肛腸科無痛技術(shù)

肛腸疾病診治中的無痛技術(shù)2021/4/261一、肛門直腸疼痛二、診查中的無痛技術(shù)三、手術(shù)中的無痛技術(shù)四、術(shù)后護(hù)理和換藥中的無痛技術(shù)五、結(jié)束語肛腸疾病診治中的無痛技術(shù)2021/4/262

肛門直腸疼痛（anorectalpan）是指肛門及直腸周圍以疼痛為主的一種癥狀。/在診療過程中受到刺激，尤其是手術(shù)后易發(fā)生疼痛甚至劇烈疼痛，給患者帶來較大痛苦。/近年來隨一些學(xué)者已充分認(rèn)識到防治疼痛的重要性，不斷有新的鎮(zhèn)痛藥物及新鎮(zhèn)痛技術(shù)應(yīng)用于臨床并取得良好的效果。/但運(yùn)用綜合措施不僅使整個(gè)手術(shù)過程達(dá)到即無痛，又要肌肉松馳，還要安全，才能使手術(shù)順利進(jìn)行。一、肛門直腸疼痛返回2021/4/2631、肛門直腸指診2、內(nèi)窺鏡檢查二、診查中的無痛技術(shù)返回2021/4/264

肛門直腸指診是臨床醫(yī)生的常用診療技術(shù)，是肛腸科醫(yī)生的基本技能和主要的檢查方法之一。/常能通過指診發(fā)現(xiàn)直腸下段的病變。如肛乳頭瘤、內(nèi)痔、直腸下段癌腫、盆腔膿腫及腫塊、盆位蘭尾炎、內(nèi)生殖器的病變等。因此有學(xué)者稱其為“指診眼”，//所以說肛診在診斷中有著重要的臨床意義。

1、肛門直腸指診/對疼痛性肛腸疾患如肛裂、內(nèi)痔脫出嵌頓或血拴形成、血栓性外痔、肛周膿腫均有劇烈的觸痛。肛門指診會引起肛門痙攣性疼痛，給病人造成大的痛苦，千萬不要強(qiáng)行做肛門、肛管直腸指診，應(yīng)須在麻醉后進(jìn)行。如果對其認(rèn)識不足,或操作不當(dāng),亦會引起病人的疼痛,造成一些不必要的痛苦,而懼怕下步的手術(shù)獲治療。圖1-1食指檢查法2021/4/265１．１體位的采用肛門檢查中使病人放松，選擇體位亦是很重要的，肛診體位的采用一般選用胸膝位，左側(cè)臥位。1．膝肘位/2．胸膝位/3．左側(cè)臥位/1、肛門直腸指診膝肘位膝胸位Sims體位該良側(cè)臥位2021/4/2661、肛門直腸指診１．２肛診的操作方法右手戴手套，涂以石臘油或凡士林，病人張口呼吸，先以食指指腹，按壓肛門口，待病人適應(yīng)之后再輕輕按摩肛管，緩慢伸入肛門，以免發(fā)生痛疼和肛門括約肌收縮緊閉。/總之，在行肛管直腸指診時(shí)，醫(yī)生的動作一定的輕柔，做到無痛檢查，才能獲得滿意的檢查結(jié)果。返回2021/4/2671、肛門鏡檢查肛門鏡檢查操作簡單，檢查準(zhǔn)確，視野清楚，是診斷痔的主要方法。/

肛門鏡的種類很多，由于肛門鏡短粗，不要冒然進(jìn)行肛鏡檢查，必要時(shí)應(yīng)在麻醉下進(jìn)行。肛鏡檢查方法：先涂以潤滑油，輕輕按摩肛門使之放松，再將肛鏡緩慢推入肛門內(nèi)，插鏡進(jìn)先將肛鏡指向臍部，進(jìn)入肛管后，再轉(zhuǎn)向骶部插入，取出閉孔塞，邊退鏡邊檢查，取出后，再變換方位插入檢查，不能在肛管直腸內(nèi)旋轉(zhuǎn)方向，以免損傷直腸粘膜而出血。2、乙狀結(jié)腸鏡檢查3、電子纖維結(jié)腸鏡檢查2、內(nèi)窺鏡檢查返回肛門鏡檢查法

1、先指向臍部

2、后指向骶部2021/4/268三、手術(shù)中的無痛技術(shù)１、麻醉肛管、直腸下端部位的手術(shù)，一般都是門診手術(shù)范圍，需要肛腸外科醫(yī)生自己麻醉，獨(dú)立操作。如何提高麻醉質(zhì)量，保證最佳效果。達(dá)到無痛狀態(tài)，肌肉松馳顯著，安全并發(fā)癥少的目的，這是肛腸外科醫(yī)生的最基本技能之一。肛腸病的麻醉具有?？铺攸c(diǎn)，應(yīng)根據(jù)疾病的種類和患者的體質(zhì)不同，選擇不同的麻醉方式。通常用局麻、鞍麻、骶管阻滯麻醉、硬膜外阻滯麻醉。首選骶管阻滯麻醉（即腰俞麻醉），其次是局部麻醉。2021/4/2691、1麻醉前準(zhǔn)備

1、2常用的麻藥及用量

1、3骶管麻醉

1、4局部麻醉

1、5長效麻醉的應(yīng)用

1、6擴(kuò)肛治療的臨床意義

返回二、手術(shù)中的無痛技術(shù)2021/4/26109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:31:42PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3

為防止麻醉意外，保證最佳麻醉效果，在麻醉手術(shù)前（1）應(yīng)全面了解病史，進(jìn)行全身檢查（2）作好麻醉藥品的選擇及過敏試驗(yàn)（3）對精神緊張病人術(shù)前一小時(shí)注射魯米那納。1.1麻醉前準(zhǔn)備返回2021/4/2612

肛腸手術(shù)一般選用普魯卡因、利多卡因、布比卡因（1）普魯卡因?yàn)槎绦ВS持時(shí)間１小時(shí)，一次量不宜超過１ｇ。（2）利多卡因?yàn)橹行?，時(shí)間２——３小時(shí)，一次用量不超過０。５ｇ。（3）布比卡因局麻作用是利多卡因的４倍，維持麻醉時(shí)間約５小時(shí)左右，體內(nèi)蓄積少，是比較安全的長效局麻藥。（4）麻藥中加入１：１０００腎上腺素注射液１——２滴，配成１／１０００００溶液，可起到a延長麻醉時(shí)間，b減輕麻藥的毒性，c減少創(chuàng)面出血的療效。1.2常用的麻藥及用量返回2021/4/2613

骶管阻滯麻醉是將麻醉藥品經(jīng)骶裂孔注入骶部硬膜外的一種麻醉方法，是簡易的單次硬膜外麻醉，正好位于督脈的“腰俞穴”部位，故有學(xué)者稱其為“腰俞”麻醉。其特點(diǎn)是選點(diǎn)清楚，操作簡便易行，松馳作用好，安全并發(fā)癥少，適應(yīng)范圍廣，/由于骶管麻醉的成功率及不良反應(yīng)與骶骨、骶管的解剖因素，操作技術(shù)有直接關(guān)連，故應(yīng)提高操作技巧，避開解剖不利因素，可提高麻醉質(zhì)量，保障麻醉效果，避免麻醉并發(fā)癥的發(fā)生。1.3骶管麻醉2021/4/26141.3.4不良反映及處理1.3.1骶部解剖概要1.3.2定位方法1.3.3穿刺技巧返回1.3骶管麻醉2021/4/2615

骶骨正常由５塊骶椎相合而成，呈三角形而彎曲，居兩髖之間，上接腰椎，下連尾骨，組成骨盆后壁。骶骨后面粗糙不平，正中隆起為骶中嵴，由第１——４骶椎的棘突構(gòu)成，一般骶中棘下部高突，稱其為第四骶骨棘突。骶中間嵴，由各骶椎的關(guān)節(jié)連成，在每側(cè)中間嵴的外側(cè)各有四個(gè)骶后孔，骶神經(jīng)的后支由此通過，外側(cè)嵴，各骶椎的橫突構(gòu)成。

骶骨后面有上下兩處缺損，名曰腰骶間隙及骶尾間隙。骶管阻滯可分別由此進(jìn)入。腰骶間隙高３——４ｃｍ，中腰寬２ｃｍ，1.3.1骶部解剖概要骶尾骨背面有關(guān)標(biāo)志2021/4/2616一般呈Ｖ字形。骶尾間隙（又稱骶裂孔、骶裂溝、骶管裂隙），多呈倒Ｖ字形三角。下部兩旁各有小突起，叫骶角。骶中嵴末端膨隆處、骶裂孔和骶角，為骶管麻醉穿刺點(diǎn)的主要標(biāo)志。但骶裂孔的形態(tài)、變異較大，有人報(bào)告，骶裂孔形態(tài)多呈三角形、長方形、方形、亦有馬蹄形、不規(guī)則形。有的無骶角、無骶裂孔、骶角不對稱、尾骨骶化等變異。1.3.1骶部解剖概要骶裂孔的主要形狀骶裂孔之變異2021/4/2617

骶管為硬膜外腔，硬脊膜囊下端平第二骶椎的下緣，囊和終絲由纖維索形成“隔”樣結(jié)構(gòu)，將骶管分成左右兩半。骶管內(nèi)黃韌帶彈性較強(qiáng)、韌性大，纖維方向近于垂直，厚約４——５ＭＭ。所有這些變異都會在骶管麻醉中造成障礙，還有一些肥胖病人根本摸不到任何標(biāo)志，故很多醫(yī)生甚至麻醉專家謝榮也認(rèn)為該部位穿刺成功率較低，約７５％左右，在一定程度上減弱了它的使用價(jià)值。1.3.1骶部解剖概要骶裂孔兩緣中部各有一結(jié)節(jié)狀隆起2021/4/2618骶管內(nèi)有網(wǎng)狀靜脈叢，愈近上端靜脈越粗大，硬膜外腔前方Ｖ叢密集，吻合豐富，血管固定不活動，后方較稀疏。骶神經(jīng)根位于骶管硬膜外腔兩側(cè)，外包纖維鞘和脂肪。第１、２、３骶神經(jīng)根較粗大。直腸由交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)支配，肛門、肛管部主要有陰部神經(jīng)與肛門神經(jīng)支配。返回1.3.1骶部解剖概要2021/4/2619//選點(diǎn)時(shí)要仔細(xì)體驗(yàn)，手摸心會，注意總結(jié)自己的經(jīng)驗(yàn)，提高穿刺成功率。ａ：尾骨尖法定位以食指摸到尾骨尖拇指向上６ＣＭ，以拇指壓按此處突出標(biāo)志即兩骶骨角和第四骶骨嵴，然后在其中心觸摸凹陷和裂孔，ｂ：大小三角法左右髂后上棘連線與骶裂孔中點(diǎn)形成一個(gè)呈倒等腰三角形即大三角。下頂角即為骶裂孔，即小三角。/

1.3.2定位方法骶骨孔與髂后上棘構(gòu)成之三角形2021/4/2620ｃ：丁氏垂線法兩髂后上棘連線中點(diǎn)（即骶２棘突中點(diǎn)），垂直向下連線８ｃｍ的凹陷處。ｄ：５骨突定位法黃氏采用５骨突定位，認(rèn)為其骨性標(biāo)志三角形的上角為骶中嵴末端，三角形的兩下角為左右骶角，在其下有兩尾角與骶角呈正方形關(guān)系。因此在體表定位時(shí)這個(gè)三形和正方形的五骨突，不管找到其中幾個(gè)，都能找出穿刺點(diǎn)部位。返回1.3.2定位方法2021/4/2621

取左側(cè)臥位，雙下肢屈曲，以５——１０ｍｌ注射器手感操作較為靈敏，在選點(diǎn)處垂直進(jìn)針０。５——１ｃｍ即能成功。肥胖患者/直接穿刺更能增加成功率。骶裂孔位置分三區(qū)，上區(qū)易失敗，中區(qū)易成功，下部易麻醉不全。若骶孔較長細(xì)而狹窄時(shí)，斜入法針尖，進(jìn)入骶管的行程比垂直進(jìn)針要長，穿過韌帶時(shí)的落空感明顯一些。在通常垂直不能刺入骶管時(shí)，亦可在常規(guī)穿刺點(diǎn)上下左右少許移位，一般試穿均能成功。穿刺成功四要素的標(biāo)志為（１）落空感。（２）抽無回液回血。（３）推藥無阻力、針芯無壓縮回彈現(xiàn)象。（４）注藥后組織無腫脹。/穿刺成功后用２％利多卡因７——８ｍｌ快速注入，/注完后再回抽無液，即拔針，十分鐘即可達(dá)到麻醉目的。

1.3.3穿刺技巧返回2021/4/2622

骶管麻醉屬于小范圍麻醉，全身影響小，一般是安全的，少數(shù)病例在麻醉過程中有中毒癥狀、出血、甚至全脊麻等。在不良反應(yīng)中出血比較常見，//多發(fā)生在落空感不明顯，穿刺較深損傷骶管內(nèi)靜脈叢。/對回抽有血者立即退針改向上少許移位，試穿成功，回抽無血即注藥，再有血者即放棄，改用局麻。對回抽無血，注藥后有中毒癥狀者，因回抽而產(chǎn)生負(fù)壓，使血管壁阻塞了針口，形成單項(xiàng)活瓣。所以對穿刺不理想者，要邊推邊抽，發(fā)現(xiàn)有血立即停藥拔針，以減少麻藥進(jìn)入、滲入血管引起麻醉不全，或中毒癥狀。1.3.4不良反映及處理2021/4/2623

誤入蛛網(wǎng)下腔引起全脊麻，是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥。脊髓末端一般平第二骶椎下緣，異常骶裂孔裂口位置越高，蛛網(wǎng)膜終室異常降低，穿刺進(jìn)入蛛網(wǎng)下腔的機(jī)率就越高。//預(yù)防全脊麻措施；采用穿刺點(diǎn)寧低勿高。尾骨尖向上6cm為宜，寧直勿斜，垂直進(jìn)針。寧淺勿深，入腔即停。注藥寧少勿多。注藥7—8ml足夠，邊推邊抽的原則進(jìn)行。密切觀察麻醉平面，若足大趾麻痹，活動受限，提示全脊麻可能，作好搶救。返回進(jìn)針方向1.3.4不良反映及處理

綜上所述，骶管麻醉需熟悉骶骨、骶裂孔，骶管的類型變異，提高麻醉操作技巧，避開不利解剖因素，提高麻醉成功率，保證手術(shù)在即安全又無痛狀態(tài)下完成。2021/4/2624局麻具有簡便易行，安全并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，但有肛門松馳較差，注藥時(shí)疼痛的缺憾，是在骶麻失敗或病情需要時(shí)的重要方法之一。/肛腸科局麻多采用二點(diǎn)法、四點(diǎn)法、六點(diǎn)法麻醉。用３點(diǎn)法麻醉較為合理，在６點(diǎn)處垂直進(jìn)針，麻醉肛門Ｎ和肛尾韌帶，退后至皮下潛行浸潤至３點(diǎn)到９點(diǎn)，再３、９點(diǎn)區(qū)各浸潤至１１點(diǎn)、１點(diǎn)區(qū)?？焖龠M(jìn)針至深層，邊退邊注。/

對單發(fā)的血栓性外痔類小病灶，可少量麻藥直接病灶部注射，即可達(dá)到麻醉無痛完成手術(shù)的效果。

1.4局部麻醉返回肛管局部浸潤法1、尾骨2、尾骨前區(qū)進(jìn)針3、再由肛管兩側(cè)進(jìn)針4、最后在前區(qū)注藥2021/4/2625

肛門部感覺敏銳，手術(shù)后內(nèi)括約肌痙攣可發(fā)生劇烈疼痛，并可因疼而發(fā)排尿障礙等，因此手術(shù)后止痛問題成為肛腸外科多年來為之攻關(guān)的重要課題，1、/亞甲蘭作為肛腸術(shù)后長效止痛劑/2、/復(fù)方薄荷腦注液（泯痛爾）用于術(shù)中術(shù)后麻醉與止痛。3、/復(fù)方高烏甲素注射液，4。復(fù)方漢防已注射液、脂性局麻藥，5、祖師麻、奎寧等作用創(chuàng)面部注射以達(dá)到長效止痛的目的。其機(jī)理不一，但各有利弊。亞甲蘭長效止痛機(jī)理，/滅活劑作用于神經(jīng)末梢，可逆性損害末稍神經(jīng)髓質(zhì)產(chǎn)生止痛效果，/起到長效止痛作用。能維持３——２０余天，可防止術(shù)后痙攣性疼痛或尿儲留。1.5長效麻醉的應(yīng)用2021/4/2626亞甲蘭有局部刺激性的灼痛反應(yīng)。與長效的局麻藥布比卡因合用，則避免灼痛感。由于感覺神經(jīng)的麻痹，可有肛門溢液溢氣，甚至有溢糞之虞，造成患者的不便。應(yīng)用布烏合劑６ｍｌ局部注射，術(shù)后止痛達(dá)３天以上，/烏頭的鎮(zhèn)疼部位在中樞Ｎ系統(tǒng)，主要在脊髓以上Ｎ結(jié)構(gòu)，為中樞性鎮(zhèn)疼藥，療效不錯(cuò)。/

術(shù)后應(yīng)用雙氯酚酸納栓塞肛止痛。用硬膜外置管后分次注藥，滴注法給藥或用微量鎮(zhèn)痛泵，控制待續(xù)慢速注藥，病人自控止痛法（ＰＣＡ），新型止痛技術(shù)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，取得良好的效果。ＰＣＡ治療機(jī)一般由三部分組成。１、微型注藥泵。２、自動控制裝置。３、輸注管道及單向活辨。先定好單次用藥量和鎖定間隔時(shí)間，交與病人自己使用。返回1.5長效麻醉的應(yīng)用2021/4/2627

在肛腸手術(shù)中，特別是肛裂、混合痔、嵌頓性內(nèi)痔和肛瘺的手術(shù)操作，其中重要的一步是擴(kuò)肛。在治療過程中有著不可低估的特殊效果，亦在肛腸科中具有舉足輕重的地位。/通過擴(kuò)肛拉長、拉斷內(nèi)括約肌，松解了櫛膜纖維帶的攣縮造成的肛管狹窄，使創(chuàng)口引流通暢不易感染，預(yù)防了肛緣水腫，不腫即不痛，有助于了創(chuàng)口的愈合。使排便通暢，避免術(shù)后初次排便，臨廁努掙，排便時(shí)間過長，炎性浸潤而致繼發(fā)性肛緣水腫，故擴(kuò)肛術(shù)既是一種治療方法，又是無痛技術(shù)中不可缺少的一術(shù)。也是預(yù)防術(shù)后并癥的重要一環(huán)。擴(kuò)肛通常以指行二到四指擴(kuò)肛，或用肛管擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)肛，根據(jù)病變而定，必要時(shí)行內(nèi)括約肌側(cè)切＋擴(kuò)肛術(shù)取得更好的治療效果和無痛狀態(tài)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

1.6擴(kuò)肛治療的臨床意義返回2021/4/2628

肛腸術(shù)后的精心護(hù)理和正確換藥是保證創(chuàng)口順利愈合的重要內(nèi)容，亦是無痛技術(shù)中極為重要的環(huán)節(jié)。疼痛是肛腸術(shù)后４８小時(shí)以內(nèi)主要反應(yīng)之一，疼痛的輕重與切口的大小、術(shù)中的操作及個(gè)人的耐受力有著密切的關(guān)系。/酌情給予止痛劑，甚至中樞性鎮(zhèn)疼劑，以保證術(shù)后無痛。術(shù)后不要禁食，鼓勵(lì)早排便，在術(shù)后第二天即可排便。因?yàn)榭乇銜r(shí)間越長，越易掙擴(kuò)傷口而出血；排便時(shí)間增長，更易造成繼發(fā)性肛緣水腫而疼痛，增加痛苦。早期排便后可用涼鹽水清洗坐浴，不會增加出血，并能減輕疼痛，減少并發(fā)癥的發(fā)生。四、術(shù)后護(hù)理和換藥中的無痛技術(shù)2021/4/2629換藥時(shí)要在創(chuàng)面噴上地卡因溶液，使表面麻醉，對創(chuàng)面隧道沖洗消毒，清除糞污及表面結(jié)扎的線頭等異物。操作要輕柔，消毒棉棒或涂藥時(shí)應(yīng)從無創(chuàng)區(qū)