等級醫(yī)院檢查需要全體醫(yī)技人員掌握的相關(guān)制度

等級醫(yī)院檢查需要全體醫(yī)技人員掌握的相關(guān)制度患者身份識別制度1、要求各科患者一律使用“腕帶”作為住院病人及留觀病人的識別標(biāo)志，一切醫(yī)護(hù)操作之前“腕帶”上患者信息的作為查對依據(jù)。2、“腕帶”記載信息包括：患者姓名、性別、年齡、住院號、科別等。由首診接診護(hù)士負(fù)責(zé)填寫。3、“腕帶”填寫的識別信息必須經(jīng)二人核對后方可使用，若損壞需更新時同樣需要經(jīng)兩人核對。4、在標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、臨床與醫(yī)技術(shù)特檢等各類診療活動前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，同時應(yīng)至少使用2種患者身份識別方法，如姓名、住院號。并要求患者自行說出本人姓名或家屬陳述患者的姓名，經(jīng)核對無誤后方可執(zhí)行。5、鼓勵患者主動參與醫(yī)療安全管理，操作者要用主動建立與患者的有效溝通，在實施任何介入或其它有創(chuàng)高危診療活動前，鼓勵患者主動提供身份識別、手術(shù)部位的確認(rèn)、藥物使用等信息，并作為最后查對確認(rèn)的手段，以確保正確的病人、實施正確的操作。6、“腕帶”使用方法見“住院及急診留觀病人身份識別使用細(xì)則”?；颊咿D(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出暫行規(guī)定一、患者轉(zhuǎn)出1、護(hù)士接到院內(nèi)/院區(qū)轉(zhuǎn)出醫(yī)囑后，通知病人或其家屬，協(xié)助整理病人個人物品包括CT片等影像片。2、聯(lián)系轉(zhuǎn)科時間，負(fù)責(zé)結(jié)算本病區(qū)費(fèi)用。3、轉(zhuǎn)科前評估病人并完成轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄，檢查護(hù)理病歷的完整性包括藥物執(zhí)行單。4、接到可轉(zhuǎn)科通知后，電話確認(rèn)轉(zhuǎn)入科室應(yīng)做的準(zhǔn)備工作，必要時通知事務(wù)中心選用合適的轉(zhuǎn)運(yùn)工具。5、轉(zhuǎn)運(yùn)時應(yīng)攜帶醫(yī)療護(hù)理記錄、未執(zhí)行但已領(lǐng)取藥物、特檢繳費(fèi)單或預(yù)約單等。6、危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)由醫(yī)生與或護(hù)士護(hù)送，按需攜帶搶救用物如氧氣枕、簡易呼吸皮囊、可儲電心電監(jiān)護(hù)儀、可儲電微泵及必要的搶救藥物等。如在轉(zhuǎn)運(yùn)過程有窒息、心跳呼吸停止等危及生命者，轉(zhuǎn)科前醫(yī)師根據(jù)情況與病人家屬談話并簽名。7、與轉(zhuǎn)入科室的護(hù)士、醫(yī)師做好交接班，包括病人的識別標(biāo)志、姓名、性別、年齡、住院號；病人病情、各種管道、皮膚、心理、社會支持等；醫(yī)囑執(zhí)行情況尤其是長期藥物醫(yī)囑；特檢繳費(fèi)單或預(yù)約單；醫(yī)療護(hù)理記錄；有過敏史等特殊情況應(yīng)重點(diǎn)交班。8、撤銷病人的所有標(biāo)識，床單位終末消毒。9、如有未返的特殊檢查單報告單，應(yīng)送至轉(zhuǎn)入科室。二、患者轉(zhuǎn)入1、接到轉(zhuǎn)入醫(yī)囑并獲得轉(zhuǎn)入病人的基本信息、診斷、轉(zhuǎn)科原因、病情等。2、根據(jù)病人病情準(zhǔn)備床單位及用物，并告知轉(zhuǎn)出科室。3、安置病人，與轉(zhuǎn)出科室護(hù)送人員交接班，包括病人的識別標(biāo)志、姓名、性別、年齡、住院號；病人病情、各種管道、皮膚、心理、社會支持等；醫(yī)囑執(zhí)行情況尤其是長期藥物醫(yī)囑；特檢繳費(fèi)單或預(yù)約單；醫(yī)療護(hù)理記錄；有過敏史等特殊情況應(yīng)重點(diǎn)交班。并進(jìn)行相應(yīng)處理。4、做好轉(zhuǎn)科登記，按“住院及急診留觀病人身份識別使用細(xì)則”中轉(zhuǎn)科病人識別要求執(zhí)行。體溫單及醫(yī)囑單按護(hù)理病歷書寫要求執(zhí)行。5、通知主管醫(yī)生開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，對同一?？撇∪说霓D(zhuǎn)床可不需另開醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑。6、全面評估病人包括墜落或跌倒的風(fēng)險評估，并做相應(yīng)入院介紹、入院告知及健康教育等，按要求完成轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄，與轉(zhuǎn)出科室護(hù)理病情記錄單相同或相似應(yīng)連續(xù)記錄。藥物執(zhí)行單粘貼單應(yīng)連續(xù)使用。危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接暫行規(guī)定1、危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)時醫(yī)護(hù)人員必須做好交接工作。2、交接患者的一般資料如姓名、性別、住院號、診斷等。3、核對病人身份。4、患者意識情況，生命體征情況。5、導(dǎo)管情況。如有無吸氧、導(dǎo)尿管、胃管無、氣管插管、引流管，有無使用微泵、特殊藥物、輸血等。6、皮膚情況。8、物品交接。如病歷、護(hù)理記錄單、藥物執(zhí)行單、X片、CT、MRI片等。9、轉(zhuǎn)出科護(hù)士與轉(zhuǎn)入科護(hù)士進(jìn)行交接后的簽名。10、危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄單由轉(zhuǎn)出科室保存1年。手術(shù)病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接暫行規(guī)定一、手術(shù)病人術(shù)前交接：1、擇期手術(shù)病人的術(shù)前交接：（1）病房護(hù)士核對手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備情況。（2）病房護(hù)士將病歷和術(shù)前用藥交勤務(wù)工人，勤務(wù)工人將病人送至手術(shù)室。（3）手術(shù)室護(hù)士按核對病人術(shù)前準(zhǔn)備的正確性。2、急診手術(shù)病人由病人的主管醫(yī)生或護(hù)士送至手術(shù)室門口，并與麻醉醫(yī)生進(jìn)行交接，手術(shù)室護(hù)士按病人術(shù)前準(zhǔn)備的項目核對交接。二、手術(shù)病人術(shù)后交接：1、經(jīng)麻醉復(fù)蘇室（PACU）觀察的術(shù)后病人交接：（1）病人符合出PACU指征時，由麻醉醫(yī)生開出轉(zhuǎn)病房醫(yī)囑；（2）PACU護(hù)士電話通知病人所在病房，告知病人回病房時間及需準(zhǔn)備的物品。（3）PACU護(hù)士與勤務(wù)工人一起將病人護(hù)送至病房；（4）病房護(hù)士評估病人后，與PACU護(hù)士按手術(shù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄單進(jìn)行交接。2、術(shù)后直接回病房的病人交接：巡回護(hù)士將病歷交勤務(wù)工人，勤務(wù)工人將病人護(hù)送至病房，病房護(hù)士接病人并進(jìn)行評估與核對。3、術(shù)后直接轉(zhuǎn)ICU的病人：（1）手術(shù)結(jié)束時，巡回護(hù)士電話通知ICU責(zé)任護(hù)士病人到達(dá)時間及需準(zhǔn)備的物品。（2）麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士與勤務(wù)工人一起護(hù)送病人至ICU。（3）護(hù)士按手術(shù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄單與ICU責(zé)任護(hù)士進(jìn)行交接。（4）病人轉(zhuǎn)至ICU的信息，由手術(shù)醫(yī)生通知病人原所在病房。執(zhí)行醫(yī)囑暫行規(guī)定一、目的：規(guī)范臨床護(hù)理人員在醫(yī)囑執(zhí)行過程中的行為，以確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。二、使用范圍：醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院本部、八院區(qū)的所有護(hù)理單元。三、具體要求：1．護(hù)士執(zhí)行在我院注冊并有處方權(quán)的醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，并在HIS系統(tǒng)下達(dá)相應(yīng)的電子醫(yī)囑。在我院注冊但尚無處方權(quán)的本院醫(yī)師、無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師輸入的醫(yī)囑必須由在我院注冊且有處方權(quán)的醫(yī)師審核后方可發(fā)送。醫(yī)囑所產(chǎn)生的法律責(zé)任全部由審核并發(fā)送的醫(yī)師承擔(dān)。2．醫(yī)囑分為長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑。長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑原則上都要先錄入HIS電子醫(yī)囑系統(tǒng)，電腦故障或執(zhí)行急救醫(yī)囑除外。門診醫(yī)師下達(dá)的醫(yī)囑記錄在門診病歷上。3．口頭醫(yī)囑：只有在搶救、手術(shù)、中深度鎮(zhèn)靜治療等緊急情況下醫(yī)師、麻醉師可以下達(dá)口頭醫(yī)囑，原則盡量減少使用口頭醫(yī)囑。護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容，經(jīng)開醫(yī)囑醫(yī)師確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時雙人核對。執(zhí)行后記錄執(zhí)行時間，并簽名確認(rèn)。在搶救或手術(shù)結(jié)束后30分鐘內(nèi)，由下達(dá)口頭醫(yī)囑的醫(yī)師補(bǔ)錄，并在“醫(yī)囑說明欄”注明“補(bǔ)錄醫(yī)囑”字樣。4.醫(yī)囑核對：4.1醫(yī)師開具任何醫(yī)囑后要自查一遍，確認(rèn)無錯誤、遺漏、重復(fù)，且保證醫(yī)囑能被他人清晰理解后告知當(dāng)班護(hù)士。開具需緊急執(zhí)行的醫(yī)囑時必須向當(dāng)班護(hù)士做特別交待。4.2護(hù)士應(yīng)及時查對、執(zhí)行醫(yī)囑。對明顯違反診療常規(guī)的錯誤醫(yī)囑、字跡模糊難以辨認(rèn)的醫(yī)囑及遺漏的醫(yī)囑，護(hù)士有責(zé)任及時通知醫(yī)師進(jìn)行更改。對可疑醫(yī)囑，必須查清原因確認(rèn)后方可執(zhí)行。對外觀或名稱相似易混淆的藥物，護(hù)士在藥物標(biāo)簽上用熒光筆標(biāo)識，執(zhí)行時需特別仔細(xì)核對，防止誤用。4.3護(hù)士每日查對全部醫(yī)囑，護(hù)士長或辦公護(hù)士參與查對。夜班查對當(dāng)班和上一班的醫(yī)囑。4.4藥師在調(diào)劑藥品前，應(yīng)對藥物醫(yī)囑進(jìn)行全面審核，對有疑問的醫(yī)囑及時反饋修改，以確保醫(yī)囑正確無誤。4.5需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，上一班醫(yī)師和護(hù)士必須向值班醫(yī)師和護(hù)士交待清楚，并在護(hù)士交接班本上注明。4.6醫(yī)師下達(dá)電子醫(yī)囑并核對無誤后發(fā)送并通知護(hù)士，護(hù)士在規(guī)定時間內(nèi)讀取醫(yī)囑后逐項核對并執(zhí)行。5.長期藥物醫(yī)囑的執(zhí)行時間：新入院、轉(zhuǎn)科、術(shù)后的長期藥物醫(yī)囑當(dāng)日執(zhí)行。其他病人的長期藥物醫(yī)囑當(dāng)日下達(dá)（含開始和停止）次日執(zhí)行，若因病情治療需要當(dāng)日執(zhí)行的，在“醫(yī)囑說明欄”中注明當(dāng)日的執(zhí)行時間。長期藥物醫(yī)囑的執(zhí)行時間在醫(yī)囑要求時間的前后一小時內(nèi)均視為有效，但時間性用藥的間隔時間應(yīng)符合醫(yī)囑要求。搶救病人的醫(yī)囑隨時執(zhí)行。6.有使用時間要求的藥物，如抗生素、抗凝藥、止血藥、抗心律失常藥、環(huán)孢霉素A等必須按Q?h給藥。一般情況下，靜脈給藥：Q6h的給藥時間規(guī)定為3:00—9:00—15:00—21:00時；Q8h的給藥時間規(guī)定為1:00—9:00—17:00時；Q12h給藥時間規(guī)定為9:00—21:00時?？诜o藥：Q6h的給藥時間規(guī)定為2:00—8:00—14:00—20:00時；Q8h的給藥時間規(guī)定為0:00—8:00—16:00時；Q12h給藥時間規(guī)定為8:00-20:00時。特殊情況下或根據(jù)病情變化隨時調(diào)整輸液速度或使用微泵的，護(hù)士根據(jù)醫(yī)師醫(yī)囑執(zhí)行。7.病人術(shù)后、分娩后，應(yīng)停止術(shù)前醫(yī)囑的執(zhí)行?？陬^醫(yī)囑執(zhí)行制度1、口頭醫(yī)囑：只有在搶救、手術(shù)、中深度鎮(zhèn)靜治療等緊急情況下醫(yī)師、麻醉師可以下達(dá)口頭醫(yī)囑。2、原則上盡量減少使用口頭醫(yī)囑。3、護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容，經(jīng)開醫(yī)囑醫(yī)師確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行4、執(zhí)行口頭醫(yī)囑時雙人核對。5、執(zhí)行后記錄執(zhí)行時間，并簽名確認(rèn)。6、在搶救或手術(shù)結(jié)束后30分鐘內(nèi)，由下達(dá)口頭醫(yī)囑的醫(yī)師補(bǔ)錄，并在“醫(yī)囑說明欄”注明“補(bǔ)錄醫(yī)囑”字樣。附：電話醫(yī)囑執(zhí)行規(guī)定護(hù)士原則上不執(zhí)行電話醫(yī)囑，只有在特殊情況下允許。接電話護(hù)士務(wù)必做好以下幾點(diǎn)：①首先確認(rèn)是該病人的主管醫(yī)師或值班醫(yī)師；②復(fù)述醫(yī)囑的內(nèi)容并記錄后再次確認(rèn)；③務(wù)必請另一位護(hù)士再次與下電話醫(yī)囑的醫(yī)師確認(rèn)醫(yī)囑內(nèi)容；④確認(rèn)后的醫(yī)囑按以上口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度程序完成。手術(shù)患者、手術(shù)部位標(biāo)識細(xì)則一、目的：加強(qiáng)醫(yī)療安全，確保手術(shù)患者、手術(shù)部位正確，特制定手術(shù)部位標(biāo)識制度。二、使用范圍：醫(yī)院的所有護(hù)理單元。三、具體要求：1、凡手術(shù)部位涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)〔手指、腳趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記。2、術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在醫(yī)囑、手術(shù)通知單上明確注明手術(shù)部位、手術(shù)名稱，標(biāo)識前由手術(shù)醫(yī)師、病區(qū)護(hù)士根據(jù)病歷、術(shù)前檢查（B超、CT等）、知情同意書對手術(shù)患者、手術(shù)部位進(jìn)行核對，并主動邀請患者及家屬參與患者身份、手術(shù)部位的共同確認(rèn)。3、標(biāo)識方法：在手術(shù)醫(yī)師確認(rèn)下,由病區(qū)護(hù)士在手術(shù)切口或附近部位用不退色筆做好標(biāo)記（劃“○”示意），標(biāo)記必須清晰（要求在患者皮膚消毒和手術(shù)鋪巾后仍清晰可見）。4、巡回護(hù)士接手術(shù)患者入手術(shù)間，經(jīng)初步核對手術(shù)患者與部位，確認(rèn)后在“○”內(nèi)劃“√”以示核實無誤。5、最后的手術(shù)部位標(biāo)記確認(rèn)：必須在麻醉實施前、手術(shù)開始前，由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士共同確認(rèn)，確?；颊哒_、手術(shù)部位正確、手術(shù)方式正確。附：手術(shù)患者手術(shù)部位標(biāo)記流程手術(shù)醫(yī)囑手術(shù)醫(yī)囑在手術(shù)通知單上注明在手術(shù)通知單上注明手術(shù)部位、手術(shù)名稱主動邀請患者及家屬參與核對主動邀請患者及家屬參與核對手術(shù)醫(yī)師、病區(qū)護(hù)士核對手術(shù)患者身份、手術(shù)部位手術(shù)醫(yī)師、病區(qū)護(hù)士核對手術(shù)患者身份、手術(shù)部位根據(jù)病歷、術(shù)前檢查（B超、CT等）、知情同意書根據(jù)病歷、術(shù)前檢查（B超、CT等）、知情同意書用紅色記號筆畫圈標(biāo)記用紅色記號筆畫圈標(biāo)記強(qiáng)調(diào)標(biāo)記重要性，若褪色及時加色向患者宣教強(qiáng)調(diào)標(biāo)記重要性，若褪色及時加色向患者宣教核對病歷、手術(shù)通知單及患者相應(yīng)手術(shù)部位標(biāo)記核對病歷、手術(shù)通知單及患者相應(yīng)手術(shù)部位標(biāo)記接到手術(shù)室通知后再一次核對接到手術(shù)室通知后再一次核對護(hù)送患者到手術(shù)室護(hù)送患者到手術(shù)室在手術(shù)部位標(biāo)記“0”內(nèi)打鉤“√”巡回護(hù)士根據(jù)手術(shù)通知單、病歷記載以及病人主訴進(jìn)行核對在手術(shù)部位標(biāo)記“0”內(nèi)打鉤“√”巡回護(hù)士根據(jù)手術(shù)通知單、病歷記載以及病人主訴進(jìn)行核對實施實施再次確認(rèn)再次確認(rèn)有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士共同有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士共同實施手術(shù)實施手術(shù)圍手術(shù)期管理制度一、目的：規(guī)范圍手術(shù)期管理。二、適用范圍：醫(yī)院的所有醫(yī)護(hù)人員。三、具體細(xì)則：（一）術(shù)前管理凡需手術(shù)治療的病人，各級醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，及時完成手術(shù)前的各項準(zhǔn)備和必需的檢查。準(zhǔn)備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項、HCV、H1V、梅毒抗體）。2.手術(shù)前質(zhì)術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括：病人病情、手術(shù)風(fēng)險、麻醉風(fēng)險、自付費(fèi)項目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報告上級主管部門，在病歷詳細(xì)記錄。3.主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄單上，并上報醫(yī)務(wù)處備案。4.手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級管理制度執(zhí)行。重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者，必要時須上報醫(yī)務(wù)處備案。5.手術(shù)時間安排提前通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護(hù)理工作實施情況及特殊器械準(zhǔn)備情況。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。如有不利于手術(shù)的疾患必須及時請相關(guān)科室會診。6.手術(shù)前患者應(yīng)固定好識別用的腕帶，所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無誤；同時完成手術(shù)部位的標(biāo)記。（二）手術(shù)當(dāng)日管理1.醫(yī)護(hù)人員要在接診時及手術(shù)開始前要認(rèn)真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等信息。2.進(jìn)手術(shù)室前須摘除假牙、飾品等貴重物品由家屬保管。3.當(dāng)日參加手術(shù)團(tuán)隊成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺上與巡回護(hù)士、其它相關(guān)人員）應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能的意外的對策、嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核對制度的要求執(zhí)行。3.手術(shù)過程中術(shù)者對病人負(fù)有完全責(zé)任，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問題，必要時須請示上級醫(yī)師。4.手術(shù)過程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)護(hù)病人，不得擅自離崗。5.手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫(yī)師，必要時向醫(yī)務(wù)處或主管院長報告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。6.核查術(shù)中植入的假體材料、器材標(biāo)示上的信息及效期，條形碼應(yīng)貼在記錄單的背面。7.手術(shù)中切取的標(biāo)本及時按求處理，在標(biāo)本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單，并在病案中記錄。手術(shù)中需做冰凍切片時，切除的標(biāo)本由手術(shù)室專人及時送病理科，專人取回病理報告。8.凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴(yán)肅認(rèn)真地執(zhí)行各項醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的事情。術(shù)中實施自體血回輸時，嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。（三）術(shù)后管理1.手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對病人術(shù)后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）。手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)及時、準(zhǔn)確、真實、全面地完成。2.麻醉科醫(yī)師要對實施麻醉的所有病人進(jìn)行麻醉后評估，尤其對全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依照全麻病人恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定病人去向（術(shù)后恢復(fù)室或病房或外科監(jiān)護(hù)室）。并對重點(diǎn)病人實行術(shù)后24小時隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準(zhǔn)。3.凡實施中等以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復(fù)雜的高危患者時，手術(shù)者應(yīng)在病人術(shù)后24小時內(nèi)查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術(shù)后3天之內(nèi)必須至少有1次查房記錄。附一：圍手術(shù)期醫(yī)囑管理1.手術(shù)前后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師/或由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。2.對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。附二：手術(shù)安全管理制度1.各級醫(yī)師手術(shù)組別標(biāo)準(zhǔn)暫定為：①住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師（三年內(nèi)）為一二類手術(shù)，②高年資主治醫(yī)師為一二三類手術(shù)，③副高職以上為一二三四類手術(shù)。科主任有權(quán)根據(jù)每位醫(yī)師的臨床實際工作能力調(diào)整其參加手術(shù)類別，重大、疑難手術(shù)由科主任統(tǒng)一安排參加手術(shù)人員。2．手術(shù)切下的組織、器官標(biāo)本一律送病理檢查，未及時送檢或未添加足夠的標(biāo)本固定液而造診斷困難，需追究當(dāng)事人責(zé)任；造成標(biāo)本遺失而引起醫(yī)療糾紛，則以醫(yī)療事故處理。末經(jīng)手術(shù)者同意，不得自取標(biāo)本。3．各科室必須統(tǒng)一安排手術(shù)并填寫手術(shù)通知單，并送到手術(shù)室，有感染傷口或標(biāo)志物陽性的手術(shù)，要在手術(shù)通知單上標(biāo)明感染菌種或病毒。應(yīng)仔細(xì)檢查手術(shù)前護(hù)理工作的實施情況和特殊器械的準(zhǔn)備工作。4．需要接臺手術(shù)，手術(shù)室提前30鐘通知接臺科室作好術(shù)前準(zhǔn)備。5．急救病人需要手術(shù)，原則上占本科手術(shù)臺，由科室主任和手術(shù)室協(xié)商安排，搶救病人的急診手術(shù)，必須爭分奪秒，手術(shù)室負(fù)責(zé)統(tǒng)一安排6．請院外或國外專家來院手術(shù)（行醫(yī)）須填寫“外來專家醫(yī)務(wù)活動申請表”先由科主任審核、簽字，報醫(yī)務(wù)科審批，國外專家還需報省衛(wèi)生行政主管部門審批。8．手術(shù)臺上實際操作人員應(yīng)與手術(shù)通知的人員相符合，不符不能進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)人員更改需術(shù)前重新手術(shù)審批，更換手術(shù)通知單。附三：停手術(shù)或調(diào)整手術(shù)臺序制度1．因手術(shù)室原因停手術(shù)或調(diào)整手術(shù)臺序由手術(shù)室排程護(hù)士長通知。1）與主刀手術(shù)醫(yī)生、麻醉住院總醫(yī)生協(xié)調(diào)。2）溝通確認(rèn)后，通知病房護(hù)士：白班通知辦公班，中夜班通知值班護(hù)士（必要時記錄接電話護(hù)士名字及時間）。3）通知下一臺手術(shù)相關(guān)人員。4）修改手術(shù)排程電腦信息，打印修改后的手術(shù)排程單。5）兩次通知不到該手術(shù)醫(yī)生，手術(shù)臺序不調(diào)整。2因手術(shù)醫(yī)生原因需停手術(shù)或調(diào)整手術(shù)臺序由停手術(shù)或調(diào)整手術(shù)的醫(yī)生通知。1）手術(shù)醫(yī)生通知手術(shù)排程護(hù)士長，由手術(shù)室排程護(hù)士長與麻醉住院總醫(yī)生協(xié)商，調(diào)整手術(shù)排程，并更改手術(shù)排程的電腦信息。2）溝通確認(rèn)后，麻醉住院總醫(yī)生通知相關(guān)（本臺次和需調(diào)整臺次）的麻醉醫(yī)生。3）手術(shù)室通知病房護(hù)士，白班通知辦公班，中夜班通知值班護(hù)士（必要時記錄接電話護(hù)士名字及時間）。附四：圍手術(shù)期管理工作流程圍手術(shù)期管理工作流程術(shù)前管理手術(shù)適用癥術(shù)前準(zhǔn)備：血型檢查、感染篩查等手術(shù)適用癥術(shù)前準(zhǔn)備：血型檢查、感染篩查等評估術(shù)者及麻醉醫(yī)師親自查看向病人及家屬或病人授權(quán)代理人告知征得其同意并簽字術(shù)者及麻醉醫(yī)師親自查看向病人及家屬或病人授權(quán)代理人告知征得其同意并簽字遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行查看病人，履行告知義務(wù)中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開展的手術(shù)須由科主任主持討論，內(nèi)容記錄，并上報醫(yī)務(wù)處備案。中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開展的手術(shù)須由科主任主持討論，內(nèi)容記錄，并上報醫(yī)務(wù)處備案。做術(shù)前小結(jié)記錄手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級管理制度執(zhí)行手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級管理制度執(zhí)行1、病房：術(shù)前護(hù)理工作實施情況檢查2、手術(shù)室：1、病房：術(shù)前護(hù)理工作實施情況檢查2、手術(shù)室：特殊器械準(zhǔn)備情況檢查3、手術(shù)醫(yī)生：醫(yī)療行為告知，查病歷上所有醫(yī)療行為記錄檢查4、有不利于手術(shù)的疾患必須及時請相關(guān)科室會診通知手術(shù)室通知手術(shù)室患者應(yīng)固定好識別用的腕帶患者應(yīng)固定好識別用的腕帶手術(shù)部位標(biāo)記手術(shù)部位標(biāo)記手術(shù)當(dāng)日管理1、核對病人2、1、核對病人2、摘除假牙、飾品等貴重物品由家屬保管接診手術(shù)病人參加手術(shù)團(tuán)隊成員執(zhí)行按手術(shù)安全核查表逐項核對參加手術(shù)團(tuán)隊成員執(zhí)行按手術(shù)安全核查表逐項核對實施手術(shù)安全核查1、術(shù)者對病人負(fù)有完全責(zé)任，發(fā)現(xiàn)疑難問題必要時須請示上級醫(yī)師2、麻醉醫(yī)師堅守崗位，監(jiān)護(hù)病人1、術(shù)者對病人負(fù)有完全責(zé)任，發(fā)現(xiàn)疑難問題必要時須請示上級醫(yī)師2、麻醉醫(yī)師堅守崗位，監(jiān)護(hù)病人3、更改原訂手術(shù)方案、決定術(shù)前未確定的臟器切除、使用貴重耗材等情況須請示，并再次征得患者或家屬同意簽字后實施4、術(shù)中植入的假體材料、器材標(biāo)示上的信息及效期，條形碼應(yīng)貼在記錄單的背面5、實施自體血回輸時，嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》6、工作人員嚴(yán)肅認(rèn)真地執(zhí)行各項醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)實施手術(shù)實施手術(shù)1、按標(biāo)本制度執(zhí)行2、寫病理檢查申請單，并在病案中記錄1、按標(biāo)本制度執(zhí)行2、寫病理檢查申請單，并在病案中記錄3、專人送檢標(biāo)本處置整理送病人整理送病人術(shù)后管理手術(shù)病人送病房手術(shù)病人送病房術(shù)者：1、書面交待病人術(shù)后需要特殊觀察的項目及處置術(shù)者：1、書面交待病人術(shù)后需要特殊觀察的項目及處置麻醉醫(yī)師：1、進(jìn)行麻醉后評估2、重點(diǎn)病人實行術(shù)后24小時隨訪且有記錄3、雙方書面、床頭交班中等以上手術(shù)、手術(shù)病情復(fù)雜的高?；颊咧械纫陨鲜中g(shù)、手術(shù)病情復(fù)雜的高危患者病人術(shù)后3天之內(nèi)1、至少有1病人術(shù)后3天之內(nèi)1、至少有1次查房記錄病人術(shù)后24小時內(nèi)1、術(shù)者查看病人2、特殊情況必須做好書面交接工作病人出院病人出院手術(shù)安全核查制度一、目的：規(guī)范安全核查制度的執(zhí)行，確保安全醫(yī)療，防范不良事件發(fā)生。二、使用范圍：醫(yī)院手術(shù)室和相關(guān)手術(shù)科室。三、具體細(xì)則：1.參與手術(shù)安全核查的人員有手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士，主持人為麻醉醫(yī)生。同時以上三人必須是有執(zhí)照且已注冊的人員。2.手術(shù)安全核查的時機(jī)是：麻醉實施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前。3.手術(shù)安全核查的程序：1）第一階段（麻醉實施前）三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。2）第二階段（手術(shù)開始前）三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。3）第三階段（患者離開手術(shù)室前）三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。4.核對原則：1）手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。2） 手術(shù)安全核查必須按照三階段，依次進(jìn)行，逐項核對，逐項打勾，不得提前填寫表格。3）核對患者身份信息看病歷時，以術(shù)前談話記錄單為依據(jù)。4） 神志清醒患者鼓勵病人參與核對：詢問患者，采用主動式、開放式方法。5） 術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。6） 手術(shù)部位核對正確后，在手術(shù)醫(yī)生術(shù)前注明的手術(shù)部位標(biāo)識“○”內(nèi)用黑色筆給予打鉤√。7） 核對完畢后，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士及時進(jìn)行簽名。如術(shù)中遇麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士交接班情況：接班者核對患者相關(guān)信息后，及時在核對表上進(jìn)行簽名并注明接班時間。8）住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。麻醉根據(jù)核查單主持核對并記錄附：手術(shù)安全核查流程麻醉根據(jù)核查單主持核對并記錄手術(shù)病人入室手術(shù)病人入室手術(shù)醫(yī)生查對、陳述手術(shù)醫(yī)生查對、陳述手術(shù)室護(hù)士詢問患者、查看腕帶手術(shù)室護(hù)士詢問患者、查看腕帶詢問患者、核對腕帶核查患者身份詢問患者、核對腕帶核查患者身份第一階段麻醉實施前第一階段麻醉實施前手術(shù)部位巡回護(hù)士在部位標(biāo)記上打勾手術(shù)部位巡回護(hù)士在部位標(biāo)記上打勾術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備麻醉安全檢查麻醉安全檢查三方核對患者身份、手術(shù)部位三方核對患者身份、手術(shù)部位第二階段手術(shù)開始前第二階段手術(shù)開始前手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)護(hù)士各自陳述準(zhǔn)備情況手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)護(hù)士各自陳述準(zhǔn)備情況三方確認(rèn)手術(shù)方式、用血、用藥手術(shù)標(biāo)本確認(rèn)，患者皮膚檢查三方確認(rèn)手術(shù)方式、用血、用藥手術(shù)標(biāo)本確認(rèn)，患者皮膚檢查第三階段患者離開手術(shù)室前第三階段患者離開手術(shù)室前核對各種管道，確認(rèn)后，粘帖標(biāo)識核對各種管道，確認(rèn)后，粘帖標(biāo)識三方確認(rèn)患者去向三方確認(rèn)患者去向三方在核查表上簽名三方在核查表上簽名手術(shù)風(fēng)險評估制度一、目的：為了保證醫(yī)療質(zhì)量，使患者手術(shù)效果得到科學(xué)客觀的評估，特制定患者手術(shù)風(fēng)險評估制度。二、使用范圍：醫(yī)學(xué)院附屬一醫(yī)手術(shù)室和相關(guān)手術(shù)科室。三、具體細(xì)則：1、手術(shù)患者都應(yīng)進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險評估。2、醫(yī)生、麻醉師對病人進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險評估時要嚴(yán)格根據(jù)病史、體格檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷、擬施手術(shù)風(fēng)險與利弊進(jìn)行綜合評估。3、術(shù)前主管醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士應(yīng)對病人按照手術(shù)風(fēng)險評估表內(nèi)容逐項評估，根據(jù)評估的結(jié)果與術(shù)前討論制定出安全、合理、有效的手術(shù)計劃和麻醉方式。4、手術(shù)風(fēng)險評估填寫內(nèi)容及流程1）評估內(nèi)容如下：①手術(shù)切口清潔程度；②麻醉分級（ASA分級）；③手術(shù)持續(xù)時間，屬急診手術(shù)在“□”打“√”。2）流程：①術(shù)前手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士按照手術(shù)風(fēng)險評估表相應(yīng)內(nèi)容對病人進(jìn)行評估，做出評估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。②由麻醉醫(yī)生根據(jù)評估內(nèi)容計算手術(shù)風(fēng)險分級。具體計算方法：是將手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級和手術(shù)持續(xù)時間的分值相加，總分0分為NNIS-0級，1分為NNIS-1級、2分為NNIS-2級，3分為NNIS-3級③隨訪：切口愈合與感染情況在患者出院后由主管醫(yī)生填寫。附：手術(shù)風(fēng)險評估流程手術(shù)患者入室手術(shù)患者入室按照手術(shù)風(fēng)險評估表逐項核對按照手術(shù)風(fēng)險評估表逐項核對手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士根據(jù)評估內(nèi)容計算手術(shù)風(fēng)險分級根據(jù)評估內(nèi)容計算手術(shù)風(fēng)險分級3分為NNIS-3級2分為NNIS-2級1分為NNIS-1級0分為NNIS-0級3分為NNIS-3級2分為NNIS-2級1分為NNIS-1級0分為NNIS-0級患者出院患者出院主管醫(yī)生主管醫(yī)生填寫隨訪內(nèi)容麻醉、一類精神藥品使用與管理暫行規(guī)定一．目的：加強(qiáng)麻醉、一類精神藥品的管理，規(guī)范麻醉、精神藥品的申請、保管和使用。二．使用范圍：醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院本部、八院區(qū)各護(hù)理單元。三．具體方法：1．需備麻醉、一類精神藥品的護(hù)理單元，應(yīng)填寫相應(yīng)申請單，經(jīng)分管院長批準(zhǔn)方可備用。藥劑科應(yīng)建立各護(hù)理單元備用麻醉藥品的檔案，定期進(jìn)行檢查。2．麻醉、一類精神藥品管理的“五專”要求（1）專人保管：護(hù)理單元指定專人保管，按規(guī)定定期檢查并記錄（2）專柜加鎖：有加鎖的專柜進(jìn)行儲存。鑰匙按要求交班、保管。（3）專用處方：必須使用專用麻醉、一類精神藥品的處方，由同時取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格與麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師本人開方并與簽名。（4）專用帳冊：建立專用帳冊，每班清點(diǎn)交接。（5）專冊登記：麻醉、一類精神藥品的使用要求專冊登記，登記的內(nèi)容包括：①使用日期；②患者的姓名、性別、年齡、住址（單位）、門診號（住院號）、疾病癥狀；③藥品的名稱、劑型、規(guī)格、批號、數(shù)量；④處方醫(yī)師的姓名、配方人的姓名、核對人的姓名。⑤使用后如有殘余量必須有按要求處理并記錄，雙人簽名。3．麻醉、一類精神藥品使用后領(lǐng)取護(hù)理單元使用過的麻醉、一類精神藥品，每日憑相應(yīng)的處方與空安瓿到藥房領(lǐng)取。麻醉貼劑再次使用時需交回用過的貼片。高危險藥品管理制度高危險藥品是指藥理作用顯著且迅速、由于使用錯誤（劑量、途徑）而可能對病人造成嚴(yán)重傷害的藥物。雖然錯誤使用這些藥物不會比其他藥物常見，但其危害人體的后果卻嚴(yán)重得多的藥品。為促進(jìn)該類藥品的合理使用，減少藥害事件或不良反應(yīng)發(fā)生，特制訂如下管理制度。1、高危險藥品包括高濃度電解質(zhì)制劑、肌肉松弛劑及細(xì)胞毒化學(xué)藥品等，結(jié)合醫(yī)院臨床使用具體情況確定具體品種目錄（見附錄）。2、為確保調(diào)劑流程順暢，高危險藥品存放仍按藥理作用放置，但應(yīng)相對集中，所放的架位上應(yīng)有醒目的標(biāo)識，設(shè)置紅色提示框標(biāo)簽提醒藥學(xué)人員注意。病區(qū)護(hù)士站備用的高危險藥品存放位置上應(yīng)有紅底黑字標(biāo)簽的標(biāo)識提醒醫(yī)務(wù)人員警示。3、高危險藥品使用前要進(jìn)行充分安全性論證，有確切適應(yīng)癥時才能使用。4、高危險藥品調(diào)劑發(fā)放、輸液混配要實行雙人復(fù)核，確保發(fā)放、配制劑量準(zhǔn)確，交代給藥途徑應(yīng)準(zhǔn)確無誤。5、加強(qiáng)高危險藥品的效期管理，保持先進(jìn)先出，保持安全有效。6、定期和臨床醫(yī)護(hù)人員溝通，加強(qiáng)高危險藥品的不良反應(yīng)監(jiān)測，并定期總結(jié)匯總，及時反饋給臨床醫(yī)護(hù)人員。7、新引進(jìn)高危險藥品要經(jīng)過充分論證，引進(jìn)后要及時將藥品信息告知臨床，促進(jìn)臨床合理應(yīng)用。8、及時總結(jié)，根據(jù)需要擴(kuò)大高危藥品的內(nèi)容。9、與信息科溝通，通過電腦特定的警示標(biāo)志提醒開方醫(yī)生、調(diào)劑人員和輸液混配人員，確保用藥安全有效。藥劑審核處方（醫(yī)囑）和調(diào)配工作制度一、目的：規(guī)范執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑。二、使用范圍：醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院相關(guān)科室。三、具體要求：1、根據(jù)浙江省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理條例，所有配方人員由藥劑士職稱或經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的具有一定藥學(xué)基礎(chǔ)知識和基本技能的藥學(xué)專業(yè)畢業(yè)人員（藥學(xué)學(xué)歷）擔(dān)任，所有審方人員由藥師或經(jīng)考核具有審方能力的藥劑士以上人員擔(dān)任。2、接到處方或醫(yī)囑后，接方和調(diào)配人員均要以認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度審核處方，包括形式審查：如處方的完整性審核（姓名、年齡、性別、時間、住址、臨床診斷、處方內(nèi)容、醫(yī)生簽名及是否計價等），書寫正確、清晰，無遺漏信息。內(nèi)容適宜性審核：臨床診斷與所選用藥品的相符性、確認(rèn)遴選藥品劑量規(guī)格與用法用量合理性、遴選藥品劑型與給藥途徑的合理性、是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象、分析藥物間是否有相互作用（相容性、穩(wěn)定性、配伍禁忌）、確認(rèn)藥物皮試結(jié)果、藥物嚴(yán)重或者特殊不良反應(yīng)等重要信息審核。審核如有疑問及時與處方醫(yī)生聯(lián)系，審核和調(diào)配人員不得擅自更改處方或選擇代用藥品，對配伍禁忌，不合理用藥，超劑量處方審核和調(diào)配人員有權(quán)拒絕調(diào)配。皮試的藥品處方應(yīng)先皮試陰性，由皮試護(hù)士簽全名或查看電腦備注“皮試陰性”方可調(diào)配。3、配方時要細(xì)心謹(jǐn)慎，遵守常規(guī)規(guī)程、仔細(xì)讀方、準(zhǔn)確稱量、反復(fù)核對（配發(fā)時可用電腦中處方與現(xiàn)成處方核對），配畢后在處方上差印，注意對包裝相似藥品和多規(guī)格藥品的再次核對；發(fā)藥人員除認(rèn)真核對外，還須向病人交待藥物用法，注意事項，并在處方上差印。4、鑒于現(xiàn)有的病區(qū)查房制度，為保證患者用藥及時、安全，注射制劑仍按聯(lián)方方式調(diào)配，護(hù)理人員按明細(xì)表執(zhí)行醫(yī)囑。藥師事后抽查明細(xì)處方審核注射醫(yī)囑，重點(diǎn)審核輸液、加藥注射劑（粉劑）、溶媒之間的相容性、穩(wěn)定性及配伍禁忌等。5、調(diào)配每一份口服藥盤，要按規(guī)定先審核醫(yī)囑，內(nèi)容：適宜性審核同處方調(diào)配審核，并核對相關(guān)內(nèi)容（對病區(qū)、住院號或床號，對姓名、對藥品、對規(guī)格、對數(shù)量、對用法），如有疑問及時與醫(yī)囑執(zhí)行醫(yī)生聯(lián)系，審核和調(diào)配人員不得擅自更改處方或選擇代用藥品，對配伍禁忌，不合理用藥，超劑量醫(yī)囑審方和調(diào)配人員有權(quán)拒絕。認(rèn)真填寫藥卡信息，并放置在相應(yīng)患者的藥盤框內(nèi)。6、水劑藥品要分劑量發(fā)放，不可拆的除外，操作要符合衛(wèi)生要求，并貼有明顯標(biāo)記。7、含毒、麻、精神藥品處方，嚴(yán)格按毒、麻、精神藥品的管理制度審核處方的規(guī)范性、合理性，公費(fèi)、社保處方嚴(yán)格按省醫(yī)保衛(wèi)目錄使用原則審核、執(zhí)行。8、嚴(yán)格執(zhí)行審核、調(diào)劑、發(fā)藥查對制度，堅持貴重藥，毒麻藥管理辦法，以防止差錯發(fā)生。9、對已發(fā)出的藥品，原則上不予退回，若由院方造成（藥品質(zhì)量、醫(yī)生筆誤）可憑醫(yī)師退單、藥品發(fā)票驗收退回，藥劑人員必須認(rèn)真仔細(xì)核對藥品的包裝、批號、期效，若有不符，拒絕退藥，任何人不得以任何名義調(diào)換藥品。對產(chǎn)生藥品不良反應(yīng)而退藥者，嚴(yán)格掌握，程序同上，并做好登記記錄。10、小藥庫保管員負(fù)責(zé)二級庫藥品請領(lǐng)，貴重藥保管，毒麻藥管理，及時通知到藥補(bǔ)充，短缺藥缺貨、調(diào)價等一系列工作，有效期藥品應(yīng)標(biāo)明“有效期藥品一覽表”，做到先進(jìn)先出，先近后遠(yuǎn)使用原則。11、各班人員要按規(guī)定做好本班工作外，應(yīng)填寫交班日記，當(dāng)班時間不能擅自離崗，以防出現(xiàn)取藥困難，如必要時說明去向或時間。12、藥房設(shè)差錯（內(nèi)差）登記簿、藥品破損簿、錯誤處方登記本，并將有關(guān)審方（醫(yī)囑）、調(diào)劑發(fā)現(xiàn)的疑惑問題統(tǒng)計上報科主任，藥房領(lǐng)導(dǎo)及質(zhì)量管理小組人員應(yīng)深入各部門，檢查藥品質(zhì)量、審方、調(diào)劑質(zhì)量，以發(fā)現(xiàn)問題及時解決，并制定改進(jìn)措施。靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范一、目的：為規(guī)范操作，提高混配靜脈用藥質(zhì)量，保障靜脈用藥安全，特制定本操作規(guī)范。規(guī)范執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑，確保安全用藥。二、使用范圍：醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院各護(hù)理單元及藥劑科。三、具體要求：1、根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有的實際條件，醫(yī)院僅對化療藥物和腸外營養(yǎng)藥物的靜脈用藥實行集中混配。一般藥品在各護(hù)士站（病區(qū)）和門診注射室（門診）由護(hù)士混配。參與靜脈用藥調(diào)配的人員有藥學(xué)技術(shù)人員和護(hù)理人員，所有人員均接受崗位專業(yè)知識培訓(xùn)并經(jīng)考核合格，定期接受崗位專業(yè)繼續(xù)教育。負(fù)責(zé)化療藥物和腸外營養(yǎng)藥物的靜脈用藥處方審核的藥師具有藥學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷、5年以上臨床用藥或調(diào)劑工作經(jīng)驗、藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。負(fù)責(zé)擺藥、加藥混合調(diào)配護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)具有經(jīng)護(hù)理專業(yè)學(xué)歷或護(hù)士專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。一般藥品靜脈用藥調(diào)配室應(yīng)設(shè)清潔區(qū)（治療室），定期紫外線消毒，清潔臺面?；熕幬锖湍c外營養(yǎng)藥物集中混配室分別按生物安全柜和水平層流臺操作規(guī)程執(zhí)行工作；潔凈區(qū)應(yīng)當(dāng)設(shè)有溫度、濕度、和通風(fēng)換氣設(shè)施，保持靜脈用藥調(diào)配室溫度18℃～26℃，相對濕度40%～65%，保持一定量新風(fēng)的送入?；熕幬锛谢炫涫遗渲冒偌壣锇踩?，供危害藥品靜脈用藥調(diào)配使用；腸外營養(yǎng)集中混配間，配備百級水平層流潔凈臺，供腸外營養(yǎng)液靜脈用藥集中調(diào)配使用。2、一般藥品靜脈用藥調(diào)配室工作流程門診注射室：臨床醫(yī)師開具靜脈輸液治療處方→處方信息傳遞→藥師審核→處方打印→藥師調(diào)配藥品→核對→交門診患者→注射室護(hù)士接收、核對→打印輸液標(biāo)簽、貼簽→分別置于固定籃框→治療室護(hù)士混配→核對標(biāo)簽、患者姓名→執(zhí)行注射病區(qū)護(hù)士站：臨床醫(yī)師開具靜脈輸液治療處方或用藥醫(yī)囑→處方、用藥醫(yī)囑信息傳遞→藥師審核→處方、聯(lián)方打印→藥師擺藥→核對→工友運(yùn)送→交病區(qū)護(hù)士核對→形成獨(dú)立輸液組→打印輸液標(biāo)簽、貼簽→分別置于固定籃框→治療室護(hù)士混配→核對標(biāo)簽、患者姓名→執(zhí)行注射3、化療藥物和腸外營養(yǎng)藥物靜脈用藥集中調(diào)配室總體工作流程臨床醫(yī)師開具靜脈輸液治療處方或用藥醫(yī)囑→用藥醫(yī)囑信息傳遞→藥師審核→聯(lián)方打印、藥師擺藥→核對→交病區(qū)護(hù)士核對，形成獨(dú)立輸液組→打印輸液標(biāo)簽、貼簽→分別盛于獨(dú)立包裝袋中→分別交給化療藥物和腸外營養(yǎng)室→藥師審核→護(hù)士混合調(diào)配→藥師核對廢瓶、輸液成品→輸液成品包裝→分病區(qū)放置于密閉容器中封條→由工人送至病區(qū)→病區(qū)藥療護(hù)士開封核對簽收→給患者用藥前護(hù)士應(yīng)當(dāng)再次與病歷用藥醫(yī)囑核對→給患者靜脈輸注用藥。4、臨床醫(yī)師開具處方或用藥醫(yī)囑醫(yī)師依據(jù)對患者的診斷或治療需要，遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的合理用藥原則，開具化療藥物和腸外營養(yǎng)藥物處方或用藥醫(yī)囑，其信息應(yīng)當(dāng)完整、清晰。病區(qū)按規(guī)定時間將患者次日需要化療和腸外營養(yǎng)治療的靜脈輸液的長期醫(yī)囑傳送至病區(qū)藥房。一般藥品靜脈輸液的長期醫(yī)囑和臨時靜脈用藥醫(yī)囑調(diào)配模式按傳統(tǒng)模式進(jìn)行。四、審核處方或用藥醫(yī)囑操作規(guī)程負(fù)責(zé)處方或用藥醫(yī)囑審核的藥師逐一審核患者靜脈輸液處方或醫(yī)囑，重點(diǎn)審核化療藥物和腸外營養(yǎng)藥物靜脈用藥，確認(rèn)其正確性、合理性與完整性。主要包括以下內(nèi)容。(一)形式審查：處方或用藥醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)符合《處方管理辦法》、《病例書寫基本規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定，書寫正確、完整、清晰，無遺漏信息。(二)分析鑒別臨床診斷與所選用藥品的相符性。(三)確認(rèn)遴選藥品品種、規(guī)格、給藥途徑、用法、用量的正確性與適宜性，防止重復(fù)給藥。(四)確認(rèn)靜脈藥物配伍的適宜性，分析藥物的相容性與穩(wěn)定性。(五)確認(rèn)選用溶媒的適宜性。(六)確認(rèn)靜脈用藥與包裝材料的適宜性。(七)確認(rèn)藥物嚴(yán)重或者特殊不良反應(yīng)等重要信息。(八)需與醫(yī)師進(jìn)一步核實的任何疑點(diǎn)或未確定的內(nèi)容。對處方或用藥醫(yī)囑存在錯誤的，應(yīng)當(dāng)及時與處方醫(yī)師溝通，請其調(diào)整并簽名。因病情需要的超劑量等特殊用藥，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)再次簽名確認(rèn)。對用藥錯誤或者不能保證成品輸液質(zhì)量的處方或醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配。5、調(diào)配藥品、核對根據(jù)醫(yī)生輸入的處方信息形成聯(lián)方、打印、藥師擺藥、核對→交病區(qū)護(hù)士核對6、打印標(biāo)簽與標(biāo)簽管理操作規(guī)程(1)經(jīng)藥師適宜性審核的處方或用藥醫(yī)囑，匯總數(shù)據(jù)后以病區(qū)為單位，在護(hù)士站將醫(yī)師用藥醫(yī)囑打印成輸液處方標(biāo)簽(簡稱：輸液標(biāo)簽)。核對輸液標(biāo)簽上患者姓名、病區(qū)、床號、病歷號、日期，藥品品名，劑量規(guī)格、數(shù)量。(2)輸液標(biāo)簽由電腦系統(tǒng)自動生成編號。(3)打印輸液標(biāo)簽，輸液標(biāo)簽貼于輸液袋(瓶)上。(4)輸液標(biāo)簽內(nèi)容除應(yīng)當(dāng)符合相關(guān)的規(guī)定外，還應(yīng)當(dāng)手工注明需要特別提示的下列事項：某些特殊性質(zhì)藥品的輸液標(biāo)簽，應(yīng)當(dāng)有明顯標(biāo)識;藥師在擺藥準(zhǔn)備或者調(diào)配時需特別注意的事項及提示性注解，如用藥濃度換算、非整瓶(支)使用藥品的實際用量等;臨床用藥過程中需特別注意的事項，如特殊滴速、避光滴注、特殊用藥監(jiān)護(hù)等。7、靜脈用藥（化療藥物和腸外營養(yǎng)藥物）混合調(diào)配操作規(guī)程(1)調(diào)配操作前準(zhǔn)備：在調(diào)配操作前30分鐘，紫外消毒護(hù)士站或注射室治療室，清潔臺面。集中配制室按操作規(guī)程啟動層流工作臺凈化系統(tǒng)，并確認(rèn)其處于正常工作狀態(tài)，操作間室溫控制于18℃～26℃、濕度40%～65%、室內(nèi)外壓差符合規(guī)定，操作人員記錄并簽名；接班工作人員應(yīng)當(dāng)先閱讀交接班記錄，對有關(guān)問題應(yīng)當(dāng)及時處理；按更衣操作規(guī)程，進(jìn)入已消毒房間，首先用蘸有75%乙醇的無紡布從上到下、從內(nèi)到外擦拭層流潔凈臺內(nèi)部的各個部位。(2)將擺好藥品容器的藥車推至層流潔凈操作臺附近相應(yīng)的位置。(3)調(diào)配前的校對：調(diào)配護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)按輸液標(biāo)簽核對藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、有效期等的準(zhǔn)確性和藥品完好性，確認(rèn)無誤后，進(jìn)入加藥混合調(diào)配操作程序。(4)調(diào)配操作程序：選用適宜的一次性注射器，拆除外包裝，旋轉(zhuǎn)針頭連接注射器，確保針尖斜面與注射器刻度處于同一方向，將注射器垂直放置于層流潔凈臺的內(nèi)側(cè)；用75%乙醇消毒輸液袋(瓶)的加藥處，放置于層流潔凈臺的中央?yún)^(qū)域；除去西林瓶蓋，用75%乙醇消毒安瓿瓶頸或西林瓶膠塞，并在層流潔凈臺側(cè)壁打開安瓿，應(yīng)當(dāng)避免朝向高效過濾器方向打開，以防藥液噴濺到高效過濾器上；抽取藥液時，注射器針尖斜面應(yīng)當(dāng)朝上，緊靠安瓿瓶頸口抽取藥液，然后注入輸液袋(瓶)中，輕輕搖勻；溶解粉針劑，用注射器抽取適量靜脈注射用溶媒，注入于粉針劑的西林瓶內(nèi)，必要時可輕輕搖動(或置震蕩器上)助溶，全部溶解混勻后，用同一注射器抽出藥液，注入輸液袋(瓶)內(nèi)，輕輕搖勻；調(diào)配結(jié)束后，再次核對輸液標(biāo)簽與所用藥品名稱、規(guī)格、用量，準(zhǔn)確無誤后，調(diào)配操作人員在輸液標(biāo)簽上簽名或者蓋簽章，標(biāo)注調(diào)配時間，并將調(diào)配好的成品輸液和空西林瓶、安瓿與備份輸液標(biāo)簽及其他相關(guān)信息一并放入筐內(nèi)，以供檢查者核對；將成品輸液放置在各病區(qū)相對應(yīng)的密封包裝箱內(nèi)；每完成一組輸液調(diào)配操作后，應(yīng)當(dāng)立即清場，用蘸有75%乙醇的無紡布擦拭臺面，除去殘留藥液，不得留有與下批輸液調(diào)配無關(guān)的藥物、余液、用過的注射器和其他物品。(5)每天調(diào)配工作結(jié)束后，按本規(guī)范和操作規(guī)程的清潔消毒操作程序進(jìn)行清潔消毒處理。(6)靜脈用藥混合調(diào)配注意事項：不得采用交叉調(diào)配流程；靜脈用藥調(diào)配所用的藥物，如果不是整瓶(支)用量，則必須將實際所用劑量在輸液標(biāo)簽上明顯標(biāo)識，以便校對；若有兩種以上粉針劑或注射液需加入同一輸液時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按藥品說明書要求和藥品性質(zhì)順序加入；對腸外營養(yǎng)液、高危藥品和某些特殊藥品的調(diào)配，應(yīng)當(dāng)制定相關(guān)的加藥順序調(diào)配操作規(guī)程；調(diào)配過程中，輸液出現(xiàn)異?；?qū)λ幤放湮椤⒉僮鞒绦蛴幸牲c(diǎn)時應(yīng)當(dāng)停止調(diào)配，報告當(dāng)班負(fù)責(zé)藥師查明原因，或與處方醫(yī)師協(xié)商調(diào)整用藥醫(yī)囑；發(fā)生調(diào)配錯誤應(yīng)當(dāng)及時糾正，重新調(diào)配并記錄；調(diào)配操作危害藥品注意事項：危害藥品調(diào)配應(yīng)當(dāng)重視操作者的職業(yè)防護(hù)，調(diào)配時應(yīng)當(dāng)拉下生物安全柜防護(hù)玻璃，前窗玻璃不可高于安全警戒線，以確保負(fù)壓；危害藥品調(diào)配完成后，必須將留有危害藥品的西林瓶、安瓿等單獨(dú)置于適宜的包裝中，與成品輸液及備份輸液標(biāo)簽一并送出，以供核查；調(diào)配危害藥品用過的一次性注射器、手套、口罩及檢查后的西林瓶、安瓿等廢棄物，按規(guī)定由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一處理；危害藥品溢出處理按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。8、成品輸液的核對、包裝與發(fā)放操作規(guī)程(1)成品輸液的檢查、核對操作規(guī)程：檢查輸液袋(瓶)有無裂紋，輸液應(yīng)無沉淀、變色、異物等；進(jìn)行擠壓試驗，觀察輸液袋有無滲漏現(xiàn)象，尤其是加藥處；按輸液標(biāo)簽內(nèi)容逐項核對所用輸液和空西林瓶與安瓿的藥名、規(guī)格、用量等是否相符；核檢非整瓶(支)用量的患者的用藥劑量和標(biāo)識是否相符；各崗位操作人員簽名是否齊全，確認(rèn)無誤后核對者應(yīng)當(dāng)簽名或蓋簽章；核查完成后，空安瓿等廢棄物按規(guī)定進(jìn)行處理。(2)經(jīng)核對合格的成品輸液，用適宜的塑料袋包裝，按病區(qū)分別整齊放置于有病區(qū)標(biāo)記的密閉容器內(nèi)，送藥時間及數(shù)量記錄于送藥登記本。在危害藥品的外包裝上要有醒目的標(biāo)記。(3)將密閉容器加封條，配送工人及時送至各病區(qū)，由病區(qū)藥療護(hù)士啟封后逐一清點(diǎn)核對，并注明交接時間，無誤后，在送藥登記本上簽名。9、靜脈用藥調(diào)配所需物料領(lǐng)用管理規(guī)程（1）物料的請領(lǐng)、保管與養(yǎng)護(hù)應(yīng)當(dāng)有專人負(fù)責(zé)。(2)注射器、注射針頭和廢物桶等物料的領(lǐng)用、管理應(yīng)當(dāng)按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定和參照物料請領(lǐng)、驗收管理辦法實施，并應(yīng)當(dāng)與藥品分開存放。10、靜脈用藥調(diào)配室人員更衣操作規(guī)程(1)進(jìn)出集中靜脈用藥調(diào)配室應(yīng)當(dāng)更換該室工作服、工作鞋并戴發(fā)帽。非本室人員未經(jīng)同意，不得進(jìn)入。(2)離開潔凈區(qū)規(guī)程：臨時外出：脫下潔凈隔離服及帽子、口罩整齊放置，一次性手套丟入污物桶內(nèi)；更換工作服和工作鞋；重新進(jìn)入潔凈區(qū)時，必須按以上更衣規(guī)定程序進(jìn)入潔凈區(qū)；當(dāng)日調(diào)配結(jié)束時，脫下的潔凈區(qū)專用鞋、潔凈隔離服進(jìn)行常規(guī)消毒，每周至少清洗2次；一次性口罩、手套一并丟入污物桶。11、靜脈用藥調(diào)配室清潔、消毒操作規(guī)程(1)地面消毒劑的選擇與制備：次氯酸鈉，為5%的強(qiáng)堿性溶液，用于地面消毒為1%溶液，本溶液須在使用前新鮮配制，處理/分裝高濃度5%次氯酸鈉溶液時，必須戴厚口罩和防護(hù)手套；季銨類陽離子表面活性劑，有腐蝕性；禁與肥皂水及陰離子表面活性劑聯(lián)合使用，應(yīng)當(dāng)在使用前新鮮配制；甲酚皂溶液，有腐蝕性，用于地面消毒為5%溶液，應(yīng)當(dāng)在使用前新鮮配制。(2)靜脈用藥調(diào)配室清潔與衛(wèi)生管理其他規(guī)定：各操作室不得存放與該室工作性質(zhì)無關(guān)的物品，不準(zhǔn)在靜脈用藥調(diào)配室用餐或放置食物；每日工作結(jié)束后應(yīng)當(dāng)及時清場，各種廢棄物必須每天及時處理。(3)非潔凈區(qū)的清潔、消毒操作程序：每日工作結(jié)束后，用專用拖把擦洗地面，用常水擦拭工作臺、凳椅、門框及門把手、塑料筐等；每周消毒一次地面和污物桶：先用常水清潔，待干后，再用消毒液擦洗地面及污物桶內(nèi)外，15分鐘以后再用常水擦去消毒液；每周一次用75%乙醇擦拭消毒工作臺、成品輸送密閉容器、不銹鋼設(shè)備、凳椅、門框及門把手。(4)清潔、消毒注意事項：消毒劑應(yīng)當(dāng)定期輪換使用；潔凈區(qū)和一般輔助工作區(qū)的清潔工具必須嚴(yán)格分開，不得混用；清潔、消毒過程中，不得將常水或消毒液噴淋到高效過濾器上；清潔、消毒時，應(yīng)當(dāng)按從上到下、從里向外的程序擦拭，不得留有死角；用常水清潔時，待揮干后，才能再用消毒劑擦拭，保證清潔、消毒效果。12、生物安全柜的操作規(guī)程生物安全柜屬于垂直層流臺，通過層流臺頂部的高效過濾器，可以過濾99.99%的0.3μm以上的微粒，使操作臺空間形成局部100級的潔凈環(huán)境，并且通過工作臺面四周的散流孔回風(fēng)形成相對負(fù)壓，因此，不應(yīng)當(dāng)有任何物體阻擋散流孔，包括手臂等。用于調(diào)配危害藥品的生物安全柜，應(yīng)當(dāng)加裝活性炭過濾器用于過濾排出的有害氣體。(1)清潔與消毒：每天在操作開始前，應(yīng)當(dāng)使用75%的乙醇擦拭工作區(qū)域的頂部、兩側(cè)及臺面，順序應(yīng)當(dāng)從上到下，從里向外；在調(diào)配過程中，每完成一份成品輸液調(diào)配后，應(yīng)當(dāng)清理操作臺上廢棄物，并用常水擦拭，必要時再用75%的乙醇消毒臺面；每天操作結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)徹底清場，先用常水清潔，再用75%乙醇擦拭消毒；每天操作結(jié)束后應(yīng)當(dāng)打開回風(fēng)槽道外蓋，先用蒸餾水清潔回風(fēng)槽道，再用75%乙醇擦拭消毒。(2)生物安全柜的操作與注意事項：有1至2位調(diào)配人員提前半小時先啟動生物柜循環(huán)風(fēng)機(jī)和紫外線燈，關(guān)閉前窗至安全線處，30分鐘后關(guān)閉紫外線燈，然后用75%乙醇擦拭生物安全柜頂部、兩側(cè)及臺面，順序為從上到下、從里到外進(jìn)行消毒，然后打開照明燈后方可進(jìn)行調(diào)配；紫外線燈啟動期間，不得進(jìn)行調(diào)配，工作人員應(yīng)當(dāng)離開操作間；紫外線燈應(yīng)當(dāng)定期檢測，如達(dá)不到滅菌效果時，應(yīng)當(dāng)及時更換燈管；所有靜脈用藥調(diào)配必須在離工作臺外沿20厘米，內(nèi)沿8～10厘米，并離臺面至少10厘米區(qū)域內(nèi)進(jìn)行；調(diào)配時前窗不可高過安全警戒線，否則，操作區(qū)域內(nèi)不能保證負(fù)壓，可能會造成藥物氣霧外散，對工作人員造成傷害或污染潔凈間；生物安全柜的回風(fēng)道應(yīng)當(dāng)定期用蒸餾水擦拭清潔后，再用75%乙醇消毒；生物安全柜每月應(yīng)當(dāng)做一次沉降菌監(jiān)測，方法：將培養(yǎng)皿打開，放置在操作臺上半小時，封蓋后進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，菌落計數(shù)；生物安全柜應(yīng)當(dāng)根據(jù)自動監(jiān)測指示，及時更換過濾器的活性炭。(3)每年應(yīng)當(dāng)對生物安全柜進(jìn)行各項參數(shù)的檢測，以保證生物安全柜運(yùn)行質(zhì)量，并保存檢測報告。13、水平層流潔凈臺操作規(guī)程(1)物品在水平層流潔凈臺的正確放置與操作，是保證潔凈臺工作質(zhì)量的重要因素。從水平層流潔凈臺吹出來的空氣是經(jīng)過高效過濾器過濾，可除去99.99%直徑0.3mm以上的微粒，并確?？諝獾牧飨蚣傲魉?。用于靜脈用藥調(diào)配操作的水平層流臺的進(jìn)風(fēng)口應(yīng)當(dāng)處于工作臺的頂部，這樣可保證最潔凈的空氣先進(jìn)入工作臺，工作臺的下部支撐部分可確?？諝饬魍?。此類層流潔凈臺只能用于調(diào)配對工作人員無傷害的藥物，如電解質(zhì)類藥物、腸外營養(yǎng)藥等。(2)清潔與消毒：每天在操作開始前，有1至2位調(diào)配人員提前啟動水平層流臺循環(huán)風(fēng)機(jī)和紫外線燈，30分鐘后關(guān)閉紫外燈，再用75%乙醇擦拭層流潔凈臺頂部、兩側(cè)及臺面，順序為從上到下，從里向外進(jìn)行消毒；然后打開照明燈后方可進(jìn)行調(diào)配；在調(diào)配過程中，每完成一份成品輸液調(diào)配后，應(yīng)當(dāng)清理操作臺上廢棄物，并用常水清潔，必要時再用75%的乙醇消毒臺面；每天調(diào)配結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)徹底清場，先用常水清潔，再用75%乙醇擦拭消毒。(3)水平層流潔凈臺的操作與注意事項：水平層流潔凈臺啟動半小時后方可進(jìn)行靜脈用藥調(diào)配；應(yīng)當(dāng)盡量避免在操作臺上擺放過多的物品，較大物品之間的擺放距離宜約為15厘米；小件物品之間的擺放距離約為5厘米；潔凈工作臺上的無菌物品應(yīng)當(dāng)保證第一時間潔凈的空氣從其流過，即物品與高效過濾器之間應(yīng)當(dāng)無任何物體阻礙，也稱“開放窗口”；避免任何液體物質(zhì)濺入高效過濾器，高效過濾器一旦被弄濕，很容易產(chǎn)生破損及滋生霉菌；避免物體放置過于靠近高效過濾器，所有的操作應(yīng)當(dāng)在工作區(qū)內(nèi)進(jìn)行，不要把手腕或胳膊肘放置在潔凈工作臺上，隨時保持“開放窗口”；避免在潔凈間內(nèi)劇烈的動作，避免大聲喧嘩，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)則；水平層流潔凈臺可劃分為3個區(qū)域：內(nèi)區(qū)，最靠近高效過濾器的區(qū)域，距離高效過濾器10～15厘米，適宜放置已打開的安瓿和其他一些已開包裝的無菌物體；工作區(qū)，即工作臺的中央部位，離潔凈臺邊緣10～15厘米，所有的調(diào)配應(yīng)當(dāng)在此區(qū)域完成；外區(qū)，從臺邊到15～20厘米距離的區(qū)域，可用來放置有外包裝的注射器和其他帶外包裝的物體(應(yīng)盡量不放或少放)。安瓿用砂輪切割和西林瓶的注射孔蓋子打開后，應(yīng)當(dāng)用75%乙醇仔細(xì)擦拭消毒，去除微粒，打開安瓿的方向應(yīng)當(dāng)遠(yuǎn)離高效過濾器；水平層流潔凈臺每周應(yīng)當(dāng)做一次動態(tài)浮游菌監(jiān)測，方法：將培養(yǎng)皿打開，放置在操作臺上半小時，封蓋后進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，菌落計數(shù)。(4)每年應(yīng)對水平層流潔凈臺進(jìn)行各項參數(shù)的檢測，以保證潔凈臺運(yùn)行質(zhì)量，并保存檢測報告。臨床用藥安全性監(jiān)測及評價制度一、目的：規(guī)范執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑，關(guān)注藥物的有效性和安全性，保證用藥安全。二、使用范圍：醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院相關(guān)科室。三、具體要求：1．對于懷疑因藥物本身固有的藥理作用或毒性作用所致不良反應(yīng)（ADR），按藥品不良反應(yīng)報告制度和程序處理并上報；對嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)報告院藥事管理委員會和市藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心，并及時報告給省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心；對于懷疑或經(jīng)檢測因藥物制劑的質(zhì)量低下或假劣藥物引發(fā)藥害事件按藥害事件報告并執(zhí)行召回制度；對臨床用藥錯誤引起的藥害事件應(yīng)及時上報醫(yī)務(wù)部門備案分析。以上藥品不良反應(yīng)、藥害事件或用藥錯誤一旦發(fā)生，醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)高度重視，認(rèn)真對待，積極采取急救處理，確?；颊呱踩?。２．建立統(tǒng)一、規(guī)范的臨床用藥安全性監(jiān)測技術(shù)平臺，制定臨床、護(hù)理、藥劑等部門藥物使用操作規(guī)程，形成全院、全過程、全時段的動態(tài)監(jiān)管體系。其用藥基本規(guī)程為：①醫(yī)生在臨床診療過程中要按照藥品說明書所列的適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等制定合理的用藥方案，記錄，執(zhí)行用藥方案時要密切觀察療效，注意不良反應(yīng)，根據(jù)必要的指標(biāo)和檢驗數(shù)據(jù)及時修訂和完善原定的用藥方案。②醫(yī)生不得隨意擴(kuò)大藥品說明書規(guī)定的適應(yīng)癥等，因醫(yī)療創(chuàng)新確需擴(kuò)展藥品使用規(guī)定的，應(yīng)報醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院藥事管理委員會審批并簽署患者知情同意書；使用中藥（含中藥飲片、中成藥）時，要根據(jù)中醫(yī)辨證施治的原則，結(jié)合我院中藥注射液臨床使用管理的通知要求，注意配伍禁忌，合理選藥。③醫(yī)生制定用藥方案時應(yīng)根據(jù)藥物作用特點(diǎn)，結(jié)合患者病情和藥敏情況，強(qiáng)調(diào)用藥個體化。要充分考慮劑量、療程、給藥時間、給藥途徑，同時考慮藥物的成本與療效比。可用可不用的藥物堅決不用，可用低檔藥的就不用高檔藥，盡量減少藥物對機(jī)體功能的不必要的干擾和影響，降低藥品費(fèi)用，用最少的藥物達(dá)到預(yù)期的目的。對較易導(dǎo)致嚴(yán)重耐藥性或不良反應(yīng)較大以及價格昂貴的藥物應(yīng)實行審批制度。３．認(rèn)真貫徹落實執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、藥品管理法、處方管理辦法、麻醉精神藥品管理辦法、執(zhí)業(yè)護(hù)士法，進(jìn)一步健全和完善有關(guān)配套法規(guī)制度，采取多種有效手段，加強(qiáng)臨床用藥治療方案的評價、藥師處方審核和調(diào)劑操作規(guī)程的落實、護(hù)士配制藥品三查十對的監(jiān)測。避免并杜絕因臨床用藥錯誤——用藥治療方案錯誤、調(diào)劑錯誤、使用錯誤造成的藥物安全性事件發(fā)生。①臨床常見用藥錯誤表現(xiàn)如下：錯用藥物；錯用藥物劑型、規(guī)格或劑量；錯用給藥途徑、給藥速率、給藥時間和頻度；錯用給藥周期；藥物調(diào)配錯誤（藥物濃度配制錯