腦出血診療規(guī)范

腦出診療范腦出血是指非外傷性實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。在腦出血中大腦半球出血占80%，腦干和小腦出血約占20%。一診斷（一）

一般性診斷1.臨床特點(diǎn)多在動(dòng)態(tài)下急性起病突發(fā)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)能缺損癥狀伴頭痛吐，可伴有血壓增高、意障礙和腦膜刺激征。2.輔助檢查頭顱CT檢查；是診腦出血最有效最迅速的方法。腦出血CT掃描示血腫為高密度影、邊界清楚。頭顱MRI檢查對急性腦出血的診斷CT優(yōu)于MRI檢查能更準(zhǔn)確地顯示血腫演變過，對某些出血患者的病因探討會有所幫助能較好地鑒別瘤卒中現(xiàn)AVM及動(dòng)脈瘤。腦血管造影：中青年高血壓性腦出血，或CT和MRI檢查懷疑有血管異常，應(yīng)進(jìn)行腦血管造影檢查，腦血管造影可清楚地顯示異常管及顯示出造影劑外露的破裂血管和部位。腰穿檢查；腦出血破腦室或蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)，腰穿可見血性腦脊液。在沒有件或不能進(jìn)行描者，可進(jìn)行腰穿檢查協(xié)助診斷腦出，但陽性率僅為60%左右。對大量的腦出血或腦疝早期，穿要慎重，以免誘發(fā)腦疝。(5)出血量的估算臨床可采用簡便易行的多田氏公式，根據(jù)影像估算出血量。方法如下出血量0.5最大面積長軸（）×最大面積短軸cm）×層面數(shù)（二）各部位腦出血臨床診斷要點(diǎn)1.殼核出血:是最常見的腦出血占50%-60%出血經(jīng)常波及內(nèi)囊。（）對側(cè)肢體偏癱，優(yōu)半球出血常出現(xiàn)失語。（）對側(cè)肢體感覺障礙主要是痛、溫覺減退。（）對側(cè)偏盲。凝視麻痹，呈雙眼持性向出血側(cè)凝視。尚可出現(xiàn)失用、體像礙、記憶力和計(jì)算力障礙、意識障礙。2.丘腦出血:約占20%丘腦性感覺障礙對半身深淺感覺減退感覺過敏或自發(fā)性疼痛。運(yùn)動(dòng)障礙出血侵及囊可出現(xiàn)對側(cè)肢體癱瘓多為下肢重于上肢。丘腦性失語：言語緩而不清、重復(fù)言語、發(fā)音困難、復(fù)述差、朗讀正常。丘性癡呆:記憶力減退、計(jì)算力下降、感障礙、人格改變。眼球運(yùn)動(dòng)障礙：眼球上注視麻痹，常向內(nèi)下方凝視。3.腦干出血:約占10%多數(shù)為腦橋出血中腦出血，延髓出血極罕見。腦橋出血：突然頭痛嘔吐、眩暈、復(fù)視、眼球不同軸、交叉性癱瘓或偏癱、肢癱等。出血量較大時(shí)，患者很快進(jìn)入意識障礙，針尖瞳孔、去大腦強(qiáng)直、呼吸障礙，多迅速死亡，并可伴有熱、大汗、應(yīng)激性潰瘍等；出血量較小時(shí)可典，F(xiàn)oville、和閉鎖綜合征。4.腦葉出血：約占5%-10%額出血：①前額痛、嘔、癇性發(fā)作較多見；②.對側(cè)偏癱、共同偏視、神障礙；③.優(yōu)勢半球出血時(shí)可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失語。頂出血：①偏癱較輕，偏側(cè)感覺障礙顯著；②.雙側(cè)下象限盲；③優(yōu)勢半球血時(shí)可出現(xiàn)混合性失語。顳出血：①表現(xiàn)為對側(cè)中樞面舌癱及上肢為主的癱瘓；②對側(cè)上象限盲；.優(yōu)勢半出血時(shí)可出現(xiàn)感覺性失語或混合性失；④.可顳葉癲癇、幻嗅、幻視。枕出血：①對側(cè)同向性偏盲并有黃斑回避現(xiàn)象，可有一過性黑朦和視變形；②.多無肢體癱瘓。5.腦室出血：約占3%-5%（）突然頭痛、嘔吐，速進(jìn)入昏迷或昏迷逐漸加深。（）雙側(cè)瞳孔縮小，四肌張力增高，病理反射陽性，早期出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直腦膜刺激征陽性。（）常出現(xiàn)丘腦下部受的癥狀和體征，如上消化道出血、中樞性高熱、大、應(yīng)激性潰瘍、急性肺水腫、血糖增高、尿崩等。腦脊液壓力增高，呈性。輕者僅表現(xiàn)頭痛、嘔、腦膜刺激征陽性，無局限性神經(jīng)體征。臨床上誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血，需通過頭顱掃描來確定診斷。二、治療（根據(jù)中國血管病防治指南）（一）急性腦出血的科治療1.一般治療臥床休息：一般應(yīng)臥休息周避情緒激動(dòng)及血壓升高。保持呼吸道通暢：昏患者應(yīng)將頭歪向一側(cè)，以利于口腔分泌物及嘔吐物出，并可防止舌根后墜阻塞呼吸道，隨時(shí)吸出口腔內(nèi)的分物和嘔吐物，必要時(shí)行氣管切開。（）氧：有意識障礙、血氧飽度下降或有缺氧現(xiàn)象（PO2<60mmHg的患者應(yīng)給予吸氧。（）鼻飼：昏迷或有吞咽難者在發(fā)病第2-3天即應(yīng)鼻。（）對癥治療：過度煩躁不安患者可適量用鎮(zhèn)靜藥，便秘者可選用緩瀉劑。預(yù)防感染：加強(qiáng)口腔理，及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢；留置導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)做胱沖洗，昏迷患者可酌情用抗菌素預(yù)防感染。觀察病情：嚴(yán)密注意者的意識、瞳孔大小、血壓、呼吸等改變，有條件應(yīng)對昏迷患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)。2.調(diào)控血壓腦出血患者血壓的控并無一定的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)視患者的年齡、既往有無高血壓、有顱內(nèi)壓增高、出血原因、發(fā)病時(shí)間等情況而定，一般可遵下列原則：腦出血患者不要急于血壓，因?yàn)槟X出血后的血壓升高是對顱內(nèi)壓升高的種反射性自我調(diào)節(jié)先降顱內(nèi)壓后，再根據(jù)血壓況決定是否進(jìn)行降血壓治療。血壓>200/110mmHg時(shí)顱壓的時(shí)可慎重平穩(wěn)降血壓治療使血壓維略高于病前水平或180/105mmHg左右收壓在170-200mmHg舒張壓，暫時(shí)尚可必使用降壓藥，先脫水降顱壓嚴(yán)密觀血壓情況時(shí)再用降壓藥。血壓降低幅度不宜過否可能造成腦低灌注收縮壓<165mmHg或張壓<，不需血壓治療。（）血壓過低者應(yīng)升壓治，以保持腦灌注壓。3.降低顱內(nèi)顱內(nèi)壓升高是腦出血者死亡的主要原因，因此降低顱內(nèi)壓為治療腦出血的要任務(wù)。腦出血的降顱壓治療首先以高滲脫水藥為主，如露醇或甘油果糖等，注意尿量、血鉀及心腎功能?？勺们橛眠蝗祝ㄋ倌?、白蛋白。應(yīng)用脫水藥時(shí)要注意水及電質(zhì)平衡。4.止藥物：一般用，若有凝血功能障礙，可應(yīng)用，時(shí)間不超過周。（三）手術(shù)治療主要采用的方法有以幾種：去骨瓣減壓術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)、鉆孔刺血腫碎吸術(shù)、內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)、微創(chuàng)血腫清除術(shù)和腦穿刺引流術(shù)等。去骨瓣減壓術(shù)對顱壓非常高的減壓較充分但創(chuàng)傷較大，已經(jīng)較少采用；內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)只有少數(shù)院在試行階段；鉆孔穿刺血腫碎吸術(shù)對腦組織損傷較大基不用；目前不少醫(yī)院采用小骨窗開顱血腫清除術(shù)和微創(chuàng)血清除術(shù)，但對手術(shù)結(jié)果的評價(jià)目前很不一致，小骨窗手術(shù)血效果較好，比較適合血腫靠外的腦出血，對深部的血腫血往往不夠徹底，對顱壓較高者減壓不夠充分；微創(chuàng)穿刺腫清除術(shù)適用于各種血腫，但由于不能在直視下止血，可發(fā)生再出血，優(yōu)點(diǎn)是簡單、方便、易行，在病房及處置室可完成手術(shù)，同時(shí)由于不需要復(fù)雜的儀器設(shè)備，術(shù)后引流放置時(shí)間較長，感染機(jī)會較少，現(xiàn)已在國內(nèi)廣泛開展。全室出血采用腦室穿刺引流術(shù)加腰穿放液治療很有效，即使昏迷患者也可能取得良好的效果。建議：（）往有高血壓的中老年患者，突然出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，并有頭痛、嘔吐、血壓增高，應(yīng)考慮腦出血。首選頭部掃描，明確診斷腦出血的部位、出血量、是否破入腦室及位效應(yīng)、腦組織移位情況。（）根據(jù)出血部位及出血決定治療方案：①基底節(jié)區(qū)出血：量出血可內(nèi)科保守治療；中等量出血（殼核出>30ml，丘腦出血）可根據(jù)病情、出血部位和醫(yī)療條件，在合時(shí)機(jī)選擇選微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)或小骨窗開顱血腫清除術(shù)及時(shí)清除血腫；大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨減壓血腫清除術(shù)，以挽救生命。②小腦出血：易形腦疝，出血量，或直徑>3cm或合并明顯腦積水，有條件的醫(yī)院