肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范

肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)確診的肺結(jié)核患者二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查及推介轉(zhuǎn)診對轄區(qū)內(nèi)前來就診的居民或患者，尤其是65歲及以上老年人和糖尿病患者等結(jié)核病重點人群主動開展篩查，如發(fā)現(xiàn)有慢性咳嗽、咳痰≥2周，科學、血痰，或發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦等配結(jié)核可疑癥狀者，在鑒別診斷的基礎(chǔ)上，填寫“雙向轉(zhuǎn)診單”。推薦其到結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)核病檢查。1周內(nèi)進行電話隨訪，了解是否前去就診，督促其及時就醫(yī)。（二）第一次入戶隨訪鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接到上級專業(yè)機構(gòu)管理肺結(jié)核患者的通知單后，要在72小時內(nèi)訪視患者，具體內(nèi)容如下：（1）確定督導人員，督導人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬。若選擇家屬，擇必須對家屬進行培訓。同時與患者確定服藥地點和服藥時間。按照化療方案，告知督導人員患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”的填寫方法、取藥的時間和地點，提醒患者按時取藥和復診。（2）對患者的居住環(huán)境進行評估，告訴患者及家屬做好防護工作，防止傳染。（3）對患者及家屬進行結(jié)核病防治知識宣傳教育。（4)告訴患者出現(xiàn)病情加重、嚴重不良反應、并發(fā)癥等異常情況時，要及時就診。若72小時內(nèi)2次訪視均未見到患者，則將訪視結(jié)果向上級專業(yè)機構(gòu)報告。（三）督導服藥和隨訪管理1.督導服藥（1）醫(yī)務(wù)人員督導：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對患者進行直接面視下督導服藥（2）家庭成員督導：患者每次服藥要在家屬的面視下進行。2.隨訪評估對于醫(yī)務(wù)熱源督導的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對患者的隨訪評估結(jié)果；對于家庭成員督導的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要在患者的強化期或注射期內(nèi)美10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個月隨訪1次。（1）評估是否存在危急情況，如有擇緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)折情況。（2）對無需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況，詢問上次隨訪至此次隨訪時間的癥狀。詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。3.分類干預（1）對于能夠按時服藥，無不良反應的患者，則繼續(xù)督導服藥，提醒并督促患者按時到定點醫(yī)療機構(gòu)進行復診，并預約下一次隨訪時間。（2）患者未按定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)囑服藥，要查明原因，若是不良反應引起的，擇轉(zhuǎn)診；若其他原因，則要對患者強化健康教育。若患者漏服藥次數(shù)超過1周及以上，要及時向上級專業(yè)機構(gòu)進行報告。（3）對出現(xiàn)藥物不良反應，并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪。（四）結(jié)案評估當患者停止抗結(jié)核治療后，要對其進行結(jié)案評估，包括：記錄患者停止治療的時間及原因；對其全程服藥管理情況進行評估；收集和上報患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”。同時將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)合病定點醫(yī)療機構(gòu)進行治療轉(zhuǎn)歸評估，2周內(nèi)進行電話隨訪，看是否前去就診及確診結(jié)果。四、服務(wù)要求（一）在農(nóng)村地區(qū)，主要由村醫(yī)開展肺結(jié)核患者的健康管理服務(wù)。（二）肺結(jié)核患者健康管理醫(yī)務(wù)人員需接受上級專業(yè)機構(gòu)的培訓和技術(shù)指導。（三)對弈篩查的結(jié)核病患者做好推介轉(zhuǎn)診，及時進行電話隨訪，并做好轉(zhuǎn)診過程和轉(zhuǎn)診結(jié)果的相關(guān)記錄和材料保存。（四）提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入“肺結(jié)核隨訪記錄表”