兒童麻疹診療方案

兒童麻疹診療方案【概述】麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病。臨床上以發(fā)熱、結(jié)膜炎、流涕、咳嗽、麻疹粘膜斑（Koplik斑）和全身紅色斑丘疹為特征。本病傳染性強(qiáng)，患者是本病唯一傳染源，全年均可發(fā)病，冬春季高發(fā)，6個(gè)月至5歲小兒發(fā)病率最高，病后可獲持久免疫力?！九R床表現(xiàn)】（一）典型麻疹分為以下四期：1.潛伏期約10日。曾接觸過被動(dòng)或主動(dòng)免疫者，可延至3～4周。在潛伏期內(nèi)可有輕度體溫上升。2.前驅(qū)期也稱發(fā)疹前期，一般為3～4天。這一期的主要表現(xiàn)為上呼吸道感染癥狀。（1）發(fā)熱見于所有病例，多為中度以上發(fā)熱。（2）咳嗽、流涕、流淚、咽部充血等其他癥狀以眼癥狀突出，結(jié)膜發(fā)炎、眼瞼水腫、眼淚增多、畏光、下眼瞼邊緣有一條明顯充血橫線，對(duì)診斷麻疹極有幫助。（3）Koplik斑在發(fā)疹前24～48小時(shí)出現(xiàn)，為直徑約1.0mm灰白色小點(diǎn)，外有紅色暈圈，開始僅見于對(duì)著下臼齒的頰黏膜上，但在一天內(nèi)很快增多，可累及整個(gè)頰黏膜并蔓延至唇部黏膜，黏膜疹在皮疹出現(xiàn)后即逐漸消失，可留有暗紅色小點(diǎn)。（4）偶見皮膚蕁麻疹、隱約斑疹或猩紅熱樣皮疹，在出現(xiàn)典型皮疹時(shí)消失。（5）部分病例可有一些非特異癥狀如全身不適、食欲減退、精神不振等。嬰兒常有嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。3.出疹期多在發(fā)熱后3～4天出現(xiàn)皮疹。體溫可突然升高至40～40.5℃，皮疹開始為稀疏不規(guī)則的紅色斑丘疹，疹間皮膚正常，始見于耳后、頸部、沿著發(fā)際邊緣，24小時(shí)內(nèi)向下發(fā)展，遍及面部、軀干及上肢，第3天皮疹累及下肢及足部。病情嚴(yán)重者皮疹常融合，皮膚水腫，面部浮腫變形。大部分皮疹壓之褪色，但亦有出現(xiàn)瘀點(diǎn)者。全身淋巴結(jié)腫大和脾腫大，并持續(xù)幾周，腸系膜淋巴結(jié)腫可引起腹痛、腹瀉和嘔吐。闌尾黏膜的麻疹病理改變可引起闌尾炎癥狀。疾病極期特別是高熱時(shí)常有譫妄、激惹及嗜睡狀態(tài)，多為一過性，熱退后消失，與以后中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥無關(guān)。此期肺部有濕性啰音，X線檢查可見肺紋理增多。4.恢復(fù)期出疹3～4天后皮疹開始消退，消退順序與出疹時(shí)相同，在無合并癥發(fā)生的情況下，食欲、精神等其他癥狀也隨之好轉(zhuǎn)。疹退后皮膚留有糠麩狀脫屑及棕色色素沉著，7～10天痊愈。（二）其他類型的麻疹1、輕癥麻疹多見于在潛伏期內(nèi)接受過丙種球蛋白或成人血注射者，或＜8個(gè)月的體內(nèi)尚有母親抗體的嬰兒。發(fā)熱低，上呼吸道癥狀較輕，麻疹粘膜斑不明顯，皮疹稀疏，病程約1周，無并發(fā)癥。2、重癥麻疹發(fā)熱高達(dá)40℃以上，中毒癥狀重，伴驚厥，昏迷。皮疹融合呈紫藍(lán)色者，常有粘膜出血，如鼻出血、嘔血、咯血、血尿、血小板減少等，稱為黑麻疹，可能是DIC的一種形式；若皮疹少，色暗淡，常為循環(huán)不良表現(xiàn)。此型患兒死亡率高。3、無疹型麻疹注射過麻疹減毒活疫苗者可無典型粘膜斑和皮疹，甚至整個(gè)病程中無皮疹出現(xiàn)。此型診斷不易，只有依賴前驅(qū)癥狀和血清中麻疹抗體滴度增高才能確診。4、異型麻疹為接種滅活疫苗后引起。表現(xiàn)為高熱、頭痛、肌痛，無口腔粘膜斑；皮疹從四肢遠(yuǎn)端開始延及軀干、面部，呈多形性；常伴水腫及肺炎。國內(nèi)不用麻疹滅活疫苗，故此類型少見。5、成人麻疹由于麻疹疫苗的應(yīng)用，成人麻疹發(fā)病率逐漸增加，與兒童麻疹不同處為：肝損害發(fā)生率高；胃腸道癥狀多見，如惡心、嘔吐、腹瀉及腹痛；骨骼肌病，包括關(guān)節(jié)和背部痛；麻疹粘膜斑存在時(shí)間長，可達(dá)7天，眼部疼痛多見，但畏光少見?！静l(fā)癥】（一）喉炎麻疹病毒本身可導(dǎo)致整個(gè)呼吸道炎癥。由于<3歲的小兒喉腔狹小、黏膜層血管豐富、結(jié)締組織松弛，如繼發(fā)細(xì)菌或病毒感染，可造成呼吸道阻塞而需行氣管切開術(shù)。臨床表現(xiàn)為聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽、吸氣性呼吸困難及三凹征，嚴(yán)重者可窒息死亡。（二）支氣管肺炎由麻疹病毒引起的間質(zhì)性肺炎常在出疹及體溫下降后消退。支氣管肺炎更常見，為繼發(fā)細(xì)菌感染所致，常見致病菌有肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌和嗜血性流感桿菌等，易并發(fā)膿胸或膿氣胸。AIDS病人合并麻疹肺炎?？芍旅?。（三）心血管功能不全多見于2歲以下幼兒，由于心肌炎、并發(fā)肺炎、缺氧等導(dǎo)致心功能不全，表現(xiàn)為氣急、煩躁、面色蒼白、發(fā)紺、四肢厥冷、脈搏細(xì)速及心音低鈍等，皮疹突然隱退或疹發(fā)不透。心電圖為低電壓、T波改變及傳導(dǎo)異常等。（四）神經(jīng)系統(tǒng)1.麻疹腦炎發(fā)病率約為1%～2%，多在出疹后2～5天再次發(fā)熱，外周血白細(xì)胞增多；出現(xiàn)意識(shí)改變、驚厥、昏迷等癥狀。2.亞急性硬化性全腦炎是一種急性感染的遲發(fā)性并發(fā)癥，表現(xiàn)為大腦機(jī)能的漸進(jìn)性衰退，發(fā)病率約為百萬分之一，在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)前若干年有典型麻疹史。3.其他偏癱、大腦血栓性靜脈炎和球后視神經(jīng)炎均少見。（五）結(jié)核病灶播散麻疹患兒的免疫反應(yīng)受到暫時(shí)抑制，對(duì)結(jié)核菌素的遲發(fā)性皮膚超敏反應(yīng)消失，可持續(xù)幾周，使原有潛伏結(jié)核病灶變?yōu)榛顒?dòng)甚至播散而致粟粒型肺結(jié)核或結(jié)核性腦膜炎者不鮮見。（六）營養(yǎng)不良與維生素A缺乏癥麻疹過程中由于高熱、食欲不振，可使患兒營養(yǎng)狀況變差、消瘦；常見維生素A缺乏，角膜呈混濁、軟化，且發(fā)展極迅速?！据o助檢查】（一）周圍血象出疹期白細(xì)胞計(jì)數(shù)常降至4000～6000個(gè)/mm3，尤以中性粒細(xì)胞下降為多。（二）分泌物涂片檢查多核巨細(xì)胞鼻咽、眼分泌物及尿沉渣涂片，以瑞氏染色，顯微鏡下可見脫落的上皮多核巨細(xì)胞。在出疹前后1～2天即可陽性，比麻疹粘膜斑出現(xiàn)早，對(duì)早期診斷有幫助。（三）病毒學(xué)檢查應(yīng)用熒光標(biāo)記特異抗體檢測(cè)鼻粘膜印片或尿沉渣，可在上皮細(xì)胞或白細(xì)胞內(nèi)找到麻疹抗原，陽性有診斷價(jià)值。早期從鼻咽部及眼分泌物和血液白細(xì)胞中分離到麻疹病毒可肯定診斷。（四）血清抗體檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)或免疫熒光法檢測(cè)患者血清中麻疹特異性IgM有早期診斷價(jià)值，疹后3天IgM多呈陽性，2周時(shí)IgM達(dá)高峰?；謴?fù)期血清血凝抑制及補(bǔ)體結(jié)合抗體有4倍以上增高或發(fā)病1個(gè)月后抗體滴度大于1∶60，均有助診斷?！驹\斷】典型麻疹依據(jù)流行病學(xué)資料及臨床表現(xiàn)即可診斷。不典型病例需結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查協(xié)助診斷?！捐b別診斷】（一）風(fēng)疹重點(diǎn)應(yīng)與輕型麻疹相鑒別。風(fēng)疹特點(diǎn)為：多見于幼兒及學(xué)齡前期小兒，成人少見。前驅(qū)期短而癥狀輕，無熱或低熱，輕咳、流鼻涕，較少發(fā)生眼結(jié)膜炎，無科氏斑。起病1～2天后即出疹，迅速見于全身。皮疹為稀疏色淡斑、丘疹，1～2天內(nèi)即消退，不脫屑、不留痕。同時(shí)耳后、枕后、頸部淋巴結(jié)腫大。很少并發(fā)癥，預(yù)后好。測(cè)血清特異抗體可助鑒別。（二）幼兒急疹多見于嬰幼兒，1歲以內(nèi)為主。驟起高熱，持續(xù)3～5天而突然下降，可伴發(fā)高熱驚厥，呼吸道卡他癥狀不明顯。熱退時(shí)或熱退后出現(xiàn)皮疹，呈散在玫瑰色斑丘疹，以軀干為多，1～2天即自動(dòng)消退，疹退后一般不脫屑或留有色素沉著。發(fā)熱時(shí)外周血白細(xì)胞總數(shù)下降，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多。（三）猩紅熱前驅(qū)期發(fā)熱、咽痛明顯。1～2天后全身出現(xiàn)針頭大小紅疹，疹間皮膚充血，壓之退色，疹退后可發(fā)生大片脫皮。血液白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高顯著。（四）腸道病毒感染柯薩奇病毒及?？刹《镜饶c道病毒感染時(shí)常伴發(fā)各種類型皮疹。多發(fā)生于夏秋季。出疹前常有呼吸道癥狀，發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等，偶見黏膜斑，常伴全身淋巴結(jié)腫大，繼而出疹，也有熱退方出疹者。皮疹多樣，大多為斑丘疹，也可為小皰疹、蕁麻疹。皮疹消退后不脫屑、不