中醫(yī)藥治療再生障礙性貧血的思路與方法

中醫(yī)藥治療再生障礙性貧血的思路與方法AA（Aplasticanemia）再生障礙性貧血簡稱再障（AA)，是由于多種因素造成的造血組織削減，造血功能衰竭，并以全血細(xì)胞削減為主要表現(xiàn)的疾病。臨床以貧血、出血、感染、發(fā)熱為主要特征依據(jù)起病的緩急、病情的輕重、骨髓造血損傷的程度分為急性和慢性兩型。流行病學(xué)70年頭報(bào)道以色列、日本、瑞典再障發(fā)病率分別7.8/106、14.7~24.0/106；殷氏等報(bào)道(1986)我國牡丹江地區(qū)再障發(fā)病率為10.3/106；楊氏等(1987)報(bào)道平頂山市再障發(fā)病率為17.6/106；全國再障流行病學(xué)調(diào)查協(xié)作組(1990)首次報(bào)道中國1986~1988年再障發(fā)病率為7.4/106,其中急性再障1.4/106慢性再障為6.0/106；資料表明東方國家再障發(fā)病率高于西方國家。西方學(xué)者認(rèn)為,再障是一種老年病,60歲以上再障發(fā)病率高達(dá)43.6/106。我國慢性再障也存在發(fā)病率高峰。1999年有報(bào)道466例再障病人的住院臨床視察,成人327例、占70%,兒童139例、占30%,男性311例、占66.74%,女性155例、占33.26%,男女比例為2∶1。發(fā)病機(jī)理

臨床視察及試驗(yàn)探討表明，AA是一種異質(zhì)性疾病，發(fā)病機(jī)理極為困難，無單一緣由可以說明。造血干細(xì)胞內(nèi)在增殖缺陷是本病的主要緣由，具有內(nèi)在增殖缺陷干細(xì)胞可能是克隆性的并表現(xiàn)為克隆性干細(xì)胞池的衰竭。發(fā)病機(jī)理國內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為發(fā)病機(jī)理為：干細(xì)胞損傷、骨髓造血微環(huán)境異樣以及免疫功能紊亂有關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為再障發(fā)病是本虛標(biāo)實(shí)之證,本虛以脾腎虧損,陰損及陽為主,標(biāo)實(shí)為火熱瘀血、濕濁,而脾腎不足導(dǎo)致的氣血不足、生血障礙的病理機(jī)制,貫穿于CAA發(fā)病的始終,故腎虛髓枯是其病機(jī)重點(diǎn)。經(jīng)典相識(shí)中醫(yī)理論認(rèn)為,血液的生成依靠于飲食水谷中的精微物質(zhì),經(jīng)過脾胃的運(yùn)化,肺氣的宣發(fā),營氣的參與,注于心脈之中化生為血液。同時(shí)由于腎藏精,主骨髓,精血可以相互轉(zhuǎn)化,故血的來源與腎精的關(guān)系緊密,也就是說精可以化血,血也可以化精,在腎精足夠的狀況下,血液才旺盛,腎精不足時(shí)則血液虧少。再障的病因不外六淫、七情、飲食不節(jié)、房勞過度、邪毒直中,傷及氣血、臟腑、陰陽,主要涉及心肝脾腎等主要臟器,尤其邪毒包含了化學(xué)生物類有害物質(zhì),入血傷髓,影響臟腑造血功能,因而出現(xiàn)血虛證候。《內(nèi)經(jīng)》曰:“精氣內(nèi)奪則積虛成損,積損成勞”。又曰:“邪之所湊,其氣必虛”。氣虛則攝血無力,血溢脈外,陰虛則虛熱內(nèi)生,以及外感發(fā)熱,熱傷血絡(luò),迫血妄行。因此,臨床常見再障病人有出血和發(fā)熱。經(jīng)典相識(shí)腎藏精,為先天之本,后天之氣需腎中精氣的充養(yǎng);脾為后天之本,氣血生化之源。脾腎精血充盛,才能使氣血生化生生不息。腎虛髓空,髓不生血,精不化血;脾虛不運(yùn),不能取汁化赤為血,血失統(tǒng)攝而妄行;陰不斂陽、相火妄動(dòng),熱迫血行而外溢,則可見再障的各種癥狀。故腎陰虛、腎陽虛是再障的基本病機(jī)。表現(xiàn)為倦怠乏力,面色白光白,腰膝酸軟,畏寒肢冷,食少納呆,舌淡白,胖嫩,苔薄,脈沉細(xì)等;或面色蒼白,頭暈乏力、五心煩熱、盜汗、多夢,腰膝酸軟,舌淡紅,苔薄白,脈細(xì)數(shù)等。以補(bǔ)腎陰補(bǔ)腎陽輔以健脾為主要治法。病程日久,氣血不足,運(yùn)行緩慢,則阻滯氣機(jī),氣滯血瘀,表現(xiàn)為:面色晦暗,全身出血點(diǎn)色紫,骨髓穿刺有干抽、脂肪化等變更,舌有瘀點(diǎn)瘀斑,脈澀，當(dāng)疏肝理氣,活血化瘀,去陳生新。如表現(xiàn):發(fā)熱,出血量多鮮紅,口渴,尿赤便干,舌紅苔黃燥,脈數(shù)有力為溫?zé)嵝岸緝?nèi)陷入里,宜用清熱涼血之法清熱毒而清熱止血。故再障除有腎陰虛、腎陽病機(jī)外,尚在不同階段存在脾虛、氣滯、血瘀、熱陷等病機(jī)。其他學(xué)說周氏等[1]認(rèn)為:再障的發(fā)生與心、肝、脾、腎相關(guān),尤與腎的關(guān)系最為親密,腎虛是其根本,氣血兩虛只是其標(biāo)。黃氏[2]認(rèn)為:總體而言,慢性再障(CAA)以脾腎虧損、臟氣失協(xié)、伏熱精乏、陰損及陽為本,而以瘀阻髓絡(luò)、熱毒內(nèi)伏、濕濁蘊(yùn)結(jié)為標(biāo)。陳氏等[3]認(rèn)為:CAA的病機(jī)以腎虛髓枯為本,以脾虛氣血不足為標(biāo),而血瘀痰濁、邪毒既是病理產(chǎn)物,又是髓枯難復(fù)的致病因素。周氏等[4]認(rèn)為,本病的病機(jī)可概括為脾腎虧損為本,火熱瘀血為標(biāo)。資料來源[1]周靄祥,王天恩,楊經(jīng)敏,等.益腎生血片治療再生障礙性貧血的試驗(yàn)探討[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,1999,19(3):170~173[2]黃振翹.慢性再生障礙性貧血的中醫(yī)藥治療及用藥閱歷談[J].上海中醫(yī)藥雜志,2001,10:8~9[3]陳志雄,陳泊.內(nèi)服活髓片協(xié)作穴位外敷活髓膏治療32例慢性再生障礙性貧血的療效視察[J].好用內(nèi)科雜志,[4]周永明,黃韜,李艷紅,等.補(bǔ)腎瀉肝方對再生障礙性貧血與免疫失調(diào)治療的試驗(yàn)探討[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,1998,(18)增刊:189治療原則及閱歷1總原則是：遵循《內(nèi)經(jīng)》“虛者補(bǔ)之”、“勞者溫之”重點(diǎn)策略是：“腎藏精、主骨生髓”和“精血可以相互轉(zhuǎn)化”，拋棄80年頭以前只從補(bǔ)脾胃補(bǔ)氣血治療再障而收效不佳的實(shí)際。把補(bǔ)腎貫穿在疾病治療的始終,遵循陰陽互根、相互轉(zhuǎn)化的客觀規(guī)律,留意疾病不同階段的證型變更,隨時(shí)更換處方,遵循“善補(bǔ)陽者,陰中求陽”的治療。

治療原則及閱歷2難點(diǎn)是：“陽虛易治,陰虛難調(diào)”和“陽易回而陰難復(fù)”須要長期而不是幾付中藥就能解決的急于求成觀念。奇異運(yùn)用：“久病多瘀”、“瘀血不去,新血不生”用含“士的寧”的馬錢子,活血通絡(luò),除舊迎新,馬錢子散馬錢子粉0.3~0.5g(沖服)。閱歷參考：壯陽升‘白(細(xì)胞)’、養(yǎng)陰升‘(血小)板’、補(bǔ)氣養(yǎng)血升‘紅(細(xì)胞)’標(biāo)本緩急：“急則瀉火涼血”羚羊角粉0.3~1.0g,水牛角5~30g或犀牛角粉0.3~1.0g(沖服)。辨證治療再障屬祖國醫(yī)學(xué)的“血虛”、“血枯”、“血證”、“虛勞”、“虛損”等范疇。目前對再生障礙性貧血的分型,主要依照1989年大連全國中西醫(yī)結(jié)合血液病專業(yè)委員會(huì)制定標(biāo)準(zhǔn)。將急、慢性再障統(tǒng)一分為4型:

急癆髓枯型；陰虛型、陽虛型、陰陽兩虛型。中醫(yī)分型急癆髓枯型相當(dāng)于急性再障,陰虛型、陽虛型、陰陽兩虛型則為慢性再障。各地醫(yī)家依據(jù)臨床閱歷對該病的辨證分型又各有特色急性再障分為2型,急癆髓枯溫?zé)嵝?急癆髓枯虛寒型。慢性再障分成初期、中期、后期、末期4個(gè)階段治療。急性辨證治療急癆髓枯溫?zé)嵝?---涼血滋陰，清熱解毒---涼血解毒湯:羚羊角粉、丹皮、生地、麥冬、茜草、板藍(lán)根、黃芩、貫眾等；

病情緩解后轉(zhuǎn)為急癆髓枯虛寒型----溫補(bǔ)脾腎，填精益髓---加味參芪湯:人參、生芪、補(bǔ)骨脂、仙鶴草、當(dāng)歸、雞血藤、仙靈脾、附片、肉桂、肉蓯蓉等。慢性辨證治療1初期---滋陰益腎---再障生血寶：太子參、仙鶴草、補(bǔ)骨脂、阿膠、女貞子、黃柏、天冬等中期---滋陰濟(jì)陽---再障生血靈：人參、黃芪、仙靈脾、黃精、附子、肉桂、肉蓯蓉等后期---溫補(bǔ)腎陽,填精益髓---造血丸：人參、田基黃等末期屬再障緩解的鞏固治療,藥用再障生血靈與造血丸交替服用。慢性辨證治療2氣血兩虛型-------------------用八珍湯加減;心脾兩虛型-------------------用歸脾湯加減;腎陰虛型----------------------用大菟絲子飲(菟絲子、女貞子、枸杞子、熟地、首烏、山茱萸、旱蓮草、桑椹、補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉);腎陽虛型----------------------用十四味建中湯(仙茅60仙靈脾、葫蘆巴、肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂、菟絲子、女貞子、當(dāng)歸、桑椹等);腎陰陽兩虛型合用以上兩方加減治療。辨證加減1.腎陽虛加杜仲15g,巴戟15g;2.腎陰虛加女貞子15g,墨旱蓮15g等;3.出血傾向明顯者加牡丹皮15g,側(cè)柏葉15g;4.發(fā)熱感染明顯者加金銀花30g,連翹15g,梔子10g,黃芩15g,板藍(lán)根30g。慢性辨證治療3腎陰虛型：面白無華萎黃,唇淡甲白,頭暈心悸,耳鳴耳聾,低熱盜汗,五心煩熱,咽干口渴,溲黃便干,舌紅少津苔少,脈沉細(xì)數(shù)。治以滋陰補(bǔ)腎、生髓補(bǔ)血補(bǔ)髓生血I號(hào)方：生地、熟地、山茱萸、桑椹子、枸杞子、五味子、黃芪等腎陽虛型：面色蒼白或萎黃,乏力氣短,腰膝痠軟或痛,畏寒肢冷,尿多便,舌淡體胖苔白,脈沉細(xì)。治以溫腎助陽、生髓補(bǔ)血補(bǔ)髓生血II號(hào)方：補(bǔ)骨脂、巴戟天、仙靈脾、附子、女貞子等證候特點(diǎn)急性再障發(fā)病急、進(jìn)展快,全身造血組織快速廣泛破壞,貧血呈進(jìn)行性加劇,病人多半在短期內(nèi)死于嚴(yán)峻感染、敗血癥和內(nèi)臟出血等。慢性再障病程漫長,以虛證為主,面色蒼白的貧血癥貫穿在疾病的始終。病久必虛,虛久及腎,腎虛是該病之本。微量元素辨證以再障頭發(fā)微量元素分析腎陰虛型再障病人呈現(xiàn)是鈣、鉻、鋰、鍶明顯削減；腎陽虛型再障病人呈現(xiàn)是鋅、鍶、鈣、鋇鋰、鎂缺乏；腎陰陽俱虛再障病人是12種微量元素都顯示不同程度缺乏。證候演化初期五心煩熱、盜汗、虛煩不眠、口干舌燥、齒鼻衄血、舌質(zhì)淡干少津、脈弦細(xì)數(shù)，治療以滋陰補(bǔ)腎、填精益髓為主,佐以涼血止血。這一階段證候多不穩(wěn)定,虛不受補(bǔ)、腎陰虧損、虛熱內(nèi)生、腎陰虧于下、心火亢于上,經(jīng)滋陰補(bǔ)腎,陰虛火旺已除,病人病情相對穩(wěn)定,陰虛證已不明顯,或不典型的陰虛癥狀與陽虛癥狀交替出現(xiàn)或或同時(shí)并存,此時(shí)證型已發(fā)生變更,轉(zhuǎn)變?yōu)槟I陰陽俱虛期,治療上就應(yīng)當(dāng)滋補(bǔ)腎陰與溫補(bǔ)腎陽同施,亦可滋補(bǔ)腎陰與溫補(bǔ)腎陽交替運(yùn)用。我體會(huì)這一階段為時(shí)并不長,病人就轉(zhuǎn)入病情穩(wěn)定、脈證相符的腎陽虛型,或有的患者素以陽虛為主,起病之初就屬腎陽虛者,治療上就要溫補(bǔ)腎陽、填精益髓,促使陽生陰長精血生化。中成藥治療復(fù)方皂礬丸：皂礬、西洋參、海馬、肉桂、大棗、核桃仁。陜西郝期軍制藥有限公司溫腎健髓、益氣養(yǎng)陰、生血止血對造血細(xì)胞損傷及造血細(xì)胞障礙有明顯治療作用同時(shí)有改善免疫功能，對造血功能有明顯調(diào)整及促進(jìn)作用。合用安特爾治療再障總有效率56.10%。運(yùn)用方法：每次9-12粒，每天3次。中成藥治療補(bǔ)血合劑：黃芪、當(dāng)歸、黨參、阿膠、三七、首烏、菟絲子、山茱萸、山楂、黃精等。天津中醫(yī)藥高校第一附屬醫(yī)院血液科益氣生血,補(bǔ)腎生髓。服法：每次150mL,每日2次。改善紊亂的免疫狀態(tài),使造血細(xì)胞增殖、分化功能在確定程度上得以復(fù)原。

活髓片(含黃芪、吉林參、枸杞子、黃精等,每片含0.79g生藥。廣州中醫(yī)藥高校第一附屬醫(yī)院制劑室配制服用方法：每日3次,每次8片。外貼活髓膏(含鹿茸、川斷、補(bǔ)骨脂、川芍、當(dāng)歸等,制成巴布膏劑,于雙側(cè)腎俞、八穴,隔日1貼,療效較好。中成藥治療益氣生血膠囊：阿膠、龜膠、鹿血、牛髓、紫河車、鹿茸、茯苓、白芍、黨參、當(dāng)歸、熟地、白術(shù)、黃芪、何首烏、花生衣等健脾生血、補(bǔ)腎填精。服法：4粒，每日3次。珠海金仁藥業(yè)股份有限公司。每粒0.25g,每盒36粒。中成藥治療維血寧口服液：虎杖、白芍、仙鶴草、生地黃、熟地黃、雞血藤、旱蓮草、太子參功能：補(bǔ)血活血、清熱涼血服法：一次25-30ml，一日3次。陜西中醫(yī)學(xué)院制藥廠包裝：180ml/瓶。病案舉例宋某,男,14歲,學(xué)生,2002年9月12日初診。確診為慢性再障2年余。診見:頭暈、心慌、氣短乏力、面色蒼白、形寒肢冷、面浮肢腫、腹脹、納差、雙下肢散在瘀點(diǎn),舌質(zhì)淡胖、苔白滑、脈沉無力而數(shù)。WBC2.6×109/L,RBC1.43×1012/L,Hb54g/L,N0.32,L0.70BPC15×109/L。辨證？病案舉例中醫(yī)診斷為虛勞,證屬脾腎陽虛型。治以溫腎健脾,填精益髓,補(bǔ)氣生血。處方:黨參、炙黃芪、巴戟天、何首烏、雞血藤各20g,焦白術(shù)、茯苓、炒白芍、熟地黃、鹿角膠、淫羊藿、仙茅、補(bǔ)骨脂、枸杞子、山茱萸各12g,當(dāng)歸、制附子各10g,肉桂(后下)6g,砂仁(打碎)3g,炙龜板、五味子、焦山楂、焦神曲各15g。21劑,每天1劑,水煎分3次服。另予自制參芪粉,每次5g,每天2次,口服。10月3日二診:雙側(cè)瘀點(diǎn)已消逝,頭暈、乏力好轉(zhuǎn),面色微黃,四肢欠溫,下肢仍浮腫,納可,舌脈同前。上方去肉桂,加菟絲子、雞血藤各30g,阿膠(烊化)、丹參各12g以養(yǎng)血活血,續(xù)服21劑,參芪粉接著服用。病案舉例10月24日三診:面色起先紅潤,下肢水腫消逝,四肢已溫,舌質(zhì)淡、苔薄白,脈沉細(xì)。用二診方去砂仁,21劑。接著調(diào)治至2003年7月27日,共10月。復(fù)查血象:WBC3.8×109/L,N0.45,L0.53,RBC3.45×10