2023年甘草干姜湯治療復發(fā)性口腔潰瘍的經(jīng)驗

甘草干姜湯治療復發(fā)性口腔潰瘍的經(jīng)驗摘要:口腔潰瘍歷代醫(yī)家均從“熱”論治，吾行醫(yī)十載，發(fā)覺不乏陽虛之證，在臨床診治過程中，辨證屬“脾胃陽虛證”之陰證口瘡者，投之溫陽法，施以甘草干姜湯加減，屢見奇功。本文總結臨證診療“陰證口瘡”治療心悟，探討“陰證口瘡”之機理，以臻完善“口瘡”治療之法，以求提高臨床治療口瘡之效。

關鍵詞:甘草干姜湯;復發(fā)性口腔潰瘍;脾胃陽虛證;陰證口瘡;閱歷探討

1脾胃陽虛證導致口瘡的機理

口瘡的病機，歷代醫(yī)家從熱論述者居多，或為實，或為虛，病位責于心脾，《諸病源候論》歸結口瘡病機為心脾火熱上攻，《太平圣惠方卷三十六》亦云:“夫口者，脾脈之所通，舌者，心氣之所主。若經(jīng)絡否澀，氣血壅滯，則生于熱，熱毒之氣，在于臟腑，搏于心脾，蘊熱積蓄，日久不能消散，上攻于口舌，故生瘡久不瘦也”［5］。關于虛熱病機的論述，如《景岳全書》謂:“口瘡連年不愈者，此虛火也”，治宜六味之屬，壯水戀火。相較而言，從寒論治口瘡，恐多有令人不解之處，《古今醫(yī)統(tǒng)大全口病門》載:“口瘡有虛實之熱，實熱口瘡新發(fā)者，用涼隔散、甘桔湯之類皆可愈……酒色過度之人服涼藥久而不愈者，乃中氣不足，虛火泛上無制，用理中湯反治之而愈甚者，加附子或用官桂噙之亦妙”［6］，明顯，此處虛火并非陰虛火旺之火，實為陽虛之火，否則理中、附子之藥定難奏效，然陽虛如何發(fā)為口瘡?有云“陽虛陰寒則盛，逼迫虛陽上浮，發(fā)為口瘡”，此說雖還在理，但臨床中具膽識以干姜、肉桂、附子為主者，恐少之又少，非不敢也，實不明其理。余曾閱及“導龍入海法”治療口瘡，臨床運用確有良效，然用藥亦是六味為主，少加附子、肉桂、牛膝，顯與陽虛為主的病機不符，故長期以來，陽虛導致口瘡的機理，始終困擾于心，總覺“虛陽上浮”之說過于模糊，以致內心不堅。古人云:“正氣存內，邪不行干……邪之所湊，其氣必虛”，人體五臟六腑功能發(fā)揮，邪氣侵襲人體而不致病，皆依靠于正氣周流全身，依靠于正氣奮起抗邪，正氣不足者，六淫、七情、飲食等因方可致病，故“邪之所湊，正氣必至，正不勝邪，方能致病，正氣衰微，邪氣獨盛，則亡于頃刻”?，F(xiàn)代醫(yī)學對正氣的這種功能稱為“機體的自我調整”或“機體的自我修復”，事實也證明，機體存在強大的自愈機制，古人雖無法微觀了解人體神秘，但自愈思想源遠流長，于后世影響頗深，如《傷寒論》云:“凡病，若發(fā)汗、若吐、若下，若亡血、亡津液，陰陽自和者，必自愈”，又云“太陽病，脈浮緊，發(fā)熱，身無汗，自衄者，愈”。正氣充分者，病體易愈，機體感受邪氣，正氣必自我調整作解，有謂“藥物治病者，非藥之功，實正氣得藥助，遂病勢解也”，吾頗信此理!詳細到脾胃陽虛病機而言，脾胃陽虛者，或兼陰寒內盛，腐熟運化無權，氣血化生乏源，日久正氣虧損益甚，然正氣雖微，亦必盡抗邪之能事，虛弱的脾陽代償司行運化之職，則易成無根之火，表現(xiàn)為疲乏乏力，甚者低熱，口干不多飲，口熱生瘡，欲食生冷，但食后胃脹，關脈雖數(shù)，重按無根?！秱摗芳丛?“病人脈數(shù)，數(shù)為熱，當消谷引食，而反吐者，此以發(fā)汗，令陽氣微，膈氣虛，脈乃數(shù)也。數(shù)為客熱，不能消谷。以胃中虛冷，故吐也”。條文中病人脈數(shù)，反不能消谷，實非真熱，乃脾陽代償之勢也———即一般所謂“虛陽上浮”。若單純脾胃寒凝，氣血阻滯，正氣不虛，則正氣抗邪之力更甚，奮起欲通利氣血，日久成熱，即“寒凝久郁化熱”，熱者何來?實正氣抗邪之勢也，郁熱不能通利，上沖于口，發(fā)為口瘡。

2陰證口瘡的詳細辨識

口瘡者，其標屬熱，本屬脾胃陽虛者，假熱也;屬脾胃寒凝者，郁熱也。寒熱之辨，即是陰陽之辨，《內經(jīng)》云:“善診者，察色按脈，先別陰陽”，寒熱是中醫(yī)辨證的根本。口瘡本屬寒者，雖口舌糜爛，但瘡口色淡，紅不鮮紅，甚則瘡口紫滯，口不渴飲，即渴而喜熱飲，手足厥冷，惡寒喜熱。脾胃寒凝者，患者常腹部拘痛，得熱則緩，舌質紫暗，僅舌尖稍紅，脈弦緊有力;脾胃陽虛者，患者精神不振，疲乏乏力，蜷臥嗜睡，身無大熱，舌質淡胖大，舌體潤滑有津，脈浮微數(shù)，重按則空。欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌份d“用藥金針”，可謂寒熱辨證的經(jīng)典，其云:“余講究多年，用藥有一點真機與眾不同。無論一切上、中、下部諸病，不問男、婦、老、幼，但見舌青，滿口津液，脈息無神，其人寧靜，唇口淡白，口不渴，即渴而喜熱飲，二便自利者，即外現(xiàn)大熱、身疼、頭痛、目腫、口瘡，一切諸癥，一概不究，用藥專在這先天立極真種子上治之，百發(fā)百中”［7］。虛陽上浮者，患者多有目腫、口瘡等癥，欽安獨具慧眼，于假熱之中尋得陰證真象，不行不謂醫(yī)之圣手也。云南扶陽大家吳佩衡擅長通過“口氣”辨寒熱真假，凡陰陽難辨之時，必用手感受其口氣，若聲高息粗，呼出之氣灼手，即為真熱，倘聲低息短，氣不灼手，實假熱也，誠為至妙之法。故此，吾等臨證見口瘡之癥，萬不行輕言為熱，當認真辨識，分清寒熱虛實之主次。若寒而冷之，熱而溫之，盈而益之，虛而損之，是重加其疾，欲望其生，反見其死矣。

3陰證口瘡的治法方藥

口瘡屬陰證者，吾習以“甘草干姜湯”法進行加味?！案什莞山獪笔滓娪谥倬啊秱摗罚局巍笆肿阖?、吐逆”之癥，服后即“厥愈足溫”，方中甘草四兩重補脾胃之氣，干姜二兩溫土守中，兼散脾胃寒氣，甘草味甘，干姜味辛，辛甘化陽，是補脾散寒的基本方?？诏弻倨⑽戈柼撜?，甘草用量宜大，炙甘草12～15g，干姜10g。若陽虛較甚，可用理中湯進行加減，脾陽虛損及腎者，宜理中湯加附子、肉桂，陰陽兩虛者，干姜炮后使用，即易干姜為炮姜，加五味子、山萸肉等?？诏弻俸澳郎?，陽虛不甚，則干姜用量宜大于甘草，炙甘草10g，干姜15g，可合左金丸使用(吳茱萸劑量大于黃連)，方中干姜、吳茱萸暖脾散寒，稍佐黃連兼顧其標。口瘡屬寒熱錯雜者，臨證亦較為多見，患者口糜齦腫，口干欲飲，同時胃寒喜溫，遇涼則瀉，舌質暗淡，舌邊尖紅，脈輕取滑數(shù)，重按亦乏，此時，甘草瀉心湯加減可作為首選方藥。甘草是瘡瘍的圣藥，性味甘平，寒熱性瘡瘍皆可使用，《本經(jīng)》載:“甘草味甘平無毒，主五臟六腑寒熱邪氣……金創(chuàng)腫，解毒”。黃連、黃芩清胃火，亦可治瘡瘍，甘草干姜湯加人參、大棗健脾暖胃，補氣養(yǎng)血，全方寒熱并用，補瀉兼施，煎法更取汁濃縮，是性味調和，各行其道。口瘡屬心脾火熱者，導赤散、瀉黃散加減主之;屬陰虛火旺者，六味加味主之。至此，陰陽之道兼?zhèn)?，補瀉之法俱全!故臨證不行拘泥于死方，當實事求是，隨證而治之。

4醫(yī)案共享

王某，女，35歲，江蘇丹陽人，就診時值春分(2022年3月)，主訴:口中灼熱感伴反復口舌生瘡半年?；颊咭蚋赣H半年前病逝，從今心情低落，夜夜成泣，漸至口中灼熱，口舌生瘡，初以西瓜霜、錫類散噴之能緩，后病勢加重，諸藥乏效，求之于當?shù)刂嗅t(yī)，謂“慢性咽炎”，遂投麥冬、玉竹、木蝴蝶、玄參之品，病未見輕，復轉南京鼓樓醫(yī)院就診，各項檢查均未見特別，醫(yī)生稱此為“神經(jīng)官能癥”，因心情所致，患者益感焦慮，終致夜不成寐，食欲日差，吾心生憐憫，故細細診之，口中灼熱，口舌生瘡，但不思飲水，夜不成寐，心煩焦慮，但夜尿偏頻，平素手腳冰冷，食生冷易腹瀉，舌質暗淡，僅舌尖紅，脈輕取即得，浮數(shù)之象顯露無疑，稍按則空，再問患者心悸氣短，精神不振。吾拍案即曰:實非陰虛火旺之證，乃虛陽上浮也，必父親去世，過勞心力所致，氣血大虧，已現(xiàn)代償之勢，必挽危于頃刻，不行延宕!遂竟以甘草干姜湯合交泰丸加減，處方如下:炙甘草15g，炮姜12g，茯苓15g，山萸肉15g，五味子12g，炒麥芽15g，黃連8g，肉桂8g，生龍牡各15g，7劑，1000mL水煎至400mL，午后3點一服，晚9點一服。一周后患者前來復診，謂病勢皆愈，面色大喜，余再切其脈:浮數(shù)之象已去，重按仍不足，故前方去黃連，續(xù)服7劑，將息同前法，后患者無音訊亦，兩月后電話問其狀況，訴一切如常，余心得安。自按:患者反復口瘡，前醫(yī)以清熱滋陰之品投之不效，切其脈雖浮數(shù)，但稍按則空，顯與陰虛火旺之機不符。患者口中灼熱，口舌生瘡，心煩難寐，但不思飲水，夜尿頻數(shù)，加之手腳冰冷，時有腹瀉，實屬虛陽上浮也，虛陽游蕩，隨人之虛處便發(fā)，發(fā)于心脾，則口舌生瘡，夜不能寐，故以甘草干姜湯補脾散寒，合交泰丸清上浮之火治其標，溫下焦之水治其本