神內(nèi)危重癥培訓(xùn)

危重患者護(hù)理培訓(xùn)

神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)vicky內(nèi)容危重患者護(hù)理常規(guī)危重癥患者應(yīng)急處理預(yù)案危重癥患者應(yīng)急處理流程危重癥患者病情變化風(fēng)險評估危重癥患者病情變化安全防范措施危重癥患者掌握知識點vicky一、危重患者護(hù)理常規(guī)

1、根據(jù)分級護(hù)理管理制度、護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程落實相關(guān)護(hù)理措施。2、?？萍膊⒄諏？谱o(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。3、根據(jù)病情給予合適臥位，對昏迷、躁動病人給予適當(dāng)保護(hù)性措施，加床檔、使用氣墊床、防壓瘡貼等，經(jīng)患者或家屬同意后予以約束具保護(hù)。vicky4、保持呼吸道通暢，及時清除口腔、氣道分泌物，避免誤吸，防止舌后墜。有活動假牙應(yīng)取下，必要時行氣管切開或氣管插管。定時翻身、拍背，防止墜積性肺炎。5、建立有效的靜脈通路，保護(hù)靜脈通道通暢，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥，保證治療，保持水電解質(zhì)平衡，觀察藥物作用及不良反應(yīng)。續(xù)vicky6、嚴(yán)密觀察病情：監(jiān)測生命體征、意識、瞳孔、CVP、SPO2、尿量、末梢循環(huán)、疼痛、?？瓢Y狀及體征情況，遵醫(yī)囑記錄出入量，觀察排泄物的性狀，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生，詳細(xì)記錄。7、管道護(hù)理，進(jìn)行管道滑脫風(fēng)險評估，掛防管道滑脫標(biāo)識。保持管道通暢，妥善固定、防滑脫、扭曲、堵塞。嚴(yán)格無菌操作，防感染。續(xù)vicky

8、根據(jù)醫(yī)囑給予相應(yīng)的營養(yǎng)支持治療和護(hù)理。給予患者及家屬飲食指導(dǎo)。9、安全護(hù)理。做好危重病人風(fēng)險評估，根據(jù)風(fēng)險情況采取適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施。10、保證儀器、設(shè)備正常運行和安全使用。備好急救藥品和物品，需要時配合醫(yī)生進(jìn)行治療和搶救。續(xù)vicky11、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。保持“三短六潔”。12、心理護(hù)理：關(guān)心患者，多與病人溝通交流，消除病人恐懼、焦慮等不良情緒，幫助其建立戰(zhàn)勝疾病的信心。13、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，詳細(xì)記錄出入量。續(xù)vicky1、目的通過本預(yù)案的實施，為患者提供快捷、安全、有效的護(hù)理服務(wù)，提高危重患者的搶救成功率。二、危重癥患者應(yīng)急處理預(yù)案

vicky2、具體要求

（一）當(dāng)患者出現(xiàn)病情變化、情況危重時，護(hù)士立刻到達(dá)患者身邊快速完成生命體征的測量和記錄并積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救和對癥處理。在緊急情況下為搶救垂?；颊呱o(hù)士應(yīng)當(dāng)先行實施必要的緊急救護(hù)。續(xù)vicky續(xù)（二）救治醫(yī)師在搶救的同時向家屬告知病情，填寫病危通知單（一式三份，一份存病歷中，一份交患者家屬，一份送交醫(yī)務(wù)處）及各種知情談話并簽字。護(hù)士向護(hù)士長匯報病?；颊卟∏榧安扇〉淖o(hù)理措施，并配合醫(yī)生繼續(xù)搶救。醫(yī)生向上級醫(yī)生和科主任匯報患者病情。上級醫(yī)師或科主任、護(hù)士長立即趕到現(xiàn)場并調(diào)動本科室醫(yī)師、護(hù)理人員參與搶救，科室護(hù)理人員必須服從護(hù)士長的安排，堅守工作崗位。對于玩忽職守、延誤搶救或造成嚴(yán)重后果的將負(fù)相關(guān)法律責(zé)任，并按照醫(yī)院規(guī)定嚴(yán)肅處理。24小時內(nèi)科室必須將危重患者信息上報護(hù)理部。vicky（三）定期檢查器械、設(shè)備、搶救藥品。處于備用狀態(tài)，科室一旦出現(xiàn)危重患者，保證搶救、救治工作的順利進(jìn)行。續(xù)vicky續(xù)（四）搶救患者時，當(dāng)本科室有困難，需要其他科室協(xié)助搶救時，護(hù)士長向科護(hù)士長匯報，科護(hù)士長大科內(nèi)不能解決時，上報護(hù)理部，護(hù)理部協(xié)調(diào)全院護(hù)理資源對危重患者進(jìn)行救治。對推諉、不按時到場參加救治、延誤搶救造成嚴(yán)重后果的將負(fù)相關(guān)法律責(zé)任，并按照醫(yī)院規(guī)定嚴(yán)肅處理。（五）嚴(yán)密觀察病情變化、藥物不良反應(yīng)及配伍禁忌。（六）搶救的同時與患者及家屬做好溝通，建立良好關(guān)系的護(hù)患關(guān)系，以利于患者搶救治療。（七）護(hù)士在搶救時嚴(yán)格執(zhí)行《查對制度》、《執(zhí)行醫(yī)囑制度》，搶救結(jié)束即時書寫護(hù)理記錄。醫(yī)生即刻補(bǔ)記搶救醫(yī)囑。續(xù)vicky（八）在發(fā)生醫(yī)療糾紛或有可能發(fā)生醫(yī)療糾紛苗頭時，值班醫(yī)師迅速報告上級醫(yī)師和科主任，護(hù)士上報護(hù)士長，及時做好封存病歷準(zhǔn)備工作及搶救時藥品等相關(guān)搶救物品保管工作。并協(xié)助醫(yī)生就患者及家屬所關(guān)心的問題做好耐心、細(xì)致的解釋工作。然后組織本科有關(guān)人員進(jìn)行討論，寫出書面意見向相關(guān)部門匯報。

續(xù)vicky危重癥患者應(yīng)急處理流程危重癥患者病情變化風(fēng)險評估及防范措施

防范措施病情變化風(fēng)險評估□猝死□出血□昏迷

□腦疝

□其他□按照護(hù)理級別按時巡視病人，落實基礎(chǔ)護(hù)理措施?！踝o(hù)理記錄真實、準(zhǔn)確、客觀、完整、及時□加強(qiáng)意識、曈孔和生命體征監(jiān)測，及時準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑。□常規(guī)搶救設(shè)備完好?！醭Ｒ?guī)搶救藥品完好。vicky

續(xù)心理因素

防范措施風(fēng)險評估□恐懼□憤怒□焦躁□悲傷□其他□幫助病人適應(yīng)住院生活，詳細(xì)介紹病情及預(yù)后?！醵嗯惆椴∪耍嗯c病人接觸交談，同情、關(guān)心病人，了解其心理動態(tài)及情緒波動的原因?！鯛I造安靜舒適的休息環(huán)境，避免強(qiáng)光、噪音等不良刺激，避免一切精神干擾，消除有害刺激因素。□合理安排陪護(hù)與探視，使其充分享受親情。

vicky

續(xù)護(hù)理并發(fā)癥風(fēng)險評估防范措施□口腔炎□肺部感染□泌尿系感染□壓瘡□其他□協(xié)助病人漱口，口腔護(hù)理每天兩次□保持環(huán)境衛(wèi)生，按時翻身拍背，每天兩次?！鯐幥鍧嵜刻煲淮危瑢?dǎo)尿病人尿道口安妥碘消毒每天兩次□床單元平整干燥，翻身拍背每兩小時一次vicky續(xù)患者安全風(fēng)險評估防范措施

□跌倒□燙傷□墜床□導(dǎo)管滑脫□誤吸□靜脈炎□自傷□其他□床頭警示，穿防滑鞋，行動有陪伴，用助行工具，勤巡視□床頭警識，溫水袋外裹毛巾，水溫不超過50℃，加強(qiáng)巡視?！醮差^警識，加床欄，必要時用保護(hù)性約束，加強(qiáng)巡視?！跬咨乒潭▽?dǎo)管，移動病人時注意導(dǎo)管位置，加強(qiáng)巡視?！醮差^抬高30°-45°，從健側(cè)喂食，增加食物粘稠度?！鯂?yán)格執(zhí)行無菌操作，遵守操作規(guī)程，□加強(qiáng)看護(hù)，各班認(rèn)真交接。vicky危重癥患者掌握知識點神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測意義神經(jīng)系統(tǒng)簡單評估方法格拉斯哥昏迷評分腦功能監(jiān)測手段及評估方法vicky神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測意義腦功能嚴(yán)重受損的病人，在一般神經(jīng)系統(tǒng)檢查有陽性發(fā)現(xiàn)之前，大腦功能或結(jié)構(gòu)已經(jīng)發(fā)生了不可逆變化。

神經(jīng)系統(tǒng)簡單評估方法神經(jīng)系統(tǒng)病史、癥狀神經(jīng)系統(tǒng)體征及特殊輔助檢查GalsgowComaScale（GCS）2/3/202322vicky格拉斯哥昏迷評分

GalsgowComaScale（GCS）睜眼反應(yīng)EyeOpening評分自動spontaneously4語言刺激toverbalstimuli3疼痛topain2無反應(yīng)never1GCS=睜眼反應(yīng)+語言反應(yīng)+運動反應(yīng)語言反應(yīng)評分準(zhǔn)確定向5定向混亂4不正確3無法理解的聲音2無反應(yīng)1運動反應(yīng)評分服從指令6疼痛定位5反射退縮4不正常反射（去皮層強(qiáng)直）3過伸（去大腦強(qiáng)直）2無反應(yīng)1vickyvicky腦功能監(jiān)測手段神經(jīng)電生理：自發(fā)腦電、誘發(fā)電位腦電圖（EEG）數(shù)量化腦電圖（qEEG）:利用計算機(jī)計算、顯示自發(fā)腦電和誘發(fā)電位近紅外光譜（NIRS）、腦氧飽和度（rScO2）、經(jīng)顱多普勒（TCD）、有創(chuàng)及無創(chuàng)的顱內(nèi)壓監(jiān)測（ICP）、活體腦微透析技術(shù)正電子發(fā)射斷層描記術(shù)（PET）功能型核磁（MRI）2/3/2023

腦功能評估方法ICP：通過顱內(nèi)壓，變化間接反映腦功能TCD：通過血速變化，反映腦供血情況，間接腦功能CT/MRI：準(zhǔn)確反映腦部結(jié)構(gòu)變化，間接腦功能CTA/MRA：重點了解腦血管情況EEG：直接、敏感地反映損傷的結(jié)果，治療效果評估誘發(fā)電位：意識障礙預(yù)后，腦干聽誘發(fā)電位和體感誘發(fā)電位。腦功能：定位反映腦功能趨勢和任意點的腦功能情況活體腦微透析技術(shù)：內(nèi)環(huán)境監(jiān)測

vicky2/3/2023Vicky26心肺復(fù)蘇后腦功能復(fù)蘇情況癲癇及癲癇持續(xù)狀態(tài)的判定及治療腦損傷治療及腦保護(hù)的評估腦外傷后的恢復(fù)情況、預(yù)后評估各種原因?qū)е碌哪X缺血、腦出血心臟手術(shù)腦功能監(jiān)測及術(shù)后評估各種原因所致昏迷腦功能臨床監(jiān)測應(yīng)用2/3/20232/3/2023vicky27真實地監(jiān)測危重階段腦的電生理變化了解實時的大腦功能狀態(tài)信息發(fā)現(xiàn)臨床下癲癇發(fā)作現(xiàn)（沒有臨床表現(xiàn)的癲癇持續(xù)）早期發(fā)現(xiàn)腦功能的變化和變化趨勢等在可逆腦功能狀況下及時救治病人指導(dǎo)治療、預(yù)測預(yù)后對