慢性阻塞性肺疾病

慢性支氣管炎

Chronicbronchitis

慢性阻塞性肺疾病（COPD）

chronicobstructivepulmonarydisease

主講：劉升明定義慢性支氣管炎：指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床以咳嗽、咳痰為主要癥狀，或有喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個月或更長時間，連續(xù)2年或以上，并排除具有咳嗽、咳痰、喘息癥狀的其他疾?。ㄈ绶谓Y(jié)核、肺膿腫、塵肺、支擴、哮喘、慢性鼻咽炎、GERD、心臟病等）。慢性支氣管炎的病因

有害氣體和顆粒：吸煙、空氣污染及職業(yè)粉塵感染因素：細菌、病毒其他因素：免疫功能、氣道高反應(yīng)性、年齡大、氣候等慢性支氣管炎的臨床表現(xiàn)

癥狀：咳嗽、咳痰、喘息或氣急體征：可聞及啰音實驗室檢查：胸片肺功能血常規(guī)痰液慢性支氣管炎診斷

咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)三個月，連續(xù)兩年或以上，并排除其他可引起類似癥狀的慢性疾病。

慢性支氣管炎的臨床分期急性加重期、緩解期鑒別診斷支氣管哮喘嗜酸粒細胞性支氣管炎支氣管擴張肺結(jié)核肺癌特發(fā)性肺纖維化其他引起慢性咳嗽的疾病：鼻后滴流綜合征、胃食管反流、慢性咽炎、充血性心力衰竭等慢性支氣管炎的治療

急性加重期：控制感染鎮(zhèn)咳祛痰平喘緩解期戒煙，減少污染物的吸入增強體質(zhì)，預(yù)防感冒免疫調(diào)節(jié)劑慢性阻塞性肺疾?。璺危?/p>

chronicobstructivepulmonarydisease，COPD

定義COPD是以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限多呈進行性發(fā)展，與氣道和肺組織對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴重程度。

COPD與慢支、肺氣腫有密切關(guān)系慢支肺氣腫：指肺部終末細支氣管遠端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細支氣管的破壞，而無明顯的纖維化。

463215肺氣腫COPD支氣管哮喘慢性支氣管炎內(nèi)為氣流受限COPD

COPD內(nèi)涵示意圖包括支擴、彌漫性泛細支氣管炎、嚴重的間質(zhì)性肺疾病流行病學(xué)概況WHO資料顯示，COPD死亡率為所有死亡原因的第四位。根據(jù)世界銀行/WHO發(fā)表的研究，至2020年COPD將成為全球疾病死亡原因的第三位，將成為世界疾病經(jīng)濟負擔(dān)的第五位。2001年4月美國國立心、肺、血液研究所（NHLBI）和WHO共同發(fā)表了《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》（GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease,GOLD）。我國COPD患病率占40歲以上人群的8.2％，男女分別為12.4％、5.1％。病因和發(fā)病機制病因?qū)W環(huán)境因素宿主因素

吸煙職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)暴露史空氣污染呼吸道感染氣候寒冷社會經(jīng)濟狀況遺傳基因：如α1-AT缺乏、

GSTs、mEHPX、MMPs、TNF、HO-1等？植物神經(jīng)功能失調(diào)

氣道高反應(yīng)性?肺臟發(fā)育?慢支、COPDCOPD與吸煙Fletcher&Peto,BrMedJ.1977Jun25;1(6077):1645-8從未吸煙或?qū)ξ鼰煵幻舾性?5歲停止吸煙吸煙及對吸煙敏感1007550025255075年齡（年）FEV1(%，25歲時)技能喪失死亡在65歲停止吸煙COPD發(fā)病機制

氧化應(yīng)激機制蛋白酶－抗蛋白酶失衡機制炎癥機制其他機制：自主神經(jīng)功能失調(diào)、營養(yǎng)不良、氣溫變化蛋白酶

O2/H2O2等氧自由基生成增多中性粒細胞肺泡壁破壞（肺氣腫）發(fā)病機制抗蛋白酶系統(tǒng)破壞肺彈力纖維+

肺泡巨噬細胞吞噬功能下降

粘液分泌增多

纖毛運動減退

小氣道慢性炎癥氣道重塑氣道阻力增大反復(fù)感染氣流受限病理生理黏液高分泌纖毛功能失調(diào)氣流受限過度充氣氣體交換異常肺動脈高壓慢性咳嗽和多痰病理生理標志高碳酸血癥低氧血癥早期表現(xiàn)診斷關(guān)鍵肺血管收縮血管結(jié)構(gòu)重塑肺心病臨床表現(xiàn)－癥狀慢性咳嗽、咳痰、氣短或呼吸困難、喘息、胸悶其他癥狀：晚期常有體重下降、食欲減退、精神抑郁、焦慮等；合并感染時可咳血痰或咯血。臨床表現(xiàn)－體征叩診：過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下移聽診：呼吸音減弱，呼氣延長，部分聞及干濕啰音視診：桶狀胸觸診：語顫減弱早期不明顯實驗室檢查及特殊檢查肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標，對COPD的診斷、嚴重度評價、疾病進展、預(yù)后及治療反應(yīng)等均有重要意義。應(yīng)努力提供標準化的肺功能檢查。胸部X線檢查胸部CT檢查血氣檢查其他化驗檢查肺功能檢查FEV1/FVC：是評價氣流受限的一項敏感指標。吸入支氣管擴張劑后FEV1/FVC<0.70為確定存在持續(xù)氣流受限的界限。FEV1%預(yù)計值：是評價COPD嚴重程度的良好指標肺過度充氣：TLC↑、FRC↑、RV↑↑、VC↓DLco↓、DLco/VA↓肺功能檢查支氣管舒張試驗在COPD中的價值：有利于鑒別COPD與支氣管哮喘可獲知患者能達到的最佳肺功能狀態(tài)與預(yù)后有更好的相關(guān)性可預(yù)測患者對支氣管舒張劑和吸入皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)。實驗室檢查及特殊檢查肺功能檢查胸部X線檢查胸片改變對COPD診斷缺乏特異性，主要作為確定肺部并發(fā)癥及與其他疾?。ㄈ绶伍g質(zhì)纖維化、肺結(jié)核等）鑒別。胸部CT檢查血氣檢查其他化驗檢查胸部X線檢查早期無異常肺紋理增粗、紊亂肺氣腫：可見肺透光度增加，肺紋理稀少，肋間隙增寬，橫膈低平實驗室檢查及特殊檢查肺功能檢查胸部X線檢查胸部CT檢查一般不作為COPD常規(guī)檢查，可看到慢阻肺的小氣道病變、肺氣腫及并發(fā)癥的表現(xiàn)。主要用于鑒別診斷。血氣檢查其他化驗檢查實驗室檢查及特殊檢查肺功能檢查胸部X線檢查胸部CT檢查血氣檢查確定有無低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿失衡及呼吸衰竭類型。其他化驗檢查其他化驗檢查合并感染時WBC及N↑；低氧血癥時出現(xiàn)紅細胞增多癥。痰涂片、培養(yǎng)暴露于危險因子煙草職業(yè)室內(nèi)/室外污染肺功能測定診斷線索癥狀咳嗽咳痰呼吸困難診斷臨床癥狀：部分患者無臨床癥狀高危因素史體征肺功能檢查：存在持續(xù)氣流受限是診斷COPD的必備條件。吸入支氣管擴張劑后FEV1/FVC<0.70為確定存在持續(xù)氣流受限的界限。COPD的綜合評估評估癥狀采用肺功能檢查評估氣流受限程度評估急性加重的風(fēng)險合并癥的評估m(xù)MRC問卷

(改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難問卷)0：只在劇烈活動時感到呼吸困難1：在平地快走或上緩坡時感到呼吸困難2：由于呼吸困難，在平地行走時比同齡人慢或需要停下來休息3：平地行走約100米或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣4：因為明顯呼吸困難而不能離開家，或者穿衣服時也感到氣短mMRC分為0～4級CAT問卷CCQ（clinicalCOPDQuestionnaire)COPD臨床問卷2GOLDCCQ問卷主要包括10個項目，分別對癥狀、功能和精神狀態(tài)進行評分。GOLD2013更新版中：CCQ0～1分的患者歸入A和C組（少癥狀組）CCQ＞1分的患者歸入B和D組（多癥狀組）CCQ的意義：有利于更全面、客觀、有效地評估COPD臨床癥狀vanderMolenT,etal.HealthQualLifeOutcomes.2003;1:13慢阻肺臨床問卷（CCQ）平均來說，在過去的1周里，您有多少時間感到或者存在：完全沒有幾乎沒有小部分部分大部分絕大部分全部時間0%1～20%20～40%40～60%60～80%80～99%100%1、休息時氣促□0□1□2□3□4□5□62、活動時氣促□0□1□2□3□4□5□63、擔(dān)心感冒或氣促加重□0□1□2□3□4□5□64、因呼吸問題心情郁悶□0□1□2□3□4□5□65、咳嗽□0□1□2□3□4□5□66、咳痰□0□1□2□3□4□5□6平均來說，在過去的1周里，您因為呼吸方面的問題，下列活動受到限制的程度:（以不受限為0分，完全受限為100分，選擇您下列活動受到限制的分數(shù)段）不受限很輕微受限輕微受限中度受限明顯受限嚴重受限完全受限01-2020-4040-6060-8080-991007、較大強度的體力活動（如爬樓梯、急步行走、體育運動）□0□1□2□3□4□5□68、中等強度的體力活動（如散步、家務(wù)、購物）□0□1□2□3□4□5□69、在家的日常活動(如穿衣，洗澡）□0□1□2□3□4□5□610、社會活動（如聊天、帶小孩、拜親訪友）□0□1□2□3□4□5□6慢阻肺臨床問卷（CCQ）COPD氣流受限嚴重程度的肺功能分級肺功能分級

分級標準GOLD1級：輕度FEV1≥80%預(yù)計值GOLD2級：中度50%≤FEV1<80%預(yù)計值GOLD3級：重度30%≤FEV1<50%預(yù)計值GOLD4級：極重度FEV1<30%預(yù)計值COPD急性加重風(fēng)險評估急性加重的高風(fēng)險：上一年發(fā)生2次及以上急性加重或上一年發(fā)生1次及以上住院的急性加重FEV1<50%預(yù)計值A(chǔ)BCDMRC0-1MRC≥2CAT<10CAT≥10GOLD2013穩(wěn)定期的綜合評估低風(fēng)險高風(fēng)險≥2急性加重/年或FEV1<50%預(yù)計值<2急性加重/年或FEV1≥50%預(yù)計值少癥狀多癥狀采用擇重的原則或≥1住院的急性加重CCQ<1.0CCQ≥1.0COPD常與其它疾病并存，對疾病預(yù)后有重要影響。同時，COPD與其合并癥間具有相關(guān)性，合并癥的風(fēng)險亦是導(dǎo)致COPD癥狀加重的危險因素。COPD與合并癥COPD合并癥

心血管系統(tǒng)

-充血性心力衰竭-心律失常-缺血性心臟病-系統(tǒng)性高血壓代謝-糖尿病骨科-骨質(zhì)疏松消化系統(tǒng)-潰瘍病血液系統(tǒng)-惡性腫瘤-貧血癥精神系統(tǒng)

-抑郁-焦慮眼科評估COPD的合并癥AgustiA&JardimJ.PersonalCommunication尋找尋找COPD合并癥COPD病程分期急性加重期(AECOPD)：是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)COPD的常規(guī)用藥者，通常在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。

穩(wěn)定期：指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。并發(fā)癥慢性呼吸衰竭自發(fā)性氣胸慢性肺源性心臟病緩解癥狀提高運動耐量提高生活質(zhì)量預(yù)防疾病進展防治急性加重降低死亡率控制癥狀減少風(fēng)險COPD的治療目標治療要點聯(lián)合評估COPD患者癥狀和加重風(fēng)險是COPD藥物和非藥物治療的基礎(chǔ)。COPD管理(非藥物干預(yù))

患者分類基本措施推薦措施依據(jù)當(dāng)?shù)刂改献们榭紤]A戒煙(可以包括藥物治療)體力活動接種流感疫苗、肺炎球菌疫苗B-D戒煙(可以包括藥物治療)肺康復(fù)治療體力活動接種流感疫苗、肺炎球菌疫苗48GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease,revised2011COPD與吸煙Fletcher&Peto,BrMedJ.1977Jun25;1(6077):1645-8從未吸煙或?qū)ξ鼰煵幻舾性?5歲停止吸煙吸煙及對吸煙敏感1007550025255075年齡（年）FEV1(%，25歲時)技能喪失死亡在65歲停止吸煙COPD的藥物治療（GOLD2013）病人分組首選治療首選替代藥物其他A低危、較少癥狀SAMAprn或SABAprnLAMA或LABA或SABA+SAMA茶堿B低危、較多癥狀LAMA或LABALAMA+LABA茶堿SABA+/或SAMAC高危、較少癥狀I(lǐng)CS+LABA或LAMALABA+LAMA或LABA+PDE4-I或LAMA+PDE4-I茶堿SABA+/或SAMAD高危、較多癥狀I(lǐng)CS+LABA和/或LAMAICS+LAMA+LABAICS+LABA+PDE4-ILAMA+PDE4-ILAMA+LABA茶堿SABA+/或SAMA羧甲司坦長期家庭氧療（LTOT）作用：能改善患者呼吸困難等癥狀、糾正低氧血癥、降低肺動脈壓、提高運動能力、減少入