臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料 發(fā)熱、發(fā)紺

癥狀(symptom):病人主觀感覺(jué)到的不舒服感或異常感覺(jué)；

如頭痛、腹痛、乏力、多夢(mèng)、呼吸困難等體征(sign):醫(yī)師或他人能發(fā)現(xiàn)的異常表現(xiàn)；

如皮疹、肝脾腫大、心臟雜音及肺部羅音等2021/4/261發(fā)熱(Fever)2021/4/262概念 正常人的體溫在體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)控下，機(jī)體產(chǎn)熱和散熱保持動(dòng)態(tài)平衡，使體溫保持在相對(duì)恒定的范圍內(nèi)。

發(fā)熱是指當(dāng)各種原因?qū)е麦w溫調(diào)節(jié)中樞的功能發(fā)生障礙時(shí)，產(chǎn)熱超過(guò)散熱，體溫升高超出正常范圍。2021/4/263正常范圍正常人體溫:36-37℃（腋溫）成年人清晨安靜狀態(tài):口測(cè)36.3℃-37.2℃

肛測(cè)36.5℃-37.7℃

腋測(cè)36.0℃-37.0℃

2021/4/264生理變異

正常人體溫:24h內(nèi)波動(dòng)范圍<1℃，下午高于上午，小兒高于成人，中輕年高于老年人。產(chǎn)熱體溫調(diào)節(jié)中樞散熱2021/4/265體溫升高→發(fā)熱？36℃40℃生理性體溫升高劇烈運(yùn)動(dòng)月經(jīng)前及妊娠初期心理性應(yīng)激2021/4/266正常體溫調(diào)節(jié)視前區(qū)—下丘腦前部，調(diào)定點(diǎn)(setpoint,SP)1.溫度信息的傳遞

下丘腦溫度敏感神經(jīng)元（冷/熱）皮膚溫度感受器（冷/熱）2.體溫調(diào)節(jié)中樞2021/4/2673.效應(yīng)器(1)

產(chǎn)熱效應(yīng)器(2)散熱效應(yīng)器

肝臟(基礎(chǔ)產(chǎn)熱)骨骼肌(調(diào)節(jié)產(chǎn)熱):寒戰(zhàn)皮膚(輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流、蒸發(fā)和出汗)肺、排泄物2021/4/26837℃37℃37℃SetpointBTnormalPyrogenaffectedbodyFeverhappenedFever2021/4/269發(fā)生機(jī)制-1致熱原或其它原因體溫調(diào)定點(diǎn)上移調(diào)節(jié)性體溫升高2021/4/26109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:40:54PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3發(fā)生機(jī)制-2

致熱源(Pyrogen)性發(fā)熱

多數(shù)患者的發(fā)熱是由于致熱源引起外源性致熱源內(nèi)源性致熱源體溫調(diào)節(jié)中樞微生物病原體炎癥滲出物無(wú)菌壞死物、抗原抗體復(fù)合物白細(xì)胞致熱源：白介素、腫瘤壞死因子、干擾素

通過(guò)血腦屏障發(fā)熱通過(guò)激活白細(xì)胞(不能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞)產(chǎn)熱>散熱2021/4/2612發(fā)生機(jī)制-3非致熱源性發(fā)熱:

體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損產(chǎn)熱過(guò)多疾?。ㄈ缂谞钕俟δ芸哼M(jìn)）散熱過(guò)少疾病（如范圍廣泛的皮膚病、心力衰竭等）2021/4/2613病因與分類-11.感染性發(fā)熱（Infectivefever）

各種病原體感染(細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲(chóng)等)引起的感染，占臨床發(fā)熱的50～60%。2021/4/2614病因與分類-2.12.非感染性發(fā)熱（Non-infectivefever）1).壞死物質(zhì)的吸收：大手術(shù)后組織損傷、內(nèi)出血、心肌梗死及癌癥等。2).抗原-抗體反應(yīng)：風(fēng)濕熱、藥物熱、結(jié)締組織病等。2021/4/2615病因與分類-2.23).內(nèi)分泌與代謝疾病:甲亢、重度脫水。4).皮膚散熱減少:廣泛性皮炎、慢性心衰。5).體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常:中暑、安眠藥中毒、腦出血。6).自主神經(jīng)功能紊亂：多為低熱。2021/4/2616臨床表現(xiàn)-發(fā)熱的分度

低熱：37.3～38.0℃

中度發(fā)熱：38.1～39.0℃

高熱：39.1～41.0℃

超高熱：41.0℃以上2021/4/2617發(fā)熱患者在每天不同時(shí)間測(cè)得的體溫?cái)?shù)值分別記錄在體溫單上，將數(shù)天的各體溫點(diǎn)連接成體溫曲線。該曲線的不同形態(tài)（形狀）稱為熱型。不同的發(fā)熱性疾病常各具有相應(yīng)的熱型。根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷。臨床表現(xiàn)-熱型(Fevertype)及臨床意義2021/4/2618常見(jiàn)熱型-11.稽留熱

(Continuedfever)

體溫恒定在39-40℃左右;

24h內(nèi)體溫波動(dòng)范圍不超過(guò)1℃,持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),可延續(xù)數(shù)日不退;

多見(jiàn)于傷寒及肺炎球菌性肺炎。2021/4/26194039383736C稽留熱

1234567891011121314151617天數(shù)2021/4/26202.弛張熱

(Remittentfever)

體溫常在39℃以上;

波動(dòng)幅度大，24h內(nèi)波動(dòng)范圍>2℃,最低仍高于正常;

常見(jiàn)于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥。常見(jiàn)熱型-22021/4/26214039383736馳張熱C1234567891011121314151617天數(shù)2021/4/26223.間歇熱

(Intermittentfever)

體溫驟升至39℃以上,持續(xù)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)，迅速?gòu)?fù)常。經(jīng)數(shù)小時(shí)或數(shù)日間歇期，再次升高，如此反復(fù)。

常見(jiàn)于瘧疾、急性腎盂炎等。常見(jiàn)熱型-32021/4/26234039383736間歇熱C1234567891011121314151617天數(shù)2021/4/26244.波狀熱

(Undulantfever)

體溫漸升至39℃或以上后，又逐漸下降至正常水平，下降至一定程度后又逐漸升高，如此反復(fù)，溫度曲線呈波浪型。常見(jiàn)于布氏桿菌病。

常見(jiàn)熱型-42021/4/26254039383736波狀熱1234567891011121314151617天數(shù)2021/4/26265.回歸熱

(Recurrentfever)急升至39℃或以上,數(shù)日后驟降至正常,規(guī)律性交替。見(jiàn)于回歸熱。常見(jiàn)熱型-52021/4/26276.不規(guī)則熱

(Irregularfever)體溫曲線無(wú)一定規(guī)律。見(jiàn)于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎常見(jiàn)熱型-62021/4/2628熱型的辯證分析

以下情況可使某些疾病的特征性熱型變得不典型或變成不規(guī)則熱不典型或呈不規(guī)則熱:

由于抗生素的廣泛應(yīng)用，及時(shí)控制了感染;因解熱藥或糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，影響熱型;個(gè)體反應(yīng)性的強(qiáng)弱不同,如老年人肺炎時(shí)可僅有低熱或無(wú)發(fā)熱

2021/4/2629小結(jié)

正常人體溫受中樞調(diào)控，產(chǎn)熱和散熱呈動(dòng)態(tài)平衡，保持體溫相對(duì)恒定。機(jī)體在某些致熱原作用下、或中樞神經(jīng)受損，功能障礙引起發(fā)熱。 發(fā)熱病因復(fù)雜，分為感染性和非感染性發(fā)熱。臨床表現(xiàn)分低熱、中熱、高熱和超高熱。不同病因的熱型各有其特點(diǎn)。2021/4/2630互動(dòng)思考題

男性，28歲。發(fā)熱3天，每日體溫波動(dòng)于37.5～39.8℃之間，伴寒戰(zhàn)、多汗

1.患者的熱型是:

A.稽留熱

B.弛張熱C.間歇熱D.波狀熱E.回歸熱

2.患者發(fā)熱的原因最可能是:

A.中樞熱

B.藥物熱C.吸收熱D.夏季低熱E.感染性發(fā)熱

3.按患者最高體溫判斷患者的熱度屬于:

A.超高熱

B.高熱C.中度熱D.低熱E.低體溫2021/4/2631發(fā)紺

Cyanosis2021/4/2632概念

血液中脫氧血紅蛋白(deoxyhemoglobin)增多，皮膚、粘膜呈青紫色表現(xiàn)，亦稱紫紺。(廣義上包括異常血紅蛋白衍化物—高鐵、硫化血紅蛋白所致皮膚青紫)。 觀察部位：皮膚較薄、色素較少和毛細(xì)血管豐富部位(唇、鼻尖、頰部、甲床)。2021/4/26332021/4/2634發(fā)生機(jī)制-1發(fā)紺最直接的原因：毛細(xì)血管血液中脫氧Hb增多。正常情況下：血液中Hb150g/L動(dòng)脈SaO295％，脫氧Hb7.5g/L靜脈SaO270％，脫氧Hb45g/L

毛細(xì)血管血液的脫氧Hb含量是動(dòng)、靜脈血脫氧Hb的平均數(shù)當(dāng)毛細(xì)血管血液中脫氧Hb>50g/L時(shí)，導(dǎo)致發(fā)紺。

2021/4/2635缺氧一定發(fā)紺嗎？發(fā)紺一定缺氧嗎？[當(dāng)SaO2<85％時(shí)可出現(xiàn)發(fā)紺]輕度發(fā)紺，SaO2>85％者近60%紅細(xì)胞增多癥，SaO2＞85％，也會(huì)發(fā)紺重度貧血(Hb<60g/L)，SaO2,也難發(fā)現(xiàn)發(fā)紺腦筋急轉(zhuǎn)彎：2021/4/2636發(fā)生機(jī)制-2.11.血液中脫氧血紅蛋白增多1)呼吸系統(tǒng)疾病:氣道阻塞、肺部及肺血管疾病引起。機(jī)制:通氣、換氣障礙,肺氧合作用不足脫氧Hb2)心血管疾病：心力衰竭和發(fā)紺型先天性心臟病引起。機(jī)制:心血管異常通道未氧合血流入體循環(huán)動(dòng)脈血周?chē)髡系K性疾病:血流

組織攝O2或灌注不良3)大氣中氧分壓過(guò)低:肺泡氧分壓

SaO2

2021/4/2637發(fā)生機(jī)制-2.22.血液中存在異常血紅蛋白衍化物1)高鐵血紅蛋白血癥:先天、特發(fā)性和藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒引起。(含量達(dá)30g/L)機(jī)制:Hb的Fe2+被Fe3+取代,失去攜氧能力2)硫化血紅蛋白血癥:凡引起高鐵血紅蛋白血癥藥物、便秘或服用硫化物(含硫氨基酸)者。機(jī)制:硫化氫作用于Hb生成硫化血紅蛋白(含量達(dá)5g/L)2021/4/2638發(fā)紺分為兩大類：1．血液中脫氧血紅蛋白增多

2．血液中存在異常血紅蛋白衍化物

臨床表現(xiàn)及分類2021/4/2639臨床表現(xiàn)及分類-1.1血脫氧血紅蛋白增多1)中心性發(fā)紺:心肺功能不全、左-右異常分流先天性心臟病;常伴心悸、咳喘癥狀特點(diǎn):全身性(四肢、顏面、粘膜和軀干),皮膚溫暖2021/4/2640中心性發(fā)紺：先天性心臟病杵狀指2021/4/2641臨床表現(xiàn)及分類-1.22)周?chē)园l(fā)紺:局部靜脈病變、動(dòng)脈供血不足特點(diǎn):非全身性,肢體下垂部位(肢端、耳垂、鼻尖);皮膚溫度低,按摩或加溫可消失3)混合性發(fā)紺:中心性與周?chē)圆⒋?見(jiàn)于心力衰竭或心肺疾病合并周?chē)h(huán)衰竭2021/4/2642周?chē)园l(fā)紺：發(fā)紺部位2021/4/2643發(fā)紺分為兩大類：1．血液中脫氧血紅蛋白增多

2．血液中存在異常血紅蛋白衍化物

臨床表現(xiàn)及分類2021/4/2644臨床表現(xiàn)及分類-2.12.血液中存在異常血紅蛋白衍化物1)

藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒所致的高鐵血紅蛋白血癥:特點(diǎn):急驟出現(xiàn)、暫時(shí)性;病情重,氧療后青紫不減，靜脈血呈深棕色;靜脈注射亞甲藍(lán)、硫代硫酸鈉或維生素C可 使青紫消退。2021/4/2645臨床表現(xiàn)及分類-2.22)先天性高鐵血紅蛋白血癥:自幼即有發(fā)紺、有家族史，健康狀況良好。3)特發(fā)性高鐵血紅蛋白血癥:見(jiàn)于女性，發(fā)紺與月經(jīng)周期有關(guān)，機(jī)制不明。4)硫化血紅蛋白血癥:發(fā)紺時(shí)間長(zhǎng);患者血液呈藍(lán)褐色,分光鏡檢630nm處吸光帶加入氰化鉀后消失。2021/4/2646小結(jié)

發(fā)紺主要由心、肺疾病或周?chē)h(huán)障礙引起，某些藥物、化學(xué)物質(zhì)中毒所致的高鐵血紅蛋白血癥或硫化血紅蛋白血癥也可引起發(fā)紺，不同病因發(fā)紺特點(diǎn)不同，臨床上應(yīng)具體分析。2021/4/2647互動(dòng)思考題1.觀察發(fā)紺的部位包括： 唇、鼻尖、頰部及甲床2.形成發(fā)紺的主要原因：A.黑色素

B.血紅蛋白

C.脫氧血紅蛋白

D.氧合血紅蛋白

3.血紅蛋白含量低于多少時(shí),即使重度缺氧,也難發(fā)現(xiàn)發(fā)紺？A.

<50g/L

B.

<60g/L

C.<70g/L

D.

<80g/L

E.

<90g/L

2021/4/2648思考題1、發(fā)熱的分類和分度？2．常見(jiàn)熱型有哪幾種？多見(jiàn)于什么疾??？3．何謂發(fā)紺？主要原因是什么？4.發(fā)紺的分類及臨床表現(xiàn)？

2021/4/2649謝謝！2021/4/26509、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:40:54PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。