小兒和及老年人群臨床的用藥

小兒和及老年人群臨床的用藥第一頁，共三十二頁，2022年，8月28日主要內容藥物的體內過程新生兒及兒童用藥老年人用藥第二頁，共三十二頁，2022年，8月28日藥物的體內過程口服、舌下、吸入、直腸、皮膚、皮下、肌內血漿蛋白結合率肝功能和肝藥酶活性腎臟功能第三頁，共三十二頁，2022年，8月28日新生兒及兒童用藥一、用藥特點二、藥物動力學特點三、藥效學特點四、小兒合理用藥原則五、常見小兒禁忌藥物第四頁，共三十二頁，2022年，8月28日一、用藥特點臟器功能發(fā)育不全，酶系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，藥物代謝和排泄速度慢。隨出生體重、生后日齡的改變，藥物代謝和排泄速度變化很大。病兒之間用藥個體差異大，在病理狀況下，各功能均減弱。生長迅速，某些系統(tǒng)易受藥物影響，特別是中樞神經系統(tǒng)藥物的毒性或過敏反應，早期不宜辨識第五頁，共三十二頁，2022年，8月28日二、藥動學特點新生兒胃酸低，胃排空時間長，隨時月齡增加逐漸接近于成人；藥物吸收不規(guī)則，個體差異大，脂溶性藥物口服吸收差。粘膜嬌嫩、血管豐富、穿透性高：口腔、噴霧、直腸栓劑、經皮給藥，吸收較迅速而充分，但易致過敏或皮炎。肌肉少、循環(huán)差，肌注吸收不規(guī)則病重常采用靜脈或皮下注射，忌快、忌持續(xù)！防止?jié)B出和高滲血癥。藥物吸收第六頁，共三十二頁，2022年，8月28日體液量大，脂肪含量低，致水溶性藥物分布廣泛，血藥濃度低，而脂溶性藥物血藥濃度高。白蛋白合成減少，膽紅素競爭結合，游離型藥物增加。禁用高血漿蛋白結合率的藥物水楊酸類、磺胺類、安定→置換膽紅素→核黃疸血腦屏障發(fā)育不全，通透性高藥物易進中樞：有助于細菌性腦膜炎的治療中樞藥作用增強：鎮(zhèn)靜催眠劑等可造成中樞損害二、藥動學特點藥物分布易導致更強的藥理作用及中毒第七頁，共三十二頁，2022年，8月28日Ⅰ相酶在出生1周后達成年人水平，Ⅱ相酶發(fā)育不完善。脂溶性藥物代謝減慢，半衰期延長，易引起不良反應二、藥動學特點藥物代謝年齡越小肝藥酶越不成熟經肝代謝的藥物t1/2↑↑茶堿、地西泮、苯巴比妥葡萄糖醛酸酶缺乏葡萄糖醛酸結合力差膽汁不易排出經膽汁排泄的藥物易蓄積氯霉素藥物不良反應灰嬰綜合癥第八頁，共三十二頁，2022年，8月28日二、藥動學特點小兒腎功能發(fā)育不全，經腎臟排泄的藥物排泄慢，可使毒性增加，兒童泌尿系統(tǒng)不良反應發(fā)生率比成人較高。酸堿與水鹽代謝調節(jié)能力差，易出現(xiàn)平衡失調。藥物排泄腎有效血流量僅為成人20%-40%經腎排泄的原型藥物清除減慢→t1/2↑青霉素、氨基糖苷類、磺胺類、地高辛等新生兒腎小球濾過率僅為成人25%-40%腎小管排泄能力僅為成人20%-30%新生兒腎清除率低下第九頁，共三十二頁，2022年，8月28日三、藥效學特點1.中樞神經系統(tǒng)：發(fā)育較遲，BBB發(fā)育不完善，對中樞藥敏感

2.水鹽代謝：

易失水，對瀉藥、利尿藥耐受性差。 鈣鹽代謝旺盛，慎用影響骨、牙生長藥物。3.內分泌系統(tǒng)：

擾亂內分泌藥物，影響小兒身體和智力發(fā)育4.免疫反應

新生兒過敏反應少、低；幼兒、兒童過敏反應多而重抗組胺藥、氨茶堿、阿托品等引起昏迷及驚厥；氨基糖苷類使聽神經受損；在成人不易透過血腦屏障的藥物如多潘立酮(嗎叮啉)在嬰幼兒也易引起中樞神經系統(tǒng)不良反應第十頁，共三十二頁，2022年，8月28日四、小兒合理用藥原則正確診斷及選擇合理藥物計算好合適劑量選擇適當?shù)膭┬秃徒o藥途徑避免藥物間、藥物食物間相互作用第十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日四、小兒合理用藥原則根據(jù)嬰幼兒年齡、發(fā)育情況選擇藥物新生兒期慎用易引起溶血和黃疸的藥物，以免加重甚至導致核黃疸2歲以內的幼兒用藥應慎重，很多藥品說明書以2歲為界限。避免使用對嬰幼兒生長發(fā)育有不良影響的藥物例如喹諾酮類影響軟骨發(fā)育，因此兒童禁用慎用或禁用有明顯毒性的藥物正確了解藥品通用名稱，避免重復用藥，引起過量正確的診斷及選擇合理藥物第十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日四、小兒合理用藥原則1.按體重(g/kg)給藥體重計算方法：

計算好合適的劑量按體重計算按年齡折算按體表面積計算——

最為科學<6m月齡×0.6+3(kg)≥6m月齡×0.5+3(kg)≥1y年齡×2+8(kg)以成人劑量推算小兒劑量，對年幼兒偏小，對年長兒偏高。兒童劑量=成人劑量×兒童體重/成人體重第十三頁，共三十二頁，2022年，8月28日2、按年齡根據(jù)成人劑量折算四、小兒合理用藥原則總之，初次用藥慎重，從小量開始，注意觀察[0.01×(14＋月齡)]×成人劑量(≤1歲)[0.04×(5.5＋年齡)]×成人劑量(1-14歲)第十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日3、根據(jù)體表面積科學性強

小兒劑量=成人劑量×小兒體表面積/成人體表面積 體表面積(m2)=0.035×體重+0.1(≤30kg)

每增加5kg，增加0.1m2(﹥30kg)兒童用藥量=兒童體表面積×兒童劑量/m2四、小兒合理用藥原則臨床實際計算方法：

兒童用藥量=兒童體重(kg)×給定兒童劑量mg/(kg·d)注：給定兒童劑量由藥品說明書提供第十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日四、小兒合理用藥原則選擇適當?shù)膭┬秃徒o藥途徑嬰幼兒常用給藥途徑口服給藥注射給藥：靜脈滴注、靜脈推注、肌注，皮下注射經皮膚粘膜給藥：小兒的退熱貼、臍貼、軟膏劑、灌腸、塞肛等吸入或霧化治療途徑選擇的依據(jù)根據(jù)病情輕重：急癥、重癥患兒多采取注射給藥，尤其是靜脈滴注；輕癥多口服給藥；根據(jù)患兒的年齡：新生兒一般不采用口服給藥，不能口服的患兒可以采用鼻飼；根據(jù)用藥目的：對于哮喘或不會咳痰的嬰幼兒，可以采用吸入或霧化治療；根據(jù)藥物性質及作用特點：地西泮灌腸比肌注吸收快，能更迅速的控制驚厥。不同劑型及給用時間、不同給藥途徑療效不一。第十六頁，共三十二頁，2022年，8月28日五、常見小兒禁忌藥物撲爾敏：新生兒禁用，有一定的抗膽堿作用，新生兒對其抗膽堿作用十分敏感磺胺類：新生兒禁用，產生高鐵血紅蛋白血癥，致新生兒黃疸紅霉素：2個月以內避免使用，導致兒童肝臟損傷、肝功能衰竭、藥物性肝炎，甚至死亡氯霉素滴眼液：新生兒和早產兒禁用，兒童慎用；導致再生障礙性貧血、灰嬰綜合癥，肝功能衰竭地西泮：新生兒、6個月以內忌用、兒童慎用；可致粒細胞減少、肝功能損害第十七頁，共三十二頁，2022年，8月28日氨茶堿：兒童慎用，超量會導致氨茶堿急性中毒氨基糖苷類：6歲以下禁用，導致聽力下降，不可逆性的耳聾、耳鳴四環(huán)素類：8歲以下禁用，牙釉質發(fā)育不全及黃染，骨骼生長遲緩喹諾酮類藥物：18歲以下禁用，可導致軟骨發(fā)育障礙，影響兒童生長發(fā)育吲哚美辛：14歲以下慎用，有用本品后因激發(fā)潛在性感染而死亡的報道五、常見小兒禁忌藥物第十八頁，共三十二頁，2022年，8月28日新生兒禁用氨咖黃敏1個月以下禁用、四歲內慎用克林霉素1個月以下禁用林可霉素3個月以下不用頭孢呋辛嬰幼兒禁用清開靈、奧美拉唑，慎用法莫替丁小兒禁用皮康王1歲以下禁用咪康唑2歲以下禁用柳氮磺砒啶、慎用賽庚啶3歲以下慎用奧硝唑，五、常見小兒禁忌藥物第十九頁，共三十二頁，2022年，8月28日5歲以下禁用制霉素，慎用利福平5歲以下不推薦使用噴托維林6歲以下慎用滴鼻凈8歲以下禁用西咪替丁、雷尼替丁12歲以下禁用替硝唑、瑞格列奈13歲以下禁用乙胺丁醇14歲以下不推薦用雙氯芬酸鈉緩釋制劑15歲以下禁用美洛昔康緩釋片18歲以下不用阿卡波糖五、常見小兒禁忌藥物第二十頁，共三十二頁，2022年，8月28日老年人用藥一、用藥特點二、藥動學特點三、藥效學特點四、老年人用藥原則第二十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日一、用藥特點一人多病，用藥機會、種類較多，療程較長。主觀選擇藥物的愿望強。用藥個體差異大。用藥順應性差。用藥不良反應發(fā)生率高。各器官功能逐漸衰退，對藥物的吸收、分布、代謝、排泄及其作用與青壯年有很大差異；第二十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日二、藥動學特點藥物吸收

影響胃腸對藥物的吸收，易使胃腸功能障礙胃腸粘膜萎縮，胃酸減少胃腸蠕動延緩，藥物吸收減慢胃腸供血減少Ca2+，F(xiàn)e2+吸收↓→缺鐵性貧血，老年缺鈣骨質疏松第二十三頁，共三十二頁，2022年，8月28日二、藥動學特點藥物分布水分減少、脂肪增加血漿蛋白含量降低相應組織灌流減少水溶性藥物分布

減少脂溶性藥物分布

廣，結合型減少血漿蛋白結合率

高分布容積大主要影響高血漿蛋白結合率（＞80%）藥物第二十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日二、藥動學特點藥物代謝肝體積減小，功能細胞數(shù)量減少肝血流量減少藥物代謝酶活性降低肝功能正常代謝功能正常用藥量應為年輕人的2/3~1/2藥物代謝↓半衰期延長藥物不良反應發(fā)生率↑肝臟功能及營養(yǎng)狀況下降第二十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日二、藥動學特點藥物排泄腎臟組織的萎縮，重量減輕腎小球數(shù)量減少，腎小管分泌功能降低腎血流量降低主要經腎排泄藥物，需減量或延長給藥間隔時間藥物排泄緩慢易蓄積中毒高血壓腎病、糖尿病腎病第二十六頁，共三十二頁，2022年，8月28日三、藥效學特點神經系統(tǒng)變化：腦細胞數(shù)目減少，腦血流量降低，導致中樞神經系統(tǒng)功能減弱，中樞興奮藥作用減弱，中樞抑制藥(鎮(zhèn)靜催眠藥)作用增強。心血管系統(tǒng)變化：1.心臟傳導減慢或阻滯，對β-阻滯劑等對心臟有傳導抑制作用藥物應減量。2.動脈血管硬化，脈壓增大，易出現(xiàn)體位性低血壓及高血壓時易出血。3.低鉀：低蛋白血癥及心肌損害，易出現(xiàn)地高辛中毒膀胱收縮無力：前列腺增生肥大男性病人→尿潴留（尿頻、尿緊、夜間多尿或排尿困難），忌用抗M膽堿受體藥物如阿托品，654-2，安坦等第二十七頁，共三十二頁，2022年，8月28日三、藥效學特點免疫功能變化：免疫功能減弱，免疫功能降低使抗生素治療無效，但藥物變態(tài)反應并未明顯減少。內分泌系統(tǒng)變化：

1．性激素↓，肌萎縮，骨質疏松易并發(fā)骨折（慎用

糖皮質激素—促鈣排泄，減少鈣吸收，誘發(fā)高血壓，

糖尿?。?．應用胰島素，特別是長效胰島素及口服降糖藥物

時，易致低血糖，多與進食少，藥物過量或未按時進

食有關。第二十八頁，共三十二頁，2022年，8月28日四、老年人用藥原則1、明確用藥目的，嚴格掌握適應證，選擇合適的藥物配伍用藥宜少，不超過3-5種；慎用對肝腎毒副作用大或抑制神經系統(tǒng)的藥物，如氨基糖苷類藥物。

不濫用藥；如抗生素、激素、解熱鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥及未經論證的保健藥。2、選擇合適的劑型、適當?shù)膭┝窟x用適合于老年人服用方便的藥物劑型小劑量開始：中國藥典規(guī)定60歲以上的人只用成人量的3/4，有些藥僅用成人量1/23、簡化治療方案，療程適當，提高依從性第二十九頁，共三十二頁，2022年，8月28日四、老年人用藥原則4、選擇最佳服藥時間，維持有效血藥濃度，達到最佳療效。不能一日服用3次的藥與一日三餐聯(lián)系起來，即在早、中、晚餐前后服，本應24小時服的藥實際上12小時就服完了，另外12小時則無藥可服，造成血藥濃度晝高夜低的不均衡現(xiàn)象。飯前用：助消化藥、抑酸藥、胰島素、磺脲類降糖藥、利膽藥及食物影響吸收的藥物飯后用：對胃刺激性較大和食物促進吸收的藥物，如鐵劑、氯化鉀、抗腫瘤等睡前服：