康復醫(yī)學之輪椅評估及輪椅技巧訓練

輪椅評估

及

輪椅技巧訓練概述醫(yī)學特別是急診醫(yī)學的發(fā)展使得更多的患者延長生命；交通事故和工傷等因素不斷的增加；生活水平的迅速提高和自我保健意識與方法及精神文明發(fā)展之間的矛盾；殘障人數(shù)和比例增加。1957年，英國著名的脊髓損傷專家Guttmann：“下肢不行可以用上肢行走”；”不要為失去的部分嘆息，重要的是發(fā)揮剩下部分的功能”。所以，輪椅是患者的腿。偏癱和其他殘疾患者呢？對永久殘疾患者來說，輪椅技能關系著患者能否真正回歸社會。選擇輪椅的方法輪椅是患者的代步工具，是他們生活上必不可缺的，所以在選輪椅時要十分慎重選擇輪椅的方法長期使用者，經(jīng)過醫(yī)生與治療師商討之后再選定，必要時考慮定制。選擇輪椅時要考慮殘疾的種類、性質、程度、年齡、使用場所、職業(yè)、生活方式等，決定輪椅類型，然后再選定各種部件。選擇輪椅的方法不同殘疾要根據(jù)殘疾種類及程度選用輪椅，首先判定乘坐者的運動、感覺、認知功能以及對使用輪椅的態(tài)度、身材、轉移能力、生活方式等為其選擇合適輪椅的技術。1．根據(jù)驅動輪椅的能力重點考慮上肢和手功能、體能、年齡、認知功能等。雙上肢和雙手功能良好、且心肺功能良好的患者，宜使用手動輪椅。頸髓損傷上肢肌力基本喪失的患者，雖無驅動能力，但某一部位仍有微弱的肌力，應使用電動輪椅。2．根據(jù)移乘輪椅能力兩上肢肌力弱，雖能驅動，但上下輪椅困難者，可以用有裝卸式扶手的輪椅。3.根據(jù)患者姿勢和肢位髖關節(jié)伸展位攣縮者：因慢性類風濕性關節(jié)炎，外傷，異位骨化等，髖關節(jié)呈伸展位攣縮時，應用靠背為可調節(jié)式，使髖關節(jié)角度能夠保持伸展坐位。膝關節(jié)有伸展位攣縮者：同上病因而膝關節(jié)呈伸展位攣縮者，其處方中的腳踏板應為可調節(jié)式。4．根據(jù)用途和場所體育運動用輪椅：應該根據(jù)軀干功能情況選擇。輪椅的扶手、靠背高低，運動輪椅沒有閘。在城市里用輪椅：因為城市路面平坦，應用標準型輪椅，前腳輪直徑6~13cm即可，輪胎應是實心的，大輪為充氣或實心胎。路面情況差時用輪椅，前腳輪至少要20cm，應是充氣式輪胎。自己駕駛汽車而且能上下汽車，可將輪椅放在后排座位上或放在身旁，所以輪椅要輕，并為折疊式或可拆解式。輪椅選用驅動能力頸髓損傷者用電動輪椅，借某部位微弱肌力使用。C6、7有伸肘功能，手握困難，改造輪圈：安裝推把，推把加粗，水平推把，垂直推把等完全不能操縱輪椅者：上肢肌力完全喪失者，智力障礙嚴重者----電動輪椅、智能輪椅只有一只手可用者：多發(fā)性神經(jīng)炎、脊髓型小兒麻痹癥等----單手輪椅單手、單腳可以用時：腦血管意外、腦外傷所致偏癱----普通輪椅移乘能力上肢肌力弱者，上下輪椅困難，用裝卸式扶手。腳踏用可拆卸外開式方便接近床椅上下輪椅?；颊咦藙莺椭惑y關節(jié)伸展攣縮者，靠背為可調式，膝關節(jié)伸展位攣縮者，腳踏需可調。雙下肢癱者，防腳滑落，需有腿拖帶或踏板足跟套。合適坐墊防壓瘡，坐位穩(wěn)定性差者，考慮安全帶。用途和場所運動輪椅：根據(jù)軀干情況，選擇扶手靠背等，但無剎車城市環(huán)境：可用標準型輪椅，前腳輪13cm實心，大輪

充氣式。農村路面差：前腳輪大于20cm充氣式自己駕車者：輪椅折疊并可拆卸。輪椅的結構、功能和種類1、手動輪椅的結構、名稱和功能大輪、手輪圈、前腳輪、靠背、手握把、椅座、扶手、制動器、腿托、腳踏板等。輪椅架是輪椅的核心部分，有固定和折疊式兩種。車輪

大輪承載主要的重量,直徑有51、56、61(24英寸)、66cm數(shù)種。除了少數(shù)使用環(huán)境要求而用實心輪胎外，多用充氣輪胎。

輪胎有實心的、有充氣內胎和無內胎充氣型三種。實心型在平地走較快且不易爆破，易推動，但在不平路上振動大，且卡入與輪胎同寬的溝內時不易拔出；有充氣內胎的較難推，也易刺破，但振動比實心的??；無內胎充氣型因無內胎不會刺破，而且內部也充氣、坐起來舒服，但比實心者較難推。

小輪通常采用實心較多，有時也會用充氣的。

直徑有6、12、15、18、20cm數(shù)種，直徑大的小輪易于越過小的障礙物和特殊的地毯,農村地區(qū)宜選用較大充氣輪胎，但直徑小轉彎方便。正常小輪在大輪之前，但也有小輪放在大輪之后，可節(jié)約轉動空間，適于室內使用。手輪圈直徑通常比大輪直徑小2英寸(5CM)，管材直徑通常為2厘米。根據(jù)不同殘疾類型可以將手輪圈進行改造，做到防滑、用手掌力量推動輪椅。

（1）在手輪圈表面加橡皮等以增加磨檫力，加粗推把,用于手指不易握拳的患者 （2）沿手輪圈四周增加推動把手（knob）

①水平推把（前臂可旋前）

②垂直推把（前臂中立位）制動器大輪應每輪均有剎車，偏癱者用單手剎車，但也可裝延長桿，操縱兩側剎車。腳踏板支撐下肢，調節(jié)臀部壓力，減輕下肢水腫。要根據(jù)患者小腿的高度調節(jié)好腳踏板的高度。外開式、裝卸式、高度可調式、固定式腿托防止腿向后滑落而設計的，或可用腳跟后環(huán)橫帶式腿托、擋板式腿托扶手

扶手的高度為從椅面到肘（彎曲90°）的距離再加1吋，太高---聳肩（shoulderup），太低---圓背（roundback）。裝卸式、固定式、翻轉式、寫字臺式

靠背高度以能夠支撐患者的背部，不妨礙患者的動作為原則

有高低之分還有固定和角度可調之分標準靠背高度在腋下的5——10公分，軀干有較大的活動范圍和靈活性，要求軀干穩(wěn)定性好。

高靠背適用于高位截癱患者，可有頭靠。

一般高度不低于患者的肩胛，否則背部感到不適。但運動輪椅可有例外，因為運動員需要的活動范圍很大?？勘辰嵌?/p>

輪椅的靠背角度是可調的，適用于頸髓損傷的患者，對于髖關節(jié)伸展攣縮的患者也適用。角度一般在5~80/85度。

后傾位靠背適合體位性低血壓、頸椎脊髓損傷、手術早期虛弱患者。坐墊坐墊過硬、過軟都會使臀部的壓力過于集中在坐骨結節(jié)或周圍，長久會引起壓瘡。坐墊的材質應是由均勻分散壓力的特性和軟硬適度的、透氣性良好的材料制成，一般由特殊泡沫塑料、高分子聚合凝膠等，另有硅膠墊或充水充氣墊選用避免壓瘡。輔助裝置1.

靠頭：固定頭、頸之部位，防止其左右搖擺。2.

安全帶：固定上身軀干，防止向前傾倒。3.

活動椅背：可坐臥兩用。4.

活動桌板：可放置物品或教學、用餐使用。5.

大腿分隔墊：可分開痙攣扭曲緊靠的大腿。6.

小腿靠板：防止小腿向后滑落。7.

傾斜坐墊：防止身軀向下滑落。8.活動踏板：方便上下坐椅及腿部擺置。

輪椅處方要根據(jù)患者的殘疾種類、障礙程度、年齡、職業(yè)、生活方式和用途類決定輪椅的類型和輪椅各個部位多功能。輪椅處方表格姓名年齡

病案號住址：臨床診斷：殘疾診斷：使用類型：成年人未成年人普通人截肢者運動員使用者形體參數(shù)：坐寬cm，坐高：cm，坐長：cm坐位的臀、足平面距離cm，體重：Kg驅動方式：手動（雙手、單輪：左、右），電動（手控、頜控、其他）大輪尺寸：cm，小輪尺寸：cm，輪胎：實心充氣座位：軟硬其他，靠背：普通高背有枕靠背可調扶手：固定裝卸反轉式寫字臺式腳踏板：外開式裝卸式高度可調式固定式其他說明：

選用輪椅時最重要的考慮因素是輪椅的尺寸。乘坐輪椅者承受體重的主要部位為臀部坐骨結節(jié)周圍、股骨周圍、幗窩周圍和肩胛骨周圍。輪椅的尺寸，特別是座位寬窄、深淺與靠背的高度以及腳踏板到座墊的距離是否合適，都會使乘坐者有關著力部位的血液循環(huán)受影響，并發(fā)生皮膚摩損，甚至壓瘡。此外，還要考慮患者的安全性、操作能力、輪椅的重量、使用地點、外觀等問題輪椅選用的高度參數(shù)腳踏：距離地面約5CM座位高度：根據(jù)大輪和腳踏高度確定，一般大輪24in，10cm座墊，座高40cm。扶手：坐位時肘屈曲90度時前臂下緣到座面的距離加1寸（2—3CM）靠背：標準高度在腋下的5——10公分或到肩胛骨中央部。大輪半徑：24英寸約61CM小輪半徑：直徑有12、15、18、20cm數(shù)種座高座位的高度是根據(jù)大輪直徑大小、腳踏板的高度（根據(jù)小腿的長短）來決定的。為了預防壓瘡所用的座墊的高度也一定要考慮進去。對于截癱患者來說輪椅大輪24in，10cm厚的座墊，采用座高40cm的情況比較多。但是對身材較矮小的患者時，則用20in或22in的大輪?？梢赃@樣考慮座位的高度，腳踏板離地面5cm，坐在座位上，大腿與座位前緣之間有2.5cm的空隙，即可確定座位的高度為合適座寬坐位時兩側臀部最寬處的距離再加5cm為合適座深座位的進深就是從座位的前緣到靠背的距離。測量時患者要采用正確的坐姿，腰部接觸在靠背上進行測量。但是如果軀干平衡能力差，不能采用正確的坐姿，那么就在患者安全、舒適的姿勢位置進行測量，避免讓患者勉強采用正確的姿勢而發(fā)生危險。輪椅的進深的合適長度是在坐位時，臀部向后最突出處至小腿腓腸肌間的水平距離再減5cm，一般為41cm～43cm座位的傾斜角度通常座位的前緣比后緣高4cm，角度大約在3°以下都是可以的。但是也有為了容易抬起前腳輪或軀干向前屈時保持安穩(wěn)，座位的角度更大一些的情況也是有的。但是不能因為加大座位角度而容易發(fā)生輪椅向后翻倒和造成壓瘡的現(xiàn)象出現(xiàn)。扶手的高度扶手合適的高度為肩部放松的狀態(tài)下，肘屈曲90°，扶手比肘高2.5cm為合適。但一定要將座墊的高度計算入內?？勘车母叨鹊涂勘车母叨韧ǔy量從座椅面到腋窩的實際距離再減去10cm。高靠背的高度是測量從座椅面到肩部或后枕部的實際高度。在軀干穩(wěn)定性良好的情況下，可將靠背的高度降低到30cm左右，也就是靠背的高度支撐在腰的部位，這樣能夠擴大身體的活動范圍，活動起來比較靈活。大輪軸的位置一般來說大輪軸的位置在背管的垂直下方，可稍靠前或后，如果大輪軸的位置靠前一些，則驅動輪椅較為輕快，轉彎也靈活，但容易向后翻倒，需要較好控制身體重心的技術。如果大輪軸的位置后移一些?？墒股眢w重心前移，輪椅不易向后翻倒，但轉彎費力，手臂驅動輪椅的動作不合理，比較吃力。雙大腿截肢者使用大輪軸的位置較靠后的輪椅。截癱患者使用輪椅的區(qū)別在截癱患者中，胸椎損傷和腰椎損傷在軀干平衡能力上有差別。對于坐位平衡能力差的患者來說，靠背的高度與扶手的高度是非常重要的。選擇時要將輪椅扶手、腳踏板的形狀及尺寸作為患者身體的一部分來看待。座墊完全性脊髓損傷的患者，損傷平面下感覺喪失，所以一定要使用座墊來預防壓瘡。但坐骨患有壓瘡，有時還須坐輪椅時，可以將座墊后中部削減下去一塊，減輕對坐骨的壓迫。座墊泡沫塑料墊：有一定均壓作用，價格便宜，但透氣、散熱、吸濕性較差，常需配合透氣透水性好的墊套；凝膠墊：有非常好的均壓作用，但透氣、吸濕性差，最好配合羊皮墊使用；纖維墊：柔軟易滑移，有一定的透氣性、散熱性、散濕性，與泡沫塑料墊配合使用效果更好；充氣墊具有很好的均壓性、透氣性及散熱性能，有助于穩(wěn)定坐姿，長時間使用可改善或矯正不正確的坐姿；破損后能修補，有污漬時還可以擦洗；充水墊：均壓性好，可降低皮膚組織的溫度而減少形成壓瘡的機會，但易破損；羊皮墊：有良好的透氣性、吸濕性、散熱性及舒適性，可防止汗液浸漬皮膚，適于制作各種襯墊。輪椅的種類普通輪椅運動輪椅電動輪椅智能輪椅普通輪椅運動輪椅運動輪椅包括竟速輪椅、籃球輪椅、網(wǎng)球輪椅、射擊輪椅、擊劍輪椅、越障礙賽輪椅等。運動輪椅的特色是有牢固的支架、輕巧、靠背與扶手低，使患者上半身活動受限制減低到最少且沒有剎車裝置。運動輪椅的輕質金屬或合金，總重量介于9至11公斤，大輪的直徑不大于68公分如：競速輪椅大輪重量輕，其和骨架之結合從正面看有一點外八字型（上窄下寬），其目的是擴大與地面接觸的面積以增進穩(wěn)定性，小輪子只有一個，直徑比一般標準輪椅大，但穩(wěn)定性好，方向的自動調控能力差。其他運動輪椅前輪小，可控性強。競速輪椅射擊輪椅擊劍輪椅射箭輪椅乒乓球輪椅網(wǎng)球輪椅羽毛球輪椅橄欖球前鋒用輪椅橄欖球防守用輪椅跳舞輪椅橄欖球輪椅籃球輪椅殘疾手搖車電動輪椅3、電動輪椅與普通輪椅的差異

（1）電動輪椅的輪子較厚，而且比一般型的輪子小。（2）電動輪椅有一個操控桿或是操縱鈕（3）電動輪椅的坐椅下有個電動裝置電動輪椅的裝置：

電動驅動裝置

變速機構分有級變速和無級變速兩種

剎車機構大多采用馬達反轉的作用

蓄電池控制機構有手控、頭控、舌控、頰控、頦控、氣控、聲控等。除手控外，其余各種控制用于四肢癱患者。C4及以下?lián)p傷，呼吸肌仍有功能時盡量用氣控，C4以上損傷，呼吸功能差，可選用頭、舌、頰、頦、聲控等控制形式，但以頦控為多。電動輪椅適用人群：手功能差，（如頸髓損傷）不能獨立驅動輪椅（腦癱患者）身體虛弱沒有力量驅動輪椅可站立電動

輪椅.avi電動輪椅智能輪椅智能輪椅人工智能和圖象分析傳感技術后輪直立，爬上樓梯依靠內置陀螺儀控制平衡座寬

大轉子到左右兩側擋板各有2.5CM的空隙。座長（進深）：坐墊前緣到靠背距離

自然屈曲的膝關節(jié)后面到座位的前緣距離為2.5——5CM，腰部接觸靠背進行測量。座位的傾斜角度

通常座位的前緣比后緣高4厘米，角度在3度以下。大輪軸位置：一般在背管下方。輪椅訓練的意義L3以上脊髓損傷、偏癱患者等下肢殘障或截肢的患者基本都需借助輪椅生活，尤其是遠距離空間轉移。意義：日?；顒臃秶龃螅岣咦岳砟芰?；體質提高，生命延長；社交增加，增強信心；回歸社會，造福家庭、個人和社會。目的：使之輪椅操控自如，有成為其身體一部分的感覺和成就感。輪椅訓練按循序漸進的原則分為四部分：輪椅基本技術動作練習輪椅技巧動作練習輪椅體育運動社會實踐輪椅訓練的步驟與方法在輪椅上的正確坐姿

頭頸正直、脊柱伸直、保持正常的生理曲線、骨盆位置要端正、膝關節(jié)位置要求髕骨正向前方、兩腳尖也要正對前方。長期不良坐姿會導致傾斜、脊柱Ｃ型、Ｓ型、髖或踝關節(jié)畸形等?？蓪︾R練習，正確坐姿。手握手輪圈的姿勢

用大拇指和大魚際的部位壓扶在手輪圈的正上方，其余四指在手輪圈的下方。肘關節(jié)不要過大外張，以免影響腕關節(jié)的活動。肘關節(jié)的初始屈曲角度約90度。手的握點在圈的10點位。制動器的使用方法

在做上下輪椅或其他轉移動作時，另外在上下坡道想停住時，一定要使用制動器，防止輪椅滑動。頸髓損傷者可利用制動裝置轉彎。4、向前驅動輪椅時手和臂的動作在平地上推動輪椅時，臀部坐穩(wěn)，身軀保持平衡，頭仰起，向前。雙臂后伸，肘關節(jié)稍屈，手抓輪環(huán)后部，雙臂向前提肩，屈肘。此時身體略向前傾，多次重復，由于上身產(chǎn)生的前沖力使手臂力量增強。

有腰背肌功能、坐位平衡好者驅動輪椅的方法

腰段以下脊髓損傷者軀干肌力較好，驅動輪椅時刻驅趕前屈，配合兩臂向前下用力，手松后屈肘提肩，軀干直立，肩關節(jié)伸展后手再次握住手輪圈開始下一次驅動。

驅動力量大，速度快，前輪負重多，重心前移明顯，需注意安全。軀干無前屈時由于大力量導致的加速度大，容易出現(xiàn)后傾。無腰背肌功能、坐位平衡差者驅動輪椅的方法胸段脊髓損傷患者坐位平衡差，需稍高靠背，臀部稍前移，保持平衡。由于軀干力量差，主要靠兩臂力量驅動輪椅。頸髓損傷患者驅動輪椅的方法手的抓握能力喪失，靠虎口或掌用力，可對手輪圈改造。Ｃ６以下肱三頭肌有力，可利用伸肘力量驅動，需帶防滑手套。Ｃ５損傷無肱三頭肌力，無法伸肘，需電動輪椅，也可以用提肩和屈肘力量。手上纏繞防滑手套，驅動改造的輪椅。8、向后驅動輪椅的方法輪椅在平地上倒退：

(1)雙臂在輪把之間繞過椅背，伸肘置雙手于手動圈上前部１０點位。

(2)傾身向后，雙手向后用力提拉至１２－１點位。兩手的運動距離要長，頻率低，用力一致，防曲線。

(3)對于不能將輪椅推上斜坡者，亦可運用這一方法使輪椅倒上斜坡。9、軀干前后傾與驅動輪椅上下坡的姿勢10、輪椅轉彎時身體重心的移動11、輪椅靜止原地轉彎12、行進中輪椅的急停動作13、抬前輪練習

這是一項基本輪椅技巧，其方法有兩種:（1）治療人員直接在輪椅后進行保護

①指導者把患者放在平衡位；②向前驅動時，輪椅向后傾。③向后拉輪椅時，輪椅回到直立位。④非接觸性保護讓患者反復體會，掌握住平衡要領。

用安全裝置，患者獨自練習用后輪保持平衡。

（2）用繩索保護

繩索懸掛在高處，繩索的兩端拴在輪椅的扶手上，要求繩索的長度使輪椅不能倒在地上，工作人員比較省事，但需患者自我體會，掌握較慢14、輪椅翻倒的自我保護方法

很多高超的輪椅技巧，包括用后輪維護平衡驅動輪椅，這些活動都有翻倒的危險。患者在進行這些動作中，不小心移過了重心，輪椅就會翻倒，一般情況下有兩種危險：１、患者頭著地；２、下肢癱瘓者腿部失去控制而擊傷臉部。預防練習１、無腹背肌患者：頭轉向左(右)側，右(左)手握住輪椅對側扶手，左(右)手向輪椅后側地面支撐。三個動作要幾乎同時進行，速度要快。2、有腹背肌患者：后傾時迅速反應，左手抓住右側扶手，頭屈曲，軀干向前靠近大腿，輪椅把手著地。輪椅訓練方法1~12為輪椅基本技術動作13~37為輪椅技巧動作使用前檢查規(guī)格、尺寸與處方是否相符；各緊固部件是否擰緊無松動；各操作部件是否靈活可靠；輪椅打開、折疊是否順利；剎車裝置是否靈活、有效可靠；腳踏板的開合是否靈活，打開后固定是否牢固；四個車輪是否均著地；腳輪轉動是否靈活；大車輪轉動是否平穩(wěn)靈活；兩側用同樣的肌力向前推動輪椅時能否直線前進；座席及靠背是否緊繃、無污染和破損；乘坐是否舒適。乘坐輪椅前準備排空大小便；移去障礙物，準備好必要的操作空間；打開輪椅并移動到方便轉移的位置，使兩個轉移面盡可能靠近且高度相同、穩(wěn)定或用轉移板相連接；關緊車閘，抬起腳踏板。（一）在輪椅上的正確坐姿

（二）手握輪椅手輪圈的姿勢（三）閘的使用方法（四）手和臂在剎車時的基本位置（五）向前驅動輪椅時手和臂的動作（六）坐位平衡好的患者驅動輪椅方法

（七）坐位平衡差的患者驅動輪椅方法

（八）頸椎脊髓損傷者驅動輪椅方法

（九）向后驅動輪椅的方法（十）輪椅轉彎時身體重心的移動（十一）輪椅靜止原地轉彎（十二）輪椅快速行走時的急停動作（十三）抬前輪練習（十四）輪椅翻倒時的自我保護方法（十五）輪椅向后翻倒回到正常位的方法（十六）從地面至輪椅的練習方法（十七）從輪椅至地面的練習方法（十八）抬前腳輪向前行走（十九）抬前腳輪的向前曲線走（二十）抬前輪原地旋轉（二十一）抬前腳輪后退行走（二十二）驅動輪椅各種圖形行走（二十三）后退行走接連向前行走（二十四）繞障礙物計時賽（二十五）輪椅在面積窄小地方調整方向的方法（二十六）上臺練習（二十七）下臺的方法（二十八）驅動輪椅上坡（二十九）下坡道的練習方法（三十）上電梯的方法（三十一）下電梯的方法（三十二）坐輪椅上樓梯的方法（三十三）坐輪椅下樓梯的方法（三十四）輪椅到床面轉移腳踏板開合輪椅到馬桶的轉移后移坐上馬桶浴缸浴缸汽車駕駛室（三十五）利用滑板從輪椅床轉移方法（三十六）坐輪椅開、關門的方法（三十七）坐輪椅通過狹窄門廊臨床訓練步驟平地輪椅驅動上坡輪椅驅動下坡輪椅驅動后輪獨立跨越溝、坎、水管等障礙臨床訓練步驟上一級臺階下一級臺階上樓梯下樓梯上扶手電梯下扶手電梯容易忽視的關鍵點------減壓技術患者坐在輪椅上用上肢支撐身體抬起臀部、或用一側上肢支撐減壓，雙側輪流進行。一般每隔20分鐘左右進行一次。容易忽視的關鍵點------減壓技術注意事項乘坐輪椅時任何停止時間必須剎