急性腎衰竭的治療ARF

急性腎衰竭

AcuteRenalFailureARF

y2021/4/261本課重點1．ARF的診斷標準2．ATN的病因和發(fā)病機制3.ATN的診斷和鑒別診斷4.

ATN少尿期的治療原則2021/4/262定義：各種原因引起腎功能短期內(nèi)急劇下降的臨床綜合征

是繼發(fā)于多科室的常見病

發(fā)病率：占住院人數(shù)1~7%

——

ASN2003

評價標準：SCr≥44.2μmol/L/dSCr≥88.4μmol/L/d

（高代謝型）

CCr↓＜50ml/min2021/4/263

腎前性

（功能性）

廣義ARF

腎實質(zhì)性（器質(zhì)性）

腎后性

（梗阻性）腎小球性腎實質(zhì)性

腎小管性（ATN）

腎間質(zhì)性腎血管性

病因分類2021/4/264

急性腎小管壞死

AcuteTubularNcrosis（狹義ARF）

2021/4/265◎腎缺血循環(huán)血容量嚴重不足

體液丟失心搏出量急劇減少

泵衰竭

血管過度擴張

降壓藥

麻醉過量

病因2021/4/266◎腎毒素

藥物

抗菌素造影劑等外源性化學(xué)毒素

生物毒素

蛇毒

蜂毒內(nèi)源性

血紅蛋白

肌紅蛋白尿

高鈣血癥2021/4/267

發(fā)病機制

ARF原因不同，其發(fā)病機制不一樣腎血流動力學(xué)異常二個學(xué)說腎小管損傷學(xué)說腎小管返漏腎小管阻塞上皮細胞代謝障礙

2021/4/268

管壁破壞濾液漏出

腎中毒……小管損傷C壞死脫落小管阻塞濾過壓↓腎缺血酶代謝障礙腺粒體↓GFR↓

少尿

尿毒癥

腎血流重新分布交感神經(jīng)＋RAS＋

PGI2E2↓

ET↑NO↑

球管反饋↑

壓迫腎單位（缺血）ATN的發(fā)病機制2021/4/269

病

理大體標本：腎臟腫大

重量增加

皮質(zhì)蒼白

髓質(zhì)暗紅光

鏡:小管上皮細胞變性

脫落

管腔充滿壞死細胞

管型

滲出物腎毒物:近曲小管上皮細胞變性

壞死

較少影響基底膜病變較輕

約一周再生

修復(fù)腎缺血:累及小葉間A

遠端小管

髓袢

集合管嚴重時

基底膜斷裂潰破不能再生

2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:35:30PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3臨床表現(xiàn)

1.少尿2.腎功能急性減退3.水-電解質(zhì)酸鹼平衡失調(diào)4.全身各系統(tǒng)受累癥狀少尿型分為非少尿型（尿量>500ml/d）

高代謝型

2021/4/2612少尿型分三期

少尿期多尿期恢復(fù)期

恢復(fù)期多尿期少尿期2021/4/2613

少尿期或無尿期●尿量減少<400ml/d平均約150ml/d<100/稱無尿

腎缺血1天可少尿

腎中毒常需1周

持續(xù)1～2周

短者數(shù)時>4周考慮皮質(zhì)壞死2021/4/2614

●系統(tǒng)癥狀

并兩個以上系統(tǒng)稱MODS1.

消化系統(tǒng)癥狀

出血或肝功衰竭

預(yù)后差2.

心血管系統(tǒng)

高血壓

心衰

心律失常3.

肺感染

呼吸窘迫綜合征

肺功能衰竭

4.

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

神經(jīng)和精神癥狀5.

出血傾向

嚴重時DIC6.

內(nèi)分泌及糖代謝異常

糖耐量↓2021/4/2615

●

血生化及電解質(zhì)異常

1.

SCr↑44.2～88.4μmol/L/d>177.8μmol/L/d高代謝型

BUN↑3.6～7.2mmol/L/d>10.1mmol/L/d高代謝型

CCr↓<50ml/min2021/4/2616

２.

水中毒

水控制不良補液過多稀釋性低鈉血癥體重↑血壓↑

心衰

腦水腫2021/4/2617

３.高鉀血癥

①含鉀食物攝入↑或排出↓②含鉀藥物或庫存血③酸中毒高分解代謝臨床表現(xiàn)早期癥狀隱匿后期腹脹和心律失常嚴重可致死亡2021/4/26184.代謝性酸中毒

①酸性代謝產(chǎn)物排出↓②腎小管損傷HCO-3排出↑臨床表現(xiàn)輕者不明顯重者乏力嗜睡抽搐昏迷呼吸麻痹心搏驟停2021/4/2619５.

低鈣高磷血癥

少尿2天后發(fā)生2021/4/2620多尿期特點

l尿量>400ml/d并每天成倍↑可>3000ml/d

為腎功能恢復(fù)標志

l

K+CrBUN早期仍可↑晚期可出現(xiàn)低血Na+K+l

易并發(fā)感染

心血管并發(fā)癥

上消化道出血

未脫離危險

l

多尿期1～3周2021/4/2621

恢復(fù)期

l

尿量逐步恢復(fù)至正常量

l

腎功能進一步改善

CrBUN恢復(fù)正常

CCr仍偏低

小球濾過功能3～12個月恢復(fù)

小管功能需1年左右恢復(fù)尿比重和滲透壓偏低

l

少數(shù)（5%）永久性腎損害（嚴重缺血致慢腎衰）

l

可存在營養(yǎng)不良和感染2021/4/2622ATN的診斷和鑒別診斷

2021/4/2623

ATN診斷要點:l

原發(fā)病史

少尿及腎功能急劇惡化l

尿少而比重低

常<1.015

等滲尿U/PmOsm<1.1l

尿少而尿鈉高（>20）FeNa>2RFI>2l

U/PCr<20U/PUN<8l

與其它引起ARF的疾病鑒別

包括腎前性腎后性和其它腎實質(zhì)性ARF鑒別2021/4/2624ATN的診斷和鑒別診斷項目

腎前性腎實質(zhì)性腎后性

AGN

ATNUSG＞1·020＞1·018＜1·015＜1·015Umosm＞500＞500＜350等滲UNa+＜20＜20＞40不定FeNa+＜1＜1＞2＞2RFI＜1＜1＞2＞2UPro－＋++～++++～+++－尿沉渣(－)RBC.管型上皮C管型WBC其它

病史B超X光

CVP

RB補液擴容利尿試驗2021/4/2625與腎前性氮質(zhì)血癥鑒別

l

血容量不足或循環(huán)衰竭病史

擴容利尿后尿量↑l尿少而比重高USG>1.020尿滲壓>500l尿少而尿鈉低（<10）FeNa<1RFI<1l

U/PCr>40U/PUN>8l

CVP<6mmH2OATN者正常或↑2021/4/2626與腎后性尿路梗阻鑒別l

有尿梗原發(fā)病象（如結(jié)石病史）無ATN病因

l

突然無尿

且短期內(nèi)無尿和多尿交替

為特征l

常有腎絞痛

腎區(qū)叩痛

腎積液大量可觸及腎腫大l

尿常規(guī)改變不明顯l

影像學(xué)有助診斷2021/4/2627與其它腎實質(zhì)性ARFS鑒別

（一）急性、急進性腎小球腎炎

l無ATN原發(fā)病史（毒物

缺血）可有系統(tǒng)病變表現(xiàn)

如SLE肺出血腎炎S

過敏性紫癜性腎炎

大量蛋白尿

管型

畸形紅細胞是腎小球病特點

l

少尿與水腫

高血壓同時出現(xiàn)l

尿指標改變與ATN不同l

腎活檢對診斷、制定治療方案和了解預(yù)后有助2021/4/2628（二）急性間質(zhì)性腎炎l有藥物過敏史（包括中草藥，如含關(guān)木通藥物）l

發(fā)熱皮疹腹痛關(guān)節(jié)痛l

血、尿嗜酸粒細胞↑血IgE↑l

必要時腎活檢2021/4/2629

（三）與惡性高血壓鑒別l

好發(fā)青壯年

急驟起病

血壓↑>200mmHgl

特征性眼病

視力突然↓或失明

視乳頭水腫

滲出l

上腹部或腰部連續(xù)性血管性雜音l

兩腎大小不等l

腎動脈造影

血漿腎素、分側(cè)腎功能測量

（必要時）2021/4/2630治

療

一.少尿期的治療原則：早期（起病6小時內(nèi)）針對病因

早期預(yù)防

早期治療

早期用藥

預(yù)防性透析2021/4/2631（一）去除病因

治療原發(fā)病

1.

糾正血容量不足

抗休克

抗感染

強心和利尿劑

2.清除壞死組織

避免腎毒性物質(zhì)應(yīng)用

3.

監(jiān)護血壓

尿量和其它器官功能

2021/4/2632

（二）早期的藥物治療

充分證據(jù)表明：早期使用藥物（發(fā)病24hs內(nèi)）對預(yù)防

減輕和縮短ARF病程

等方面起重要作用

2021/4/2633早期的藥物治療

1.

補液利尿劑:①甘露醇②甘露醇+速尿目的:補足容量

RBF↑GFR↑預(yù)防和逆轉(zhuǎn)ARF使少尿型轉(zhuǎn)為非少尿型2.血管活性物質(zhì)應(yīng)用

小劑量多巴胺1.5μg/(Kg.min)目的:解除痙攣

擴張血管

RBF↑GFR↑

利鈉利尿作用2021/4/2634（三）營養(yǎng)療法

◎低鹽低蛋白高熱量高維生素總熱量126～188KJ（30～45Kcal）●葡萄糖>100g●

蛋白質(zhì)0.6g/Kg.d1.0～1.2g/Kg.（高分解代謝型）●脂肪

提供熱量重要物質(zhì)

2021/4/2635(四) 糾正水-電解質(zhì)–酸鹼平衡

1.

控制水鈉入量“量出為入”原則每天入液量（ml）=顯性失水+不顯性失水（約700ml）

T↑1℃增加100ml監(jiān)測體重血壓血鈉（高、低鈉血癥）CVPPAP2021/4/2636糾正水-電解質(zhì)酸鹼平衡

2.

防治高鉀血癥①限含鉀食物和藥物②去除病灶壞死組織血腫控制感染③治療代酸④不用庫存血

血鉀輕度↑（5.2～6.0）密切隨訪或離子交換樹脂15～20gtid

透析是治療高鉀最根本措施，及早進行2021/4/26372.防治高鉀血癥

l

血鉀重度↑EKG-QRS變化時緊急處理①10%葡萄糖酸鈣10～20ml+GSiv②５％SB100～200mlivdrip（心衰者注意）③50%

GS50ml+RI10Uiv④11.2%乳酸鈉40～200mliv

⑤透析療法療效肯定

糾正水-電解質(zhì)酸鹼平衡2021/4/2638３．代謝性酸中毒的處理

①輕度TCO2>15HCO3>15mmol/L

可不處理或口服SB②中度TCO215-8HCO3<15mmol/L靜滴5%SB100ml然后根據(jù)病情酌加③重度或頑固性靜滴SB透析（注意低鈣）2021/4/2639４．低鈣和高磷血癥的處理

●

無癥狀性低鈣血癥不需處理必要時靜注鈣劑

●

高磷血癥氫氧化鋁凝膠30mltid或碳酸鈣

2021/4/2640（五）心力衰竭的治療

l

大致同一般急性心衰但對洋地黃和利尿劑效果不佳l

擴管減輕前負荷如硝酸甘油硝普鈉l

透析超濾脫水最重要l

是早期死亡重要原因提倡早期預(yù)防性透析2021/4/2641（六）消化道出血的治療

同一般消化道大出血的處理制酸、質(zhì)子泵抑制劑補充凝血因子（如冷沉淀）嚴重出血者輸血

透析對尿毒癥出血有效2021/4/2642（七）防治感染

各系統(tǒng)均可合并感染死亡率很高l

選用對腎無毒或毒性小抗菌素l

根據(jù)藥敏選用

根據(jù)腎功能調(diào)整劑量l

透析可清除某些藥物透析后應(yīng)補充l

不主張預(yù)防性使用抗菌素2021/4/2643（八）透析療法

指征

●

急性肺水腫

●

血K+>6.5mmol/L●

CO2<13mmol/L

PH<7.25

●

Cr>442μmol/L

BUN>21.4mmol/L

●高分解代謝狀態(tài)

●無尿２天或少尿４天以上●

少尿>２天伴水腫

2021/4/2644二．多尿期的治療

同少尿期注意幾點l

除非有水電解質(zhì)丟失根據(jù)一般不補液l

需補液者入量為出量1/3～2/3

（通常比出量減500～1000ml）盡量從胃腸道補入以縮短多尿期l

已透析者應(yīng)透至Cr<354μmol/L

并穩(wěn)定才停透l

蛋白質(zhì)入量可適當(dāng)增加以利康復(fù)2021/4/2645（三）恢復(fù)期的治療

一般無需特殊處理定期隨訪腎功能避免腎毒性藥物使用2021/4/2646再見2021/4/26479、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2