臨床輸血學(xué)檢驗(yàn)(技術(shù))：2紅細(xì)胞血型系統(tǒng)

紅細(xì)胞血型系統(tǒng)第一節(jié)血型免疫學(xué)1901年Landsteiner發(fā)現(xiàn)人類的ABO血型后，用免疫學(xué)方法檢出紅細(xì)胞抗原特性，從此奠定了免疫血液學(xué)（immunohematology）的基礎(chǔ)，并由此獲得了1930年的諾貝爾醫(yī)學(xué)和生理學(xué)獎。一、血型1.血型(bloodgroups):是由遺傳物質(zhì)控制的，表達(dá)在血細(xì)胞、血漿及其他組織細(xì)胞表面的遺傳標(biāo)志。2.根據(jù)血液各種抗原成分不同可分為不同的血型系統(tǒng)，包括紅細(xì)胞血型系統(tǒng)、白細(xì)胞血型系統(tǒng)、血小板血型系統(tǒng)及血清型。二、血型抗原1.血型抗原分布：血型抗原一般分布于血細(xì)胞上。2.血型抗原的形成：在出生時(shí)已經(jīng)形成的紅細(xì)胞血型抗原（ABO），HLA抗原在出生時(shí)已發(fā)育成熟。3.血型抗原的化學(xué)性質(zhì):紅細(xì)胞上ABH抗原和P抗原屬于糖脂，糖脂由寡糖鏈和類脂構(gòu)成。Rh系統(tǒng)抗原屬于脂蛋白。三、血型遺傳人類紅細(xì)胞血型是人類遺傳多態(tài)性之一。血型的遺傳方式有常染色體顯性遺傳、常染色體隱性遺傳和X連鎖顯性遺傳等三種。大部分血型基因表現(xiàn)為常染色體顯性遺傳，只要有一個(gè)基因（雜合子），就能表現(xiàn)相應(yīng)的抗原。因此，在這種遺傳方式中，基因以相等的頻率遺傳于男性和女性時(shí)，就可看到性狀。第二節(jié)紅細(xì)胞血型系統(tǒng)古代：“滴血認(rèn)親”現(xiàn)代：臨床輸血、法醫(yī)學(xué)、親子鑒定一、紅細(xì)胞血型紅細(xì)胞血型分類和命名1.傳統(tǒng)分類和命名2.ISBT分類和命名：國際輸血協(xié)會（internationalsocietyofbloodtransfusion，ISBT）

傳統(tǒng)分類和命名

抗原對偶和上標(biāo):用上標(biāo)a來表示對偶抗原中的第一個(gè)，而用b標(biāo)識另一個(gè)對偶抗原，或用字母加數(shù)字幾種方法混合來表示抗原.Lewis血型抗原命名為Lea、Leb等抗原.Duffy血型抗原命名為Fya、Fyb、Fy3等抗原。Kidd血型抗原命名為JKa、JKb、JK3等抗原。

ISBT：根據(jù)紅細(xì)胞血型抗原的生化特性、遺傳學(xué)特性、血清學(xué)表現(xiàn)等特點(diǎn)將所發(fā)現(xiàn)的人類紅細(xì)胞血型分為血型系統(tǒng)、血型集合、高頻抗原組和低頻抗原組。血型系統(tǒng)：血型系統(tǒng)是指由單個(gè)基因座或多個(gè)緊密連鎖的基因座上的等位基因所產(chǎn)生的一組抗原。一個(gè)血型系統(tǒng)是一系列等位基因的產(chǎn)物，而且血型系統(tǒng)基因是獨(dú)立遺傳的。例如Rh血型系統(tǒng)抗原的分布頻率在A型、B型、O型和AB型個(gè)體間是相同的，說明這兩種血型抗原獨(dú)立遺傳分別屬于兩個(gè)血型系統(tǒng)。1.紅細(xì)胞血型系統(tǒng)35個(gè)紅細(xì)胞血型系統(tǒng)，如ABO、MNS、P、Rh等表達(dá)342個(gè)紅細(xì)胞抗原P12，表1-22.血型集合血型集合（bloodgroupcollection）：是指在血清學(xué)、生物化學(xué)、遺傳學(xué)特征方面有相關(guān)性，但達(dá)不到血型系統(tǒng)命名標(biāo)準(zhǔn)且與血型系統(tǒng)無關(guān)的血型抗原。已檢出的血型集合包括Cost、Ii、Er等共6個(gè)，含15個(gè)抗原。

3.高頻、低頻抗原組高頻、低頻抗原組：是指尚不能歸為血型系統(tǒng)和血型集合的抗原。

二、紅細(xì)胞血型抗體P13

血型抗體是免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）的一部分，Ig分為IgG、IgM、IgA、IgD和IgE5類。

天然抗體：無明確的抗原刺激而天然存在的抗體，如ABO血型抗體，并沒有輸血、妊娠等免疫途徑，血液中就存在著抗A和（或）抗B。天然抗體多以IgM抗體為主，主要存在于ABO、MNS、P等血型系統(tǒng)中。免疫抗體：凡機(jī)體經(jīng)特定抗原免疫后產(chǎn)生的抗體，一般通過輸血、妊娠、注射免疫刺激產(chǎn)生。免疫抗體多數(shù)是IgG抗體，常存在于Rh、MNS、Kell、Duffy、Kidd等血型系統(tǒng)中。完全抗體：在鹽水介質(zhì)中能凝集紅細(xì)胞的抗體稱為完全抗體。多為IgM抗體。在鹽水介質(zhì)中與紅細(xì)胞結(jié)合后，只能使紅細(xì)胞致敏不能使紅細(xì)胞凝集的抗體，稱為不完全抗體，多為IgG抗體。

規(guī)則抗體與不規(guī)則抗體：紅細(xì)胞表面存在某種抗原，在血液中規(guī)律性地出現(xiàn)不針對該抗原的抗體，稱規(guī)則抗體。在所有紅細(xì)胞血型系統(tǒng)中，只有ABO血型系統(tǒng)產(chǎn)生的抗體是有規(guī)律的，符合Landsteiner規(guī)則：例如A型血液中存在著抗B，B型血液中存在著抗A。因此ABO血型鑒定要做正反定型。除了ABO血型系統(tǒng)抗A和抗B外，其他血型系統(tǒng)抗體的產(chǎn)生沒有規(guī)律，不符合Landsteiner規(guī)則，稱之為不規(guī)則抗體或意外抗體。這種抗體的產(chǎn)生通常是通過輸血、妊娠等同種異體紅細(xì)胞免疫刺激產(chǎn)生，尤其是反復(fù)輸血和多次妊娠的患者輸血前要進(jìn)行意外抗體篩查和鑒定。ABO血型系統(tǒng)中的某些亞型或變異型個(gè)體，因其抗原性較弱，體內(nèi)會相伴存在抗A1抗體，這種抗體也為不規(guī)則抗體。自身抗體：針對自身抗原產(chǎn)生的抗體。自身免疫性溶血性貧血患者機(jī)體內(nèi)的自身抗體不僅可以破壞自身紅細(xì)胞，也可以破壞輸入的紅細(xì)胞。同種抗體：同種屬動物之間的抗原相互刺激產(chǎn)生的抗體。人類不同個(gè)體之間輸血產(chǎn)生的抗體就是同種抗體。例如Rh陰性患者輸注Rh陽性血液，或者Rh陰性女性通過妊娠產(chǎn)生的抗D抗體，是同種抗體。第三節(jié)ABO血型系統(tǒng)P16

1900年，奧地利維也納大學(xué)的Landsteiner發(fā)現(xiàn)了人類第一個(gè)血型系統(tǒng)，即ABO血型系統(tǒng)，ISBT命名的紅細(xì)胞血型系統(tǒng)中，ABO血型數(shù)字序列為001。1900年，Landsteiner將人的紅細(xì)胞分成A、B、O三種血型。凡紅細(xì)胞上具有A抗原者為A型，具有B抗原者為B型，A及B抗原都沒有，只有H抗原，稱之為O型。1902年，他的學(xué)生Decastello等發(fā)現(xiàn)了第4種血型，即AB型。人體內(nèi)ABO血型抗原不僅存在于紅細(xì)胞膜，而且更廣泛地存在于很多組織細(xì)胞膜和體液、分泌液中。一、ABO血型基因及H基因H基因及其作用：H基因的遺傳與ABO基因無關(guān)，H基因位于人類19號染色體，編碼產(chǎn)生L-巖藻糖基轉(zhuǎn)移酶，在該酶作用下，將L-巖藻糖轉(zhuǎn)移連接在紅細(xì)胞膜上的II型載體糖鏈末端半乳糖上，形成H抗原。H基因頻率＞99.99%。H抗原性很弱，血清中一般無抗H。ABO血型基因位于第9號染色體上長臂，ABO血型系統(tǒng)受A、B、O三個(gè)等位基因控制，A和B基因是常染色體顯性基因，O基因是無效等位基因（隱性基因）。P19圖1-1A基因編碼產(chǎn)生N-乙?；肴樘前诽腔D(zhuǎn)移酶，該酶將N-乙酰半乳糖胺（A抗原表位）連接到H抗原末端的半乳糖上，使之成為A抗原；B基因編碼產(chǎn)生D-半乳糖糖基轉(zhuǎn)移酶，該酶將D-半乳糖（B抗原表位）連接到H抗原末端的半乳糖上，使之成為B抗原；O基因編碼的糖基轉(zhuǎn)移酶無活性，不能修飾H抗原，因此O型紅細(xì)胞表面有大量H抗原，ABO血型基因遺傳常染色體顯性遺傳，每個(gè)子代均可從親代各得到一個(gè)單倍體，子代從父母雙方各獲得一種基因，可有6種基因組合。二、ABO血型抗原表達(dá)5～6周胎兒紅細(xì)胞已可測出ABO抗原的存在，出生時(shí)紅細(xì)胞所帶的抗原數(shù)量大約為成人的25%～50%。以后隨年齡的增長而不斷增強(qiáng)，到20歲左右達(dá)高峰。A、B抗原的表達(dá)在人的一生中相對穩(wěn)定，但老年人的抗原可能減弱。A基因產(chǎn)生的糖基轉(zhuǎn)移酶比B基因多，因此，A型紅細(xì)胞上A抗原數(shù)量多于B型紅細(xì)胞上B抗原數(shù)量。ABO血型抗原存在部位1.紅細(xì)胞、血小板、淋巴細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞上的血型抗原。2.血液、體液和分泌物中的H、A、B抗原，稱為血型物質(zhì)。以唾液中含量最豐富，其次血清、胃液、精液、羊水、汗液、尿液、淚液、膽汁及乳汁中，但腦脊液中不存在ABH物質(zhì)。凡是在體液中可檢出ABH可溶性抗原（血型物質(zhì)）的個(gè)體稱為分泌型個(gè)體，在體液中不存在ABH可溶抗原物質(zhì)的個(gè)體，稱為非分泌型。漢族人80%為分泌型個(gè)體。Q1：如何檢測體液中的ABH可溶性抗原（血型物質(zhì)）？三、ABO血型系統(tǒng)亞型P19亞型：是指雖屬同一血型抗原，但抗原結(jié)構(gòu)、性能或抗原表位數(shù)有一定差異的血型。A亞型：常見的A1、A2亞型占全部A型血的99.9%。亞洲人A2亞型少見，基本上都是A1亞型。A1型紅細(xì)胞與A2型紅細(xì)胞的差別不僅表現(xiàn)在紅細(xì)胞膜上的抗原決定簇的數(shù)量上（A1抗原表達(dá)數(shù)量為81萬～117萬個(gè)A抗原，A2抗原表達(dá)數(shù)量為24萬～29萬個(gè)A抗原），而且存在質(zhì)的不同。血清學(xué)特征時(shí)紅細(xì)胞抗原數(shù)量減少，紅細(xì)胞與試劑血清表現(xiàn)為弱凝集或者不凝集。A1細(xì)胞與標(biāo)準(zhǔn)血清抗A及抗A1均發(fā)生凝集反應(yīng)。A2細(xì)胞只與抗A發(fā)生凝集反應(yīng)，不與抗A1發(fā)生凝集反應(yīng)。A2B個(gè)體（22%～35%）中產(chǎn)生抗A1抗體的概率要高于A2個(gè)體（1%～8%）。抗A1可干擾血型鑒定或者交叉配血試驗(yàn)，導(dǎo)致正反定型不符或交叉配血不合?？笰1多數(shù)是IgM抗體，最佳反應(yīng)溫度是室溫或低于室溫，多數(shù)情況下沒有臨床意義。如果抗A1在37℃有活性，則該抗體有臨床意義，此時(shí)輸血應(yīng)選擇O型紅細(xì)胞，或者A2型（或A2B）型紅細(xì)胞。亞型鑒定的意義在進(jìn)行ABO血型鑒定時(shí)，發(fā)現(xiàn)正反定型不符，或凝集強(qiáng)度較弱時(shí)，需要進(jìn)一步試驗(yàn)進(jìn)行亞型鑒定。意義：為受血者選擇合適的血液。如果患者血液中沒有抗A1等意外抗體，通常不必進(jìn)行亞型鑒定。四、獲得性B抗原紅細(xì)胞有B抗原，血清中存在抗B抗體，該抗體不與自身細(xì)胞反應(yīng)，分泌液中有A物質(zhì)和B物質(zhì)。是疾病原因所致，與腸道疾病有關(guān)，獲得性類B可能是一種短暫現(xiàn)象。獲得性B通常見于腸梗阻患者，腸道細(xì)菌進(jìn)入血液后，其脫乙?；甘笰抗原的N-乙酰半乳糖胺變成半乳糖胺，與B抗原半乳糖相似，與抗B試劑反應(yīng)表現(xiàn)為弱凝聚。獲得性B只表現(xiàn)在A型五、ABO血型抗體1.抗體產(chǎn)生：嬰兒出生時(shí)，通常尚無自身產(chǎn)生的抗A和抗B抗體，但由于自然界中花粉、塵埃以及一些生物如細(xì)菌表面上具有類似于A、B抗原結(jié)構(gòu)的抗原，嬰兒會在不自覺中被這些外來抗原不斷地免疫，開始逐漸地產(chǎn)生相應(yīng)的抗A或抗B抗體。出生3～6個(gè)月后可查出抗體，5～10歲時(shí)抗體達(dá)到高峰，成年人抗體水平隨年齡增長，抗體水平逐步減少，65歲以上者抗體水平較低，80歲老年人抗體水平與6個(gè)月嬰兒近似。由于環(huán)境中A型物質(zhì)較多，B型人中抗A的效價(jià)高于A型人中抗B的效價(jià)。2.抗體類別：正常情況下，ABO血型抗體為天然抗體，以IgM為主，為完全抗體，但血液中也有少量的IgG和IgA抗體。O型人血液中含抗A、抗B和（或）抗A、B抗體，其中抗A、B不是抗A和抗B的混合物，抗A、B識別的是A和B抗原上共同的結(jié)構(gòu)部位?？笰、B以IgG為主，且效價(jià)較高，可以通過胎盤，因此，O型母親母子血型不合，易發(fā)生新生兒溶血病，而且在第一胎就可發(fā)生。六、ABO血型系統(tǒng)的臨床意義

1．在輸血上的意義（1）ABO血型不相容，首次輸血即可引起嚴(yán)重的急性血管內(nèi)溶血性輸血反應(yīng)，嚴(yán)重者將危及生命，因此，必須要輸同型血。若不規(guī)則抗體（如抗A1抗體）效價(jià)較高時(shí)，還需選擇同亞型血輸注。（2）緊急情況下，可將O型血輸給A、B、AB型或AB型接受O、A、B型血。但需注意：①O型抗體效價(jià)不能太高；②先輸少量，觀察反應(yīng)，總量宜＜400ml；③總血量過少者（如幼兒）不宜采用。2．在妊娠上的意義（1）宮頸分泌物內(nèi)含有ABO凝集素，能損害血型不合的精子，減少受孕率。（2）母子血型不合的妊娠（如O型母親懷A型胎兒），可引起新生兒溶血病或流產(chǎn)，但其嚴(yán)重程度低于Rh新生兒溶血病。3．在器官移植上的意義ABO血型不合者極易引起急性排斥反應(yīng)。4．其它用途①個(gè)體識別，可以通過父母的ABO血型推測子女的血型類型，根據(jù)唾液中血型物質(zhì)也可幫助診斷血型；②法醫(yī)學(xué)鑒定；③與某些疾病相關(guān)的調(diào)查等。第四節(jié)Rh血型系統(tǒng)P21

1939年，美國醫(yī)生Levine和Stetson遇到了一起不尋常的病例：一位產(chǎn)婦的胎兒因溶血性疾病而死亡，隨后該女性在輸注了其丈夫的ABO同型血液（O型）后發(fā)生了嚴(yán)重的輸血反應(yīng)。推測：在懷孕過程中，母親被胎兒紅細(xì)胞攜帶的這種父方因子所免疫，從而產(chǎn)生了相應(yīng)的抗體；當(dāng)母親輸入來自父親的血液時(shí)，母體內(nèi)的抗體與所輸入的父親的紅細(xì)胞發(fā)生免疫反應(yīng)，導(dǎo)致輸血反應(yīng)的發(fā)生。進(jìn)一步還發(fā)現(xiàn)，該產(chǎn)婦的血清可以使80%與其血型相符的紅細(xì)胞發(fā)生凝集。Rh血型發(fā)現(xiàn)和歷史1940年Landsteiner和Wiener發(fā)現(xiàn)被恒河猴（RhesusMonkey）紅細(xì)胞免疫的家兔血清可以使85%的人的紅細(xì)胞發(fā)生凝集，與之前Levine的報(bào)道類似的反應(yīng)比例使得人們誤認(rèn)為這些人的紅細(xì)胞具有與恒河猴紅細(xì)胞相同的抗原，于是將其稱為Rh因子（Rhesus的前二個(gè)字母）。多年后發(fā)現(xiàn)動物和人抗-Rh實(shí)際上是識別不同的抗原，考慮到人們已經(jīng)形成的習(xí)慣，仍將Rh抗原用于人血型系統(tǒng)的命名。而Landsteiner與Wiener所發(fā)現(xiàn)的血型系統(tǒng)則被稱為LW血型?，F(xiàn)在Rh因子一般特指Rh抗原家族中最重要的、也是免疫原性最強(qiáng)的D抗原，紅細(xì)胞攜帶D抗原的稱Rh陽性，否則就是Rh陰性。Rh血型系統(tǒng)是最復(fù)雜的血型系統(tǒng)之一。在臨床上的重要性僅次于ABO血型系統(tǒng)。Rh血型的發(fā)現(xiàn)對于產(chǎn)科意義重大。Rh陰性的人如接受Rh陽性紅細(xì)胞輸注，可能會產(chǎn)生抗D抗體；當(dāng)他再次接受Rh陽性紅細(xì)胞時(shí)，其體內(nèi)所產(chǎn)生的抗體與輸入紅細(xì)胞產(chǎn)生免疫作用，可誘發(fā)溶血性輸血反應(yīng)。新生兒溶血病(HDN)：如果一個(gè)Rh陰性的孕婦懷的胎兒為Rh陽性，胎兒的紅細(xì)胞可因胎盤絨毛膜破裂等原因而進(jìn)入母體循環(huán)，刺激母體產(chǎn)生抗D抗體；當(dāng)她再次懷上Rh陽性胎兒時(shí)，母體的B細(xì)胞通過免疫記憶作用產(chǎn)生大量抗體通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，使得胎兒紅細(xì)胞發(fā)生溶血。Q2:在ABO血型不合且母體內(nèi)存在抗-A、B的情況下，抗-D所引發(fā)的HDN的發(fā)病率與嚴(yán)重程度是升高還是降低？一、Rh基因Rh基因位于第1號染色體，由2個(gè)緊密連鎖的基因構(gòu)成，即RHD及RHCE基因。RHCE基因編碼C、c、E和e抗原。二、Rh抗原1.抗原種類及強(qiáng)弱目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)50個(gè)Rh抗原，其中D、C、c、E、e是Rh系統(tǒng)最常見且與臨床最密切。免疫原性最強(qiáng)的是D抗原，其次是c和E抗原。但從未發(fā)現(xiàn)過d抗原及其活性。2.Rh表型使用標(biāo)準(zhǔn)抗血清檢測標(biāo)本，能夠檢出的Rh抗原，即Rh表型。常用的抗血清有抗D、抗C、抗c、抗E和抗e。Q3：中國人最常見的Rh表型是什么？3.D抗原

RHD基因編碼，跨紅細(xì)胞膜形成6個(gè)環(huán)。

D抗原分布：D抗原為多肽類抗原，只存在于人類的紅細(xì)胞膜上，體液和分泌液中無游離的D抗原。

D抗原在胎兒早期充分發(fā)育并維持整個(gè)一生，因此，臍帶血或新生兒的紅細(xì)胞Rh血型與成人一樣強(qiáng)。1ml的RhD陽性血輸入RhD陰性個(gè)體后，大約會導(dǎo)致25%個(gè)體產(chǎn)生抗D，臨床上應(yīng)常規(guī)進(jìn)行RhD抗原鑒定，其他Rh抗原一般不進(jìn)行常規(guī)檢測。Rh陽性與陰性:根據(jù)紅細(xì)胞上D抗原的有無，可分類紅細(xì)胞為Rh陽性或陰性。中國人約為99.7%的為Rh陽性（大約85%白種人為Rh陽性）。因此，在輸血治療和新生兒溶血性疾病的診斷治療中，D抗原的重要性僅次于A抗原和B抗原。P234.弱D（weakD）

紅細(xì)胞膜上D抗原數(shù)量減少時(shí)，紅細(xì)胞可能不被IgM類抗D試劑所凝集，但與IgG抗D反應(yīng)，通過抗球蛋白試驗(yàn)可以出現(xiàn)凝集，故稱為弱D。

D抗原：正常為1萬～3萬，弱D為0.2萬～1萬弱D作為獻(xiàn)血者和受血者在臨床上要區(qū)分對待。弱D獻(xiàn)血者因?yàn)榧t細(xì)胞膜上帶有D抗原，可以刺激Rh陰性個(gè)體產(chǎn)生抗D，所以弱D血液應(yīng)當(dāng)作Rh陽性血供給臨床。而弱D作為受血者時(shí)，因常用的血清學(xué)技術(shù)無法鑒別是弱D還是部分D，而部分D個(gè)體血清中可存在抗D抗體，因此，此種情況一般應(yīng)輸入Rh陰性血。5.部分D（partialD）紅細(xì)胞表面D抗原表達(dá)弱，同時(shí)在血清中可含有抗D抗體的Rh陽性者，稱為部分D。區(qū)別部分D：D抗原質(zhì)的改變。弱D：D抗原數(shù)量減少。統(tǒng)稱：D變異型。6.放散D（Del）

D抗原在紅細(xì)胞上表達(dá)極弱，用常規(guī)的血清學(xué)方法容易鑒定成為Rh陰性。但通過吸收放散試驗(yàn)可證明在紅細(xì)胞上實(shí)際上存在有極少量的D抗原。亞洲人D