護(hù)理診斷教學(xué)課件

常見的護(hù)理診斷與護(hù)理措施2021/4/261護(hù)理診斷概念概念：護(hù)理診斷（nursingdiagnosis），是關(guān)于個人、家庭或社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題以及生命過程的反應(yīng)的一種臨床判斷，是提供護(hù)士為達(dá)到預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些結(jié)果是應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)的。2021/4/262

護(hù)理診斷的陳述(1)護(hù)理診斷的陳述包括三個要素，即問題（problem、P)、相關(guān)因素（etiology、E）、癥狀與體征（signsandsymptoms、S），又稱PSE公式。例如：焦慮：煩躁不安、失眠，與身體健康受到威脅有關(guān)

（P）（S）（E）

2021/4/263

護(hù)理診斷的陳述(2)臨床也常用PE或SE方式陳述。例如：自理缺陷：與手術(shù)創(chuàng)傷和傷口疼痛有關(guān)。（P）（E）便秘：與攝入富含纖維食物的量減少有關(guān)。（S）（E）2021/4/264護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別2021/4/265各個系統(tǒng)常見的

主要護(hù)理診斷2021/4/266呼吸系統(tǒng)主要護(hù)理診斷1.清理呼吸道無效2.氣體交換受損3.低效性呼吸型態(tài)4.有窒息的危險5.睡眠型態(tài)紊亂6.活動無耐力2021/4/267循環(huán)系統(tǒng)主要護(hù)理診斷1.心輸出量減少2.氣體交換受損3.活動無耐力4.睡眠型態(tài)紊亂5.知識缺乏6.舒適度的改變7.恐懼/焦慮2021/4/268消化系統(tǒng)主要護(hù)理診斷1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量2.疼痛3.活動無耐力4.知識缺乏5.潛在并發(fā)癥——出血6.自我形象紊亂2021/4/269泌尿系統(tǒng)主要護(hù)理診斷1.營養(yǎng)失衡：低于機(jī)體需要量2.體液過多3.有感染的危險4.有皮膚完整性受損的危險5.知識缺乏6.有血栓形成的危險7.有出血的危險2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:33:45PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3小測試一：王某，男，60歲。因腦出血長期癱瘓在床，不能言語。問該病人現(xiàn)在存在哪些護(hù)理問題？2021/4/2612小測試二：判斷下列病例的護(hù)理診斷江某，男，50歲，行胃大部分切除術(shù)后8小時未解小便，情緒緊張，主訴下腹部劇烈脹痛，有尿意。但排尿困難。護(hù)理體檢：恥骨聯(lián)合上膨隆，可觸及一囊性包塊。2021/4/2613小測試三：判斷下列病例的護(hù)理診斷肖某，女，56歲，肥胖。因麻醉意外處于深昏迷狀態(tài)，出現(xiàn)大小便失禁。2021/4/2614小測試四：判斷下列病例的護(hù)理診斷李某，女，32歲，因甲亢住院行非手術(shù)治療?；颊咴V自從產(chǎn)后，每當(dāng)大笑、咳嗽或跳繩時，就會不自主地有少量尿溢出，有時感到很尷尬，患者為此感到痛苦，詢問護(hù)士是否有辦法改善這種狀況。2021/4/2615

案例分析一、病史病人男性，69歲，高中文化，已退休。病人反復(fù)咳嗽、咳痰30年，每于受涼后及天氣轉(zhuǎn)涼后急性發(fā)作，每年發(fā)作持續(xù)超過3個月，抗炎、止咳、祛痰治療有效。近5年，開始出現(xiàn)活動后氣促、呼吸困難，休息后緩解。2天前出現(xiàn)發(fā)熱，咳黃黏痰，咳嗽無力，痰不易咳出，呼吸費(fèi)力，喘息加重，夜間不能平臥，口服阿莫西林、茶堿緩釋片等效果不佳，來我院就診。病人已婚，喪偶，吸煙40年，每天1包，已戒煙2年，不飲酒。3個子女均體健，家庭關(guān)系融洽。過去在某公司任經(jīng)理，公費(fèi)醫(yī)療。性格外向，開朗，病人及家屬基本了解所患疾病的有關(guān)知識。2021/4/2616案例分析二、身體評估體溫38.6℃，脈搏102次／分，呼吸26次／分，血壓130／70mmHg，身高172cm，體重68kg。神志清醒。口唇發(fā)紺，皮膚黏膜無蒼白、黃染及出血點(diǎn)，球結(jié)膜輕度水腫。淺表淋巴結(jié)未及腫大。頸部無異常。胸廓呈桶狀胸，無皮下氣腫。呼吸運(yùn)動規(guī)整，觸覺語顫減低，叩診過清音，呼吸音粗，雙肺滿布哮鳴音，肺底散在濕啰音，胸膜摩擦音(一)。無心前區(qū)隆起，心尖搏動點(diǎn)位于左鎖骨中線外第5肋間約0.5cm，心率101次／分，律齊，心音有力，未及雜音。腹軟，肝脾未及。2021/4/2617案例分析三、實驗室及其他檢查血常規(guī)：白細(xì)胞12.2×109／L，中性粒細(xì)胞85％，血紅蛋白134g／L，血小板102×109／L。血?dú)夥治觯簆H7.429，PaC0270.2mmHg，Pa0248.9mmHg；白細(xì)胞12.2×109／L，中性粒細(xì)胞85％。2021/4/2618病例分析問題：

1、請問該患者的醫(yī)療診斷是什么？

2、請列出患者住院期間存在的護(hù)理問題及護(hù)理措施。

3、請為病人做健康教育。2021/4/26191、醫(yī)療診斷：（1）慢性支氣管炎，伴肺部感染；診斷依據(jù)：病人反復(fù)咳嗽、咳痰30年，每于受涼后及天氣轉(zhuǎn)涼后急性發(fā)作，每年發(fā)作持續(xù)超過3個月，

2周來咳嗽、咳痰加重，痰呈黏液黃膿狀，并有發(fā)熱。（2）阻塞性肺氣腫；診斷依據(jù)：呼吸費(fèi)力，喘息加重，夜間不能平臥，口服阿莫西林、茶堿緩釋片等效果不佳，胸廓呈桶狀胸。（3）呼吸衰竭，診斷依據(jù):PaC0270.2mmHg(＞50mmHg)，Pa0248.9mmHg(＜60mmHg)。2021/4/26202、護(hù)理診斷和護(hù)理目標(biāo)1、清理呼吸道無效：與慢支、肺部感染，無力咳嗽、痰不易排出有關(guān)。2、低效型呼吸形態(tài)：與支氣管阻塞，呼吸阻力增加有關(guān)。3、氣體交換受損：與肺氣腫導(dǎo)致的通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)。4、體溫過高：與肺部感染有關(guān)。5、活動無耐力：與慢支、肺氣腫導(dǎo)致低氧血癥有關(guān)。6、睡眠形態(tài)紊亂：與呼吸困難、咳嗽有關(guān)。7、潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸。2021/4/2621（一）清理呼吸道無效：與慢支、肺部感染，無力咳嗽，痰不易咳出有關(guān)。

1、診斷依據(jù)主觀資料：咳嗽有痰，痰液黃稠不易咳出?？陀^資料：疲乏，呼吸困難，肺底散在濕啰音

2、預(yù)期目標(biāo)

病人痰液變稀，容易咳出，肺部無干濕啰間和哮鳴音。2021/4/2622

（二）低效性呼吸型態(tài)：與支氣管阻塞，呼吸阻力增加有關(guān)。1、診斷依據(jù)

主觀資料：胸悶、氣促、痰不易咳出?？陀^資料：桶狀胸、呼氣延長，呼吸音減弱，肺部哮鳴音。血?dú)夥治鯬aCO27.35KPa。2、預(yù)期目標(biāo)

病人將能維持有效的換氣量。2021/4/2623（三）氣體交換受損：與肺氣腫導(dǎo)致的通氣/血流比例失調(diào)，肺組織彈性下降、殘氣量增加有關(guān)。

1、診斷依據(jù)

主觀資料：氣喘，容易疲勞，動則氣急。客觀資料：心率增快，X線有肺氣腫和肺部感染表現(xiàn)，血?dú)夥治鲇腥毖鹾投趸间罅簟?/p>

2、預(yù)期目標(biāo)病人的控制，無缺氧和二氧化碳潴留，表現(xiàn)出有效咳嗽和呼吸。

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（四）活動無耐力與慢支、肺氣腫導(dǎo)致的肺活量下降，低氧血癥，酸中毒有關(guān)。

1、診斷依據(jù)

主觀資料：活動減少、易疲勞?？陀^資料：呼吸困難、紫紺。

2、預(yù)期目標(biāo)

病人的活動耐力增加。2021/4/2625（五）體溫過高：與肺部感染有關(guān)。

1、診斷依據(jù)

主觀資料：發(fā)熱1周?？陀^資料：體溫38.6℃，白細(xì)胞12.2×109／L，中性粒細(xì)胞85％，。

2、預(yù)期目標(biāo)

病人于2~3天內(nèi)體溫下降至正常。2021/4/2626

（六）睡眠形態(tài)紊亂：與呼吸困難，咳嗽有關(guān)。

1、診斷依據(jù)

主要資料：咳嗽，氣喘?？陀^資料：呼吸急促，兩肺干濕啰音和哮鳴音

2、預(yù)期目標(biāo)

病人能維持正常睡眠。2021/4/2627

（七）潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸。

1、診斷依據(jù)

主觀資料：氣喘，咳嗽，痰液粘稠不易咳出。客觀資料：桶狀胸，兩肺透亮度增加，肺部聽到哮鳴音。

2、預(yù)期目標(biāo)

病人無并發(fā)癥出現(xiàn)，一旦出現(xiàn)能及時發(fā)現(xiàn)、及時處理。2021/4/2628

護(hù)理措施（一）

清理呼吸道無效：

理論依據(jù)1、采取舒適的姿勢，取坐位或半1、有利于膈肌運(yùn)動及咳嗽排痰。

坐臥位。2、給予充足的水分及熱量，每日飲

2、有利于維持呼吸道黏膜濕潤，

水1500ml以上,適當(dāng)增加蛋白質(zhì)濕化痰液，促進(jìn)機(jī)體病變組織修復(fù)和維生素的攝入。

3、指導(dǎo)深呼吸和有效咳嗽，每2~

3、使分泌物從遠(yuǎn)端移向大氣道隨咳嗽排4、小時進(jìn)行數(shù)次隨意深呼吸和有效出，維持氣道通暢?？人浴Ｈ缫庾R不清，可協(xié)助氣管內(nèi)吸痰。4、按醫(yī)囑施行超聲霧化等吸入療法。4、濕潤氣道，促使咳嗽。5、遵囑給予抗生素、痰液稀釋劑和5、控制炎癥，減少痰液，緩解支氣管痙解痙平喘藥攣，增加通氣量6、保持舒適、潔凈的環(huán)境，室溫維持6、充分發(fā)揮上呼吸道的自然防御功能，在18~20℃，濕度維持在50－60%為減少呼吸道黏膜的刺激。

宜。2021/4/2629護(hù)理措施（二）低效性呼吸形態(tài)理論依據(jù)

1、遵囑使用解痙平喘藥。1、緩解支氣管痙攣

2、坐臥位，鼓勵深呼吸。2、有利于膈肌下降

3、吸氧1－2L/min。3、提高動脈血氧分壓

4、評估生命體征、神志、4、了解病情變化呼吸音的改變

5、測動脈血?dú)夥治觥?、了解缺氧、二氧化碳潴留程度2021/4/2630護(hù)理措施（三）氣體交換受損理論依據(jù)

1、觀察動脈血?dú)獾母淖?、了解通氣/血流改變程度，避免合并癥

2、持續(xù)低流量吸氧。2、改善缺氧。

3、臥床休息3、減少耗能。

4、協(xié)助翻身，觀察體位4、有利于通氣/血流改善，改變對呼吸的影響。缺氧糾正。

5、協(xié)助清除痰液5、維持氣道通暢，增加換氣量。

6、深呼吸、有效咳嗽。6、維持氣道通暢。2021/4/2631護(hù)理措施（四）

活動無耐力

理論依據(jù)1、鼻導(dǎo)管吸氧，流量1~2L/min

1、提高動脈血氧分壓，糾正低氧血癥。2、鼓勵和幫助病人行有效咳嗽2、促進(jìn)排痰。3、遵醫(yī)囑使用解痙劑3、緩解支氣管痙攣。4、指導(dǎo)縮唇、腹式呼吸4、加強(qiáng)膈肌運(yùn)動改善通氣。5、協(xié)助制定合適的飲食計劃5、增加營養(yǎng)，促進(jìn)體力恢復(fù)，增加呼吸肌力量。2021/4/2632護(hù)理措施（五）

體溫過高

理論依據(jù)1、遵醫(yī)囑給予抗生素治療。1、使炎癥盡快吸收。2、每4~6小測體溫和觀察2、了解炎癥情況，評估治生命體征療效果。3、提供舒適、潔凈的環(huán)境。3、促進(jìn)恢復(fù)。4、必要時物理降溫4、促進(jìn)散熱。5、鼓勵多飲水，增進(jìn)食欲，5、補(bǔ)充液體和電解質(zhì)。如不能進(jìn)食則給予補(bǔ)液，2000毫升/日以上6、做好皮膚、口腔護(hù)理6、預(yù)防感染。2021/4/2633護(hù)理措施（六）

睡眠形態(tài)紊亂理論依據(jù)1、睡前協(xié)助放松，取舒1、促進(jìn)睡眠。適坐臥位。2、低氧血癥時吸氧。2、防止缺氧。3、睡前使用支氣管擴(kuò)張3、消除支氣管痙攣和痰劑，或協(xié)助清除呼吸道液對睡眠的干擾。分泌物。4、減少噪音，維持促進(jìn)4、降低外來刺激。睡眠的環(huán)境。

2021/4/2634護(hù)理措施（七）

潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸理論依據(jù)1、注意觀察呼吸形態(tài)1、氣胸發(fā)生時呼吸困難加

劇。

2、了解兩肺呼吸音是否相等2、氣胸時兩側(cè)呼吸音可不

等。

3、給予合適體位和吸氧3、改善通氣，減少氣體的

潴留，4、遵醫(yī)囑使用解痙、平喘、4、使痰液稀釋排出體外。祛痰藥。2021/4/2635

3、健康教育

1、講解疾病知識，出現(xiàn)什么情況需就診。

2、堅持平衡的膳食以改善全身營養(yǎng)狀況。應(yīng)注意攝入高蛋白、高維生素食物，及時補(bǔ)充水、電解質(zhì)。食用易消化和不易發(fā)酵的食品，預(yù)防便秘和腸內(nèi)積氣。

3、根據(jù)自已的情況采取合適的呼吸功能鍛煉形式和煅練強(qiáng)度，呼吸功能極差者可在氧療同時進(jìn)行；

4、講明吸煙的危害，鼓勵戒煙。

5、家庭內(nèi)應(yīng)備有支氣管舒張劑、抗生素、利尿劑等常用藥，掌握正確使用方法。

6、開展家庭內(nèi)氧療，提高生命質(zhì)量。2021/4/2636病例分析（二）一、病史病人男性，52歲，干部。因口干、多飲、多尿、體重減輕2個月，發(fā)現(xiàn)血糖升高2天入院。病人食欲一向較好，患病以來大便正常，睡眠尚可。訴皮膚瘙癢。已婚，生有一子，愛人和兒子均體健，母親5年前死于糖尿病腎病。家庭關(guān)系融洽，經(jīng)濟(jì)狀況良好，個性開朗、豁達(dá)。二、身體評估體溫36℃，脈搏90次／分，呼吸18次／分，血壓115／80mmHg，身高165cm，體重74kg(較病前減輕6k8)。四肢皮膚有明顯抓痕，下肢感覺正常。三、實驗室及其他檢查空腹血糖：8.7mmo1／L：餐后2h血糖：13.4mmol／L；HbAlc：7.5％；甘油三酯、膽固醇升高，高密度脂蛋白膽固醇降低。其余檢查正常。2021/4/26371、請問該患者的醫(yī)療診斷是什么？2、請列出患者住院期間存在的護(hù)理問題及護(hù)理措施。3、請為病人做健康教育。2021/4/2638回答：1、醫(yī)療診斷：糖尿病2、患者住院期間存在的護(hù)理問題及護(hù)理措施。知識缺乏：缺乏對糖尿病基本知識及防治技能的了解。

營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量：與糖尿病代謝紊亂有關(guān)。

潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒：與感染及糖代謝紊亂有關(guān)。2021/4/2639護(hù)理措施（一）有感染的危險：四肢皮膚有明顯抓痕。

1、指導(dǎo)病人皮膚保健（1）每日用溫水洗澡，避免用堿性肥皂。（2）修剪指甲，避免皮膚抓傷。（3）每日更換清潔衣褲。（4）皮膚破損后及時告訴醫(yī)務(wù)人員。（5）遵醫(yī)囑皮膚破損處予藥膏外涂。

2、指導(dǎo)病人足部保?。?）每天檢查足部，有無破損、裂口、水泡及紅腫等。（2）每天溫水先腳（水溫低于40度）洗完后用毛巾擦干。（3）穿透氣性好的襪子。（4）選擇合適的鞋子。（5）每日足部運(yùn)動。

3、觀察病人有無感染跡象。2021/4/2640護(hù)理措施（二）知識缺乏：缺乏對糖尿病基本知識及防治技能的了解。

1、解釋糖尿病的定義、臨床表現(xiàn)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

2、說明糖尿病是一種慢性疾病，能夠通過飲食、藥物、運(yùn)動得以控制。

3、解釋藥物治療的作用、藥名、副作用及服用方法。

4、解釋每日鍛煉的重要性。

5、說明血糖監(jiān)測對控制糖尿病的必要性，告之血糖應(yīng)控制的正常范圍。

6、告訴病人低血糖的癥狀及預(yù)防、治療措施。

7、提供糖尿病宣偉資料，鼓勵自學(xué)，參加糖尿病講座。2021/4/2641護(hù)理措施（三）營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量

1、根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重，制定制定糖尿病食譜。

2、告之飲食治療的重要性，囑其嚴(yán)格遵守。

3、教會病人及家屬飲食換算方法。

4、按時提供三餐，進(jìn)餐時間與服藥時間要配好

5、鼓勵病人每日鍛煉，每次不少于20分鐘。每周稱體重。2021/4/2642護(hù)理措施（四）潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒

1、觀察病情：有無糖尿病癥狀加重、疲乏無力、極度口渴、惡心、嘔吐及意識改變等

2、指導(dǎo)病人及家屬避免酮癥酸中毒的誘發(fā)因素，了解酮癥的先兆以及早就醫(yī)。2021/4/26433、健康教育1、認(rèn)識糖尿病是一終身性疾病。2、了解飲食治療的重要性及治療原則。3、了解體育鍛煉在治療中的意義。4、指導(dǎo)病人正確服用口服降糖藥物。5、教會病人正確注射胰島素。6、了解糖尿病控制的要求，定期隨訪，以盡早防治慢性并發(fā)癥。7、教育病人認(rèn)識糖尿病酮癥酸中毒的誘因、臨床表現(xiàn)，并密切觀測血糖變化，以期早發(fā)現(xiàn)、早治療。8、教育病人知道發(fā)生低血糖的誘因和臨床表現(xiàn)，掌握預(yù)防和自救的方法。9、教育病人自我監(jiān)測的重要性，有條件應(yīng)自備血糖儀。10、指導(dǎo)病人注意個人衛(wèi)生，教會病人糖尿病足的護(hù)理，告知病人情緒、精神壓力對疾病的影響，指導(dǎo)病人正確應(yīng)對各種應(yīng)急，促進(jìn)病情穩(wěn)定。2021/4/2644謝謝聆聽2021/4/26459、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,