組織開展“三查四定”工作，未全面識別設(shè)計漏項及工程隱患。監(jiān)理單位也未履行職責，在“三查四定”過程中，未能及時發(fā)現(xiàn)設(shè)計缺陷，導致遠傳液位儀一直未安裝。四、事故啟示及防范措施建議（一）按照《國家安全監(jiān)管總局<關(guān)于加強化工過程安全管理的指導意見>》（安監(jiān)總管三[2013]88號）等文件要求，從設(shè)計、制造、施工、安裝等環(huán)節(jié)入手，進一步嚴把化工裝置試生產(chǎn)安全關(guān)。要抓好試生產(chǎn)前的“三查四定”工作，落實吹掃、氣密、單機試車、聯(lián)動試車、裝置啟動前安全檢查和整改確認等工作，消除工程建設(shè)階段存在的問題和隱患，確保裝置試生產(chǎn)安全平穩(wěn)運行。在試生產(chǎn)復工復產(chǎn)前嚴密組織生產(chǎn)、技術(shù)、設(shè)備等部門及安全生產(chǎn)專家全面排查，及時消除在設(shè)計或施工過程中存在的漏項、隱患，確保設(shè)備設(shè)施的完好性。（二）加強交接班管理，建立有效管理機制。做好化工班組的交接班管理工作，把當班的運行工況、存在的異常等詳細交接，做到交班信息完整、接班工況清晰。（三）要提高對動火、進入受限空間等特殊作業(yè)過程風險的辨識管控。嚴格按照《化學品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》(GB30871-2014)要求，強化風險辨識和管控，嚴格安全措施確認和作業(yè)許可審批，加強現(xiàn)場監(jiān)護，確保各項規(guī)定執(zhí)行到位。（四）要加強承包商管理。要定期對承包商的安全業(yè)績進行考核，牢固樹立承包商的事故也納入企業(yè)安全事故范疇進行考核的理念，強化對承包商作業(yè)人員的安全培訓與作業(yè)前安全交底，對安全意識不強、頻繁違章的承包商實施安全禁入。

典型事故四安徽安慶萬華油品有限公司“4·2”較大爆燃事故2017年4月2日17時18分，位于安徽省安慶市大觀經(jīng)濟開發(fā)區(qū)的安慶萬華油品有限公司（以下簡稱“萬華公司”）烘干粉碎分裝車間發(fā)生較大爆燃事故，造成5人死亡、3人受傷，直接經(jīng)濟損失786.6萬元。一、事故發(fā)生單位及裝置基本情況（一）萬華公司。萬華公司于2004年6月7日成立，注冊資本人民幣400萬元，占地面積28畝。主要經(jīng)營范圍為工業(yè)用植物油、溶劑油、農(nóng)藥、化肥、化工產(chǎn)品及原輔材料、國家允許的相關(guān)化工中間體研制和銷售，化工專業(yè)技術(shù)研發(fā)、轉(zhuǎn)讓及其他咨詢服務(wù)。經(jīng)營范圍不涉及前置許可的項目和危險化學品。（二）江蘇泰興盛銘化工有限公司。江蘇泰興盛銘化工有限公司（以下簡稱“盛銘公司”）位于江蘇省泰興市橫垛鎮(zhèn)，成立于2001年12月5日，注冊資本30萬美元，經(jīng)營范圍為化工產(chǎn)品生產(chǎn)（3，5-二硝基苯甲酸）。（三）有關(guān)審批、備案、許可情況。2013年9月開始，萬華公司新上年產(chǎn)100噸唑蟲酰胺、300噸煙嘧磺隆農(nóng)藥原藥建設(shè)項目，先后取得有關(guān)政府主管部門的申請批復、項目備案、環(huán)評及安全條件審查；2014年6月，萬華公司申請建設(shè)項目調(diào)整為年產(chǎn)330噸精細化工產(chǎn)品項目，至2014年11月，年產(chǎn)330噸精細化工產(chǎn)品項目先后取得項目的批復、備案，但隨后萬華公司未向安慶市安全監(jiān)管局提出年產(chǎn)330噸精細化工產(chǎn)品項目的安全設(shè)施設(shè)計審查申請，安慶市環(huán)保局未同意該項目進行試生產(chǎn)。（四）有關(guān)項目租賃及生產(chǎn)產(chǎn)品情況。2016年10月8日至事故發(fā)生時，萬華公司與盛銘公司簽訂北廠房及設(shè)備租賃協(xié)議，并在未履行項目立項和任何行政審批手續(xù)的情況下，幫助盛銘公司對原有的生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施進行改造，從事醫(yī)藥中間體二羥基丙基茶堿和抗紫外線吸收劑UV234的生產(chǎn)（2種產(chǎn)品均不屬于危險化學品）。（五）事故發(fā)生地生產(chǎn)裝置情況。事故發(fā)生地烘干粉碎分裝車間是萬華公司利用北廠房東北角改造而成（見圖1）。圖1萬華公司北廠房的烘干粉碎分裝車間車間房頂為兩層，上層為廠房原輕質(zhì)彩鋼泄壓吊頂，下層為改造時增裝的塑料扣板吊頂。該車間呈東西向三間并排布置，相互連通，對外只有一個出入口。車間東第一間設(shè)2臺烘箱（熱源為園區(qū)蒸汽，下同）和1臺雙錐干燥機，北墻有窗戶；東第二間設(shè)萬能粉碎機1臺，烘箱1臺，北墻窗戶被室內(nèi)加裝的烘箱和室外加砌的磚混烘房擋?。粬|第三間設(shè)烘箱1臺、萬能粉碎機1臺，放置叉車1輛、北墻有唯一對外出口；第二間與第三間之間設(shè)一個二道卷閘門（常開），事故發(fā)生時，靠近卷閘門堆放大量待粉碎和已粉碎的物料約2噸。車間西側(cè)為廠房南北向過道，過道西面為化工原料庫，存放大量茶堿、固體氫氧化鈉、酒精、花生油、罌粟油、氯化亞砜、亞硝酸鈉、二羥基氯丙醇等物料。二、事故發(fā)生經(jīng)過2017年4月2日13時許，盛銘公司安慶負責人突擊組織8名工人在烘干粉碎分裝車間的東第二間粉碎分裝一黑色物料。17時許，在作業(yè)人員停機休整一段時間后，重新起動位于粉碎機體側(cè)，距地面約30厘米高處的粉碎機倒順開關(guān)時，產(chǎn)生的電火花迅速引發(fā)粉碎機下部粉塵爆燃，并引燃車間東第二間、第三間操作面現(xiàn)場大量堆積的物料，隨后火勢迅速蔓延，引燃廠房西側(cè)的化工原料庫物料。事故發(fā)生后，盛銘公司安慶負責人與3名操作工分別從東第一間北側(cè)窗戶和東第三間北側(cè)門口逃生，其余5人未能逃生（見圖2）。4月3日1時55分，5名遇難者遺體全部找到。圖2事故發(fā)生時烘干粉碎分裝車間人員逃生路線圖3事故發(fā)生現(xiàn)場圖4爆燃后的萬華公司北廠房三、事故原因分析（一）直接原因。1．粉碎、收集、分裝作業(yè)現(xiàn)場不具備安全生產(chǎn)條件。未安裝除塵設(shè)施，導致可燃性粉塵積聚，形成粉塵爆炸環(huán)境；作業(yè)過程中使用非防爆電器和倒順開關(guān)產(chǎn)生電火花，引發(fā)可燃性粉塵爆燃。氣象條件助推火勢擴散引燃西面化工原料庫物料。2．車間布置不合規(guī)。車間東第二間北側(cè)窗戶被封堵、唯一出口被堆放的大量易燃物料阻擋，造成二道門內(nèi)人員無法從二道門快速逃生；盛銘公司事發(fā)時突擊組織生產(chǎn)，現(xiàn)場粉碎分裝作業(yè)人數(shù)由平時的4人增加到8人；萬華公司不具備事故應(yīng)急自救條件、未采取任何緊急處置措施，導致事故擴大。（二）間接原因。1．盛銘公司安全生產(chǎn)主體責任不落實，不具備安全生產(chǎn)條件，租賃場所和設(shè)備非法建設(shè)、非法組織生產(chǎn)。盛銘公司與萬華公司簽署租賃協(xié)議后，在未履行項目立項、任何行政審批和正規(guī)設(shè)計的情況下，非法對租賃的生產(chǎn)設(shè)施、設(shè)備進行改造，非法從事醫(yī)藥中間體及化工品生產(chǎn)；組織生產(chǎn)前未對生產(chǎn)工藝、生產(chǎn)裝置、生產(chǎn)原料進行危險性分析；未制定安全技術(shù)操作規(guī)程；現(xiàn)場使用非防爆電器；事故車間未設(shè)檢測報警設(shè)施；未對作業(yè)人員進行安全知識培訓教育；未制定事故應(yīng)急救援預案。大量物料堵塞車間唯一出入口，疏散通道不暢，且冒險超員突擊組織生產(chǎn)，安全管理極其混亂。2．萬華公司未認真落實安全生產(chǎn)主體責任，非法建設(shè)、非法生產(chǎn)，違法出租生產(chǎn)場所和設(shè)備，并為盛銘公司非法建設(shè)、非法生產(chǎn)提供幫助和保護。年產(chǎn)330噸精細化工產(chǎn)品項目未經(jīng)安全設(shè)施設(shè)計審查和竣工驗收，擅自建設(shè)、擅自生產(chǎn)；將生產(chǎn)場所、設(shè)備出租給盛銘公司后，未主動向政府有關(guān)部門報備，且有意隱瞞，在未履行項目立項和任何行政審批的情況下，為盛銘公司對原有生產(chǎn)設(shè)施、設(shè)備進行改造提供幫助，非法從事化工品生產(chǎn)。四、事故啟示及防范措施建議1．嚴禁企業(yè)違法生產(chǎn)和違法出租生產(chǎn)經(jīng)營場所和設(shè)備。企業(yè)應(yīng)嚴格執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》中關(guān)于生產(chǎn)場所、設(shè)備設(shè)施出租的規(guī)定以及建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”的有關(guān)規(guī)定，深刻認識非法違法生產(chǎn)和違法出租廠房設(shè)備的嚴重危害，堅決杜絕非法生產(chǎn)和非法出租化工生產(chǎn)廠房、車間或生產(chǎn)裝置的行為。同時，屬地政府有關(guān)監(jiān)管部門要對長期停產(chǎn)、關(guān)閉的生產(chǎn)儲存裝置進行全面摸排，采取設(shè)備拆除、停水、斷電等措施，杜絕將設(shè)備、廠房非法租賃或轉(zhuǎn)讓給其他單位和個人進行危險化學品生產(chǎn)、儲存。若發(fā)生生產(chǎn)經(jīng)營項目、場所發(fā)包或者出租給其他單位的，企業(yè)應(yīng)當與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責，涉及危險化學品生產(chǎn)經(jīng)營的場所還要對承包單位、承租單位的相關(guān)安全許可進行核查。2．嚴格粉塵作業(yè)場所的現(xiàn)場管理。采用本質(zhì)安全的防爆設(shè)計。在設(shè)計處理可燃粉料的工藝時，一是要采用密閉性能良好的設(shè)備，盡量減少粉塵飛散逸出，安裝有效的通風除塵設(shè)備，減少粉塵在空氣中的濃度；二是依據(jù)《可燃性粉塵環(huán)境用電氣設(shè)備第3部分：存在或可能存在可燃性粉塵的場所分類》(GB12476.3)進行生產(chǎn)場所危險區(qū)域劃分、生產(chǎn)工藝防靜電設(shè)計，采用防爆電機、防爆電燈、防爆開關(guān)等粉塵防爆電氣設(shè)備；三是要通過對粉塵沉積的容器采取降溫措施、提高環(huán)境的濕度，控制室內(nèi)的溫度、濕度，減小粉塵飛揚、降低粉塵的分散度、提高粉塵的沉降速度，避免粉塵積聚達到爆炸濃度極限。其次，建立、健全粉塵防爆管理制度，并嚴格執(zhí)行。存在粉塵的生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)每天（或每班）對車間內(nèi)地面、較低設(shè)備上的粉塵進行清掃，清掃不得使用空氣噴吹等容易引起粉塵揚起的方式進行；定期聘請專業(yè)機構(gòu)對粉塵性質(zhì)、防爆技術(shù)措施（如惰化、隔爆、抑制、泄爆、探測、防爆器具）、除塵系統(tǒng)防爆性能、生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施（含除塵系統(tǒng)）靜電消除措施等進行檢測與測試；在廠房內(nèi)進行物料清除，設(shè)備檢修等操作時，應(yīng)使用防爆鍬、防爆簸萁、防爆錘、防爆扳手和防爆管鉗等防爆工具；應(yīng)加強設(shè)備維護，防止機械火花和設(shè)備過熱導致火災(zāi)或爆炸。3．提高企業(yè)應(yīng)急能力建設(shè)。企業(yè)應(yīng)在基于風險評估的基礎(chǔ)上及時修訂本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預案，健全生產(chǎn)安全事故應(yīng)急處置機制，制定年度演練計劃，尤其是現(xiàn)場處置方案的演練。通過演練，提高應(yīng)急實戰(zhàn)能力和應(yīng)急預案的操作性和針對性，使每一個員工熟練掌握救生器材使用，熟悉緊急逃生路線，落實出現(xiàn)事故征兆緊急撤人措施，有效提升應(yīng)對突發(fā)事故處置能力。典型事故五2017年4月28日15時許，位于河南省濟源市虎嶺產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)的豫港（濟源）焦化集團有限公司（以下簡稱“豫港焦化公司”）化產(chǎn)車間冷鼓工段機械化氨水澄清槽動火作業(yè)時發(fā)生一起較大爆炸事故，造成4人死亡，直接經(jīng)濟損失353萬元。一、事故發(fā)生單位及工藝裝置基本情況豫港焦化公司成立于1997年5月，占地面積389336平方米，注冊資本1.42億元，現(xiàn)有員工總數(shù)700余人（含下屬控股企業(yè)），主要產(chǎn)品有焦炭，附屬產(chǎn)品焦油、粗苯、硫銨和煤氣。危險化學品企業(yè)安全生產(chǎn)許可證有效期至2017年9月4日。主要裝置有備煤煉焦系統(tǒng)、化產(chǎn)回收系統(tǒng)及公輔設(shè)施。生產(chǎn)系統(tǒng)下設(shè)的化產(chǎn)車間分冷凝鼓風工段、脫硫及提鹽工段、硫銨工段、粗苯工段、油庫、污水處理站、維修班。發(fā)生事故的冷凝鼓風工段工藝流程為：來自焦爐的80～82℃的荒煤氣、焦油、氨水由管道輸送至氣液分離器進行氣液分離，荒煤氣自分離后上部流出進入橫管初冷器冷卻后進入電捕焦油器，除掉煤氣中夾帶的焦油，由鼓風機壓送至脫硫工段。其余的焦油、冷凝液、氨水分別由6根不同管線送入機械化澄清槽（以下簡稱“澄清槽”）進行澄清，液體在槽內(nèi)分成三層：上層為氨水，中層為焦油，下層為焦油渣。澄清槽有南北2臺，采用1用1備方式，槽體為矩形結(jié)構(gòu)，兩臺澄清槽槽體蓋頂部接有6根管道，并有液位計安裝孔、人孔、檢查孔5個接口，采用10mm鋼板焊接。事故發(fā)生在北側(cè)1#澄清槽。圖1爆炸前澄清槽圖2爆炸后的澄清槽二、事故發(fā)生經(jīng)過2017年4月28日9時許，化產(chǎn)車間準備對1#澄清槽泄漏的冷凝液管進行維修。12時50分左右，副主任甲與安全員乙到1#澄清槽頂部，安全員乙使用便攜式煤氣測定儀在1#澄清槽東側(cè)觀察孔揭蓋檢測，未發(fā)現(xiàn)異常。13時55分左右，車間動火人丁電話通知電工接好電焊機。14時左右，安全員乙找值班長戊在動火證上簽字。14時05分，維修人員對冷凝液管進行蒸汽吹掃，清除管道內(nèi)殘留的氨水、焦油、煤氣等可燃物。15時02分，動火人丁、維修工己、監(jiān)火人丙、安全員乙等4人在澄清槽頂部用電焊切割冷凝液管彎頭時，1#澄清槽突然發(fā)生爆炸，澄清槽頂部與槽體焊接的蓋板被爆炸沖擊波掀開，動火人丁、維修工己、監(jiān)火人丙、安全員乙4人分別被拋到事故發(fā)生點3米至43米的不同位置。15時17分，經(jīng)現(xiàn)場120醫(yī)護人員確認，4人已經(jīng)死亡。三、事故原因分析（一）直接原因。檢修工在對1#澄清槽冷凝液管進行動火作業(yè)時，由于熾熱焊渣通過澄清槽蓋板上的圓孔落入澄清槽內(nèi)，引爆澄清槽內(nèi)的爆炸性混合氣體。（二）間接原因。1．企業(yè)風險辨識不足。澄清槽在備用檢修期間因焦油揮發(fā)產(chǎn)生萘等有機物，形成爆炸氣相空間，豫港焦化公司對該危害沒有辨識，日常對澄清槽相關(guān)危險因素識別與分析工作不全面、不徹底，導致動火作業(yè)過程采取的防范措施不到位。2．企業(yè)安全管理制度不落實，違規(guī)審批動火作業(yè)。動火作業(yè)開始前，未對澄清槽用蒸汽進行吹掃置換，也未對澄清槽內(nèi)氣體進行取樣檢驗分析，動火作業(yè)前使用的便攜式氣體檢測儀檢測功能不全。3．企業(yè)安全培訓教育力度不夠。公司未按照要求對員工進行三級安全培訓教育，動火人丁、維修工己的《三級培訓卡》中沒有考核結(jié)果，監(jiān)火人丙、安全員乙沒有建立《三級培訓卡》，只是參加公司日常安全培訓教育。4．對隱患排查治理工作重視不夠，沒有認真吸取類似事故教訓，未安排部署有針對性的專項隱患排查治理工作，未對生產(chǎn)系統(tǒng)槽罐的危險因素進行全面排查識別。四、事故啟示及防范措施建議(1)高度重視在設(shè)備上動火作業(yè)存在的風險。近幾年因在罐、槽等容器以及管道外部動火未對其內(nèi)部介質(zhì)進行分析而造成的事故頻發(fā)。2013年9月14日，撫順順特化工有限公司作業(yè)人員在罐頂違章進行電焊作業(yè)產(chǎn)生的火花引爆了作業(yè)罐頂采樣孔外溢的三甲酯蒸氣，并回火至罐內(nèi)，引起罐內(nèi)的爆炸性氣體爆炸，造成5人死亡。同日，紹興市華元化工有限公司用氣割槍明火烘烤結(jié)晶萘料管，致使熔融的液萘外溢，遇明火著火。輸送管中的液萘繼續(xù)流出，在1號罐罐頂?shù)娜丝咨w附近燃燒，引燃人孔蓋內(nèi)部的結(jié)晶萘，導致1號罐內(nèi)液萘進一步氣化，并達到爆炸極限，引發(fā)爆炸后燃燒，造成3人死亡。企業(yè)要高度重視在罐、槽等容器以及管道外部動火時的危害因素分析，必須對容器以及管道內(nèi)的介質(zhì)進行分析，要考慮介質(zhì)受熱后是否會因揮發(fā)或分解而形成爆炸空間，嚴禁未經(jīng)分析直接在容器以及管道外部動火。(2)嚴格特殊作業(yè)安全管理，建立“無安全作業(yè)證不作業(yè)”的安全理念，按照《化學品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》(GB30871)要求，建立健全企業(yè)的特殊作業(yè)安全管理制度，明確各部門和人員在安全作業(yè)中職責；嚴格特殊作業(yè)許可證的審批流程，作業(yè)前要全面開展風險分析、作業(yè)過程中嚴格落實安全措施，尤其是涉及動火作業(yè)、進入受限空間作業(yè)；加強作業(yè)過程安全監(jiān)控，對安全作業(yè)證的執(zhí)行情況要定期進行檢查和考核。(3)認真開展安全風險分級管控和隱患排查治理體系建設(shè)，建立健全企業(yè)安全風險辨識和評價管理制度。運用HAZOP（危險與可操作性分析）、JSA（作業(yè)安全分析）、LEC評價法等工具，對公司的生產(chǎn)工藝、關(guān)鍵裝置和重點部位、作業(yè)活動進行風險辨識和評估，建立《風險分級管控清單》，對排查和預判出來的風險點進行分級，確定風險類別，并按照危險程度及可能造成后果的嚴重性，實施動態(tài)管理。(4)積極開展員工培訓。對特殊作業(yè)中涉及到的人員，必須進行培訓并考核合格，使其具備與本崗位安全操作以及應(yīng)急處置所需的知識和技能。

典型事故六2017年6月5日凌晨1時左右，位于山東省臨沂市臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)化工園區(qū)東區(qū)的金譽石化有限公司（以下簡稱“金譽石化公司”）儲運部裝卸區(qū)的一輛液化石油氣運輸罐車在卸車作業(yè)過程中發(fā)生液化氣泄漏，引起重大爆炸著火事故，造成10人死亡，9人受傷，直接經(jīng)濟損失4468萬元。一、事故發(fā)生單位基本情況（一）金譽石化公司。金譽石化公司成立于2010年6月，現(xiàn)有員工176人。主要產(chǎn)品包括丙烷、異丁烷、精制液化氣、戊烷油、醚后碳四、異辛烷、硫酸等，生產(chǎn)裝置有1套8萬噸／年液化氣深加工生產(chǎn)裝置，1套20萬噸／年液化氣深加工生產(chǎn)裝置，1套4萬噸／年廢硫酸綜合回收裝置（事故發(fā)生前處于試生產(chǎn)狀態(tài)）。配套建有液化氣罐區(qū)、異辛烷罐區(qū)等7個相對獨立的罐區(qū)，生產(chǎn)所用原料和產(chǎn)品全部采用罐車運輸。事故發(fā)生前，廠區(qū)內(nèi)原料和產(chǎn)品總量4萬余噸（包括液化氣1.3萬余噸、其他易燃物料0.35萬噸）。（二）臨沂金譽物流有限公司。臨沂金譽物流有限公司（以下簡稱“金譽物流公司”）位于臨沂市臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)化工園區(qū)，成立于2012年7月6日。2016年6月29日換發(fā)《道路運輸經(jīng)營許可證》，經(jīng)營范圍為危險貨物運輸（2類1項、3類），業(yè)務(wù)主要圍繞金譽石化公司的生產(chǎn)經(jīng)營開展運輸配送服務(wù)，不面向社會經(jīng)營。自2013年起金譽物流公司將河南省清豐縣安興貨物運輸有限公司（以下簡稱“安興貨運公司”）所屬的40輛河南籍危險貨物運輸車輛納入公司日常管理，事發(fā)時金譽物流公司共有128名駕駛員和押運員，其中包括肇事車輛駕駛員和押運員。（三）安興貨運公司。安興貨運公司位于河南省清豐縣固城鄉(xiāng)舊城城東，成立于2004年11月。2015年7月29日取得《道路運輸經(jīng)營許可證》，經(jīng)營范圍為危險貨物運輸（2類1項、3類），2013年起，公司所屬的40輛河南籍危險貨物運輸車輛納入金譽物流公司日常管理。40輛河南籍危險貨物運輸車輛的日常維護保養(yǎng)、駕駛員和押運員培訓等工作，都在臨沂當?shù)亻_展，相關(guān)保養(yǎng)、培訓記錄傳至安興貨運公司后，由其向當?shù)卣敖煌ㄟ\輸、質(zhì)監(jiān)等部門報備或接受各項檢查圖1爆炸前裝置區(qū)航拍圖（四）事故發(fā)生裝置及車輛基本情況。液化氣泄漏的事故現(xiàn)場是一期8萬噸／年液化氣深加工裝置的配套裝卸設(shè)施，位于東側(cè)液化氣裝卸區(qū)事故車輛為安興貨運公司的液化氣體運輸半掛車，車輛產(chǎn)品質(zhì)量證明文件齊全，取得《移動式壓力容器使用登記證》；該車具備液化氣運輸裝卸安全技術(shù)條件，裝卸方式為下裝下卸，卸車裝置主要包括氣相、液相連接管口（即快接口）、卸車球閥、排氣（排液）閥和緊急切斷閥（含開啟泵）。車輛駕駛員、押運員證件均在有效期。二、事故發(fā)生經(jīng)過2017年6月4日，金譽石化公司連續(xù)實施液化氣卸車作業(yè)。6月5日0時58分，金譽物流公司肇事車輛駕駛員駕駛液化氣運輸罐車停泊在10號卸車位準備卸車，期間安排押運員回家休息。駕駛員先后將10號裝卸臂氣相、液相快接管口與車輛卸車口連接，打開氣相閥門對罐體加壓，罐體壓力從0.6MPa上升至0.8MPa以上。0時59分10秒，駕駛員打開罐體液相閥門一半時，液相連接管口突然脫開，大量液化氣噴出并急劇氣化擴散，值班的金譽石化公司現(xiàn)場作業(yè)人員未能有效處置，致使液化氣泄漏長達2分10秒鐘。1時01分20秒，泄漏的液化氣與空氣形成爆炸性混合氣體，遇到生產(chǎn)值班室內(nèi)在用的非防爆電器產(chǎn)生的電火花發(fā)生爆炸，造成事故車輛及其他車輛罐體相繼爆炸，罐體殘骸、飛火等飛濺物接連導致液化氣球罐區(qū)、異辛烷罐區(qū)、廢棄槽罐車、廠內(nèi)管廊、控制室、值班室、化驗室等區(qū)域先后起火燃燒。現(xiàn)場10名人員撤離不及當場遇難，9名人員受傷。三、事故原因分析（一）直接原因。肇事罐車駕駛員因長途奔波、24小時均在駕車行駛和裝卸車作業(yè)，在極度疲憊狀態(tài)下，沒有嚴格執(zhí)行卸車規(guī)程，午夜進行液化氣卸車作業(yè)時，出現(xiàn)嚴重操作失誤，裝卸臂快接口兩個定位鎖止扳把沒有閉合，致使快接接口與罐車液相卸料管未能可靠連接，在開啟罐車液相球閥瞬間發(fā)生脫離，造成罐體內(nèi)液化氣大量泄漏。圖2爆炸后裝置區(qū)航拍圖現(xiàn)場人員未能有效處置，泄漏后的液化氣急劇氣化，迅速擴散，與空氣形成爆炸性混合氣體達到爆炸極限，遇點火源發(fā)生爆炸燃燒，先后導致泄漏車輛罐體、裝卸區(qū)內(nèi)停放的其他運輸車輛罐體發(fā)生爆炸，罐體殘骸等飛濺物擊中周邊設(shè)施、物料管廊、液化氣球罐、異辛烷儲罐等，致使2個液化氣球罐發(fā)生泄漏燃燒，2個異辛烷儲罐發(fā)生燃燒爆炸。（二）間接原因。1．液化氣裝卸車管控有嚴重缺陷。液化氣裝卸車操作規(guī)程中未包含液化氣卸載過程中安排具備資格的裝卸管理人員現(xiàn)場指揮或監(jiān)控的規(guī)定；卸載前未嚴格執(zhí)行安全技術(shù)操作規(guī)程，對快裝接口與罐車液相卸料管連接可靠性檢查不到位、流體裝卸臂快裝接口定位鎖止部件經(jīng)常性損壞更換維護不及時；?；费b卸管理不到位，10余輛罐車同時進入裝卸現(xiàn)場，24小時連續(xù)超負荷進行裝卸作業(yè)；特種設(shè)備安全管理混亂，未依法取得移動式壓力容器充裝資質(zhì)和工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可資質(zhì)違法違規(guī)生產(chǎn)經(jīng)營，特種設(shè)備管理和操作人員不具備相應(yīng)資格和能力，特種設(shè)備充裝質(zhì)量保證體系不健全。2．金譽物流公司未落實安全生產(chǎn)主體責任，超許可違規(guī)經(jīng)營。違規(guī)將安興貨運公司所屬40輛?；愤\輸罐車納入日常管理；安全生產(chǎn)實際管理職責嚴重缺失，安全檢查和隱患排查治理不徹底，對運輸車輛未進行動態(tài)監(jiān)控，對肇事的車輛駕駛員的疲勞駕駛行為未能及時發(fā)現(xiàn)和糾正，導致駕駛員在卸車作業(yè)中出現(xiàn)嚴重操作失誤；安全教育培訓流于形式，從業(yè)人員安全意識差，由肇事駕駛員代替企業(yè)員工進行裝卸；事故應(yīng)急管理不到位，未按規(guī)定制定有針對性的應(yīng)急處置預案，未定期組織駕駛員開展裝卸車物料泄漏的應(yīng)急教育培訓和應(yīng)急救援演練。3．金譽石化公司未落實安全生產(chǎn)主體責任。安全生產(chǎn)風險分級管控和隱患排查治理主體責任不落實，未依法落實安全生產(chǎn)管理、應(yīng)急救援等責任，對企業(yè)存在的安全風險特別是卸車區(qū)疊加風險辨識和評估不全面、高風險的管控措施不落實，從業(yè)人員素質(zhì)和化工專業(yè)技能不能適應(yīng)高危行業(yè)安全管理的需要；4．金譽石化公司事故應(yīng)急管理不到位，未依法建立專門應(yīng)急救援組織，未配備齊全應(yīng)急裝備、器材和物資，預案編制針對性和實用性差，未根據(jù)裝卸區(qū)風險特點開展應(yīng)急演練和培訓，出現(xiàn)泄漏險情時，現(xiàn)場人員未能及時關(guān)閉泄漏罐車緊急切斷閥和球閥，未及時組織人員撤離，致使泄漏持續(xù)2分多鐘直至遇到點火源發(fā)生爆燃，造成重大人員傷亡。5．安興貨運公司對所屬車輛處于管理真空狀態(tài)，5年內(nèi)未按照相關(guān)規(guī)定向經(jīng)營地主管部門進行異地經(jīng)營報備并接受其監(jiān)管；未按規(guī)定對?；愤\輸罐車進行動態(tài)監(jiān)控，未按規(guī)定使用具有行駛記錄功能的衛(wèi)星定位裝置，未及時發(fā)現(xiàn)肇事罐車駕駛員疲勞駕駛行為并予以制止，未按規(guī)定對公司所屬40輛?；饭捃嚺鋫湟苿邮綁毫θ萜靼踩芾砣藛T和操作人員。6．中介技術(shù)服務(wù)機構(gòu)未依法履行設(shè)計、監(jiān)理、評價等技術(shù)管理服務(wù)責任。設(shè)計單位未嚴格按照設(shè)計相關(guān)規(guī)范，對金譽石化公司一期8萬噸／年液化氣深加工建設(shè)項目控制室進行抗爆設(shè)計，建設(shè)單位未嚴格按照設(shè)計圖紙施工，導致控制室墻體在爆炸事故中倒塌；監(jiān)理單位在金譽石化公司一期建設(shè)項目（除設(shè)備安裝工程外）監(jiān)理中未發(fā)現(xiàn)建設(shè)單位和非法施工隊伍冒用建筑工程施工資質(zhì)進行施工作業(yè)、未發(fā)現(xiàn)控制室墻體施工使用的材料違反設(shè)計要求；安全評價單位出具的一期8萬噸／年液化氣深加工建設(shè)項目安全設(shè)施竣工驗收安全評價報告中的評價結(jié)論失實。四、事故啟示及防范措施建議1．危險化學品生產(chǎn)、經(jīng)營、運輸企業(yè)要加強危險化學品裝卸環(huán)節(jié)的安全管理。建立和完善危險化學品裝卸環(huán)節(jié)的安全管理制度，并嚴格執(zhí)行?；钒l(fā)貨和裝載查驗、登記、核準的要求；建立和完善?；费b卸車操作規(guī)程，補充裝卸作業(yè)時對接口連接可靠性進行確認的內(nèi)容，以及危化品裝卸車過程中安排具備資格的裝卸人員進行，嚴禁由司機直代替企業(yè)操作人員進行裝卸，并配備現(xiàn)場監(jiān)控人員；定期檢查裝卸場所是否符合安全要求，安全管理措施是否落實到位，應(yīng)急預案及應(yīng)急措施是否完備，裝卸人員、駕駛?cè)藛T、押運人員是否具備從業(yè)資格，裝卸人員是否經(jīng)培訓合格上崗作業(yè)，?；费b卸車設(shè)施是否完好、功能是否完備。2．?；返缆愤\輸企業(yè)要加強危險化學品運輸車輛管理和駕駛員的管理。加強對逾期未檢驗、未報廢的危險化學品運輸車輛跟蹤管理，完善?；奋囕vGPS行駛記錄儀，定期組織駕駛員、押運員進行駕駛安全、?；愤\輸及裝卸車安全知識培訓，重點防范駕駛員不按規(guī)定線路行駛、超速、疲勞駕駛等嚴重交通違法行為。3．?；菲髽I(yè)應(yīng)提高應(yīng)急管理水平。要針對裝卸環(huán)節(jié)可能發(fā)生的泄漏、火災(zāi)、爆炸等事故，制定操作性強的事故應(yīng)急救援預案，特別是完善現(xiàn)場處置方案，定期組織操作人員進行應(yīng)急預案培訓和演練，配備必要的應(yīng)急救援器材，提高企業(yè)事故施救能力；要準確評估和科學防控應(yīng)急處置過程中的安全風險，堅持科學施救，當可能出現(xiàn)威脅應(yīng)急救援人員生命安全的情況時，及時組織撤離，避免發(fā)生次生事故。4．企業(yè)應(yīng)提高建設(shè)項目的合規(guī)性管理。嚴格執(zhí)行《危險化學品建設(shè)項目安全監(jiān)督管理辦法》（原國家安監(jiān)總局令第45號）規(guī)定，辦理建設(shè)項目的合規(guī)手續(xù)；嚴格按照建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”相關(guān)規(guī)定，落實對中介服務(wù)機構(gòu)的監(jiān)督主體責任，監(jiān)督設(shè)計單位嚴格按照建設(shè)項目的相關(guān)標準進行設(shè)計、監(jiān)督監(jiān)理單位按照相關(guān)標準監(jiān)督建設(shè)單位按照施工圖紙施工，監(jiān)督安全評價單位認真識別建設(shè)項目的危險源，合規(guī)評估項目風險，必要時聘請專業(yè)機構(gòu)進行風險評估；保證建設(shè)項目滿足合規(guī)要求。

典型事故七浙江林江化工股份有限公司“6·9”爆炸較大事故2017年6月9日2時16分左右，位于杭州灣上虞經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)（以下簡稱上虞化工園區(qū)）的浙江林江化工股份有限公司（以下簡稱林江化工公司）2車間在產(chǎn)品中試過程中發(fā)生一起爆炸事故，造成3人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失525萬元。一、事故單位基本情況林江化工公司成立于2003年3月，占地面積約26670平方米，員工259人，主要從事氟精細化學品的研發(fā)、生產(chǎn)與銷售，已建有600t/a電子化學品和250噸／年有機溶劑項目（已淘汰）、500噸／年3，4，5-三氟溴苯和2000噸／年2，4-二氯-5-氟苯乙酮項目。副產(chǎn)硫酸（70%-80%）、亞硝基硫酸等化學品。事故車間是林江化工公司的2車間，原是3-氯-4-氟溴苯項目的重氮和澳化工序及2，4-二氯-5-氟苯乙酮項目生產(chǎn)工序，該車間于2016年3月停用。2017年3月起，林江化工公司決定在2車間進行新產(chǎn)品中試，并對2車間的設(shè)備進行了改造，新增了設(shè)備，并對原有的?；?#釜和水解1#釜等主要設(shè)備進行了檢修。2016年底，林江化工公司獲得農(nóng)藥新產(chǎn)品唑啉草酯（代號ZL）生產(chǎn)技術(shù)。該產(chǎn)品是新苯基吡唑啉類除草劑，合成工藝流程是以2，6-二乙基-4-甲基苯胺為原料，經(jīng)重氮化、偶聯(lián)、硫酸水解、縮合、酯化等，一共分9步反應(yīng)制得。二、事故簡要經(jīng)過2017年6月5日，企業(yè)副總經(jīng)理決定重啟在2車間的中試項目。6月8日晚班，22時40分，工段長和操作工丁、操作工戊、操作工庚3人用真空泵把前道工序得到的約700升代號為ZL6物料（中間體[1，4，5]氧二氮雜庚烷和二氯甲烷混合溶液）抽到13#水汽釜中進行脫溶作業(yè)（回收二氯甲烷）。23時20分，開始對13#水汽釜夾套通蒸汽加熱升溫，進行常壓脫溶。23時30分，二氯甲烷開始餾出并逐漸增大餾出量。期間由于冷凝器冷卻效果不好，操作工戊用循環(huán)水給冷凝器降溫，并將冷凍鹽水管道上的盲板拆除。至6月9日0時10分，冷凝器切換成冷凍鹽水，隨后反應(yīng)釜再繼續(xù)加熱脫溶。2時14分，DCS室操作工通過觀察DCS畫面發(fā)現(xiàn)13#釜升溫速度加快，已經(jīng)上升到63℃左右，立即用對講機連續(xù)呼叫，工段長未應(yīng)答。此時工段長、操作工丁、技術(shù)員乙3人正前往查看反應(yīng)釜二氯甲烷是否脫完，操作工庚正準備起身去反應(yīng)釜。2時16分，13#反應(yīng)釜發(fā)生爆炸，DCS室畫面顯示溫度由65℃瞬間上升到2000C以上（超出量程），現(xiàn)場伴有濃煙和火光。工段長、操作工丁、技術(shù)員乙3人被救援人員救出后送醫(yī)院醫(yī)治無效死亡，操作工庚受傷。圖1反應(yīng)溫度突然迅速升高圖2爆炸事故現(xiàn)場三、事故原因分析（一）直接原因。林江化工公司在未經(jīng)全面論證和風險分析、不具備中試安全生產(chǎn)條件的情況下，在500ml規(guī)模小試的基礎(chǔ)上放大10000倍進行試驗，在進行中間體[1，4，5]氧二氮雜庚烷脫溶作業(yè)后期物料濃縮時，由于加熱方式不合理、測溫設(shè)施無法檢測釜內(nèi)液體的真實溫度等原因，使?jié)饪s的[1，4，5]氧二氮雜庚烷溫度過高發(fā)生劇烈熱分解，導致設(shè)備內(nèi)壓力驟升并發(fā)生爆炸。經(jīng)相關(guān)機構(gòu)對本次事故物料進行有關(guān)熱穩(wěn)定性檢測，測試結(jié)果表明中間體[1，4，5]氧二氮雜庚烷在二氯甲烷溶液中相對比較穩(wěn)定，一旦在脫溶濃縮后極不穩(wěn)定，75.63℃就開始分解，熱穩(wěn)定性極差，危險性非常高。而通過觀察DCS畫面發(fā)現(xiàn)，13#釜升溫速度加快，事故前已經(jīng)上升到63℃左右，且瞬間上升到200℃以上而發(fā)生爆炸。（二）間接原因。1．事故企業(yè)對安全生產(chǎn)不重視，法律意識差。企業(yè)盲目追求經(jīng)濟利益，產(chǎn)品研發(fā)試驗不尊重客觀規(guī)律，違規(guī)在已停產(chǎn)的工業(yè)化裝置中開展中試，且對化工產(chǎn)品試驗過程中的風險認識嚴重不足，在不具備安全條件的情況下，從500ml規(guī)模小試直接放大10000倍進行新產(chǎn)品試驗，違反試驗性項目安全管理相關(guān)規(guī)定。2．事故企業(yè)安全管理混亂。企業(yè)未經(jīng)安全審查，未經(jīng)相應(yīng)的安全設(shè)計和論證，擅自改造在役生產(chǎn)裝置用作中試試驗，安全設(shè)施缺乏。技術(shù)、生產(chǎn)、安全等崗位人員不認真履行職責，對風險未實施有效管理，未對試驗性項目開展反應(yīng)風險評估和系統(tǒng)風險分析，導致物料熱穩(wěn)定性以及反應(yīng)風險參數(shù)等工藝安全信息缺失，所設(shè)置的操作參數(shù)(脫溶溫度達100℃)嚴重偏離安全范圍。3．事故企業(yè)安全教育培訓不到位。因保密等因素，在未編制試驗工序、操作規(guī)程的情況下，盲目展開中試，且多個主要物料采用代號，未作技術(shù)交底和風險告知；參加中試人員未經(jīng)專門教育培訓，對具體工藝和物料情況缺乏了解，盲目操作，對企業(yè)違規(guī)開展中試行為未能向監(jiān)管部門投訴、舉報。四、事故啟示和建議（一）中試和擴大性試驗項目必須進行安全論證。一是涉及危險化學品（含原料、中間產(chǎn)品）的中試和擴大性試驗項目，必須進行安全論證。二是嚴禁在危險化學品工業(yè)化生產(chǎn)裝置上進行試驗性生產(chǎn)，中（擴）試裝置必須單獨設(shè)置，并請有相應(yīng)資質(zhì)的單位進行設(shè)計和施工建設(shè)。三是開展中試時，要系統(tǒng)進行安全診斷，準確識別和掌握中試系統(tǒng)存在的各種危害，有效降低物質(zhì)和反應(yīng)風險的不確定性，系統(tǒng)編制工藝物料、工藝技術(shù)、工藝設(shè)備等安全信息，強化中試項目風險辨識和管控。（二）應(yīng)重視生產(chǎn)過程中的風險分析與評估。一是化工企業(yè)尤其是精細化工企業(yè)，要按照《關(guān)于加強精細化工反應(yīng)安全風險評估工作的指導意見》（安監(jiān)總管三[2017]1號）的要求，在研發(fā)、試驗新項目時，必須系統(tǒng)、全面的開展各步驟的風險分析，對實驗過程中的性質(zhì)不明的中間產(chǎn)物，必須開展熱分解測試等風險評估工作，依據(jù)風險評估結(jié)果，提出有效的安全防范措施，制定操作規(guī)程，明確各項關(guān)鍵工藝參數(shù)的安全控制范圍，制定事故應(yīng)急預案。二是企業(yè)應(yīng)結(jié)合風險評估的結(jié)果，有針對性的提高完善化工設(shè)備特別是中試設(shè)備的本質(zhì)安全設(shè)計。（三）牢固樹立安全風險意識。企業(yè)要充分認識到反應(yīng)過程中一旦失控可能存在的風險及造成的后果。本事故企業(yè)開展中試研究，既未進行風險分析，也未明確操作要點，盲目放大10000倍進行中試，嚴重違反中試試驗的安全管理要求，值得每一家從事中試試驗的企業(yè)警示。（四）要加強內(nèi)部培訓管理。一是企業(yè)要加強安全生產(chǎn)知識及操作規(guī)程的培訓，使各級人員掌握項目生產(chǎn)工藝原理、各環(huán)節(jié)可能潛在的風險、相應(yīng)管理措施及應(yīng)急處置措施等；二是企業(yè)應(yīng)加強異常工況及緊急情況應(yīng)急處置培訓．對于生產(chǎn)過程中突發(fā)的異常工況及其他緊急情況能迅速分析判斷原因，依據(jù)操作規(guī)程，及時采取行之有效的應(yīng)急措施，遏制事態(tài)發(fā)展。三是中試裝置同一作業(yè)場所人數(shù)原則上不超過2人，避免造成群死群傷事故。中試裝置與生產(chǎn)系統(tǒng)、裝置相關(guān)聯(lián)的，必須有緊急切斷、隔離等措施。

典型事故八2017年6月27日17時20分，烏海市海南區(qū)內(nèi)蒙古星光煤炭集團烏海市華資煤焦有限公司（以下簡稱“華資煤焦公司”）發(fā)生一起脫硫液循環(huán)槽爆炸事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失428.28萬元。一、事故單位基本情況（一）企業(yè)基本情況。華資煤焦公司成立于2005年5月，在冊員工348人，主要從事煤炭洗選、精煤、中煤、煤泥、冶金焦、精焦、硫銨、焦粉、焦油、粗苯、硫磺、焦粒的生產(chǎn)和銷售。企業(yè)曾于2017年2月17日發(fā)生了一起熄焦車碾壓事故，造成1人死亡。烏海市海南區(qū)安監(jiān)局于3月9日對該公司下達了責令停產(chǎn)整改3個月的指令，烏海市安監(jiān)局受自治區(qū)安監(jiān)局委托于3月23日依法履行了暫扣其安全生產(chǎn)許可證手續(xù)。截至“6.27”事故發(fā)生，該公司一直處于停產(chǎn)整改階段。（二）事故裝置及設(shè)備情況。1．脫硫裝置情況華資煤焦公司有新、舊兩套脫硫裝置，舊脫硫裝置于2007年設(shè)計、建設(shè)、投用。2014年，企業(yè)建設(shè)了一套新脫硫裝置，2014年10月投入運行，新、舊兩套裝置串聯(lián)運行。脫硫裝置采用濕法脫硫工藝，借助于脫硫劑中載氧體的催化作用，吸收焦爐煤氣中的硫化氫將其轉(zhuǎn)化成單質(zhì)硫并脫除，最后用空氣再生脫硫溶液，形成一個連續(xù)循環(huán)的脫硫工藝流程。本次事故發(fā)生在正在運行的脫硫舊裝置3#脫硫液循環(huán)罐。2．發(fā)生事故的3#脫硫溶液循環(huán)罐情況該罐為常壓靜置罐，直徑7.0米，高7.5米，由山東濰邦環(huán)保科技有限公司根據(jù)原罐體于2017年3月23日現(xiàn)場制作，安裝完畢后由企業(yè)組織驗收合格投入使用。罐內(nèi)物料為含有4%的氨、2%左右的懸浮硫和雜質(zhì)、硫代硫酸鈉和硫氰酸鈉副鹽，以及20～40ppm的鈦氰鈷脫硫催化劑的水溶液，事故時罐內(nèi)溶液液位2.8米。二、事故簡要經(jīng)過按照環(huán)保部門對脫硫提鹽的要求，華資煤焦公司于2016年9月組織實施焦化廠脫硫廢液提鹽改造，新增一套脫硫廢液提鹽裝置，2017年6月投入試運行。2017年6月27日8時，焦化廠展會上，化產(chǎn)車間副主任提出準備加一條熔硫釜退液到提鹽的管道，將熔硫釜清液槽內(nèi)的清液直接通過回流管輸送到提鹽裝置，解決環(huán)保對無組織排放治理的要求。6月27日16時20分，化產(chǎn)機修班長向脫硫工段長提出要在3#脫硫溶液循環(huán)罐加設(shè)一條到廢液提鹽設(shè)備的管道；16時30分，在未辦理動火、登高、臨時用電作業(yè)票證的情況下，機修工甲通過組合腳手架上到脫硫泵房西墻管道上，用電焊切斷管道，焊好堵頭盲板，在管道堵頭前端上部切割出直徑約50mm接口，對接已經(jīng)制作好的管道。17時左右，管道焊接完畢，脫硫工段長、機修工乙、機修工丙等人都回到了地面。17時10分左右，脫硫工段長發(fā)現(xiàn)機修工乙和機修工丙在3號脫硫溶液循環(huán)罐上作業(yè)，當即指派脫硫班長上罐頂查看。17時20分左右，3#脫硫溶液循環(huán)罐發(fā)生爆炸，罐頂被全部掀掉，呈5大塊散落在周圍；靠近槽區(qū)一側(cè)的脫硫液循環(huán)泵泵房和脫硫值班室窗戶玻璃大部分被爆炸沖擊波震碎。正在罐頂作業(yè)的機修工乙、機修工丙和上罐頂查看情況的脫硫班長當場死亡。圖1事故現(xiàn)場三、事故原因分析（一）直接原因。該企業(yè)焦化廠機修車間化產(chǎn)機修班長、化產(chǎn)車間脫硫工段長違反企業(yè)變更管理制度和特殊作業(yè)安全管理制度，擅自改變提鹽裝置通往脫硫地下槽的管道工藝走向，在未辦理特殊動火、高處作業(yè)及臨時用電安全作業(yè)證的情況下，機修工甲、機修工丙違章在正常運行的3#脫硫液循環(huán)罐頂部進行管道電焊作業(yè)時，產(chǎn)生的明火引爆了罐內(nèi)爆炸性混合氣體（脫硫液從脫硫塔夾帶的焦爐煤氣中的氫氣、甲烷、一氧化碳等）。（二）間接原因。1．企業(yè)特殊作業(yè)安全管理制度執(zhí)行不嚴，特殊作業(yè)管理不到位。(1)機修工在正在運行的脫硫液循環(huán)罐頂上焊接管道時，未嚴格執(zhí)行動火作業(yè)安全管理制度，辦理動火安全作業(yè)證；在用電焊切斷清液管道、焊接堵頭盲板、對接焊接已制作好的通往脫硫液循環(huán)罐頂?shù)墓艿罆r，也未辦理動火、高處、臨時用電安全作業(yè)證?；a(chǎn)車間、工段、班組及維修負責人現(xiàn)場都未堅決制止。(2)《臨時用電安全作業(yè)證》管理流于形式。當班電工違反公司《臨時用電安全管理制度）），未見到《動火安全作業(yè)證》和《臨時用電安全作業(yè)證》，就按照化產(chǎn)車間脫硫班長要求接了動火所需的電焊機。2．變更管理制度、工藝管理制度執(zhí)行不嚴格，致使管線變更不履行變更手續(xù)。擅自變更脫硫廢液提鹽裝置到脫硫地下槽的DN50清液管道走向，將脫硫廢液提鹽裝置到脫硫地下槽的DN50清液管道切斷變更為直接通往3#脫硫液循環(huán)罐，不符合工藝要求；也未編制工藝方案，未進行可行性分析及驗證，未履行工藝變更審批手續(xù)。3．檢維修安全管理責任落實不到位。機修車間、化產(chǎn)車間都未編制改變脫硫廢液提鹽裝置到脫硫地下槽的DN50清液管道走向的檢修計劃，也未組織對檢修過程進行風險評估。4．設(shè)備管理不嚴。新制作更換的3#脫硫液循環(huán)罐安裝驗收把關(guān)不嚴，罐頂?shù)娜丝咨w、放散管等缺失就投入使用。5．安全管理不到位，未全面履行安全生產(chǎn)主體責任。(1)化產(chǎn)車間專職安全員于事故發(fā)生前一周辭職，新招錄的安全員未及時到崗履職，致使化產(chǎn)車間隱患排查不到位，特殊作業(yè)票證管理不能嚴格按照制度執(zhí)行。(2)公司特殊工種管理混亂。未認真貫徹落實特殊工種管理相關(guān)規(guī)定，動火作業(yè)人員未依法取得特殊作業(yè)焊接與熱切割作業(yè)證，并兩次作為動火人動火、虛填焊接與熱切割作業(yè)證號。(3)焦化廠未全面履行安全生產(chǎn)法明確的安全生產(chǎn)主體職責，安全生產(chǎn)隱患排查治理和風險管控工作措施不力，特殊作業(yè)、變更管理、工藝管理、設(shè)備管理、檢維修管理、特種作業(yè)人員管理制度執(zhí)行不力，對違規(guī)動火作業(yè)、隨意變更管道、化產(chǎn)車間專職安全員缺失、機修工長期無特殊作業(yè)操作證從事電焊作業(yè)等隱患都未及時排查發(fā)現(xiàn)制止。四、事故啟示和建議（一）企業(yè)應(yīng)加強特殊作業(yè)安全管理。從事故發(fā)生經(jīng)過來看，企業(yè)的特殊作業(yè)管理非常松散，特殊作業(yè)實施非常隨意，臨時用電、高處、動火作業(yè)都沒有辦理相關(guān)作業(yè)許可證，各級人員幾乎沒有特殊作業(yè)要嚴格辦理安全作業(yè)許可證、落實各項安全措施的意識。企業(yè)應(yīng)開展特殊作業(yè)專項安全培訓，使各級人員意識到特殊作業(yè)潛在的風險、不規(guī)范管理特殊作業(yè)的危害。通過全面的風險評估，明確、掌握企業(yè)各裝置、各部位、各設(shè)備、各作業(yè)活動可能潛在的風險。做任何工作前，首先要辨識可能涉及的作業(yè)活動、設(shè)備設(shè)施的風險，并制定相應(yīng)的安全管控措施。（二）企業(yè)應(yīng)規(guī)范變更管理，從事故企業(yè)事故經(jīng)過可以看出，基層人員隨意改變了物料管道流向，沒有嚴格履行變更手續(xù)，沒有經(jīng)過各級人員的嚴格審核，忽視了變更中可能帶來的風險。使本應(yīng)該通過各級嚴格審核，可以發(fā)現(xiàn)并得以控制的風險變成了現(xiàn)實的事故。（三）加強安全培訓，提高各級人員安全生產(chǎn)意識。事故企業(yè)特殊作業(yè)、變更管理隨意、“任性”，即是各項管理不規(guī)范的結(jié)果，更是各級人員嚴重缺乏安全生產(chǎn)意識、漠視風險的后果。企業(yè)應(yīng)加強對各級人員的安全生產(chǎn)意識的培訓，使員工一舉一動都首先要想到安全生產(chǎn)，形成不安全不工作的良好意識。

典型事故九2017年6月28日16時40分，青海鹽湖工業(yè)股份有限公司化工分公司（以下簡稱“化工分公司”）乙炔廠一車間炭黑水處理系統(tǒng)工藝管線焊接作業(yè)過程中，發(fā)生著火爆炸事故，造成4人死亡，直接經(jīng)濟損失282.4萬元。一、事故單位及事故設(shè)施基本情況化工分公司是青海鹽湖工業(yè)股份有限公司的二級單位，成立于2011年5月。一期主要產(chǎn)品為：氫氧化鉀12萬噸／年、碳酸鉀8萬噸／年、乙炔5萬噸／年、氯乙烯10萬噸／年、聚氯乙烯(PVC)10萬噸／年、合成氨19萬噸／年、尿素33萬噸／年、空分40000標準立方米／小時、甲醇10萬噸／年、電石乙炔2.5萬噸／年。二期主要產(chǎn)品為：10萬噸／年氫氧化鈉、5萬噸／年乙炔、12萬噸／年氯乙烯、12萬噸／年聚氯乙烯、30萬噸／年合成氨、33萬噸／年尿素、2萬標準立方米／小時空分、2.5萬噸／年廢硫酸制成品硫酸、1.632萬噸／年氯化氫回收裝置與其配套的供熱中心，配套的公用工程及輔助設(shè)施。發(fā)生事故的炭黑水工段為乙炔裝置處理炭黑水的環(huán)保工藝設(shè)施，炭黑水儲罐用于儲存緩沖來自部分氧化工段的炭黑廢水，后經(jīng)炭黑水輸送泵打入下游裝置作進一步處理。事故罐高6.4m、直徑5.0m、容積127.2m3，常壓，設(shè)計溫度60℃。罐頂設(shè)置的放空口直接與大氣連通，放空管高0.3m。二、事故簡要經(jīng)過2017年6月26日，化工分公司機修車間按照既定方案，擬將乙炔一車間儲罐頂部N2接口與管線連接起來，用于回收部分炭黑水。6月28日14時，作業(yè)人員在對罐頂?shù)墓芫€彎頭處進行焊接時，儲罐壓力升高沖破水封，防火毯和毯上的積水被同時吹起，作業(yè)人員暫停動火作業(yè)并將現(xiàn)場情況上報。由于接近下午下班時間，焊接工作也已接近尾聲，機修車間技術(shù)員為盡快完工，提議繼續(xù)施工。施工過程中，一名焊工在進行管口對接時，隨手將已接通電源的電焊搭在管線上，由于管口對接過程中管線左右搖晃，電焊不慎掉落，遇到罐頂積水產(chǎn)生火花，引發(fā)罐頂邊緣著火，緊接產(chǎn)生回火致使儲罐發(fā)生閃爆。三、事故原因分析（一）直接原因。事故企業(yè)在未徹底隔斷儲罐內(nèi)工藝氣體的情況下組織在罐頂實施動火作業(yè)，發(fā)現(xiàn)事故前兆后仍然繼續(xù)違章冒險作業(yè)，帶電的電焊掉落至罐頂，與槽頂積水放電產(chǎn)生火花，引燃泄漏的可燃氣體并形成回火，導致發(fā)生閃爆。（二）間接原因。1．機修車間未嚴格落實作業(yè)安全措施，對現(xiàn)場動火作業(yè)的危險性認識不足，發(fā)現(xiàn)隱患后并未采取有效防范措施，也未重新制定作業(yè)方案；對員工的安全培訓不到位，檢維修管理人員存在僥幸心理，強令他人冒險作業(yè)，作業(yè)人員安全意識也不足，對強令冒險作業(yè)的行為沒有拒絕。2．乙炔一車間制定的作業(yè)安全措施不完善，采用臨時水封措施阻止正在運行的炭黑水儲罐內(nèi)可燃氣體逸出，卻進一步加劇了槽內(nèi)可燃氣體的積聚，使其危險性增加；乙炔一車間對監(jiān)護人員安全培訓不到位，未及時制止違章冒險作業(yè)的行為。3．分析人員進行動火分析時，僅對罐頂放空管口處做檢測分析；未對動火作業(yè)周圍環(huán)境進行分析，違反國家標準規(guī)范和企業(yè)安全制度的要求。4．化工分公司安全生產(chǎn)管理制度落實不到位，作業(yè)安全管理職責分工不清，安全管理意識不明確。5．炭黑水貯槽存在設(shè)計缺陷，未考慮乙炔在儲罐中富集的因素，未設(shè)置惰性氣體保護裝置。罐體建設(shè)施工階段，焊接質(zhì)量不過關(guān)，槽頂焊縫有質(zhì)量缺陷，致使可燃氣體泄漏。四、事故啟示及防范措施建議引發(fā)此次事故的主要原因在于違章冒險作業(yè)，作業(yè)過程風險辨識不到位，防范隔離措施不能切實有效隔離危險源；作業(yè)環(huán)境發(fā)生變化后，沒有真正找到泄漏源，也未及時阻止施工人員停止作業(yè)。作業(yè)人員針對施工風險認識不足，得到指令后沒有遵照執(zhí)行，心存僥幸，最終導致悲劇的發(fā)生。為充分總結(jié)事故教訓，舉一反三，有效預防類似事故發(fā)生，提出以下幾點建議：1．在易燃易爆區(qū)域進行動火作業(yè)，面臨的風險比其他特殊作業(yè)更大，安全措施落實不到位就會發(fā)生人身傷害、火災(zāi)等事故。進行動火作業(yè)過程，當環(huán)境發(fā)生變化或出現(xiàn)異常狀況時，現(xiàn)場監(jiān)護人員必須強令停止作業(yè)，重新進行作業(yè)風險評估，系統(tǒng)全面排查隱患，落實安全措施，確保動火作業(yè)風險可控后，再重新對作業(yè)環(huán)境進行動火分析，確認合格后方可重新進行動火作業(yè)。2．特殊作業(yè)是事故高發(fā)的重要監(jiān)管對象，企業(yè)需強化特殊作業(yè)安全管理。依據(jù)《化學品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》(GB30871-2014)的規(guī)范要求，嚴格樹立底線思維，堅決杜絕一切冒險行為，堅決遏制一切僥幸心理，尤其針對安全管理人員，更要加強安全培訓教育力度，以身作則率先垂范，做到不觸碰安全紅線，不以安全為代價來提高工作業(yè)績，在思想上堅守安全第一的原則，對構(gòu)成重大危險源的危險化學品罐區(qū)的動火作業(yè)要升級管理。3．企業(yè)應(yīng)根據(jù)生產(chǎn)實際情況，建立健全風險分級管控及隱患排查治理的雙重預防機制。充分調(diào)動企業(yè)基層員工的積極性，參與風險分級和隱患治理，針對企業(yè)內(nèi)部風險大小不同的生產(chǎn)裝置或操作單元分級分區(qū)域進行管理，在風險較大區(qū)域作業(yè)，加大安全監(jiān)管力度，實現(xiàn)預防事故的關(guān)口前移、分區(qū)域、分設(shè)備、分級精準標識監(jiān)管、從源頭治理、科學預防。4．企業(yè)應(yīng)定期針對工藝裝置開展危害分析，利用危險與可操