環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位

妙手仁心如你，考驗大家的時候到啦！

根據(jù)下面兩張檢查結(jié)果，您看出什么端倪了么？2021/4/2612021/4/262沒有的話再看看患者的自述：2021/4/263“發(fā)聲困難”、“喝水都會嗆著”答案呼之欲出，沒錯，正是環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位！下面就讓我們一起來學(xué)學(xué)相關(guān)知識吧！2021/4/264一、環(huán)杓關(guān)節(jié)的解剖：2021/4/265解剖定位2021/4/266解剖定位2021/4/267?結(jié)構(gòu)決定功能，環(huán)杓關(guān)節(jié)的功能即為：通過兩側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)的滑動及跨動來完成對聲門的的開閉，是一對靈活的關(guān)節(jié)。?但其“關(guān)節(jié)面淺，關(guān)節(jié)囊松弛”的解剖特點也使得其在外力作用下易引起脫位！2021/4/268二、環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位(arytenoiddislocation，AD)

環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位是罕見的氣管插管并發(fā)癥，發(fā)生率0.023%[1]。主要的臨床表現(xiàn)：聲嘶，咽下困難，喉痛，飲水嗆咳，甚至失聲。2021/4/2692021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:34:01PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3三、環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位原因2021/4/26121病人因素喉軟化，喉部腫瘤侵入，長期皮質(zhì)醇激素應(yīng)用，肢端肥大癥，腎衰（伴糖尿病）[1]。1，PaulsenFP，Anesthesiology,1999.其他引起環(huán)杓關(guān)節(jié)韌帶退行性改變的疾病。（因環(huán)杓關(guān)節(jié)變性，韌帶張力變?nèi)酰装l(fā)生環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位。）2021/4/26132.操作性因素氣管插管過程：1）鏡片顯露聲門，喉鏡牽拉會厭張力過大。2）尋求裂隙時導(dǎo)管尖端或管芯直接頂撞杓狀軟骨。3）光棒、McCoy喉鏡應(yīng)用及困難插管[1-3]。4）喉罩置入[4]。5）清醒或麻醉未充分下插管，喉部吞咽及嗆咳過度頻繁等動作導(dǎo)致喉頭上下牽拉，導(dǎo)致杓狀軟骨脫位。2021/4/2614氣管插管留置期間：鎮(zhèn)靜不全，吞咽動作、嗆咳動作強(qiáng)烈易出現(xiàn)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，尤其在呼吸機(jī)治療人機(jī)對抗明顯時更容易誘發(fā)。2021/4/2615氣管導(dǎo)管拔除過程：1）病人清醒后難以承受痛苦而自行拔管。2）醫(yī)生操作不當(dāng)，拔管時緊張，動作忙亂、粗暴，甚至忘記將導(dǎo)管氣囊放氣便拔管。?故而：氣管插管及拔管過程都可能造成環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位！2021/4/26162021/4/2617McCoy喉鏡2021/4/2618McCoy喉鏡尖端25mm能翹起0~70度，作用于舌會厭韌帶進(jìn)一步提起會厭。2021/4/2619胃管置入及留置：臺灣高雄義達(dá)醫(yī)院所做的回顧性研究發(fā)現(xiàn)：21634例麻醉，出現(xiàn)了10例環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，插管+插胃管組的病人組的環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率是0.9%，單純插管組為0.014%（P<0.001）2021/4/26202021/4/26212021/4/2622上圖可看出：除了插胃管，麻醉時間也是風(fēng)險因素TEE探頭置入胃鏡置入2021/4/26233其他因素:頸部頓挫性外傷2021/4/2624四、環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位類型▲解剖位置：左、右脫位▲脫位方向：前、后脫位▲脫位程度：環(huán)杓關(guān)節(jié)全脫位、半脫位2021/4/2625五、環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位診斷臨床表現(xiàn)：發(fā)音改變，吞咽困難，及近期有插管史或頸部外傷史等。直接喉鏡和動態(tài)頻閃喉鏡檢查。CT及CT三維重建。喉肌電圖：鑒別聲帶麻痹與環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位。但要注意：沒有診斷的金標(biāo)準(zhǔn)！2021/4/2626纖維喉鏡和動態(tài)頻閃喉鏡檢查動態(tài)喉鏡檢查又稱為頻閃喉鏡檢查，主要用于觀察發(fā)聲時聲帶的振動特性，是惟一能看到聲帶黏膜波移動方式的檢查。它可以觀察到聲帶的振動規(guī)律，聲門閉合程度發(fā)聲時由于聲帶振動極快，用普通喉鏡不能確定聲門真正閉合狀態(tài)，只能在動態(tài)喉鏡下才能予以確定。頻閃喉鏡檢查能更清楚地了解聲帶的運動，有利于鑒別環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位和聲帶麻痹。2021/4/26272021/4/2628左前內(nèi)脫位及右前內(nèi)脫位，相應(yīng)側(cè)的聲帶在吸氣時都變短且呈弓形。僅有33%的病人做了頻閃喉鏡檢查。動態(tài)頻閃喉鏡下環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位可見正常的聲帶粘液波，雙側(cè)對稱，有周期性和規(guī)律性，振幅正常，而聲帶麻痹則相反。2021/4/2629CT及三維重建2021/4/26302021/4/2631但CT的缺陷是：不能區(qū)別麻痹與環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，因為二者的勺狀軟骨都不對稱。另一方面，若平掃的厚度過厚則查不出，據(jù)報導(dǎo)，有18%的病例在喉鏡下顯示異常而在CT上正常。2021/4/2632六、與聲帶麻痹的鑒別診斷喉肌電圖：環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位電位正常動態(tài)頻閃喉鏡：環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位聲帶振動存在2021/4/2633七、環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位治療環(huán)杓關(guān)節(jié)閉合復(fù)位術(shù)（杓狀軟骨撥動術(shù)）?時機(jī)：診斷明確后早期（24-48h）治療，但是診斷較晚時仍可復(fù)位[1]。?次數(shù)：局麻下1周1次，1次3-5min,不超過4次[2]。2021/4/26342021/4/2635?環(huán)杓關(guān)節(jié)閉合復(fù)位術(shù)效果1)2011年ByronK綜述報導(dǎo)58%接受閉合復(fù)位的患者得到了立即的效果改善[1]。2)2016年Cao報導(dǎo)了33例接受閉合復(fù)位的病人，78.79%的病人得到了滿意的效果[2]。（1個月后評估效果）3)有脫位99天仍復(fù)位成功的報導(dǎo),效果取決于手術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗和脫位后時間的長短，一般預(yù)后較好。時間長易導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊的僵化不利于復(fù)位。也有報導(dǎo)指出13-26天復(fù)位效果最好，他們認(rèn)為早期局部炎癥，疼痛，粘膜的腫脹，血腫等都會影響復(fù)位效果。2021/4/2636肉毒桿菌毒素注射：選擇性地支持環(huán)杓軟骨的特定肌肉，矯正環(huán)杓軟骨復(fù)位到正常位置。全麻下復(fù)位2021/4/2637Teflon注射：使環(huán)杓關(guān)節(jié)固定而使一側(cè)聲帶固定于正中位。手術(shù)治療：僅用于閉合復(fù)位失敗或者檢查環(huán)杓關(guān)節(jié)軟骨后認(rèn)為有必要手術(shù)治療，開放復(fù)位。發(fā)聲訓(xùn)練：部分患者通過訓(xùn)練后可自動復(fù)位，或經(jīng)對側(cè)聲帶待償后，其大部分功能均能恢復(fù)正常。2021/4/2638八、預(yù)后2021/4/2639病例分析：基本病情：?女患，55歲，因“雙眼視物模糊伴重影半年余”入院。?入院診斷為：1.重癥肌無力；2.胸腺瘤？3.甲狀腺相關(guān)眼??；4.橋本甲狀腺炎；5.雙眼翼狀胬肉。?既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等病史，否認(rèn)過敏史，自確診重癥肌無力，長期口服激素及溴吡斯的明治療，病情反復(fù)。2021/4/2640診療經(jīng)過：●2017-08-13日：在全麻下行“劍突入路胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除術(shù)，插管過程順利，術(shù)中平穩(wěn)，術(shù)后帶管回ICU，術(shù)后當(dāng)日置入胃管，并進(jìn)行拔管?！?017-08-16日：訴聲嘶，輕微咳嗽，請耳鼻喉會診?！?017-08-17日：動態(tài)電子喉鏡檢查：環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位●2017-08-21及28日：分別于耳鼻喉門診行閉合復(fù)位術(shù)，兩次復(fù)位后效果欠佳。2021/4/26412021/4/2642病例總結(jié)：確診：環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位（左）診斷依據(jù)：1，臨床表現(xiàn)：聲嘶，飲水嗆咳。2，近期有插管史及胃管置入史。3，動態(tài)電子喉鏡檢查結(jié)果支持診斷。2021/4/2643病因分析：1）病人因素：重癥肌無力可能喉部肌肉受影響，長期口服糖皮質(zhì)激素，關(guān)節(jié)囊松弛。2）操作性因素：氣管插管過程，氣管導(dǎo)管留置過程，氣管拔管過程，胃管置入過程均按醫(yī)療診療常規(guī)進(jìn)行，考慮病人自身因素。復(fù)位后效果不佳分析：①患者本身因素：重癥肌無力病人及長期服用糖皮質(zhì)激素病人環(huán)杓關(guān)節(jié)囊韌帶薄弱，即使復(fù)位成功后易發(fā)生再次脫位。②從實施復(fù)位到投訴日期，未達(dá)到恢復(fù)日期。2021/4/2644閉合復(fù)位后恢復(fù)正常的時間：2021/4/2645浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院，34例環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位病人，根據(jù)診斷到治療的時間分為3組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)從13-26天的病人接受閉合復(fù)位恢復(fù)到正常的時間是最短的，平均是15.07天。2021/4/2646九、預(yù)防

選擇合適的氣管導(dǎo)管，外面潤滑油減少摩擦；

插管過程應(yīng)在麻醉充分下進(jìn)行，避免嗆咳、吞咽，減少插管時喉肌張力；

正規(guī)操作，避免暴力插管，喉鏡不要置入過深。

禁忌不適當(dāng)?shù)暮硗獍磯骸?/p>

有插管困難的病人，術(shù)后隨訪，及時發(fā)現(xiàn)早期治療。

拔管過程要把氣囊抽盡。2021/4/26479、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:34:01PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。***03-2月-23謝謝大家2021/4/26489、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:34:01PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、