對(duì)慢性鼻竇炎?？跇?biāo)準(zhǔn)的重新認(rèn)識(shí)講座

對(duì)慢性鼻竇炎?？跇?biāo)準(zhǔn)的重新認(rèn)識(shí)2021/8/121一、?？跇?biāo)準(zhǔn)的由來稿件審閱時(shí)發(fā)現(xiàn)問題（1994）提出建立標(biāo)準(zhǔn)的概念（1995）廣泛征求國內(nèi)同行意見（1995）慢性鼻竇炎診療標(biāo)準(zhǔn)研討會(huì)（1995年12月26-28）確定FESS-95廣州標(biāo)準(zhǔn)（1995年12月28日23：00）2021/8/122FESS-95廣州標(biāo)準(zhǔn)的三個(gè)重要決定1、把鼻息肉作為粘膜炎癥性腫塊歸屬到鼻竇炎的范疇中；2、把CT影象學(xué)作為術(shù)前診斷和分型分期的主要手段和依據(jù)，但不作為療效的客觀評(píng)定指標(biāo)；3、確定了手術(shù)后療效評(píng)定的手段和時(shí)間概念2021/8/123海口標(biāo)準(zhǔn)的突出特點(diǎn)1.患有慢性鼻竇炎的病人是否同時(shí)伴有鼻息肉2.病變的位置和范圍3.是否經(jīng)過前期手術(shù)治療4.是否伴有篩竇骨質(zhì)增生5.預(yù)測(cè)手術(shù)范圍和難度并據(jù)此作出麻醉方式的選擇6.確定了療效評(píng)定的時(shí)間、方法和規(guī)則

空泡型蜂房型蜂房型骨質(zhì)增生型2021/8/124FESS-95廣州標(biāo)準(zhǔn)?？跇?biāo)準(zhǔn)歸屬權(quán)的變更FESS-95廣州標(biāo)準(zhǔn)發(fā)表《臨床耳鼻咽喉科雜志》，1996全國鼻科學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議召開（?？冢?，1997討論FESS-95廣州標(biāo)準(zhǔn)確定為全國執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)命名為海口標(biāo)準(zhǔn)

不成文的規(guī)定：一律采用?？跇?biāo)準(zhǔn)，否則論文不予發(fā)表2021/8/125二、文獻(xiàn)回顧1988年以前很少有鼻內(nèi)鏡手術(shù)后療效評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)1989年Sogg建議根據(jù)是否伴有鼻息肉來估計(jì)病人是否有變態(tài)反應(yīng)1990年Levine根據(jù)鼻息肉的大小和范圍對(duì)病人進(jìn)行分期，而對(duì)沒有息肉存在的慢性鼻竇炎卻沒有進(jìn)行分期。1991年Lowson在一篇文獻(xiàn)綜述中認(rèn)為在各家報(bào)道的鼻內(nèi)鏡鼻竇手手術(shù)中既缺乏統(tǒng)一的外科指征又沒有提供準(zhǔn)確的手術(shù)范圍因此很難比較各家之間的手術(shù)效果，并提出建立相對(duì)統(tǒng)一的分期系統(tǒng)的必要。1992年Kennedy認(rèn)為CT顯示的病變范圍是評(píng)價(jià)手術(shù)前病情的重要因素，建立了以CT為主要依據(jù)的鼻竇炎分期系統(tǒng)]。。2021/8/126Kennedy的CT分期觀點(diǎn)引起的爭(zhēng)論：慢性鼻竇炎的定義？慢性鼻竇炎與急性鼻竇炎在三個(gè)方面是不同的1、癥狀的時(shí)間性2、癥狀的復(fù)發(fā)性3、對(duì)藥物治療的反應(yīng)性慢性鼻竇炎的病因?qū)W并不完全一致CT顯示的病變范圍不一定能準(zhǔn)確反映治療的難易和痊愈的可能性2021/8/1271995年Friedman：分四期：1814例的復(fù)發(fā)率Ⅰ期:單竇病變，8.3%Ⅱ期:互不連接的多竇病變，對(duì)藥物治療有效，8.1%，III期:全篩竇病變，而不論其它鼻竇是否有CT不透光現(xiàn)象,對(duì)藥物治療有效，16.4%Ⅳ期:全鼻竇病變、對(duì)藥物治療效果差或者無效，24.1%把藥物治療無效的病人區(qū)分出來，用以說明這類病人的特殊性。在未排除對(duì)藥物治療的反應(yīng)性的組間可能出現(xiàn)分期與療效不一致。2021/8/128三、病變的類型和性質(zhì)決定轉(zhuǎn)歸走向作為一種疾病的臨床診療評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，理論上應(yīng)該符合三個(gè)必要的條件：1、能夠?qū)膊〉念愋?、性質(zhì)和嚴(yán)重程度作出判斷2、能夠針對(duì)不同的病變類型制定主體治療方式3、能夠?qū)Ο熜ё鞒鲱A(yù)測(cè)，能夠經(jīng)受臨床療效的檢驗(yàn)

究竟是哪些原因在主宰著慢性鼻竇炎轉(zhuǎn)歸的走向？海口標(biāo)準(zhǔn)將是否伴有鼻息肉、是否有前期手術(shù)史以及CT影象學(xué)顯示的病變范圍作為分型分期的主要依據(jù)，而未將病變的類型和性質(zhì)設(shè)計(jì)在內(nèi)，這種分型分期是否符合客觀規(guī)律？2021/8/129四、慢性鼻竇炎病因?qū)W

傳統(tǒng)觀點(diǎn)：致病因素有三種：鼻腔結(jié)構(gòu)異常感染（包括真菌）變態(tài)反應(yīng)應(yīng)該考慮的其它因素，如：血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎、哮喘、黏膜肥厚或藥物性鼻炎、全身免疫狀態(tài)低下、鼻竇異物和外傷、腫瘤、經(jīng)鼻插胃管、胃食道反流等等。2021/8/12109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:29:12PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/8/1211煩惱有何懼怕，既然躲不掉，就調(diào)好心態(tài)與它共存。心向陽光，何懼風(fēng)霜。

茫茫人海你我相遇就是緣分，歡迎下載！2021/8/1212Steinke(2003)：四種主要的病理生理學(xué)機(jī)制（1）慢性感染性鼻竇炎：這類病人通常有自身免疫缺陷、HIV、纖毛不動(dòng)綜合征、囊性纖維化等，以免疫細(xì)胞顯著增殖為主要特征。（2）慢性炎癥性鼻竇炎：多由于病毒感染、變應(yīng)性鼻炎、解剖學(xué)異常等原因造成竇口反復(fù)阻塞，導(dǎo)致竇腔氣壓改變并造成上皮損傷、黏膜腺體和杯狀細(xì)胞增生，在此基礎(chǔ)上發(fā)生細(xì)菌感染和反復(fù)發(fā)作的鼻竇炎。雖然嗜酸細(xì)胞不是這種炎癥的主要特征，但卻可以發(fā)生鼻息肉。手術(shù)治療效果最好。（3）慢性嗜酸細(xì)胞增生性鼻竇炎：這個(gè)概念是Ferguson(2003)首次提出的，病人不僅可以發(fā)生鼻息肉，而且常有哮喘、阿司匹林不耐受伴發(fā)，特征為白細(xì)胞介素生成過度。手術(shù)治療的效果較差。（4）變應(yīng)性真菌性鼻竇炎：這是一種在慢性嗜酸細(xì)胞增生性鼻竇炎的情況下伴有竇腔真菌感染，由IgE和TH2類淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的變應(yīng)性炎癥反應(yīng)，治療難度最大。2021/8/1213我們是否應(yīng)該…….（1）從病因?qū)W角度出發(fā)，針對(duì)不同主要致病因素和炎癥特征的慢性鼻竇炎，其綜合性治療特別是藥物治療方式應(yīng)該有所側(cè)重（2）應(yīng)該考慮把不同致病因素的慢性鼻竇炎分成幾種類型，在此基礎(chǔ)上以CT范圍來作為病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)依據(jù)就比較恰當(dāng)，即類、型、期的劃分，而不僅僅是型、期的劃分。（3）不同類型的鼻竇炎其治療難度和轉(zhuǎn)歸方式有所差異，因此不宜進(jìn)行相互間療效的對(duì)比。

真菌性鼻竇炎術(shù)后1個(gè)月術(shù)后2個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后5個(gè)月2021/8/1214臨床初步觀察

15例第一組：經(jīng)病史、總IgE、特異性IgE及局部檢查后確定有明確的變態(tài)反應(yīng)性因素，但沒有培養(yǎng)到致病菌、也無明顯的鼻腔結(jié)構(gòu)異常；第二組：有明確的致病菌被培養(yǎng)出來，但變態(tài)反應(yīng)病史和檢查結(jié)果證據(jù)不足，也沒有明顯的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)異常；第三組：明顯的鼻腔結(jié)構(gòu)異常，但沒有變態(tài)反應(yīng)和感染的明確證據(jù)。

阻塞性炎癥為主感染性炎癥為主變態(tài)反應(yīng)性炎癥為主2021/8/1215炎性鼻粘膜淋巴細(xì)胞分類HE染色根據(jù)炎性粘膜中有無嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)，可以將其大致分為3類:1.組織內(nèi)有大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，但無嗜酸性細(xì)胞(NE)2.少量嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)(高倍視野下偶然能見嗜酸性細(xì)胞)(LE)3.大量嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)(ME)NELEME2021/8/1216粘膜內(nèi)淋巴細(xì)胞Th類型與嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)的關(guān)系T淋巴細(xì)胞分為3型，即Th1，Th2及Th3，不同的類型可以導(dǎo)致不同的病理過程。根據(jù)各型細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子不同，對(duì)其組織浸潤(rùn)類型進(jìn)行鑒定：Th1分泌IFNgama；Th2分泌IL-13；Th3：分泌TGFbate（轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β）等。免疫印跡檢測(cè)顯示：normalNELEMEIFNgamaTGFbateIL13GAPDH

Th1Th3Th22021/8/1217我們基本可以認(rèn)定以下設(shè)想是正確的影響?zhàn)つまD(zhuǎn)歸走向和療效的決定因素不完全取決于病變的范圍，而在更大程度上取決于病變的類型和性質(zhì)。即病變類型和性質(zhì)是處在首位的，病變范圍處于從屬地位。?？跇?biāo)準(zhǔn)將是否伴有鼻息肉、是否有前期手術(shù)史以及CT影象學(xué)顯示的病變范圍作為分型分期的主要依據(jù)，而未將病變的類型和性質(zhì)設(shè)計(jì)在內(nèi)，從而出現(xiàn)分期與療效的不協(xié)調(diào)。慢性鼻竇炎經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)后術(shù)腔黏膜轉(zhuǎn)歸階段的動(dòng)態(tài)觀察（1999）2021/8/1218五、對(duì)慢性鼻竇炎分類、分型、分期的可行性評(píng)估1、就目前對(duì)慢性鼻竇炎病因?qū)W和病理生理學(xué)研究的進(jìn)展來分析，對(duì)其進(jìn)行準(zhǔn)確的分類比較困難，原因是各種致病因素錯(cuò)綜復(fù)雜地交織在一起，難以準(zhǔn)確區(qū)分哪一種原因是主要的。2、可以說我們至今對(duì)鼻-鼻竇慢性炎癥的發(fā)生、調(diào)控、轉(zhuǎn)歸的認(rèn)識(shí)仍然很局限，同時(shí)確定病因?qū)W的主要目的是對(duì)藥物治療方案的制定和對(duì)療效預(yù)測(cè)有價(jià)值，而對(duì)手術(shù)方式影響不大。3、鼻腔結(jié)構(gòu)重建、糾正解剖學(xué)異常、通暢鼻腔鼻竇引流、黏膜保留始終是手術(shù)的基本原則。

慢性鼻竇炎手術(shù)結(jié)束術(shù)后三個(gè)月術(shù)后五個(gè)月2021/8/1219內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)的過去、現(xiàn)在和將來---Lund慢性鼻竇炎91%--效果好63%--非常好28%--比較好9%--不太好國外發(fā)達(dá)國家的普遍作法

2004年歐洲鼻科學(xué)術(shù)會(huì)議（土耳其）2021/8/1220六、總結(jié)（1）分型與分期只能在準(zhǔn)確的分類基礎(chǔ)上建立，在慢性鼻竇炎病因?qū)W和病理生理學(xué)過程尚未明確之前，或者在臨床上還沒有足夠的客觀診斷手段來對(duì)慢性鼻竇炎的主要致病因素進(jìn)行準(zhǔn)確診斷之前來談分型和分期的問題為時(shí)尚早。（2）既然?？跇?biāo)準(zhǔn)不能確定慢性鼻竇炎的類型，又不能對(duì)療效進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)測(cè)和區(qū)分，反而增加了統(tǒng)計(jì)的復(fù)雜性，因此在臨床上作為診斷和判定病情的方式而繼續(xù)使用的價(jià)值不大。（3）海口標(biāo)準(zhǔn)雖然在診斷方面有一定的缺陷，顯得不太全面，但是對(duì)療效評(píng)定的方法卻是比較客觀、可行，可在臨床上繼續(xù)采用。（4）我國的臨床研究方法應(yīng)該與國際整體研究方式和規(guī)則接軌，否則將影響我國相關(guān)研究在國際方面的認(rèn)可。這一點(diǎn)不僅符合慢性鼻竇炎的臨床研究，對(duì)其它疾病也同樣適用。2021/8/1221謝謝各位！2021/8/12229、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:29:12PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、