疾病診斷步驟和臨床思維講座

煩惱有何懼怕，既然躲不掉，就調(diào)好心態(tài)與它共存。心向陽(yáng)光，何懼風(fēng)霜。

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臨床思維方法2021/8/122

一、

醫(yī)生正確診斷疾病的條件

1.良好的職業(yè)態(tài)度；

要具備：

同情心;

關(guān)心和愛(ài)心；責(zé)任心;

不斷進(jìn)取心。2.過(guò)硬的專業(yè)理論和技能

（1）扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)；（2）熟練的臨床技能；（3）正確的臨床思維方法；（4）豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。二、臨床思維方法概念

臨床思維方法指醫(yī)生經(jīng)過(guò)對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等一系列的思維活動(dòng)，達(dá)到認(rèn)識(shí)疾病、診斷疾病，做出正確決策的一種邏輯思維方法，也就是醫(yī)生將其掌握的疾病的一般規(guī)律運(yùn)用到判斷特定患病的個(gè)體的邏輯思維過(guò)程。也就是醫(yī)生將其掌握的疾病的一般規(guī)律運(yùn)用到判斷特定患病的個(gè)體的邏輯思維過(guò)程。三、臨床思維涵蓋范圍

1.診斷過(guò)程中的臨床思維；

2.治療過(guò)程中的臨床思維：

治療方案的確立和修正；診斷性治療；對(duì)癥治療；支持治療；預(yù)后判斷。二者是相互關(guān)聯(lián)、相互貫穿、相互推動(dòng)的有機(jī)結(jié)合的兩個(gè)過(guò)程。四、臨床思維三要素科學(xué)思維信息臨床實(shí)踐五、臨床診斷思維（一）診斷疾病的步驟與思維活動(dòng)問(wèn)診儀器化驗(yàn)查體分析綜合資料（臨床思維）初步診斷社會(huì)知識(shí)修正、確立診斷臨床經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)知識(shí)信息補(bǔ)充搜集情報(bào)治療反應(yīng)、特殊檢查項(xiàng)目、查閱資料、演變（二）臨床診斷思維方法的基本要點(diǎn)實(shí)事求是的原則常見(jiàn)病、多發(fā)病優(yōu)先原則地方病、流行病優(yōu)先原則一元論原則器質(zhì)性病變優(yōu)先原則可治療疾病優(yōu)先考慮原則,但應(yīng)高度注意惡性疾病的存在。急危重病與一般性疾病均有可能時(shí)，首先排除前者避免犯經(jīng)驗(yàn)主義錯(cuò)誤（三）疾病診斷的內(nèi)容和格式病因診斷病理解剖診斷病理生理診斷并發(fā)癥的診斷伴發(fā)疾病的診斷9、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:35:43PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3（四）臨床診斷的幾種思維方法

1.推理

是醫(yī)師從獲取臨床資料到到形成結(jié)論的中間思維過(guò)程。演繹推理——根據(jù)患者所具有的共性或普遍性的線索（或特征性的）來(lái)推導(dǎo)出其診斷結(jié)論。歸納推理——醫(yī)師根據(jù)所收集到的個(gè)別或特殊的診斷線索，來(lái)對(duì)照某一疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

類比推理是根據(jù)兩個(gè)或兩個(gè)以上疾病在臨床上有某些相同或相似，但也有不同之處，經(jīng)過(guò)比較、鑒別、推論而確定其中一個(gè)疾病的方法，稱為類比推理，即臨床上的鑒別診斷。是邏輯思維中的基本思維形式。臨床思維范例（演繹推理）

病例：女，45歲，因“勞累后心悸伴呼吸困難3年，發(fā)熱7天，突發(fā)昏迷2小時(shí)”急診入院。3年前始勞累時(shí)出現(xiàn)心悸，呼吸困難，有時(shí)伴有咳嗽、咯血絲痰，休息后好轉(zhuǎn)，未診治。1年前上述癥狀逐漸加重，休息時(shí)亦感疲乏無(wú)力。7天前受涼后出現(xiàn)寒顫、高熱，呼吸困難加重，咯粉紅色泡沫痰。2小時(shí)前突然劇烈頭痛，煩燥不安，右側(cè)肢體活動(dòng)障礙，繼之神志不清，呼之不應(yīng)，呼吸急促，急診入院。

查體：T:39.5C，P:88次/分，R:32次/分，BP：150/80mmHg，脈搏節(jié)律不齊，脈搏短絀。神志不清，被動(dòng)體位，顏面潮紅，右側(cè)鼻唇溝變淺，左眼球結(jié)膜有2個(gè)約針尖大的出血點(diǎn)。頸靜脈充盈明顯。兩肺底聞及濕羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，可捫及舒張期震顫，心濁音界向左擴(kuò)大。聽(tīng)診心率138次/分，律不齊，心音強(qiáng)弱不等，P2>A2，P2亢進(jìn)，吸氣時(shí)更明顯。心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音及海鷗鳴樣收縮期雜音Ⅲ級(jí)，不傳導(dǎo)，無(wú)心包摩擦音。腹軟，肝肋下4cm，質(zhì)軟有壓痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，脾肋下3cm，無(wú)壓痛。右側(cè)肢體肌力0級(jí)，肌張力減弱，Babinski征陰性。思考步驟1、特征性表現(xiàn)？心尖部舒張期隆隆樣雜音及海鷗鳴樣收縮期雜音Ⅲ級(jí)，脈搏短絀咯粉紅色泡沫痰發(fā)熱及球結(jié)膜出血點(diǎn)右半身癱瘓

思考步驟2、與某種疾病相吻合？舒張期雜音→二尖瓣狹窄→風(fēng)濕性心臟病脈搏短絀→心房纖顫咯粉紅色泡沫痰→急性肺水腫發(fā)熱及球結(jié)膜出血點(diǎn)、海鷗鳴樣收縮期雜音→感染性心內(nèi)膜炎右半身癱瘓→腦梗塞思考步驟3、尋找與所診斷疾病相關(guān)性的證據(jù)？二尖瓣狹窄超聲心動(dòng)圖或心臟彩色多譜勒證實(shí)心房纖顫心電圖證實(shí)急性肺水腫雙肺底濕羅音、X線檢查證實(shí)亞急性感染性心內(nèi)膜炎血細(xì)菌培養(yǎng)、心臟彩色多譜勒證實(shí)腦梗塞腦CT、腦血管造影證實(shí)思考步驟4、用所診斷的疾病解釋所有的表現(xiàn)進(jìn)行性加重的勞力性呼吸困難，咯血絲痰肺動(dòng)脈高壓、肺淤血進(jìn)行性加重發(fā)熱、咯粉紅色泡沫痰感染誘發(fā)急性肺水腫肝腫大、肝頸靜脈回流征（+）右心功能不全球結(jié)膜出血點(diǎn)、脾腫大細(xì)菌栓子脫落突發(fā)頭痛、偏癱、意識(shí)障礙左心房附壁血栓或贅生物脫落→腦栓塞腦梗死肌張力減弱，Babinski征陰性。腦梗塞急性期最終確定診斷風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄心房纖顫急性肺水腫右心衰竭亞急性感染性心內(nèi)膜炎大腦中動(dòng)脈腦栓塞、腦梗死范例二（歸納推理）

病例：患者女，52歲，15年前因乏力、面黃在某鄉(xiāng)衛(wèi)生院診斷“黃疸性肝炎”，給予“保肝”治療“黃疸”曾一度消退，以后時(shí)常發(fā)作“眼黃”及“尿色加深”，呈濃茶色，常以夜間、勞累或感冒發(fā)熱為誘因，每次發(fā)作持續(xù)5~14天不等，“保肝”治療可使癥狀減輕，但有時(shí)不治療病情仍可自行緩解。飲食尚好。查體：瞼結(jié)膜、口唇蒼白，鞏膜黃染，皮膚呈檸檬黃色，HR110次/分，第一心音亢進(jìn)，心尖部可聞及SM3級(jí)/6，性質(zhì)柔和，不傳導(dǎo)。腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，尿呈濃茶色。

實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb56g/L（110~150g/L），WBC3.2×109/L，Plat132×109/L，Ret0.12（0.005~0.015）；尿潛血（++），尿鏡檢（－），肝功能非結(jié)合膽紅素62mmol/L（1.7~10.2mmol/L），結(jié)合膽紅素6mmol/L（0~6.8mmol/L）。尿含鐵血黃素試驗(yàn)（+），酸溶血試驗(yàn)（+），Coomb’s試驗(yàn)（－），CD59(血細(xì)胞膜表面的補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白)陽(yáng)性率81%。歸納此病人的特點(diǎn)為：癥狀：貧血、黃疸。體征：皮膚粘膜蒼黃、鞏膜黃染，肝脾不大。實(shí)驗(yàn)室：血象：重度貧血、Ret↑↑肝功：非結(jié)合膽紅素增高，結(jié)合膽紅素正常。尿潛血（++），鏡檢（－）。尿含鐵血黃素實(shí)驗(yàn)（+）。血酸溶血試驗(yàn)（+），Coomb’s試驗(yàn)（－），CD59陽(yáng)性率81%。

診斷：根據(jù)此病人的特點(diǎn)，符合陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥的診斷依據(jù)，故陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥之診斷可以成立。

PNH溶血發(fā)作的主要原因是紅細(xì)胞膜表面缺乏補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白，如CD55和CD59。使紅細(xì)胞對(duì)補(bǔ)體敏感，且CD55，CD59存在于所有系列的血細(xì)胞中，并與臨床表現(xiàn)關(guān)系密切。隨著流式技術(shù)的發(fā)展，我們可以運(yùn)用雙色熒光技術(shù)檢測(cè)PNH及其他血液病患者紅細(xì)胞CD55和CD59。當(dāng)PNH患者的CD59陰性細(xì)胞占3％時(shí)即可檢出，較前所述方法敏感性高。在PNH患者的外周中CD59陰性紅細(xì)胞所占的比例較CD55陰性細(xì)胞要高，故CD59單抗比CD55單抗在診斷時(shí)更敏感。在PNH克隆的發(fā)展過(guò)程中，首先累及的是粒細(xì)胞，其次為單核細(xì)胞和紅細(xì)胞，最后為淋巴細(xì)胞。因此粒細(xì)胞CD59陰性最早檢出，故粒細(xì)胞CD59的檢測(cè)對(duì)PNH有早期診斷的價(jià)值，這比Ham試驗(yàn)陽(yáng)性為早。類比推理

以上病人之所以診斷溶血性貧血而不診斷肝炎是因?yàn)槠潆m有類似肝炎的特點(diǎn)但不符合肝炎的表現(xiàn)。癥狀：疲乏、黃疸，但無(wú)納差、厭油。體征：貧血呈重度。肝功能：非結(jié)合膽紅素↑而結(jié)合膽紅素正常。實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)符合溶血而不符合肝炎。2.經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn)

由臨床病例啟動(dòng)醫(yī)生的回憶,與過(guò)去經(jīng)歷或書(shū)本模式進(jìn)行對(duì)比、識(shí)別，使經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn)，“對(duì)號(hào)入座”進(jìn)行臨床診斷。

經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生根據(jù)其經(jīng)驗(yàn)可使很多復(fù)雜的疾病得以診斷，但也有很多因犯經(jīng)驗(yàn)主義的錯(cuò)誤而造成終生愧疚的例子，一般經(jīng)驗(yàn)必須結(jié)合客觀證據(jù)診斷疾病。六、臨床診斷錯(cuò)誤原因的分析（一）客觀原因包括疾病因素；患者因素；醫(yī)療條件限制。（二）主觀原因信息資料收集不全面、不完整觀察病情不細(xì)致過(guò)分依賴和相信輔助檢查結(jié)果先入為主，主觀臆斷知識(shí)面較窄，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)束語(yǔ)

從認(rèn)識(shí)到治療疾病的全部過(guò)程，都貫穿著醫(yī)生的思維活動(dòng)，如何使我們的主觀思維符合客觀實(shí)際，這是一個(gè)從學(xué)習(xí)臨床診斷學(xué)開(kāi)始,畢生努力的漫長(zhǎng)過(guò)程,也是每一位臨床醫(yī)生必須傾畢生精力去追求、探索的最高境界。

臨床思維是一多學(xué)科綜合性的學(xué)問(wèn)，人們?cè)卺t(yī)療實(shí)踐中常自覺(jué)不自覺(jué)地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，摸索、體驗(yàn)正確的思維方法，到目前為止，沒(méi)有、也不可能有一套現(xiàn)成的、固定的思維模式適應(yīng)所有的臨床醫(yī)生、所有的病人、所有的疾病。今天所談內(nèi)容只起到拋磚引玉的作用，如何正確的思維還需大家在今后的學(xué)習(xí)、工作中不斷的體驗(yàn)，不斷的提高。格言一

醫(yī)學(xué)是一種不確定的科學(xué)和什么都可能的藝術(shù)，其主要原因之一是任何一種疾病的表現(xiàn)都越來(lái)越不一樣。格言二

常見(jiàn)病總是常見(jiàn)的，常見(jiàn)病的不常見(jiàn)征象較少見(jiàn)病的常見(jiàn)征象更常見(jiàn)。格言三

實(shí)踐出真知

9、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:35:43PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。20