臨床骨科論述題考博整理

人工關(guān)節(jié)假體周圍骨溶解的外科治療人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生的假體周圍骨溶解已經(jīng)成為人工關(guān)節(jié)界主要關(guān)注的問(wèn)題。骨溶解的最終后果是導(dǎo)致關(guān)節(jié)假體松動(dòng)，人工關(guān)節(jié)置換失敗。因此，骨溶解的處理是否及時(shí)與得當(dāng)，直接影響人工關(guān)節(jié)的使用壽命。對(duì)骨溶解的外科治療，目前文獻(xiàn)報(bào)道措施很多，而且有的處理方法還存在爭(zhēng)議。下面就人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨溶解的問(wèn)題，探討假體周圍骨溶解的外科治療。一、 外科治療的適應(yīng)證骨溶解的范圍較大，呈進(jìn)行性發(fā)展，對(duì)假體的穩(wěn)定性存在威脅。發(fā)生假體周圍骨溶解的患者，往往無(wú)自覺(jué)癥狀或僅有輕微的疼痛癥狀，對(duì)關(guān)節(jié)功能影響很小或無(wú)影響。當(dāng)局部出現(xiàn)明顯疼痛癥狀,可能骨溶解已經(jīng)進(jìn)展影響假體穩(wěn)定性。因此，當(dāng)骨溶解進(jìn)展可能影響假體穩(wěn)定性就應(yīng)該視為的外科處理的適應(yīng)證。二、 術(shù)前準(zhǔn)備早期發(fā)現(xiàn)骨溶解的最可靠手段是定期復(fù)查髖關(guān)節(jié)的正側(cè)位X線片，必要時(shí)作CT掃描及重建，評(píng)估骨溶解的類型、程度及假體的穩(wěn)定性。了解植入關(guān)節(jié)假體的品牌、特性，確定外科治療的方案，準(zhǔn)備相應(yīng)的設(shè)備工具。三、骨溶解的外科治療假體周圍骨溶解通常包括（1）線性骨溶解：假體周圍線樣骨丟失，多見(jiàn)于骨水泥型假體。當(dāng)在假體或骨水泥界面出現(xiàn)不完全性線性骨溶解時(shí)，通常只需要觀察，不必特殊外科治療。當(dāng)出現(xiàn)完全界面的線性骨溶解時(shí)，意味著假體松動(dòng)，需要假體翻修。（2）局灶性骨溶解：假體周圍局部、膨脹性骨溶解破壞，多見(jiàn)于非骨水泥型假體。該類型骨溶解多呈進(jìn)行性發(fā)展，骨破壞性較大，嚴(yán)重影響假體的穩(wěn)定性，臨床處理的骨溶解多為局灶性骨溶解。（一）髖臼側(cè)骨溶解的外科治療髖臼假體周圍進(jìn)行性骨溶解加重，髖臼假體固定穩(wěn)定，無(wú)松動(dòng)；伴或不伴有髖臼內(nèi)襯嚴(yán)重磨損;髖臼杯鎖扣機(jī)制損壞內(nèi)襯脫落伴有骨溶解者，其治療原則為保留穩(wěn)定的髖臼杯，修復(fù)骨缺損，預(yù)防及延緩髖臼杯松動(dòng)。處理方法：1．經(jīng)髖臼杯螺釘孔病灶清除，顆粒植骨修復(fù)骨缺損：非骨水泥型金屬髖臼杯分為有螺釘孔/無(wú)螺釘孔兩種，金屬臼杯與內(nèi)襯可組合，磨損內(nèi)襯可更換。骨溶解常表現(xiàn)為膨脹性、局灶性，與臼杯螺釘孔密切相關(guān)。利用螺釘孔的存在，用小刮匙通過(guò)髖臼杯的螺釘孔將假體周圍的骨溶解肉芽組織盡可能清除干凈，異體顆粒松質(zhì)骨通過(guò)髖臼杯釘孔，將骨缺損區(qū)填滿堅(jiān)實(shí)。此方法優(yōu)點(diǎn)為創(chuàng)傷較小，臼杯即時(shí)穩(wěn)定可靠，康復(fù)迅速；不足之處是病灶暴露欠充分，清除病灶和植骨范圍受限。2．經(jīng)髂骨開窗病灶清除，顆粒植骨修復(fù)骨缺損：對(duì)無(wú)螺釘孔的髖臼杯及骨水泥型髖臼杯周圍骨溶解者，采用經(jīng)髂骨開窗，清除肉芽組織，異體顆粒骨填補(bǔ)骨缺損。選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路，準(zhǔn)確暴露骨溶解區(qū)是此法治療骨溶解的關(guān)鍵！因此，必須參照術(shù)前X線片及CT掃描精確定位骨溶解區(qū)。3?對(duì)存在骨溶解而髖臼杯穩(wěn)定，但聚乙烯內(nèi)襯鎖扣機(jī)制損壞者的處理，目前還有爭(zhēng)議。Yoon等主張保留髖臼杯，髖臼杯內(nèi)面用高速磨鉆磨成粗糙面，再用骨水泥將聚乙烯內(nèi)襯固定在原來(lái)的髖臼杯假體內(nèi)。而更多學(xué)者主張?jiān)趯?duì)骨溶解處理時(shí)行髖臼杯翻修術(shù)。（二）股骨側(cè)骨溶解的外科治療股骨側(cè)的骨溶解分區(qū)通常按Gruen分區(qū)，分為7區(qū)。線性骨溶解在第一代骨水泥技術(shù)時(shí)常見(jiàn)，如果發(fā)生在假體周圍的部分分區(qū)，對(duì)其常無(wú)特殊處理；如果假體松動(dòng)疼痛明顯，骨溶解累及7個(gè)區(qū)，表明假體已經(jīng)松動(dòng)，需行股骨假體翻修術(shù)。局灶性的骨溶解可發(fā)生于現(xiàn)代骨水泥技術(shù)的股骨柄以及非骨水泥型股骨柄。按照骨溶解累及的股骨假體周圍7分區(qū)的不同，采取相應(yīng)的外科處理。（1） 骨溶解累及Gruen1和7區(qū)：當(dāng)股骨近段髓腔內(nèi)骨質(zhì)發(fā)生骨溶解，骨皮質(zhì)呈膨脹，但包容性完整，股骨柄依靠遠(yuǎn)端骨長(zhǎng)入無(wú)松動(dòng)，我們采用清除局部骨溶解病灶，顆粒骨填塞植骨的方法處理了骨溶解。如果殘余骨皮質(zhì)菲薄，強(qiáng)度較低時(shí)，行顆粒植骨處理后，再用異體皮質(zhì)骨板加強(qiáng)固定。如果股骨近端骨溶解且出現(xiàn)皮質(zhì)骨部分缺損時(shí)，先清除骨溶解病灶后，用金屬網(wǎng)罩加鋼絲包繞股骨近端骨缺損，骨溶解缺損區(qū)用顆粒松質(zhì)骨填塞修復(fù)。（2） 骨溶解累及多個(gè)Gruen分區(qū)：當(dāng)骨溶解同時(shí)累及Gruen分區(qū)的多個(gè)區(qū)域，如同時(shí)累及兩個(gè)或兩個(gè)以上區(qū)域，由于骨溶解累積的范圍較大，骨量吸收，出現(xiàn)較大的局灶性骨量丟失，先徹底清除病灶后，應(yīng)用異體皮質(zhì)骨支撐骨板疊加植骨，加強(qiáng)固定。應(yīng)用異體皮質(zhì)骨板加強(qiáng)固定股骨后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月部分移植骨板與宿主骨骨性連接；術(shù)后12個(gè)月,85％移植骨板與宿主骨融為一體,宿主股骨皮質(zhì)厚度平均增加4.3mm；術(shù)后24個(gè)月，80%移植骨板重新塑形后恢復(fù)宿主股骨皮質(zhì)骨密度。應(yīng)用皮質(zhì)骨板移植其彈性模量接近宿主骨，同鋼板加強(qiáng)固定比較，不但可以直接增加骨量，而且減少了應(yīng)力遮擋的發(fā)生?？傊?，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后定期隨訪，拍攝X線片復(fù)查關(guān)節(jié)假體的狀態(tài)是及早發(fā)現(xiàn)和處理假體周圍骨溶解的關(guān)鍵；早期、及時(shí)恰當(dāng)?shù)靥幚砉侨芙猓墒雇饪浦委煹膹?fù)雜程度降低，保留假體，提高假體的使用壽命。全髖關(guān)節(jié)置換后股骨假體周圍骨折治療進(jìn)展隨著越來(lái)越多的病人接受全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)和髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)，以及人壽命的延長(zhǎng)，發(fā)現(xiàn)假體周圍骨折的發(fā)生率已超過(guò)脫位和感染，成為繼松動(dòng)之后的第二大病因，因此類骨折的多發(fā)生于老年人，且又有假體的存在致使骨折處理的難度增大?，F(xiàn)就髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的治療綜述如下。原因行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者很多在術(shù)前存在骨質(zhì)疏松現(xiàn)象，如高齡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Paget病、長(zhǎng)期口服激素等使局部骨量下降、骨皮質(zhì)變薄；或骨軟化癥、骨生成障礙，這些均成為術(shù)中發(fā)生股骨骨折的高位因素。局部因素包括股骨干陳舊性骨折、既往有股骨近端截骨矯形手術(shù)病史、先天性股骨發(fā)育異常，以及假體置換術(shù)后發(fā)生的骨溶解、骨吸收現(xiàn)象、局部骨質(zhì)缺損、假體周圍感染等。在手術(shù)過(guò)程中，假體試模與股骨髓腔不匹配、偏心性擴(kuò)髓、局部骨皮質(zhì)穿孔，或翻修過(guò)程中髓腔準(zhǔn)備不充分、骨水泥取出困難、骨水泥在髓腔內(nèi)殘留等均易導(dǎo)致骨折的發(fā)生；截骨平面過(guò)高、術(shù)前存在關(guān)節(jié)攣縮、選用長(zhǎng)頸的假體在進(jìn)行關(guān)節(jié)復(fù)位時(shí)同于操作不當(dāng)也可導(dǎo)致股骨的長(zhǎng)螺旋形或斜形骨折；假體遠(yuǎn)端末位于髓腔中央也可使局部的應(yīng)力升高而成為骨折發(fā)生的隱患。分型臨床上PFFs有很多分型方法，但Masri和Duncan提出的Vancouver分型，目前已得到廣泛接受。Vancouver分型不僅反映了骨折的部位，而且對(duì)骨骼自身的質(zhì)量和假體的穩(wěn)定性也作了評(píng)估，對(duì)臨床上治療有很大的指導(dǎo)意義。Vancouver分型：A型骨折位于假體近端，又分為大小轉(zhuǎn)子骨折（AG型、AL型）；B型骨折發(fā)生在假體柄周圍或剛好在其下端，BI型假體穩(wěn)定，無(wú)明顯骨量丟失，B2型假體松動(dòng)，但無(wú)明顯骨量丟失，B3型假體松動(dòng)并有嚴(yán)重的骨量丟失；C型骨折發(fā)生于距假體尖端較遠(yuǎn)的部位。治療方案的選擇保守治療用支具或牽引的保守方法治療PFFs在20世紀(jì)80年代非常盛行，然而這些方法常伴有很高的并發(fā)癥，如骨折不愈合（高達(dá)25%?42%）、畸形愈合（高達(dá)45%）。而且即使骨折愈合，文獻(xiàn)報(bào)道假體松動(dòng)導(dǎo)致翻修的發(fā)生率也為19%?100%。因此，在患者身體情況允許的條件下，建議對(duì)大多數(shù)患者進(jìn)行手術(shù)治療，以減少長(zhǎng)期臥床可能導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥，如褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染、下肢深靜脈栓等。但是對(duì)于穩(wěn)定的A型骨折以及自身?xiàng)l件不能耐受手術(shù)的患者，保守治療也是一種較好的選擇。Mlnt等通過(guò)對(duì)26篇文獻(xiàn)487例病例進(jìn)行分析，證明穩(wěn)定的A型骨折應(yīng)用保守治療預(yù)后良好。捆扎帶環(huán)扎主要適用于A型骨折和B1型骨折中螺旋形骨折或長(zhǎng)斜形骨折，捆綁帶較鋼絲與骨接觸面大，并可自行收緊，多處多段使用固定更為可靠。但這種固定方式并不是堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，缺少生物學(xué)強(qiáng)度，骨折斷端仍存在不穩(wěn)定的傾向，過(guò)多環(huán)扎還會(huì)影響股骨的血供，且術(shù)后要適當(dāng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間，現(xiàn)在多與其他方法聯(lián)合使用，如鋼板、異體皮質(zhì)骨等。鋼板鋼纜系統(tǒng)應(yīng)用鋼板鋼纜系統(tǒng)的可取之處在于其遠(yuǎn)端用雙側(cè)皮制裁骨螺釘固定，近端假體周圍用鋼纜固定，既不對(duì)骨水泥套造成損害，也不要求局部骨質(zhì)量及容納螺釘?shù)目臻g，而且可與異體皮質(zhì)骨結(jié)合使用，近端鋼纜穿過(guò)鋼板并有專項(xiàng)工具緊縮，固定可靠，且不會(huì)滑動(dòng)。W訂liam等報(bào)道對(duì)41名B1型骨折患者行鋼板鋼絲固定，平均隨訪24個(gè)月并進(jìn)行臨床和影像學(xué)評(píng)估，所用骨折平均12周愈合（7?23周），對(duì)位滿意，且41例中30例行走功能恢復(fù)到骨折前的狀態(tài)，Duncan報(bào)道采用鋼板鋼纜固定的方法治療PFFs取得了優(yōu)良的臨床治療效果，骨折愈合率達(dá)到了100%。然而，鋼板鋼纜固定系統(tǒng)的鋼纜要通過(guò)鋼板通道，這可能造成鋼板的局部強(qiáng)度減弱，此外，骨折近端有假體存在，負(fù)重時(shí)骨折處鋼板所應(yīng)力相對(duì)集中，這也是容易發(fā)生鋼板疲勞斷裂的原因。預(yù)防的辦法是與皮質(zhì)骨板聯(lián)合使用、手術(shù)后病人早期下地活動(dòng)，但負(fù)重要根據(jù)X線隨診結(jié)果逐步由部分到全部負(fù)重，Tower等報(bào)道在股骨骨折處的前面輔以異體皮質(zhì)骨塊用鋼絲或鋼纜環(huán)扎固定可加強(qiáng)局部的性，減小鋼板的負(fù)荷，而且能促進(jìn)骨折愈合，降低鋼板疲勞斷裂的發(fā)生率。股骨前面的皮質(zhì)骨塊與外側(cè)的鋼板應(yīng)呈階梯狀排列避免遠(yuǎn)端應(yīng)力的集中，而且鋼板要超越任何皮質(zhì)缺損的距離是2個(gè)皮質(zhì)骨厚度。鎖定鋼板系統(tǒng)鎖定鋼板系統(tǒng)在設(shè)計(jì)上由鎖定的鋼板螺釘提供穩(wěn)定性，增加了疏松性骨質(zhì)的固定穩(wěn)定性，而且可避免對(duì)骨膜的壓迫，有利于骨折的早期愈合，目前常用的有LCP（Lockedcompres-sinplate和Liss（lessinvasivestablesystem），主要用于Bl、C型骨折。Chakrsvarthy等于12名B1和C型骨折的患者行LCP或Liss固定，平均隨訪13.9個(gè)月，10名患者骨折愈合，認(rèn)為樂(lè)定鋼板系統(tǒng)在處理假體無(wú)松動(dòng)的骨折，尤其是伴有骨質(zhì)疏松及肌力下降的患者有優(yōu)勢(shì)。Fulkerson等對(duì)3名全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后骨折患者（平均69.4歲）行經(jīng)皮Liss固定，平均手術(shù)時(shí)間90min，出血少量，平均愈合時(shí)間6.2個(gè)月（3?19個(gè)月），認(rèn)為L(zhǎng)iss系統(tǒng)固定可以縮短手術(shù)時(shí)間減少出血量，骨折愈合率高而優(yōu)于普通鋼板。形狀記憶環(huán)抱器形狀記憶環(huán)抱器的橫截面上環(huán)抱臂超過(guò)半圓的部分更多的向內(nèi)彎曲，有利于牢固把持對(duì)側(cè)的骨皮質(zhì)，使每個(gè)環(huán)抱平面均達(dá)到多點(diǎn)固定，從而保證了骨折部的長(zhǎng)期穩(wěn)定。具有彈性模量低，應(yīng)力遮擋小，有利于骨痂的生長(zhǎng)；對(duì)髓腔和骨膜血供干擾??；持續(xù)收縮固定可靠，消除斷端間剪力和扭轉(zhuǎn)力等優(yōu)點(diǎn)。眭述平等對(duì)9例假體周圍骨折進(jìn)行分析，B1型骨折6例行單純形狀記憶環(huán)抱器，B2型骨折3例行假體翻修加形狀記憶環(huán)抱器，平均隨訪17.6個(gè)月，平均骨折愈合4.5個(gè)月，除1例翻修術(shù)結(jié)合環(huán)抱器固定有屈髖受限外（45°），其余髖關(guān)節(jié)屈曲度在（85°?95°）。同種異體皮質(zhì)骨板髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后P常伴有骨質(zhì)疏松、骨溶解和骨缺損等骨量減少，治療的重點(diǎn)在于如何維護(hù)骨折穩(wěn)定性和改善股骨局部骨量缺失。同種異體皮質(zhì)骨板能迅速增加骨質(zhì)片骨量，且其彈性模量與宿主骨相似，避免了應(yīng)力遮擋；含有促進(jìn)骨折愈合的生長(zhǎng)因子，免疫反應(yīng)較小，能促進(jìn)骨折愈合，在術(shù)中根據(jù)患病股骨的形態(tài)切割、打磨使其貼合更緊密等優(yōu)點(diǎn)，但是其強(qiáng)度較小，且有研究表明異體皮質(zhì)骨板植入后4?6個(gè)月其強(qiáng)度降低，如此時(shí)骨折仍沒(méi)有愈合，則手術(shù)失敗的可能性較大，因此臨床上常將同種異體皮質(zhì)骨與內(nèi)固定器或假體聯(lián)合使用用于B型或C型骨折，用于C型骨折主要預(yù)防二期骨不連、鋼板松動(dòng)或斷裂。Maury等對(duì)24名患者25個(gè)B3型骨折用同咱異體骨進(jìn)行治療，平均隨訪5.1年，在最后一次隨訪中，21個(gè)沒(méi)有或僅有輕微疼痛，23個(gè)能行走，20個(gè)同種異體骨與宿主骨融合，認(rèn)為用同種異體骨治療B3型骨折，改善髖關(guān)節(jié)功能及疼痛結(jié)果滿意。Dennis認(rèn)為股骨骨折處的前面輔以異體皮質(zhì)骨塊用鋼絲或鋼纜環(huán)扎固定可加強(qiáng)局部的穩(wěn)定性，減少鋼板的負(fù)荷，而且能促進(jìn)骨折愈合，降低鋼板疲勞斷裂的發(fā)生率，且其強(qiáng)度高于單純異體皮質(zhì)骨移植環(huán)扎固定。Howell等研究發(fā)現(xiàn)鋼板鋼纜結(jié)合嵌入異體皮質(zhì)骨板治療PFFs的效果顯優(yōu)于單獨(dú)使用這兩種方法，同時(shí)其固定強(qiáng)度隨鋼纜我數(shù)量增多而增加，其同時(shí)指出術(shù)中應(yīng)注意對(duì)股骨骨膜的保護(hù)以降低骨折不愈合率。翻修術(shù)適用于假體松動(dòng)的B2、B3型骨折及小轉(zhuǎn)子AL型骨折，小轉(zhuǎn)子AL型骨折較少見(jiàn)，如果骨折塊較大且涉及股骨距的大部分，導(dǎo)致假體內(nèi)側(cè)支撐的喪失而使假體的性丟失，則應(yīng)行翻修術(shù)。在翻修術(shù)中，由于髓腔內(nèi)廣泛硬化，骨水泥很難獲得良好的交鎖，因此使用骨水泥型假體翻修的臨床結(jié)果要遠(yuǎn)不如初次置換。而且選用骨水泥型假體，骨水泥有可能從骨折端滲出，繼而影響骨水泥的加壓效果和骨折的愈合。而使用非骨水泥型假體進(jìn)行翻修，可獲得良好的臨床結(jié)果。對(duì)于PFFs來(lái)說(shuō)，假體的長(zhǎng)度至少要超過(guò)骨折端兩倍于股骨直徑的距離以減少應(yīng)力集中，因此長(zhǎng)柄非骨水泥遠(yuǎn)端固定型假體是首選假體。Springer等118例B型骨的進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)其中B2型骨折占極大多數(shù)，約64%,B3型骨折為30%；再次翻修率達(dá)14%,松動(dòng)或骨不連的發(fā)生率為28%。他們認(rèn)為翻修術(shù)可以改善大部分患者的髖關(guān)節(jié)功能，且非骨水泥長(zhǎng)柄全珍珠面股骨假體預(yù)后最好，Macdonald等運(yùn)用長(zhǎng)柄非骨水泥固定型假體治療14例股骨近端骨折的患者，術(shù)后隨訪8年發(fā)現(xiàn)骨折均獲得愈合。B3型骨折由于近端骨質(zhì)量很差，假體柄又有松動(dòng)，臨床上很難治療。Stulberg認(rèn)為翻修手術(shù)過(guò)程中，對(duì)于各種缺損以及骨溶解、骨吸收現(xiàn)象均可進(jìn)行髓腔內(nèi)的碎骨打壓植骨，能夠提高局部骨量，增加假體與骨的接觸面，提高假體固定的穩(wěn)定性，通過(guò)提高所用碎屑骨的質(zhì)量及打壓技術(shù)可很好地預(yù)防假體遠(yuǎn)期松動(dòng)及下覺(jué)現(xiàn)象。對(duì)于老年患者（＞80歲），需選用腫瘤體或定制假體，這類假體允許股骨近端的剩余部分用打壓植骨包繞，使周圍軟組織貼附，幫助患肢早期負(fù)重，有利于老年患者的康復(fù)。Head在對(duì)251例股骨骨缺損患者進(jìn)行關(guān)節(jié)翻修時(shí)，使用同種異體皮質(zhì)骨板移植重建股骨骨缺損，采用非骨水泥近端負(fù)重假體，9.5年隨訪，移植骨板與宿主骨100%愈合。4預(yù)防在圍手術(shù)期應(yīng)注意糾正患者全身情況，治療骨質(zhì)疏松。對(duì)于不同的股骨情況選用合適的假體，如股骨發(fā)育異常、髓腔變細(xì)的患者可選用細(xì)柄，近端體部固定的假體。由于非骨水泥固定時(shí)股骨假體周圍發(fā)生骨折的可能性大，因此對(duì)于局部骨量下降的患者，如老年人、骨質(zhì)疏松患者可選用骨水泥固定型假體。術(shù)中操作應(yīng)小心，忌用暴力，在脫出股骨頭、安放假體、復(fù)位以及術(shù)后搬運(yùn)等過(guò)程中應(yīng)謹(jǐn)慎防止損傷。擴(kuò)髓時(shí)應(yīng)盡量沿大轉(zhuǎn)子進(jìn)行中心性擴(kuò)髓，避免過(guò)分?jǐn)U髓或穿孔的發(fā)生。翻修手術(shù)時(shí)髓腔準(zhǔn)備充分，手術(shù)暴露視野要廣，必要時(shí)可暴露到股骨中上段。對(duì)于骨溶解較重的患者可預(yù)防進(jìn)行換扎帶捆綁，增強(qiáng)骨皮質(zhì)搞扭轉(zhuǎn)力。選用長(zhǎng)柄假體至少跨過(guò)骨缺損區(qū)達(dá)股骨直徑2倍的距離。對(duì)于術(shù)后高危人群應(yīng)定期行放射學(xué)隨訪，發(fā)現(xiàn)股骨假體松動(dòng)、假體柄遠(yuǎn)端過(guò)于外展的患者，可及時(shí)進(jìn)行翻修手術(shù)，以預(yù)防骨折的發(fā)生。促進(jìn)骨折愈合方法的研究近況骨折愈合是一個(gè)影響因素眾多、極其復(fù)雜的生理過(guò)程。近年在探討促進(jìn)骨折愈合方法及機(jī)制方面的研究取得了令人矚目的進(jìn)展。1.骨生長(zhǎng)因子及誘導(dǎo)成骨骨折愈合是通過(guò)爬行替代還是骨誘導(dǎo)來(lái)完成多年來(lái)一直存在分歧。Urist(1965)將脫鈣骨植入肌肉內(nèi)，成功地誘發(fā)異位成骨，并預(yù)言脫鈣骨中含有一種特殊蛋白，可以誘導(dǎo)血管周圍游走的間充質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)化為骨系細(xì)胞，該蛋白稱為骨形態(tài)發(fā)生蛋白(BMP)。隨后于1982年從牛骨中提純了BMP(bBMP),并對(duì)生化等方面的特性進(jìn)行了深入研究，從而闡述了骨折煎合新理論 誘導(dǎo)成骨。Chalmers等〔1〕提出誘導(dǎo)成骨三要素：(1)誘導(dǎo)刺激物BMP；(2)BMP的靶細(xì)胞一一間充質(zhì)類細(xì)胞；(3)有利于骨生長(zhǎng)的血供環(huán)境。繼Urist之后已從人及許多動(dòng)物骨組織中提純了BMP。實(shí)驗(yàn)表明正常骨組織中BMP主要位于骨膠原纖維、骨膜及骨髓基質(zhì)中〔2〕。BMP還存在于小鼠及人的骨肉瘤組織中，但軟骨肉瘤中卻沒(méi)有測(cè)到BMP的存在〔3〕。臨床應(yīng)用BMP修復(fù)骨缺損先后有成功報(bào)道〔4,5〕。然而BMP在骨內(nèi)含量極微，約1mg/kg濕骨，且在體內(nèi)迅速?gòu)浬ⅰ⒔到狻?〕，因此僅用BMP修復(fù)骨缺損用量太大〔4〕，使臨床應(yīng)用受到限制。如何以最小的BMP用量獲取較大的成骨效應(yīng)，成為被關(guān)注的問(wèn)題〔7〕。近年許多學(xué)者將BMP與載體結(jié)合組成其釋放系統(tǒng)(BMP/載體)來(lái)解決這些問(wèn)題〔8、9〕。常用的載體有鈣磷陶瓷人工骨、生物玻璃、石膏、膠原及纖維蛋白凝塊等。BMP賦于載體骨誘導(dǎo)能力，載體則充當(dāng)BMP的釋放系統(tǒng)，并為新骨的形成提供支架和場(chǎng)所。據(jù)Urist等〔9〕介紹BMP/磷酸三鈣植入肌肉內(nèi)其誘導(dǎo)的新骨量比單用BMP大12倍，表明BMP借助載體緩慢釋放，不斷作用于靶細(xì)胞，誘導(dǎo)形成更多新骨。此外BMP基因重組蛋白的研究也受到重視〔10〕。有關(guān)BMP應(yīng)用方式，除手術(shù)切開植入外，近有學(xué)者將BMP與成纖維細(xì)胞因子(FGF)復(fù)合物經(jīng)皮注射,促進(jìn)骨愈合。這些新的組合及給藥途徑,將為臨床應(yīng)用帶來(lái)積極影響。B—轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(0—TGF):是一類功能復(fù)雜的蛋白多肽，具有多種生物活性和調(diào)節(jié)多種細(xì)胞生長(zhǎng)、分化作用,骨折后24小時(shí)血腫中即可出現(xiàn)。浸潤(rùn)在血腫中的皮質(zhì)骨——骨膜界面由于受到0—TGF的作用，出現(xiàn)骨膜增生和膜內(nèi)成骨現(xiàn)象。在軟骨痂形成期出現(xiàn)0—TGF基因表達(dá)高峰，刺激骨細(xì)胞中DNA的重組和合成，調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖和骨基質(zhì)合成。在體外B—TGF具有誘導(dǎo)正常骨產(chǎn)生軟骨組織和軟骨內(nèi)鈣化的作用。另外B—TGF通過(guò)對(duì)破骨細(xì)胞的影響，抑制骨吸收。有學(xué)者認(rèn)為BMP是B—TGF超家族的一種〔11〕。血小板衍生因子(PDGF):最初(1974)發(fā)現(xiàn)PDGF主要是由血小板釋放以后又從正常組織、新生組織如骨髓和骨細(xì)胞中以及腫瘤組織如骨肉瘤中分離出來(lái)。對(duì)骨折愈合早期具有重要作用,誘導(dǎo)骨折周圍細(xì)胞發(fā)生趨化反應(yīng)，刺激骨細(xì)胞DNA和蛋白質(zhì)合成，同時(shí)又能與其它生長(zhǎng)因子或激素互相作用,既能促進(jìn)骨形成,又能刺激骨吸收,對(duì)骨重建具有雙向調(diào)節(jié)作用。類胰島素生長(zhǎng)因子(IGF):是一族依賴生長(zhǎng)激素的多肽，包括IGF1和IGF2，分子量分別為7600和7800,能由骨、軟骨和其它多種組織合成,有胰島素樣作用,促細(xì)胞分裂。IGF具有延長(zhǎng)生長(zhǎng)激素半衰期、調(diào)節(jié)其活性,刺激骨基質(zhì)合成,促進(jìn)骨生長(zhǎng)的功能。成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(FGF):最初是從牛腦垂體分離出來(lái)，后來(lái)發(fā)現(xiàn)在人體組織包括骨基質(zhì)中廣泛存在，包括aFGF和bFGF，分子量分別為17000和16000,主要氨基酸順序相似，并具有相似的生物活性。FGF對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞有明顯的增殖促進(jìn)作用，是毛細(xì)血管增殖的刺激劑〔12〕，刺激骨折斷端骨痂和骨移植物周圍毛細(xì)血管增生，提前血管重建，提高BMP和骨移植物活性，對(duì)血運(yùn)不良的骨折可能有積極影響。骨培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)FGF能刺激DNA合成和細(xì)胞復(fù)制，促使骨細(xì)胞增多。FGF刺激血管化和骨細(xì)胞復(fù)制的兩種作用相結(jié)合，對(duì)骨折修復(fù)具有重要調(diào)節(jié)作用。Graves等〔13〕將B—TGF、PDGF、IGF、FGF及BMP統(tǒng)稱為生長(zhǎng)因子。骨衍生生長(zhǎng)因子(BDGF)：是多肽類B微球蛋白，分子量為11800。在哺乳動(dòng)物的細(xì)胞表面均可發(fā)現(xiàn),是通過(guò)結(jié)合到其他生長(zhǎng)因子和激素的受體上間接地對(duì)骨細(xì)胞起調(diào)節(jié)作用,使骨細(xì)胞數(shù)量增加并聚集。體外培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)BDGF能刺激合成骨膠原和DNA〔14〕。神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF):是最早發(fā)現(xiàn)的生長(zhǎng)因子，其組織來(lái)源和分子量差別很大，其中分子量為11600的NGF與骨折煎合密切相關(guān)，對(duì)成骨細(xì)胞有促有絲分裂作用，主要參與骨痂形成及骨化。另外其它一些來(lái)自血細(xì)胞的衍生因子如白細(xì)胞溶菌素、腫瘤壞死因子、淋巴細(xì)胞毒素、干擾素等以刺激骨吸收為主〔15〕，可能與骨折愈合塑形有關(guān)，但對(duì)早期新骨形成不利。2.植骨術(shù)骨移植是治療骨缺損、促進(jìn)骨愈合應(yīng)用最廣泛最成熟的方法，隨著基礎(chǔ)研究的深入其地位將越發(fā)重要。(1)自體骨移植不但起到支架作用，而且提供大量成骨細(xì)胞，具有良好的成骨誘導(dǎo)性。有報(bào)道髓腔內(nèi)大段自體皮質(zhì)骨移植作為“生物髓內(nèi)針”既有內(nèi)固定作用，又有成骨作用，同時(shí)又是理想的生物降解材料，在骨結(jié)構(gòu)重建中具有獨(dú)特的優(yōu)越性。骨膜可人為塑形，具有較強(qiáng)的成骨及誘導(dǎo)成骨能力，主要用于骨與軟骨缺損的修復(fù)。骨髓作為一個(gè)器官具有造血和成骨功能，由于其特殊的流動(dòng)性，可經(jīng)皮注射移植〔16,17〕骨髓移植加速骨愈合的機(jī)制是：①帶入了大量的成骨細(xì)胞；②提早啟動(dòng)骨愈合進(jìn)程；③引起骨折愈合過(guò)程中2次損傷，刺激機(jī)體釋放更多的成骨活性物質(zhì)。(2)同種異體骨存在免疫排斥反應(yīng)，通常采用煮沸、脫鈣、深低溫冷凍、凍干、輻照等方法處理保存，與BMP、生長(zhǎng)因子及自體骨髓組成復(fù)合物移植，已有實(shí)驗(yàn)及臨床報(bào)道。胎兒骨無(wú)明顯排斥反應(yīng)，且具有較強(qiáng)的誘導(dǎo)成骨能力。異種骨來(lái)源廣泛，關(guān)鍵是解決免疫排斥反應(yīng)，保留誘導(dǎo)成骨能力，實(shí)驗(yàn)室研究已有嘗試〔18〕。3.骨折部加壓治療加壓方法包括外固定架、加壓鋼板及加壓釘?shù)?。Wolf學(xué)說(shuō)認(rèn)為加壓可以改善細(xì)胞功能，增加局部血供，促進(jìn)骨折愈合。近年發(fā)現(xiàn)鋼板彈性模量遠(yuǎn)高于皮質(zhì)骨，產(chǎn)生應(yīng)力遮擋，導(dǎo)致局部骨質(zhì)疏松，引起學(xué)者們廣泛關(guān)注，開始尋求與皮質(zhì)骨剛度近似的接骨板及新的降解材料。80年代國(guó)外學(xué)者觀察到對(duì)骨折斷端施以低頻周期性載荷，可以防止骨質(zhì)疏松，促進(jìn)新骨形成，有利于骨折愈合〔19，20〕。4?電刺激成骨50年代Yasuda研究了骨的電特性，闡述了骨的壓電現(xiàn)象，證明在陰極周圍有新骨形成。隨后有許多實(shí)驗(yàn)及臨床應(yīng)用相繼報(bào)告〔21?23〕應(yīng)用方式有全置入式、半置入式和非置入式，采用的電流有恒定直流電、脈沖電流、電磁場(chǎng)及駐極體等。5?微量元素與骨折愈合骨折后體內(nèi)鋅重新分布，血清鋅顯著下降，骨痂中鋅含量增高。實(shí)驗(yàn)表明補(bǔ)鋅的家兔其骨痂量、鈣化時(shí)間及生物學(xué)性能均優(yōu)于對(duì)照組。鋅與骨折愈合過(guò)程中分化增殖的多種細(xì)胞所需酶的活性有關(guān)，并參與骨鹽形成。鐵是細(xì)胞色素系統(tǒng)過(guò)氧化氫酶的重要組成部分，有重要的輸氧功能，在供氧充足情況下骨樣組織可直接成骨。錳參與膠原及粘多糖合成。銅在骨折愈合全過(guò)程均有高水平值出現(xiàn)。鎂在骨折愈合早、中期活躍。鎳在中、末期較活躍。而鍶則始終呈現(xiàn)一峽谷狀變化曲線〔24〕。6?藥物治療左旋多巴能夠間接促進(jìn)內(nèi)源性生長(zhǎng)激素分泌，利于骨鹽形成與沉積〔25〕骨折愈合刺激素是微生物的代謝產(chǎn)物，骨折處局部注射，刺激毛細(xì)血管增生，復(fù)活骨折處細(xì)胞代謝，促進(jìn)骨折愈合。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為氣滯血瘀是骨折的病理核心，活血化瘀藥如紅花、丹參等均有利于骨折愈合?？傊龠M(jìn)骨折愈合的方法不一，機(jī)制各異，尚沒(méi)有一種理論可以解釋骨折愈合的所有問(wèn)題。近年在BMP的純化及臨床應(yīng)用，各類生長(zhǎng)因子的調(diào)節(jié)機(jī)制，成骨細(xì)胞的體外培養(yǎng)等方面成績(jī)斐然，相信不久的將來(lái)一定會(huì)有新的理論與技術(shù)問(wèn)世，服務(wù)于人類。頸椎后路手術(shù)最早用于頸椎損傷的是脊髓減壓。脊髓減壓廣泛應(yīng)用于頸椎骨折脫位的復(fù)位，可直接對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位，對(duì)椎板骨折壓迫脊髓進(jìn)行徹底減壓，后路側(cè)塊螺釘技術(shù)具有良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性。但隨著頸前路手術(shù)適應(yīng)證的擴(kuò)大，后路手術(shù)的適應(yīng)證僅限于單側(cè)或雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位或骨折脫位者、急性期未行復(fù)位或復(fù)位失敗者及關(guān)節(jié)突分離性骨折頸椎嚴(yán)重不穩(wěn)者。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為復(fù)位后頸椎穩(wěn)定者可不行內(nèi)固定，但復(fù)位后頸椎穩(wěn)定性不能維持者則需行內(nèi)固定加植骨融合術(shù)I21。對(duì)于難以復(fù)位的頸椎脫位，后路手術(shù)是一種有效的方法。通過(guò)后路手術(shù)可直接解除關(guān)節(jié)交鎖，清除凸人椎管內(nèi)的椎板、關(guān)節(jié)突碎片及斷裂的黃韌帶。后路手術(shù)尤其適用于合并有多節(jié)段椎管狹窄的患者。此外，對(duì)于屈曲型頸椎損傷，后路內(nèi)固定在生物力學(xué)方面優(yōu)于前路內(nèi)固定，尤其對(duì)骨質(zhì)疏松患者。后路內(nèi)固定方法包括：①棘突間鋼絲內(nèi)固定術(shù)，可加用兩側(cè)棘突旁、椎板和關(guān)節(jié)突上植骨術(shù),有人將此改良為張力帶鋼絲固定。該方法適用于屈曲型損傷，對(duì)伸展型損傷效果差，且不能控制旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)。②側(cè)塊螺釘系統(tǒng)固定：在關(guān)節(jié)突間和棘突間植骨，對(duì)于有棘突和椎板骨折或椎板切除減壓后僅需短階段固定者，其療效明顯優(yōu)于鋼絲固定。側(cè)塊螺釘固定可使損傷的頸椎即刻獲得穩(wěn)定，并維持安全可靠的固定。③寰樞椎融合內(nèi)固定術(shù)及枕頸融合內(nèi)固定術(shù)1。④經(jīng)椎弓根螺釘固定系統(tǒng)：生物力學(xué)研究表明，頸椎椎弓根內(nèi)固定的力學(xué)穩(wěn)定性優(yōu)于其它內(nèi)固定，在進(jìn)行多節(jié)段內(nèi)固定時(shí)，其固定穩(wěn)定性更強(qiáng)，在椎體旋轉(zhuǎn)和后伸穩(wěn)定性方面有明顯優(yōu)勢(shì)。后路側(cè)塊螺釘固定術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、副損傷小、適應(yīng)范圍廣及固定較牢固等優(yōu)點(diǎn)，是目前應(yīng)用最多的頸椎后路固定方法，也是治療下頸椎骨折脫位的一種較好方法。其主要適應(yīng)證包括：①一側(cè)或雙側(cè)關(guān)節(jié)突骨折并頸椎脫位或不穩(wěn)；②一側(cè)或雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位或半脫位；③關(guān)節(jié)突骨折并神經(jīng)根損傷，頸椎后方結(jié)構(gòu)（椎板、棘突、韌帶）牽張性損傷并頸椎后突畸形或不穩(wěn)；④椎板骨折，骨折片突人椎管壓迫脊髓并頸椎脫位或不穩(wěn)；⑤頸椎管狹窄、不穩(wěn)定并脊髓損傷；⑥頸椎前后柱結(jié)構(gòu)均破壞、椎節(jié)不穩(wěn)者；⑦無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷。側(cè)塊螺釘固定技術(shù)尚存不足之處：①螺釘置人方向要求較高，技術(shù)難度大，稍有不慎即可引起神經(jīng)、血管損傷。②術(shù)后螺釘松動(dòng)：側(cè)塊螺釘固定的生物力學(xué)已得到深入研究，螺釘松動(dòng)與抗拔出力密切相關(guān)，應(yīng)用螺釘越長(zhǎng)，抗拔出力越大；螺釘應(yīng)用長(zhǎng)度在不同置釘部位和不同技術(shù)有明顯不同，不同學(xué)者的應(yīng)用也明顯不同。單側(cè)骨皮質(zhì)固定螺釘?shù)姆€(wěn)定性明顯低于雙側(cè)骨皮質(zhì)固定。術(shù)后螺釘松動(dòng)越來(lái)越引起人們的注意，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為1.1%5.O%。③嚴(yán)重骨折脫位復(fù)位欠佳：當(dāng)骨折脫位較重并伴有嚴(yán)重的小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)交鎖時(shí)，側(cè)塊螺釘?shù)睦瓚?yīng)力有限，如過(guò)度強(qiáng)調(diào)復(fù)位，有螺釘拔出或松動(dòng)的危險(xiǎn)，故復(fù)位效果尚不滿意。④手術(shù)對(duì)肌肉創(chuàng)傷較大，難以獲得理想的椎問(wèn)高度重建，固定范圍大而影響頸部活動(dòng)功能，骨性融合率不高，有時(shí)需聯(lián)合前路手術(shù)等均是限制其廣泛開展的因素。前路手術(shù)以往認(rèn)為在頸椎后結(jié)構(gòu)遭受嚴(yán)重?fù)p傷的情況下施行前路手術(shù)將加重頸椎前結(jié)構(gòu)的損傷，無(wú)疑也增加了整個(gè)頸椎的不穩(wěn)定程度，因此前路手術(shù)受到嚴(yán)格控制。隨著頸椎前路固定鋼板的應(yīng)用，頸椎穩(wěn)定性的維持有了保證，頸前路減壓、植骨融合加內(nèi)固定術(shù)廣泛應(yīng)用于頸椎損傷的治療。頸椎前路減壓和融合術(shù)在治療頸椎骨折脫位并脊髓損傷時(shí)具有明顯的優(yōu)越性，其療效較為理想。一般認(rèn)為前路手術(shù)較后路手術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：①體位改變少，減少了脊髓的進(jìn)一步損傷；②對(duì)由凸人椎管的椎間盤、椎體后緣所造成的壓力可進(jìn)行直接、徹底的減壓；③前路手術(shù)可恢復(fù)頸椎正常的椎間高度和生理曲度，且融合節(jié)段少，術(shù)后頸部疼痛發(fā)生率低，頸椎活動(dòng)影響較??；④前路手術(shù)人路簡(jiǎn)單、出血少、手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，有利于患者的早期康復(fù)訓(xùn)練。對(duì)于破損或突出的椎間盤的切除，頸后路手術(shù)只能先切除棘突、椎板，顯露出脊髓及神經(jīng)根，這對(duì)脊柱的穩(wěn)定性破壞很大。神經(jīng)根與頸脊髓接近垂直方向走行，在牽拉脊髓、神經(jīng)根的同時(shí)勢(shì)必造成醫(yī)源性脊髓損害。而前路手術(shù)易于處理椎間盤，可獲得直接、徹底的減壓效果，且在椎體牽開器牽開下，后縱韌帶拉緊不但使突出的椎間盤前移，而且可保護(hù)后側(cè)頸脊髓。脊柱前、中柱是維持脊柱穩(wěn)定的重要部分。穩(wěn)定的重建在于椎體的融合，椎體問(wèn)有較高的融合率，術(shù)中對(duì)上、下終板的保留有利于椎間高度的維持，而植入自體三面皮質(zhì)髂骨又具有較強(qiáng)的支撐能力。前路鋼板可根據(jù)需要預(yù)彎成合適角度，以適應(yīng)頸椎生理曲度。堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定能恢復(fù)和維持頸椎生理曲度和頸椎前柱的高度，提高頸椎的aPN穩(wěn)定性，有利于患者在床上做被動(dòng)鍛煉和康復(fù)訓(xùn)練，這對(duì)減少截癱并發(fā)癥、增強(qiáng)患者康復(fù)信心有益，直接或間接地影響手術(shù)近期或遠(yuǎn)期療效。前路手術(shù)的適應(yīng)證包括:①主要累及椎體和椎間盤的損傷;②后縱韌帶斷裂伴有椎間盤突出、椎體后緣骨折；③三柱損傷、頸椎嚴(yán)重不穩(wěn)者；④其它以后結(jié)構(gòu)損傷為主的頸椎損傷，但不是絕對(duì)適應(yīng)證。前路手術(shù)應(yīng)注意操作仔細(xì)，防止并發(fā)癥的發(fā)生：全身麻醉插管時(shí)防止頸椎過(guò)伸造成患者損傷加重；切開和分離組織時(shí)解剖層次要清楚，避免損傷血管、神經(jīng)，結(jié)扎止血時(shí)先結(jié)扎兩端，后切斷中間，防止空氣栓塞；使用拉鉤時(shí)不能用力過(guò)大，以免造成喉返神經(jīng)、食管牽拉傷；術(shù)中切口暴露要充分，操作要輕柔，避免器械損傷脊髓及硬膜囊，減壓范圍不能過(guò)大，以免損傷椎動(dòng)脈；螺釘位置應(yīng)正確，內(nèi)固定時(shí)螺釘位于靠近融合節(jié)段的終板下皮質(zhì)骨時(shí)咬合強(qiáng)度大，避免螺釘擰人椎間隙而導(dǎo)致松動(dòng)、退出；術(shù)后保持切口引流通暢，以防頸深部血腫形成而壓迫氣管，影響呼吸功能，造成上呼吸道阻塞。前后路聯(lián)合手術(shù)對(duì)于嚴(yán)重的下頸椎損傷，通常有椎體、椎板同時(shí)骨折，三柱穩(wěn)定性嚴(yán)重破壞，且影像學(xué)顯示頸髓的腹、背側(cè)面均有擠壓受累，單獨(dú)選用前路手術(shù)或后路手術(shù)不能達(dá)到充分減壓和穩(wěn)定的作用，需聯(lián)合頸椎椎體次全切除鋼板內(nèi)固定和后路椎板切除內(nèi)固定一期完成。前路減壓復(fù)位可恢復(fù)頸椎的正常序列和生理曲度，但無(wú)法完成后方椎板的減壓。后路手術(shù)對(duì)新鮮下頸椎骨折脫位關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)復(fù)位極有價(jià)值。后路釘板系統(tǒng)內(nèi)固定可使頸椎獲得良好的即刻穩(wěn)定效果，但難以重建理想的頸椎間高度和生理曲度。前后路聯(lián)合手術(shù)相對(duì)于單獨(dú)采用前路手術(shù)、后路手術(shù)或分次進(jìn)行前后路手術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①減壓充分：前后路聯(lián)合減壓可以根據(jù)傷情和手術(shù)的需要行徹底減壓。②復(fù)位相對(duì)容易：如對(duì)小關(guān)節(jié)交鎖者采用前路手術(shù)復(fù)位較為困難，采用后路手術(shù)又可能出現(xiàn)減壓不徹底，故前后路聯(lián)合手術(shù)可視為較為理想的手術(shù)方式。③固定牢靠：通過(guò)前后路的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定可有效恢復(fù)椎體間高度和三柱的即刻穩(wěn)定性，維持頸椎的正常生理曲度。選擇采用前路手術(shù)或后路手術(shù)的因素是多方面的。除了術(shù)者技術(shù)的熟練程度外，以下幾方面可幫助我們正確選擇手術(shù)入路：①單節(jié)段新鮮骨折脫位、頸椎骨牽引較易復(fù)位者選擇前路手術(shù)；②合并有較大的椎間盤突出者忌行后路手術(shù)；③爆裂性椎體骨折、嚴(yán)重成角畸形者應(yīng)選擇前路手術(shù)；④有椎板壓縮性骨折和關(guān)節(jié)面骨折并凸入椎管者選擇后路手術(shù)；⑤嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者優(yōu)先選擇后路手術(shù)；⑥多節(jié)段頸椎損傷、頸椎嚴(yán)重不穩(wěn)者選擇后路手術(shù)。骨水泥（PMMA）作為髖關(guān)節(jié)假體的固定材料，在20世紀(jì)60年代經(jīng)Charnley深入研究并推廣應(yīng)用，其良好的即時(shí)固定效果一度成為假體固定的主要方式，尤其對(duì)于老年人，是一種公認(rèn)的較好的假體固定方式。但其遠(yuǎn)期失敗率較高，可達(dá)29%?40%[1]。隨后出現(xiàn)第二代骨水泥技術(shù)，使用髓腔栓，骨水泥槍，進(jìn)行髓腔沖洗，壓力填充，柄體中心化放置，真空或離心攪拌骨水泥等，大大提高了手術(shù)成功率。針對(duì)金屬與骨水泥界面抗剪強(qiáng)度差問(wèn)題，第三代骨水泥技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，即假體表面粗糙處理，表面預(yù)涂骨水泥，以增加界面抗剪強(qiáng)度，也取得了一定的效果，骨水泥技術(shù)的改進(jìn)，明顯減小了股骨柄的松動(dòng)發(fā)生率，但髖臼假體的松動(dòng)問(wèn)題仍未能得到較好的解決。骨傳導(dǎo)：是指來(lái)自植床周邊的宿主骨表面和骨髓中的定向成骨前體細(xì)胞通過(guò)增殖伸延長(zhǎng)入植入骨及其腔隙的表面，產(chǎn)生成骨細(xì)胞形成新骨。骨誘導(dǎo)：