疼痛風(fēng)險(xiǎn)防范處置預(yù)案

疼痛風(fēng)險(xiǎn)防范處置預(yù)案WC-GZZD-076：疼痛診療管理制度制定日期：年月曰 修訂日期：年月日一、術(shù)后鎮(zhèn)痛管理制度1、依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會術(shù)后鎮(zhèn)痛指南及醫(yī)院術(shù)后鎮(zhèn)痛管理規(guī)范與程序，結(jié)合手術(shù)室、麻醉科醫(yī)療護(hù)理管理現(xiàn)實(shí)情況，制定本制度。2、手術(shù)室、麻醉科質(zhì)控小組設(shè)立術(shù)后鎮(zhèn)痛管理小組，負(fù)責(zé)科室日常術(shù)后鎮(zhèn)痛管理的監(jiān)督、評價(jià)、考核工作。3、麻醉醫(yī)師應(yīng)當(dāng)視術(shù)后鎮(zhèn)痛為臨床麻弊的核心與圍手術(shù)期患者基礎(chǔ)性治療措施，加大相關(guān)理論與技術(shù)學(xué)習(xí)力度，提高規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)合理地術(shù)后鎮(zhèn)痛的口覺性，進(jìn)一步提高術(shù)后鎮(zhèn)痛管理質(zhì)量。4、手術(shù)室護(hù)士應(yīng)當(dāng)配合麻醉醫(yī)師共同做好術(shù)后鎮(zhèn)痛的健康教育工作，不斷提高患方對術(shù)后疼痛診療的正確認(rèn)識與不良事件的預(yù)測與防控能力。依據(jù)麻醉醫(yī)師醫(yī)囑高質(zhì)量地配制術(shù)后鎮(zhèn)痛泵及使用背景藥物。配合病區(qū)護(hù)士做好術(shù)后鎮(zhèn)痛監(jiān)護(hù)與管理。5、 明確麻醉科值班醫(yī)師術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用登記與巡視管理制度。麻醉醫(yī)師使用術(shù)后鎮(zhèn)痛泵應(yīng)當(dāng)按要求進(jìn)行規(guī)范登記，值班麻醉醫(yī)師依據(jù)登記每班至少巡視一次各病區(qū)PCA使用患者的效果，適時調(diào)控鎮(zhèn)痛藥物劑量并處置突發(fā)事件，指導(dǎo)病區(qū)護(hù)士做好術(shù)后鎮(zhèn)痛的管理。6、 做好術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)控管理。應(yīng)用PDCA方法適時分析PCA應(yīng)用過程存在的問題，推廣成功經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)存在的問題，優(yōu)化PCA配方與評價(jià)措施，切實(shí)提高舒適化診療水平。二、術(shù)后鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序術(shù)后鎮(zhèn)痛可以有效地減少手術(shù)病人的痛苦，對術(shù)后恢復(fù)起到積極地幫助作用。術(shù)后鎮(zhèn)痛管理主要是應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛理念，以病人口控鎮(zhèn)痛泵（PCA）為主，通過鎮(zhèn)痛團(tuán)隊(duì)的規(guī)范化管理提高術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量，踐行舒適化醫(yī)療，提高住院病人醫(yī)療滿意度的重耍措施。根據(jù)上級主管部門相關(guān)要求，結(jié)合我院的實(shí)際情況制定本規(guī)范。1、建立健全病區(qū)使用管理制度：（1） 對術(shù)后鎮(zhèn)痛采取規(guī)范化管理。實(shí)施以病區(qū)護(hù)士為主體、主管醫(yī)師為基礎(chǔ)、麻醉醫(yī)師為督導(dǎo)的人性化管理小組。（2） 病區(qū)疼痛責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)建立病區(qū)術(shù)后鎮(zhèn)痛管理檔案，包括術(shù)后鎮(zhèn)痛麻醉藥品使用登記本和PCA使用登記本。（3） 術(shù)后應(yīng)用PCA鎮(zhèn)痛患者，責(zé)任護(hù)士在麻醉科醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行日常管理。實(shí)施動態(tài)視覺模擬疼痛評分（VAS）評估，適時調(diào)控PCA輸注速率與藥物濃度。（4） 未用PCA者責(zé)任護(hù)士應(yīng)當(dāng)在動態(tài)VAS評分基礎(chǔ)上，適時配合主管醫(yī)師選擇適宜的麻醉性鎮(zhèn)痛劑與非當(dāng)體鎮(zhèn)痛藥。（5） 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)持續(xù)對患者及其親屬進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛治療指導(dǎo)，適時進(jìn)行病情知情同意與風(fēng)險(xiǎn)告之，有效識別并處理相關(guān)并發(fā)癥。（6） 病區(qū)鎮(zhèn)痛管理小組每月應(yīng)當(dāng)匯總術(shù)后鎮(zhèn)痛不良事件與鎮(zhèn)痛效能，應(yīng)用PDCA方法不斷提高術(shù)后鎮(zhèn)痛管理質(zhì)量。2、 建立術(shù)后疼痛病人管理工作流程：（1） 患者主管醫(yī)師與主麻醫(yī)師根據(jù)患者手術(shù)方案預(yù)估術(shù)后疼痛對生理功能的影響，在充分知情同意情況下，確定術(shù)后鎮(zhèn)痛計(jì)劃并簽屬術(shù)后鎮(zhèn)痛知情同意書。（2） 責(zé)任護(hù)士依據(jù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛計(jì)劃，術(shù)前應(yīng)當(dāng)進(jìn)行針對性健康指導(dǎo)，使患方熟悉術(shù)后疼痛的風(fēng)險(xiǎn)與基本的鎮(zhèn)痛措施，并掌握疼痛描述與主要不良反應(yīng)的早期識別與預(yù)防措施。（3） 使用PCA鎮(zhèn)痛者，麻醉科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)以麻醉為背景用藥，于手術(shù)結(jié)束前15分鐘左右連接PCA泵。應(yīng)用以瑞芬太尼為基礎(chǔ)的全身麻醉者宜在手術(shù)結(jié)束前20分鐘追加長效麻醉性鎮(zhèn)痛劑或非笛體鎮(zhèn)痛劑為背景用藥。（4） 應(yīng)用PCA泵者返回病房時麻醉醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在床旁與主管醫(yī)師、病區(qū)護(hù)士進(jìn)行交接,重點(diǎn)說明PCA途徑、用藥、速率和觀察評估要點(diǎn)等。（5） PCA使用過程出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全、惡心嘔吐、呼吸抑制、精神障礙或神經(jīng)功能異?？蓵和Ｊ褂貌ΠY處理。需要追加鎮(zhèn)痛藥或PCA故障應(yīng)適時通知麻醉醫(yī)師進(jìn)行處理。（6） 術(shù)后以間斷用藥鎮(zhèn)痛者，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)以多模式鎮(zhèn)痛用藥理念選擇適宜的鎮(zhèn)痛藥物，并注意患者心理一社會一環(huán)境健康風(fēng)險(xiǎn)因素的識別與處理。（7） 使用PCA泵者注意事項(xiàng)：嚴(yán)禁碰撞、掛起、墜地,一旦發(fā)生立即與護(hù)士聯(lián)系;起床活動時鎮(zhèn)痛泵低于穿刺部位：嚴(yán)禁在鎮(zhèn)痛泵上連接液體以免藥液稀釋影響鎮(zhèn)痛效果;不耍頻繁按壓鎮(zhèn)痛泵上的追加藥物劑量按鈕，評估病人麻醉恢復(fù)情況、疼痛強(qiáng)度，疼痛為中度時可按壓鎮(zhèn)痛泵追加鎮(zhèn)痛藥，觀察鎮(zhèn)痛效果。3、 術(shù)后鎮(zhèn)痛醫(yī)院管理培訓(xùn)與科普宣傳制度（1）各病區(qū)應(yīng)當(dāng)將術(shù)后鎮(zhèn)痛納入“三基”培訓(xùn)與人文服務(wù)管理，通過學(xué)習(xí)人文關(guān)懷及疼痛的控制理論，提高醫(yī)護(hù)人員合理使用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)痛泵的技能以及異常事件的發(fā)生前兆和應(yīng)對措施，熟悉國內(nèi)外疼痛管理尤其是術(shù)后鎮(zhèn)痛的新觀點(diǎn)、新方法等（2） 加強(qiáng)鎮(zhèn)痛治療知識的普及：以病區(qū)術(shù)后鎮(zhèn)痛管理小組為核心，手術(shù)、麻醉、護(hù)理共同參與與配合，采取豐富多彩的科普宣傳與患方疼痛診療健康指導(dǎo)，最大限度地獲得患方的理解與配合，提升術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量與住院醫(yī)療滿意度。（3） 強(qiáng)化術(shù)后鎮(zhèn)痛團(tuán)隊(duì)管理培訓(xùn)：明確術(shù)后鎮(zhèn)痛是減緩手術(shù)麻醉后并發(fā)癥，提升醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平，提高醫(yī)療滿意度的重要意義。明確術(shù)后鎮(zhèn)痛是手術(shù)診療團(tuán)隊(duì)共同努力方能做好的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。明確團(tuán)隊(duì)意識、行為、制度、監(jiān)督、考核等在術(shù)后鎮(zhèn)痛管理中的重要作用。分工負(fù)貴、團(tuán)結(jié)合作不斷提升術(shù)后鎮(zhèn)痛管理質(zhì)量。（4） 建立資料匯總分析：建立交接班制度，定時對登記資料進(jìn)行匯總和總結(jié)，分析病人的疼痛感受，對出現(xiàn)的問題及時改進(jìn)，使得鎮(zhèn)痛管理更加科學(xué)合理。4、術(shù)后鎮(zhèn)痛醫(yī)療安全保障管理制度：（1） 嚴(yán)格查對制度：強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任感,術(shù)后鎮(zhèn)痛管理中嚴(yán)格“三查七對”，確保安全核查與安全用藥質(zhì)量。（2） 嚴(yán)格交接班制度：加強(qiáng)鎮(zhèn)痛泵使用中的管理，病人術(shù)畢回病房，責(zé)任護(hù)士要與麻醉師當(dāng)面交接，并進(jìn)行班班床旁交接，確保鎮(zhèn)痛泵輸注系統(tǒng)通暢。檢查每例病人鎮(zhèn)痛泵是否正常輸注、藥液的剩余劑量，輸注部位有無紅、腫、皮膚過敏、出血、滲液、針頭脫落等情況，在登記表上準(zhǔn)確記錄。定時查看導(dǎo)管接頭是否固定牢固，有無脫落，導(dǎo)管有無扭曲或移動而損傷皮膚。（3） 嚴(yán)密監(jiān)測病人，警惕鎮(zhèn)痛泵治療期間病人并發(fā)癥的發(fā)生。使用前詳細(xì)向病人說明方法、操作原理和注意事項(xiàng)，取得病人的配合。告知病人勿隨意調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛泵上的按鈕，出現(xiàn)疼痛時遵醫(yī)囑進(jìn)行調(diào)節(jié)，出現(xiàn)并發(fā)癥應(yīng)及時分析原因，認(rèn)真檢查鎮(zhèn)痛泵各項(xiàng)參數(shù)及輸注程序。（4） 強(qiáng)化術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)控管理，各病區(qū)術(shù)后鎮(zhèn)痛小組應(yīng)用PDCA方法認(rèn)真分析術(shù)后鎮(zhèn)痛不良事件與特殊手術(shù)患者鎮(zhèn)痛資料，不斷改進(jìn)提高術(shù)后鎮(zhèn)痛診療規(guī)范，確實(shí)踐行以病人為中心的健康服務(wù)理念。三、慢性疼痛管理制度1、 慢性疼痛是指各種病因?qū)е碌某掷m(xù)或間斷疼痛6個月以上的疼痛性疾病為主的疼痛。慢性疼痛診療為當(dāng)今麻醉學(xué)科重要的工作內(nèi)容。2、 我科目前慢性疼痛診療以門診治療為主，同時配合相關(guān)病房對部門慢性疼痛患者進(jìn)行綜合治療。3、麻醉科慢性疼痛診療主要項(xiàng)目包括神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛、微創(chuàng)介入疼痛診療與整體健康綜合治療。診療主要疾病包括晚期癌痛、急慢性腰腿痛、退行性關(guān)節(jié)痛、帶狀皰疹后疼痛、頸源性慢性疼痛、慢性頭痛與術(shù)后慢性疼痛等。4、麻醉科慢性疼痛診療以中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會《慢性疼痛診療指南》及其針對性不斷更新的慢性疼痛疾病治療指南為依據(jù)，結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)有設(shè)備與醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)開展工作。5、 科室建立慢性疼痛診療登記管理制度，麻醉醫(yī)師進(jìn)行慢性疼痛診療應(yīng)當(dāng)按要求認(rèn)真登記每位患者的基本信息與診療資料。每月由質(zhì)控責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行PDCA匯總分析。6、 依據(jù)三中評審標(biāo)準(zhǔn)“跟蹤檢查法”要求，疼痛診療麻醉醫(yī)師應(yīng)當(dāng)做好每個環(huán)節(jié)的人文關(guān)懷與患方健康指導(dǎo)，提高患方對慢性疼痛的認(rèn)識，指導(dǎo)患者消除不良健康風(fēng)險(xiǎn)因素,通過整體健康行為改善提高慢性疼痛疾病的康復(fù)質(zhì)量。7、 麻醉藥品為慢性疼痛診療重耍藥物，疼痛診療醫(yī)師須嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品管理制度與流程，做到科學(xué)、合理、依法、有效應(yīng)用。8、 慢性疼痛患者多伴有不同程度的心理障礙，疼痛診療醫(yī)師應(yīng)強(qiáng)化整體健康風(fēng)險(xiǎn)因素評估，通過針對性健康指導(dǎo)消除患者不良心理因素，提髙患者生活質(zhì)量，進(jìn)而提高疼痛診療質(zhì)量，減緩并發(fā)癥的損害。四、癌癥疼痛診療規(guī)范疼痛是癌癥患者最常見的癥狀之一，嚴(yán)重影響癌癥患者的生活質(zhì)量。癌癥疼痛（以下簡稱癌痛）如果得不到緩解，患者將感到極度不適，可能會引起或加重患者的焦慮、抑郁、乏力、失眠、食欲減退等癥狀，嚴(yán)重影響患者日?；顒?、自理能力、交往能力及整體生活質(zhì)量。為進(jìn)一步規(guī)范我國癌痛診療行為，完善重大疾病規(guī)范化診療體系，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)癌痛診療水平，改善癌癥患者生活質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。（一）癌痛病因1、 腫瘤相關(guān)性疼痛：因腫瘤直接侵犯圧迫局部組織，腫瘤轉(zhuǎn)移累及骨等組織所致。2、 抗腫瘤治療相關(guān)性疼痛：常見于手術(shù)、創(chuàng)傷性檢查操作、放射治療，以及細(xì)胞毒化療藥物治療后產(chǎn)生。3、 非腫瘤因素性疼痛：包括其他合并癥、并發(fā)癥等非腫瘤因素所致的疼痛。（二）癌痛機(jī)制與分類1、 疼痛按病理生理學(xué)機(jī)制主要分為兩種類型：傷害感受性疼痛及神經(jīng)病理性疼痛。（1） 傷害感受性疼痛是因有譽(yù)刺激作用于軀體或臟器組織，使該結(jié)構(gòu)受損而導(dǎo)致的疼痛。（2） 神經(jīng)病理性疼痛是由丁?外周神經(jīng)或中樞神經(jīng)受損，痛覺傳遞神經(jīng)纖維或疼痛中樞產(chǎn)生異常神經(jīng)沖動所致。2、 疼痛按發(fā)病持續(xù)時間分為急性疼痛和慢性疼痛。癌癥疼痛大多表現(xiàn)為慢性疼痛。（三）癌痛評估癌痛評估是合理、有效進(jìn)行止痛治療的前提。癌癥疼痛評估應(yīng)當(dāng)遵循“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)”評估的原則。1、常規(guī)評估原則癌痛常規(guī)評估是指醫(yī)護(hù)人員主動詢問癌癥患者有無疼痛，并進(jìn)行相應(yīng)的病歷記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時內(nèi)完成。對于有疼痛癥狀的癌癥患者，應(yīng)當(dāng)將疼痛評估列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測和記錄的內(nèi)容。2、量化評估原則癌痛量化評估是指使用疼痛程度評估量表等量化標(biāo)準(zhǔn)來評估患者疼痛主觀感受程度，需要患者密切配合。量化評估疼痛時，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)評估最近24小時內(nèi)患者最嚴(yán)重和最輕的疼痛程度，以及通常情況的疼痛程度。量化評估應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時內(nèi)完成。癌痛量化評估通常使用數(shù)字分級法（NRS）、面部表情評估量表法及主訴疼痛程度分級法（VRS）三種方法。3、全面評估原則。癌痛全面評估是指對癌癥患者疼痛病情及相關(guān)病情進(jìn)行全面評估，包括疼痛病因及類型（軀體性、內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性），疼痛發(fā)作情況（疼痛性質(zhì)、加重或減輕的因素），止痛治療情況，重要器官功能情況，心理精神情況，家庭及社會支持情況，以及既往史（如精神病史，藥物濫用史）等。應(yīng)當(dāng)在患者入院后24小時內(nèi)進(jìn)行首次全面評估，在治療過程中，應(yīng)當(dāng)在給亍止痛治療3天內(nèi)或達(dá)到穩(wěn)定緩解狀態(tài)時進(jìn)行再次全面評估，原則上不少于2次/月。4、動態(tài)評估原則。癌痛動態(tài)評估是指持續(xù)、動態(tài)評估癌痛患者的疼痛癥狀變化情況，包括評估疼痛程度、性質(zhì)變化情況，爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，疼痛減輕及