導管相關(guān)性血流感染

導管相關(guān)性血流感染第一頁，共二十九頁，2022年，8月28日第二頁，共二十九頁，2022年，8月28日關(guān)注并了解預(yù)防和護理管理要求小結(jié)概述第三頁，共二十九頁，2022年，8月28日

導管相關(guān)血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection,簡稱CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導管或者拔除血管內(nèi)導管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。導管相關(guān)性血液感染(cvc-ri)是最常見的院內(nèi)獲得性感染之一，也是重癥病患的主要致死原因之一。如靜脈導管、動脈導管、導尿管、氣管內(nèi)導管等。這些醫(yī)用裝置的反復使用，長時間的導管留置，不合格的消毒措施，都是患者獲得院內(nèi)感染的主要原因。定義一導管相關(guān)血流感染第四頁，共二十九頁，2022年，8月28日局部感染的定義為導管入口處紅腫、硬結(jié)、有膿性分泌物。早期觀察及護理干預(yù)可使感染減少到最小范圍。故應(yīng)每天仔細檢查穿刺點周圍皮膚情況，動態(tài)觀察有無局部感染癥狀或全身癥狀。如果患者置管部位有觸痛、不明原因發(fā)熱、其他提示局部或原發(fā)性血源感染的臨床表現(xiàn)時，應(yīng)拆開敷料，徹底檢查置管部位。鼓勵患者向醫(yī)務(wù)人員報告置管部位的變化及新的不適感，護理人員要認真記錄局部皮膚情況、置管、更換敷料的日期和時間。美國最近一項醫(yī)院感染調(diào)查統(tǒng)計，87%的血液感染與中心靜脈導管有關(guān)，每年因血液感染死亡的患者就高達40萬人。定義二局部感染第五頁，共二十九頁，2022年，8月28日關(guān)注并了解預(yù)防和護理管理要求小結(jié)概述第六頁，共二十九頁，2022年，8月28日有效預(yù)防和監(jiān)控

“洗手、最大化無菌、導管及其他侵入型器械的正確選擇、導管穿刺部位的消毒、導管及時拔除、動脈采血器的使用，血液、分泌物的規(guī)范處理、日常隔離防護，以及一系列嚴格的消毒滅菌操作規(guī)程”都是有效降低導管相關(guān)血流感染的關(guān)鍵。

通過規(guī)范化操作及醫(yī)療器械的正確使用能有效預(yù)防和監(jiān)控病人感染的發(fā)生，不但可以降低死亡率，還可減少醫(yī)療資源的浪費。第七頁，共二十九頁，2022年，8月28日高危因素輸液、血透、營養(yǎng)支持以及血流動力學監(jiān)測等,靜脈導管的應(yīng)用日益廣泛,但隨之而來的是導管相關(guān)血流感染的日益增多,由此引起的血流感染已成為導致原發(fā)性菌血癥的主要原因之一,一方面加重病人的痛苦、延長住院時間、增加住院費用、消耗更多的醫(yī)療資源,另一方面提高了病人的死亡率。對于醫(yī)院來說,則降低了病床的周轉(zhuǎn)率,有可能使醫(yī)院面臨醫(yī)療糾紛。第八頁，共二十九頁，2022年，8月28日影響因素

年齡與疾病對感染率的影響:有研究顯示,病人的年齡、病情及宿主免疫功能與導管相關(guān)性血流感染密切相關(guān)

病情危重、抵抗力差、伴有嚴重的潛在性疾病,或經(jīng)歷了重大手術(shù),有長期的廣譜抗菌藥物使用史,多數(shù)帶有多種介入性留置導管。第九頁，共二十九頁，2022年，8月28日在中華醫(yī)學會第四次重癥醫(yī)學年會上，美國BD公司（碧迪醫(yī)療）首次提出并倡導“導管相關(guān)性血流感染零容忍”概念，并與來自國內(nèi)外的醫(yī)學專家們同聲呼吁廣大醫(yī)護人員在各種治療和護理中提升抗感染意識，加強規(guī)范化操作,以減少導管相關(guān)性血液感染問題。第十頁，共二十九頁，2022年，8月28日關(guān)注并了解預(yù)防和護理管理要求小結(jié)概述第十一頁，共二十九頁，2022年，8月28日無菌技術(shù)操作是預(yù)防cvc-ri的關(guān)鍵。動靜脈置管是一種有創(chuàng)的侵入性操作，若無菌操作不嚴，易將細菌在操作過程中帶入血液循環(huán)。研究表明，穿刺時使用最大的保護屏障能減少細菌污染。置管時操作者應(yīng)嚴格洗手后戴帽子、口罩、無菌手套、鋪消毒治療巾，有條件者穿無菌衣，并保持環(huán)境清潔，減少人員流動及操作環(huán)節(jié)，縮短穿刺時間。第十二頁，共二十九頁，2022年，8月28日置管部位選擇的意義

有研究對127例經(jīng)不同部位行中心靜脈置管病人進行分析發(fā)現(xiàn)，股靜脈插管cvc-ri發(fā)生率高達68.2%，頸內(nèi)靜脈22.78%，鎖骨下靜脈僅為9.19%。認為:這是由于股靜脈鄰近會陰部，皮膚寄生菌群多，并且易受會陰分泌物、尿液、糞便污染；頸內(nèi)靜脈插管部位靠近口咽分泌區(qū)，固定較困難，頸部置管穿刺部位不易遮擋，易被嘔吐物、口鼻分泌物、汗液等污染，而且頸部活動度相對較大，敷料易錯位或脫落，使穿刺部位的無菌環(huán)境遭破壞從而易造成感染。以上原因提示：穿刺部位與cvc-ri發(fā)生率有關(guān)，建議需要中心靜脈留置導管的病人，最好選用鎖骨下靜脈。第十三頁，共二十九頁，2022年，8月28日

大多數(shù)cvc-ri是由于插管處皮膚表面的細菌經(jīng)皮下隧道遷移并吸附在導管外壁而引起。所以穿刺部位的消毒處理尤為重要，有效的局部皮膚護理可降低cvc-ri發(fā)生率。穿刺點局部皮膚護理要點第十四頁，共二十九頁，2022年，8月28日

由于穿刺點局部皮膚污染是主要感染原因。經(jīng)對比研究提出，導管周圍皮膚使用1%碘伏的棉質(zhì)敷料(1cm×1cm)覆蓋后,再加無菌透明薄膜，能使穿刺處傷口48小時甚至更長時間保持無菌，預(yù)防cvc-ri效果好。皮膚護理的方法第十五頁，共二十九頁，2022年，8月28日臨床上常用0.5%碘伏溶液作為導管周圍皮膚消毒的首選消毒劑。碘伏為一種廣譜高效無毒的新型消毒劑，性能穩(wěn)定，使用方便，能緩慢持久釋放有效碘，達到持續(xù)長時間的殺菌作用；碘在溶液中還逐漸釋放，氧化細胞漿的活性基因，并與蛋白質(zhì)的氨基結(jié)合，使其變性而發(fā)揮作用，對細菌、芽孢、真菌、病毒等均有殺滅作用；碘對皮膚粘膜無刺激，能迅速減少創(chuàng)面的膿性分泌物，并在創(chuàng)面表層形成一層保護膜，不易被細菌、塵埃侵入傷口，起到保護傷口的作用，從而達到修復、收斂、防止細菌從皮下隧道進入血液的目的。第十六頁，共二十九頁，2022年，8月28日提倡使用棉質(zhì)敷料置管后，應(yīng)保持穿刺局部敷料的清潔，干燥，選用透氣性能良好，吸水性強、覆蓋嚴密的敷料。目前臨床上用來覆蓋固定穿刺部位的敷料有棉質(zhì)紗布敷料和無菌透明貼膜。有研究認為棉質(zhì)紗布敷料優(yōu)于無菌透明貼膜。盡管無菌透明貼膜具有可視性強、使用方便和防水等優(yōu)點，但它透氣性差，長時間使用易引起局部溫暖潮濕，有利于微生物生長繁殖，因而增加了微生物在導管外壁聚居和菌血癥的危險。臨床實踐證明，穿刺部位以棉質(zhì)紗布敷料覆蓋最佳。第十七頁，共二十九頁，2022年，8月28日

中心靜脈置管術(shù)后早期，穿刺處或多或少總有些滲血滲液現(xiàn)象，這些滲血滲液是細菌生長繁殖的良好培養(yǎng)基。為了防止細菌的生長繁殖，置管術(shù)后第一天應(yīng)常規(guī)消毒更換敷料，隨后置管期間更換敷料間隔時間以2天為宜，避免過于頻繁更換敷料，以免增加感染機會。合理間隔更換敷料時間第十八頁，共二十九頁，2022年，8月28日加強導管接頭的護理導管末端連接的肝素帽保護不當而被污染，或連接輸液器時消毒不嚴、不徹底，均可將細菌帶入管腔而引起感染。導管接頭被認為是污染導管內(nèi)面的起始部位。

為避免接頭污染，輸液前用0.5%的碘伏嚴格消毒，范圍包括肝素帽頂端及周邊，然后再連接輸液器，盡量減少輸液旁路的操作；輸液裝置每24小時更換一次，肝素帽3～5天更換一次。第十九頁，共二十九頁，2022年，8月28日防止血栓形成

導管內(nèi)血栓形成是發(fā)生cvc-ri的重要危險因素，它可使血流中的菌落容易種植在導管壁上而導致相關(guān)性感染。因此，置管期間要保持導管通暢，防止導管血栓形成，應(yīng)盡量避免自中心靜脈導管采血和輸血，以免有較小的血凝塊沉積或粘附于導管腔內(nèi)；輸液過程加強巡視，防止導管受壓、打折或輸液器與導管接頭脫開造成導管內(nèi)回血凝固；第二十頁，共二十九頁，2022年，8月28日縮短導管留置時間研究顯示，隨著導管留置時間的延長，cvc-ri的發(fā)生率也隨之增高。研究對進行肝硬化患者鎖骨下靜脈置管后感染原因分析指出，置管超過30天感染率為30%，30天內(nèi)感染率僅為5.7%。故應(yīng)盡可能減少導管留置時間，達到治療目的、病情允許后應(yīng)盡早拔除中心靜脈導管。第二十一頁，共二十九頁，2022年，8月28日導管相關(guān)血流感染的診斷主要靠血培養(yǎng)和導管尖端培養(yǎng)。在有中心靜脈置管的病人中，病人突然發(fā)熱、寒顫、和甚至發(fā)生低血壓時，除考慮原發(fā)病及其感染并發(fā)癥外，臨床應(yīng)首先排除導管相關(guān)菌血癥。若患者無其他感染病灶，應(yīng)考慮拔除導管，并做導管-培養(yǎng)和血培養(yǎng)。第二十二頁，共二十九頁，2022年，8月28日留置中心靜脈插管的血透患者若出現(xiàn)發(fā)熱，首先應(yīng)詢問患者有無咳嗽、咳痰以及腹痛、腹瀉等癥狀，然后作相應(yīng)的體檢和檢查以明確發(fā)熱的病因。若患者在無明顯誘因情況下出現(xiàn)發(fā)熱，尤其在血透中或血透后出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，檢查發(fā)現(xiàn)置管周圍皮膚紅痛，或有膿性分泌物時，應(yīng)考慮診斷中心靜脈插管感染。一旦明確中心靜脈插管感染，當值醫(yī)生應(yīng)立即將皮膚消毒后拔除導管，并將導管末端剪入無菌培養(yǎng)試管內(nèi)，并做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。同時，醫(yī)生根據(jù)病人情況而給予抗生素治療，若療效不佳可根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整。第二十三頁，共二十九頁，2022年，8月28日1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強留置導管適應(yīng)癥的篩選，規(guī)范的插管操作，規(guī)范的護理操作，要進行預(yù)防導管相關(guān)感染措施的教育和培訓。2、手衛(wèi)生和無菌操作。①對穿刺點觸診前后、置管、更換或調(diào)整導管前后，更換敷料和護理前后，使用導管前后必須按照規(guī)定洗手。有消毒指征時，可使用快速消毒劑進行手消毒。②留置導管的過程中，應(yīng)該嚴格執(zhí)行無菌操作，穿戴手術(shù)帽、口罩、無菌手術(shù)衣、無菌手套、鋪無菌治療單等。③每次換藥前，應(yīng)對留置導管進行評估，觀察導管縫線有無脫落，穿刺點有無分泌物滲血等等，若有上述情況應(yīng)及時處理。更換輔料時，穿刺點皮膚、導管端口應(yīng)使用含碘消毒劑消毒。④使用無菌的開口紗布墊于導管皮膚出口處，再用無菌紗布覆蓋導管皮膚出口處，并妥善固定紗布及導管，以防脫出?；蛴猛笟庑阅芰己玫馁N膜，若患者有皮膚過敏則，出汗較多，高溫季節(jié)，有滲血則使用紗布，不可用貼膜。⑤覆蓋的輔料，若為無菌紗布，可2天更換一次，若為專用貼膜，可7天更換一次（但每隔1-3天來透析時，都必須更換），輔料出現(xiàn)潮濕，松動或者沾污時應(yīng)及時更換。第二十四頁，共二十九頁，2022年，8月28日3．導管的更換若穿刺點膿性分泌物提示感染時，應(yīng)立即拔出導管，并做導管培養(yǎng)。當患者出現(xiàn)菌血癥時，但感染源不太可能是靜脈導管所致，可保留導管，若懷疑患者存在導管相關(guān)感染，不可通過導絲更換導管。4．其他護理1）．保持環(huán)境清潔，每天開窗通風二次，紫外線消毒二次。2）．患者宣教：保持插管部位局部清潔干燥，為避免導管滑出，應(yīng)囑患者避免局部大幅度動作，告知患者置管處感覺異常時及時通知醫(yī)務(wù)人員。

3）．置管患者血透前后應(yīng)測量體溫，若有發(fā)熱及時匯報醫(yī)生，分析發(fā)熱原因并作處理第二十五頁，共二十九頁，2022年，8月28日導致cvc-ri發(fā)生的危險因素較多，但有些危險因素可以通過規(guī)范的操作行為來避免的。研究發(fā)現(xiàn)，通過加強醫(yī)護人員的導管相關(guān)知識學習，提高對cvc-ri危險因素的認識，規(guī)范插管技術(shù)，提高操作熟練程度及加強留置導管護理等可顯著降低患者cvc-ri的發(fā)生率。有報道指出由接受過導管相關(guān)知識與護理培訓的護士進行導管護理，cvc-ri發(fā)生率從28.8%降至3.3%。受過專門培訓的護士進行導管護理（更換敷料），感染的發(fā)生減少5～8倍。第二十六頁，共二十九頁，2022年，8月28日關(guān)注并了解預(yù)防和護理管理要求小結(jié)概述第二十七頁，共二十九頁，2022年，8月28日醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當健全規(guī)章制度，制定并落實預(yù)防與控制導管相關(guān)血流感染的工作規(guī)范和操作規(guī)程，明確相關(guān)部門和人員職