小兒麻醉精品PPT

小兒麻醉精品PPT第一頁，共七十二頁，2022年，8月28日概述

新生兒：一個月以內(nèi)嬰兒：一歲以內(nèi)范圍：自出生至12歲幼兒：2～3歲兒童：4～12歲

年齡越小，其解剖、生理與成人的差別越大。必須熟悉小兒解剖、生理特點，藥代動力學(xué)和藥效學(xué)。第二頁，共七十二頁，2022年，8月28日與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點

第三頁，共七十二頁，2022年，8月28日與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點

呼吸系統(tǒng)-呼吸道

嬰兒頭部及舌頭較大，頸短。鼻孔大小與環(huán)狀軟骨處相等。嬰兒鼻腔較狹窄，易被分泌物或粘膜水腫所阻塞。嬰兒主要經(jīng)鼻腔呼吸。

嬰兒喉頭較高，位于第3-4頸椎水平（成人5-6頸椎水平），且會厭軟骨較大，呈U型，可妨礙聲門顯露，造成氣管插管困難。嬰兒喉頭最狹窄部位是環(huán)狀軟骨處，該處呈圓形，可無明顯漏氣，故嬰幼兒一般不需用帶套囊的氣管導(dǎo)管。但6歲以后兒童，喉頭最狹窄部分在聲門，而聲門不呈圓形，應(yīng)該用帶套囊的導(dǎo)管。第四頁，共七十二頁，2022年，8月28日與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點

呼吸系統(tǒng)-呼吸道

嬰兒氣管短，僅長，直徑小，新生兒氣管直徑為（成人10-14mm），環(huán)狀軟骨處的粘膜水腫1mm，氣管直徑即減少50%。根據(jù)Poliseuille定律，呼吸阻力與呼吸道半徑的4次方成反比，故直徑減少50%，阻力增加16 倍。嬰兒氣管支氣管分叉高，在第二胸椎平面（成人在第五胸椎平面）。氣管分叉角度兩側(cè)基本相同。

咳嗽反射機制不完善，由此增加了誤吸的危險。嬰兒平滑肌較兒童少，小嬰兒哮喘時，支氣管擴張藥治療常無效。

第五頁，共七十二頁，2022年，8月28日與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點

呼吸系統(tǒng)-呼吸生理

嬰兒肋骨呈水平位，胸壁順應(yīng)性高，而肋骨對肺的支持少，難以維持胸內(nèi)負(fù)壓，因此，每次呼吸均有功能性呼吸道閉合。新生兒和嬰兒肋間肌中I型肌纖維少，I型肌纖維可提供重復(fù)做功的能力，當(dāng)I型肌纖維缺少時，任何因素所致的呼吸做功增加，均可引起呼吸肌早期疲勞，導(dǎo)致呼吸暫停、二氧化碳蓄積和呼吸衰竭。嬰兒胸式呼吸不發(fā)達，胸廓的擴張主要靠膈肌，如腹腔內(nèi)容物增加，可影響膈肌活動，也影響呼吸。新生兒肺泡面積約為成人的1/3，但代謝率約為成人的兩倍，故新生兒呼吸儲備有限。

第六頁，共七十二頁，2022年，8月28日

與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點

呼吸系統(tǒng)-呼吸生理

新生兒潮氣量（VT）小，僅20ml，約6-7ml/kg，無效腔量（VD）按體重計，新生兒與成人相同，均為2.2ml/kg,無效腔量與潮氣量之比（VT/VD）亦相同（0.3），但新生兒呼吸道容量小，故麻醉時器械無效腔要小。人工呼吸時潮氣量也要小，以免肺泡過度擴張。新生兒肺泡通氣量按比例約為成人的兩倍，新生兒主要通過增加呼吸頻率（而不是容量）來滿足高代謝的需要，故嬰兒呼吸頻率較快。新生兒血氣分析顯示有輕度呼吸性堿中毒及代謝性酸中毒，血漿HCO3-低。出生時卵圓孔及動脈導(dǎo)管未閉，心排血量有20%-30%分流，PaO2較低，60-80mmHg。第七頁，共七十二頁，2022年，8月28日與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點

循環(huán)系統(tǒng)-新生兒循環(huán)功能

新生兒出生后不久，動脈導(dǎo)管和卵圓孔閉鎖，由胎兒循環(huán)進入自行循環(huán)。新生兒的體循環(huán)是中心化的，血液大部分分布于內(nèi)臟器官，外周阻力相應(yīng)地明顯增高，在中心化的基礎(chǔ)上，血液喪失的代償機制是有限的。心率很快，120-170次/分鐘；心搏出量小，4-5ml；心排出量500-600ml。收縮壓60-80mmHg,舒張壓40-50mmHg，袖帶寬度，應(yīng)以上臂長度的2/3為好。血容量為80-85ml/kg。第八頁，共七十二頁，2022年，8月28日與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點

循環(huán)系統(tǒng)-心率與心律

隨著年齡的增長，心率逐漸變慢，至12歲時與成人相近。心律是規(guī)則的。兒童患者的心動過緩比心動過速更有意義。心動過緩主要見于缺氧、氣管插管或某些手術(shù)刺激引起的迷走神經(jīng)反射及深麻醉等?？山o與阿托品，特別是因缺氧或深麻醉引起的心動過緩必須立即減淺麻醉，糾正缺氧，以免造成生命危險。

嬰幼兒能很好地耐受心動過速，當(dāng)心率達210次/分鐘時也不會導(dǎo)致心排出量的下降，常不需藥物治療。但必須消除引起的原因，如疼痛、膀胱充盈或高二氧化碳血癥等。第九頁，共七十二頁，2022年，8月28日小兒心血管參數(shù)

年齡心律（次/分鐘）動脈壓（mmHg）心臟指數(shù)心排出量血容量動脈壓舒張壓[L/(min·m2)(L/min)(ml/kg)早產(chǎn)兒120-170（150±20）50±330±2——100新生兒115-151（133±18）67±342±42.5±0.60.4±0.180-856個月100-140（120±20）89±2960±102.0±0.50.8±0.27512個月100-140（120±20）96±3066±252.0±0.61.1±0.3752歲80-130（105±25）99±2564±253.1±0.71.7±0.4753歲85-115（101±15100±2567±23——725歲80-100（90±10）94±1455±93.7±0.92.7±0.77212歲70-90（70±17)115±1959±104.3±1.14.5±1.072第十頁，共七十二頁，2022年，8月28日與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點

循環(huán)系統(tǒng)-血壓

動脈血壓隨年齡而變化，年齡越小，血壓越低。缺氧導(dǎo)致的血管收縮，伴有皮膚、胃腸、肝和胰腺的血流量減少。

中心靜脈壓與成人相似。

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與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點

循環(huán)系統(tǒng)-心排血量

按體重計，由于小兒的代謝率高，其心排出量比成人高30％～50％；若按體表面積計，則無本質(zhì)區(qū)別。輕度缺氧可興奮心肌收縮增加心排出量，而嚴(yán)重缺氧則導(dǎo)致心排出量減少。

第十二頁，共七十二頁，2022年，8月28日與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點

循環(huán)系統(tǒng)-血容量

按體重計，兒童的血容量比成人多，但隨著年齡的增長而下降。動脈壓的改變與血容量的減少程度成比例。新生兒對容量血管的控制較差，且壓力感受器發(fā)育不良，故對低血容量反應(yīng)較差。因此對于新生兒及嬰幼兒而言，少量的血液丟失都有可能危及生命。第十三頁，共七十二頁，2022年，8月28日

與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點

循環(huán)系統(tǒng)-血液第十四頁，共七十二頁，2022年，8月28日

與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點

體溫調(diào)節(jié)

新生兒體溫調(diào)節(jié)機制發(fā)育不健全，皮下脂肪少，產(chǎn)熱少，而體表面積相對較大，容易散熱，故體溫容易下降。寒冷時，氧耗量明顯增加，若持續(xù)冷刺激很快產(chǎn)生代謝性酸血癥。體溫下降，麻醉容易加深，引起呼吸循環(huán)抑制，且蘇醒延遲，術(shù)后肺部并發(fā)癥增加，并易發(fā)生硬腫癥，故新生兒麻醉時應(yīng)采取保溫措施。實踐表明，對于新生兒最理想的環(huán)境溫度是32—34℃，早產(chǎn)兒為35.5℃，相對濕度為50％，空氣流速應(yīng)小于5cm/s。

6個月以上小兒麻醉期間體溫有升高傾向，這種反應(yīng)并非生理性的，其誘因有術(shù)前發(fā)熱、脫水、環(huán)境溫度升高、應(yīng)用膽堿能抑制藥、術(shù)中覆蓋過多及呼吸道阻塞等。麻醉期間體溫升高，新陳代謝及氧耗量增加，術(shù)中易缺氧，體溫過高易產(chǎn)生驚厥，因此，麻醉期間應(yīng)監(jiān)測體溫，并保持在正常范圍。

第十五頁，共七十二頁，2022年，8月28日

與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點

代謝

新生兒的氧耗量是6ml／(kg·min)，而成人只需4ml／(kg·min)。冷刺激反應(yīng)、呼吸作功增加及肌肉溫度升高都可使氧耗量增加2—3倍。出生后最初幾天的主要能量來源于碳水化合物和脂肪。新生兒的能量儲備很少，對禁食及液體限制的耐受性差。新生兒肝的酶系統(tǒng)發(fā)育不全，不能通過糖原異生作用產(chǎn)生葡萄糖，即使短時間禁食也易發(fā)生低血糖及代謝性酸血癥，早產(chǎn)兒更易發(fā)生。因此，嬰幼兒應(yīng)避免長時間禁食和禁水。第十六頁，共七十二頁，2022年，8月28日

與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點

腎功能

新生兒腎功能發(fā)育不全，腎功能發(fā)育很快，1個月時已有90％發(fā)育完全，1歲時可達成人水平。新生兒腎功能差包括吸收鈉的能力低且易失鈉，不能保留鉀，如液體中不含鈉，可產(chǎn)生低鈉血癥。新生兒對液體過量或脫水的耐受性均低，輸液及補充電解質(zhì)時應(yīng)精確計算。第十七頁，共七十二頁，2022年，8月28日麻醉前評估和準(zhǔn)備第十八頁，共七十二頁，2022年，8月28日

解除感情或心理上的負(fù)擔(dān)；取得患兒的信任與合作；耐心做解釋有關(guān)麻醉的問題，解除患兒父母緊張和恐懼的心理。了解較詳細(xì)的病史資料：是否有先天性畸形（心血管、呼吸系統(tǒng)、腎、肝）；有無早產(chǎn)、變態(tài)反應(yīng)史、出血傾向、呼吸困難及缺氧發(fā)作史；術(shù)前用藥情況，如某些抗生素、巴比妥類藥或地西泮等藥物，對麻醉用藥有影響；家族有無遺傳缺陷病，或麻醉后長期呼吸抑制，或其他意外等情況。詳細(xì)了解手術(shù)的目的、切口大小及部位、切除臟器的范圍、手術(shù)中出血量及手術(shù)難易程度和手術(shù)時間，以確定是否需要特殊的麻醉處理，如鼻腔插管、低溫及控制性降壓等。還應(yīng)了解手術(shù)的急緩程度。體格檢查時注意身高、體重，患兒發(fā)育營養(yǎng)情況，牙齒有無松動，扁桃體及腺樣體是否腫大，心肺功能及肝腎功能情況，以及有無發(fā)熱、貧血、水電解質(zhì)失衡。術(shù)前應(yīng)了解各種化驗結(jié)果，特別是血紅蛋白及血細(xì)胞比容，對于心肺等大手術(shù)，術(shù)前應(yīng)作血氣分析。術(shù)前訪視患兒第十九頁，共七十二頁，2022年，8月28日術(shù)前評估參照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)的分級標(biāo)準(zhǔn)：第1、Ⅱ級患兒，其麻醉耐受力一般均良好，麻醉經(jīng)過平穩(wěn)。第Ⅲ級患兒，其接受麻醉存在一定危險性，麻醉前盡可能作好充分準(zhǔn)備，對麻醉中或麻醉后可能發(fā)生的并發(fā)癥，應(yīng)采取有效措施，積極預(yù)防。第Ⅳ、V級患兒的麻醉危險性極大，充分細(xì)致的麻醉前準(zhǔn)備更為重要，并向患兒的父母或親屬解釋清楚，以取得其家屬的理解與合作。

第二十頁，共七十二頁，2022年，8月28日麻醉前準(zhǔn)備在術(shù)前夜給少量鎮(zhèn)靜藥。營養(yǎng)不良，術(shù)中易出現(xiàn)循環(huán)功能和凝血功能障礙，影響傷口愈合，術(shù)后傷口及肺部感染。擇期手術(shù)，應(yīng)盡量經(jīng)口補充營養(yǎng)；限期手術(shù)，可少量多次輸新鮮血、維生素、白蛋白；血紅蛋白低于100g/L應(yīng)檢查原因，盡量予以糾正。麻醉前禁食禁水：長時間禁食禁水易造成脫水及代謝性酸血癥。最近的研究提示，術(shù)前2小時進清夜，不會增加誤吸的危險，相反可減輕術(shù)前脫水和低血糖，有利于誘導(dǎo)更平順，術(shù)中更平穩(wěn)。嚴(yán)重心肺功能不全、嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂等，除急癥外，擇期手術(shù)均應(yīng)延期，待病情好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)。第二十一頁，共七十二頁，2022年，8月28日麻醉前準(zhǔn)備

紅細(xì)胞增多癥（血細(xì)胞比容>65%）：新生兒發(fā)生率5%，腎、小腸或中樞神經(jīng)系統(tǒng)栓塞，麻醉期間的低血壓可增加這種危險。術(shù)前應(yīng)靜脈輸注血漿或生理鹽水、白蛋白等予以糾正。上呼吸道感染者,

麻醉期間并發(fā)癥多，可發(fā)生喉痙攣或支氣管痙攣、紫紺、肺不張等，現(xiàn)認(rèn)為有上呼吸道感染者應(yīng)暫停擇期手術(shù)。術(shù)前發(fā)熱：

38℃以下且無其他癥狀，可以施行全麻，但發(fā)熱且伴有鼻炎、咽炎、中耳炎、脫水或其他疾病，應(yīng)暫緩手術(shù)。急癥手術(shù)有發(fā)熱者應(yīng)適當(dāng)降溫以減少氧耗量，靜脈輸注冷液體是較好的降溫方法，也可采用物理降溫。

38℃以上、除急癥外，擇期手術(shù)均應(yīng)延期，待病情好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)

第二十二頁，共七十二頁，2022年，8月28日麻醉前準(zhǔn)備

小兒脫水程度的臨床估計：體征脫水程度（占體重的%）皮膚張力低、口腔粘膜干燥5

前囟凹陷、心動過速、少尿10

眼球凹陷、低血壓15

昏迷20

第二十三頁，共七十二頁，2022年，8月28日麻醉前準(zhǔn)備每脫水1％需輸液10ml／kg，脫水所致的高鈉血癥可能出現(xiàn)中樞神經(jīng)癥狀，快速輸注無鈉溶液可出現(xiàn)腦水腫及抽搐，術(shù)前應(yīng)輸5％葡萄糖加0.25％氯化鈉溶液，滴速根據(jù)心率、動靜脈壓及尿量而定。麻醉前尿比重>1.009或4～6h無尿，麻醉期間至少有50％的病例發(fā)生低血壓，術(shù)前應(yīng)予以糾正，可給乳酸鈉林格液或生理鹽水，按10ml／kg計算用量。低鉀血癥麻醉前應(yīng)盡量糾正，以口服補充為最安全。

第二十四頁，共七十二頁，2022年，8月28日麻醉前用藥目的：使患兒鎮(zhèn)靜，減少焦慮，抑制呼吸道粘膜及唾液腺分泌，減少麻醉中自主神經(jīng)反射，減少麻醉藥用量，能明顯減輕其心理和精神方面的干擾，為麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中管理特別是呼吸道的管理提供很大方便。第二十五頁，共七十二頁，2022年，8月28日常用麻醉前用藥第二十六頁，共七十二頁，2022年，8月28日麻醉前用藥1歲以內(nèi)嬰兒通常不用鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜藥，以免引起呼吸抑制，術(shù)前只用阿托品；

1歲以上患兒除用阿托品外，常需并用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥，常用苯巴比妥鈉。對術(shù)前已有呼吸抑制或缺氧的小兒，應(yīng)禁用嗎啡或哌替啶。紫紺型心臟病患兒術(shù)前可用嗎啡。除地西泮外，一般于麻醉前30—60min肌肉注射。

由于小兒麻醉常用藥如硫噴妥鈉、琥珀膽堿、羥丁酸鈉、芬太尼等均可致心動過緩，氯胺酮使唾液分泌增多，這些副作用須用阿托品對抗，故小兒麻醉前用藥中阿托品的作用非常重要，如麻醉前患兒已有心動過速或發(fā)熱，可用東莨菪堿代替。

第二十七頁，共七十二頁，2022年，8月28日麻醉前用藥

為減輕小兒注射藥物的痛苦，最近提倡麻醉前用藥采用口服給藥方法，可供選用的藥物有氯胺酮(10mg/kg)、地西泮(0.5mg/kg)、咪達唑侖(0.5mg/kg)、哌替啶(2mg/kg)、阿托品(0.05mg/kg)，加葡萄糖液后單獨或復(fù)合應(yīng)用。阿托品口感不好，小兒難以接受，且阿托品延遲胃排空，故未能廣泛應(yīng)用。單用氯胺酮口服，鎮(zhèn)靜作用好，但可出現(xiàn)眼球震顫，四肢不自由運動等并發(fā)癥。如將氯胺酮與咪達唑侖合用，口服后15～20min起效，作用持續(xù)20—30min，效果滿意，但用藥后潮氣量有下降趨勢，應(yīng)嚴(yán)密觀察，其對血流動力學(xué)無明顯影響?？诜o藥對胃腸道疾病不宜采用。第二十八頁，共七十二頁，2022年，8月28日麻醉前用藥的注意事項(1)6—12個月嬰兒或體重低于10kg者，麻醉前用藥通常不用中樞抑制性。

(2)麻醉前用藥應(yīng)按時、適量。提早或推遲給藥或劑量不當(dāng)均可影響用藥效果。急癥病人、麻醉前用藥量不足病人或休克病人可考慮靜脈滴注給藥。

(3)手術(shù)前一天晚上可給鎮(zhèn)靜藥物。

(4)麻醉前用藥應(yīng)采用無痛方法給予，應(yīng)盡量避免肌肉注射或靜脈穿刺。推薦直腸給藥，超過3歲可口服給藥。

第二十九頁，共七十二頁，2022年，8月28日麻醉前用藥的注意事項(5)抗膽堿能藥如阿托品或東莨菪堿，也可在麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射。

(6)危重衰竭、顱腦外傷以及有呼吸代償功能不全或其他呼吸困難的患兒忌用嗎啡。

(7)神經(jīng)外科患兒除誘導(dǎo)時靜脈內(nèi)注射阿托品外，不用其他術(shù)前藥。

(8)行斜視矯正術(shù)時，不要用大量鎮(zhèn)靜藥，這類患兒誘導(dǎo)時給阿托品靜脈注射，以防止眼心反射。第三十頁，共七十二頁，2022年，8月28日小兒麻醉方法及裝置全身麻醉：小兒最常用的麻醉方法，除小手術(shù)可用靜脈或開放法吸人麻醉外，中等以上手術(shù)均應(yīng)行氣管內(nèi)插管，用靜吸復(fù)合麻醉維持。部位麻醉在國內(nèi)應(yīng)用也較多，但也應(yīng)同時作好全身麻醉準(zhǔn)備。小兒麻醉裝置要求無效腔小，阻力小，無重復(fù)吸入。4歲以上或體重大于20kg的患兒通?？墒褂贸扇诵吐樽頇C。在人工控制呼吸或輔助呼吸的條件下，即使患兒略小于上述標(biāo)準(zhǔn)，有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師使用成人型麻醉機亦不會導(dǎo)致缺O(jiān)2或CO2蓄積。但是嬰幼兒(體重<15kg，或年齡<3歲)，需要特殊的麻醉裝置，為成人使用的裝置，無效腔、阻力均不適用于這樣的小兒。第三十一頁，共七十二頁，2022年，8月28日兒科麻醉方法靜脈40%吸入12%骶管12%硬膜外33%頸叢2%1%第三十二頁，共七十二頁，2022年，8月28日第三十三頁，共七十二頁，2022年，8月28日全身麻醉—常用藥物安氟醚、異氟醚誘導(dǎo)迅速、蘇醒快。對呼吸道無明顯刺激，不增加呼吸道分泌物，不引起喉痙攣，肌松弛好，且能加強肌松藥的作用。安氟醚對心肌有抑制作用，使血壓下降，而異氟醚主要是通過擴張周圍血管致血壓下降。安氟醚有時可出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作，腦電波出現(xiàn)棘波，尤以吸入濃度過高及過度通氣時更易發(fā)生，但發(fā)作后不留后遺癥。因此，癲癇患兒最好不用安氟醚。第三十四頁，共七十二頁，2022年，8月28日第三十五頁，共七十二頁，2022年，8月28日全身麻醉—常用藥物七氟醚麻醉誘導(dǎo)及蘇醒迅速。由于七氟醚麻醉效能低，其MAC在小兒為2.45，因此，小兒麻醉誘導(dǎo)時吸人濃度要高，常用3％一4％。七氟醚有特殊芳香味，小兒易于接受。七氟醚不增加氣道分泌物，對循環(huán)抑制作用輕，不增加心肌應(yīng)激性，不引起心律失常。七氟醚與堿石灰接觸時可產(chǎn)生有毒物質(zhì)，且在體內(nèi)分解多，穩(wěn)定性差。七氟醚除誘導(dǎo)和蘇醒比異氟醚迅速之外，無更多優(yōu)點。第三十六頁，共七十二頁，2022年，8月28日全身麻醉—常用藥物氯胺酮

氯胺酮鎮(zhèn)痛作用好，對各器官毒性作用小。靜脈注射(2mg／kg)后60—90s入睡，維持10—15min。肌肉注射(5～7mg／kg)后，2—8min入睡，維持20—30min。氯胺酮引起唾液及呼吸道分泌物增加，麻醉前必須用阿托品。氯胺酮誘導(dǎo)時可興奮心血管系統(tǒng)，使血壓升高、脈搏加快。氯胺酮無肌松作用，也不抑制內(nèi)臟反射，硬膜外阻滯不全，腹部手術(shù)時最好不用氯胺酮輔助麻醉。氯胺酮增加腦血流及氧耗量，使顱內(nèi)壓增高，神經(jīng)外科手術(shù)時慎用。小兒氯胺酮麻醉后精神癥狀少見，但惡心嘔吐發(fā)生率高，且術(shù)后蘇醒較遲

第三十七頁，共七十二頁，2022年，8月28日全身麻醉—常用藥物肌松藥：短效肌松藥琥珀膽堿常用于氣管插管，劑量1—1.5mg／kg，可獲得滿意肌松效果，30s即產(chǎn)生作用，維持3—6min。小兒靜注琥珀膽堿易產(chǎn)生心動過緩，麻醉前可用阿托品預(yù)防。靜注琥珀膽堿可引起血鉀升高，對嚴(yán)重灼傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、截癱、破傷風(fēng)或神經(jīng)肌肉疾病患兒施行手術(shù)，須禁用琥珀膽堿。3歲以下小兒靜注琥珀膽堿不出現(xiàn)肌震顫，因此胃內(nèi)壓增加少，但眼內(nèi)壓升高明顯，靜注60s眼內(nèi)壓開始升高，2—3min達高峰，5—7min恢復(fù)至用藥前水平，因此，青光眼、穿透性眼外傷，視網(wǎng)膜剝離患兒禁用琥珀膽堿。琥珀膽堿可誘發(fā)惡性高熱，應(yīng)引起注意。第三十八頁，共七十二頁，2022年，8月28日全身麻醉—常用藥物中效肌松藥：阿曲庫銨：0.4—0.5mg／kg靜注后肌松效果滿意，可行氣管插管，維持20—25min，無蓄積作用。大劑量快速注射時可引起組胺釋放。維庫溴銨：用量為0.08—0.1mg／kg，維庫溴銨無組胺釋放作用。在與麻醉鎮(zhèn)痛藥或吸人麻醉藥復(fù)合應(yīng)用時，阿曲庫銨及維庫溴銨的劑量可減少1/2—1/3。由于阿曲庫銨及維庫溴銨作用時間短，應(yīng)作神經(jīng)肌肉監(jiān)測，以及時追加用藥。阿曲庫銨及維庫溴銨均無心血管副作用，第三十九頁，共七十二頁，2022年，8月28日全身麻醉—常用藥物長效肌松藥：常用泮庫溴銨及羅庫溴銨。泮庫溴銨：不釋放組胺，常用劑量為0.08～0.1mg／kg，用藥后心率增快，血壓有上升傾向。泮庫溴銨與芬太尼合用，可代償芬太尼所致的心動過緩作用。與氯銨酮合用，可引起血壓顯著升高及心動過速，應(yīng)予避免。羅庫溴銨：對心血管影響小，也已用于小兒，劑量為0.05—0.08mg／kg。

第四十頁，共七十二頁，2022年，8月28日基礎(chǔ)麻醉

適應(yīng)證：1）消除患兒的精神創(chuàng)傷；

2）部位阻滯；

3）某些檢查如直腸鏡檢、眼底檢查、心導(dǎo) 管、CT、MRI等。方法：硫噴妥鈉直腸內(nèi)灌注，肌肉注射硫噴妥鈉或氯胺 酮?，F(xiàn)在最常用的基礎(chǔ)麻醉方法是肌肉注射氯胺酮，劑量為5—7mg／kg，也可靜脈注射，劑量2mg／kg，注藥后必須嚴(yán)密觀察呼吸、循環(huán)功能，以免發(fā)生意外。術(shù)前未用阿托品者，可將阿托品加入氯胺酮中同時給予。第四十一頁，共七十二頁，2022年，8月28日氣管內(nèi)麻醉氣管插管的指征：①胸腔、心血管手術(shù)；②頭頸部、口腔手術(shù)；③重?；純菏中g(shù)；④特殊體位手術(shù)：如俯臥位、坐位等；⑤飽胃、腸梗阻手術(shù)。第四十二頁，共七十二頁，2022年，8月28日氣管內(nèi)麻醉

禁忌證：患兒伴有急性喉炎、喉水腫、嚴(yán)重呼吸道感染、咽后壁及扁桃體周圍膿腫。并發(fā)癥：口咽、聲帶及氣管粘膜損傷，經(jīng)鼻插管時可致鼻粘膜、血管及鼻甲、鼻中隔損傷，喉水腫、喉痙攣、導(dǎo)管扭曲、阻塞、導(dǎo)管脫出、肺部感染等。只要認(rèn)真仔細(xì)操作，嚴(yán)格無菌技術(shù)，大部分并發(fā)癥是可以避免的。

第四十三頁，共七十二頁，2022年，8月28日氣管內(nèi)麻醉1歲以上小兒可用下述經(jīng)驗公式計算出導(dǎo)管口徑及導(dǎo)管插入深度：(1)用Cole公式計算導(dǎo)管口徑：導(dǎo)管口徑(F)=年齡(歲)+18(2)導(dǎo)管內(nèi)徑=年齡（歲）/4+4(3)導(dǎo)管插入深度：從中切牙至氣管中段距離(cm)=年齡（歲）/2+12第四十四頁，共七十二頁，2022年，8月28日第四十五頁，共七十二頁，2022年，8月28日6歲以下小兒氣管導(dǎo)管常不帶套囊？6歲以上小兒為了避免控制呼吸時漏氣，常用帶套囊導(dǎo)管？

第四十六頁，共七十二頁，2022年，8月28日小兒氣管內(nèi)麻醉后喉水腫少見，發(fā)生率為0.05%。預(yù)防喉水腫的措施：①選用大小合適及優(yōu)質(zhì)的導(dǎo)管；②喉鏡、導(dǎo)管嚴(yán)格消毒；③麻醉期間避免導(dǎo)管與氣管摩擦；④操作者的雙手必須消毒或戴無菌手套；

⑤疑有喉水腫者，喉頭局部用麻黃堿及地塞米松 噴霧，同時靜注地塞米松。

第四十七頁，共七十二頁，2022年，8月28日誘導(dǎo)：常用靜脈快速誘導(dǎo)氣管插管，也可用吸人麻醉慢誘導(dǎo)或清醒插管，但清醒插管小兒難于接受，往往不易成功。

第四十八頁，共七十二頁，2022年，8月28日喉罩的應(yīng)用

英國ArchieBrain醫(yī)生于1981年發(fā)明了喉罩，是一種介于氣管內(nèi)插管與面罩之間的一種裝置。與氣管內(nèi)插管不同，喉罩對喉頭和氣管不會產(chǎn)生機械損傷和生理功能的影響，與面罩相比較，喉罩使氣道管理更加得到保證，減少了麻醉醫(yī)師的工作負(fù)擔(dān)。第四十九頁，共七十二頁，2022年，8月28日小兒喉罩的選擇患兒體重﹤5kg5～10kg10～20kg20～30kg>30kgLMA型號1.0#1.5#2.0#2.5#3.0#套囊容量2-4ml5-7ml7-10ml12-14ml15-20ml第五十頁，共七十二頁，2022年，8月28日喉罩型號選擇三指寬度法:小兒手掌伸開，掌面向上，而拇指和小指分開，食指、中指和無名指并攏；不同型號的喉罩按標(biāo)準(zhǔn)最大充氣，喉罩前部緊貼小兒手指掌面，以喉罩的最寬面與小兒食指、中指和無名指的最大寬度進行比較，確定最匹配的喉罩型號。在緊急情況下不知道小兒體重時尤為適用。第五十一頁，共七十二頁，2022年，8月28日喉罩置入前的準(zhǔn)備用水溶性潤滑劑充分潤滑在插管前潤滑徹底潤滑罩的背面重點關(guān)注:

在罩的前表面避免用潤滑劑潤滑劑不宜用量過多，會導(dǎo)致咳嗽或阻塞第五十二頁，共七十二頁，2022年，8月28日喉罩置入方法第五十三頁，共七十二頁，2022年，8月28日喉罩插入后正確位置的判斷一般通過胸廓運動、胸部聽診、呼氣末二氧化碳監(jiān)測和是否存在漏氣，臨床判斷喉罩的位置；潮氣量、氣道壓的判定必要時通過纖維支氣管鏡（FOB）檢查喉罩的位置。第五十四頁，共七十二頁，2022年，8月28日喉罩摺曲罩尖進入聲門未到位第五十五頁，共七十二頁，2022年，8月28日喉罩置入的相關(guān)并發(fā)癥呼吸道梗阻反流、誤吸喉罩周圍漏氣術(shù)后咽喉痛喉痙攣CO2潴留第五十六頁，共七十二頁，2022年，8月28日呼吸道梗阻1）LMA位置不當(dāng)、通氣罩折疊或旋轉(zhuǎn)、通氣罩充氣過度、溫度升高或N2O彌散使通氣罩內(nèi)容量增加及聲門閉合。2）小兒舌體大，聲門位置偏高偏前，會厭大且松軟，常會遮蓋咽部，造成呼吸道不暢，

其呼吸道梗阻的發(fā)生率高于成人近兩倍。第五十七頁，共七十二頁，2022年，8月28日喉痙攣原因：在麻醉過淺的情況下置入或拔出喉罩，可誘發(fā)嚴(yán)重喉痙攣導(dǎo)致氣道負(fù)壓和肺損傷；手術(shù)或吸痰等刺激引起咽喉反射也可致喉痙攣。

處理：一般可經(jīng)吸氧或加深麻醉得到緩解。對于嚴(yán)重喉痙攣用面罩加壓吸氧困難者，應(yīng)及時使用琥珀膽堿，重新氣管插管。第五十八頁，共七十二頁，2022年，8月28日部位麻醉與成人不同，小兒應(yīng)用局麻藥是其最大允許劑量，主要由小兒藥代動力學(xué)決定，年齡越小差異越大。新生兒血漿蛋白濃度低，藥物與蛋白結(jié)合較少，故新生兒利多卡因血藥濃度達2.5μg／ml即可產(chǎn)生毒性反應(yīng)(成人則在6μg／ml以上)。出生數(shù)月后，藥物的消除較成人快，雖然使用較大劑量的局麻藥，血藥濃度仍無顯著升高。施行小兒部位阻滯時，均應(yīng)準(zhǔn)備好麻醉機、氧氣及急救用品。局部浸潤麻醉可用于門診小手術(shù)，常用普魯卡因(0.5％)及利多卡因(0.25％一0.5％)。普魯卡因最大劑量為20mg／kg，利多卡因為10mg／kg，要注意防止局麻藥中毒。第五十九頁，共七十二頁，2022年，8月28日蛛網(wǎng)膜下隙麻醉多用于6歲以上一般情況良好的患兒。可按年齡或脊柱長度(第7頸椎棘突至骶裂孔距離)用藥：①按脊柱長度，普魯卡因1.5mg／cm，維持lh；丁卡因0.15mg／cm，維持1.5h；布比卡因下腹部手術(shù)用0.15mg／cm，下肢手術(shù)用0.12mg／cm，維持2h。②

按年齡，普魯卡因8mg/歲，丁卡因0.8mg/歲，布比卡因1mg/歲。麻醉平面超過T4，惡心嘔吐發(fā)生率高。小兒脊髓終止位置較成人低，穿刺部位限于L3-4：或L4-5間隙。小兒腰麻后頭痛和尿潴留少見，是其特點。第六十頁，共七十二頁，2022年，8月28日硬膜外腔阻滯小兒硬膜外間隙脂肪組織、淋巴管及血管叢豐富，間隙相對較窄，藥物比成人容易擴散，麻醉平面容易升高。小兒硬膜外間隙的脊神經(jīng)細(xì)、鞘膜薄，故麻醉作用較成人出現(xiàn)早，局麻藥濃度也可相應(yīng)降低。小兒硬膜外阻滯常用藥物是0.8％一1.5％利多卡因、0.1％一0.2％丁卡因，(也可將兩藥合用，劑量是利多卡因8～10mg/kg，丁卡因1.2～1.5mg／kg)，布比卡因2mg／kg，用混合液時劑量應(yīng)相應(yīng)減少。布比卡因雖可單獨應(yīng)用，但起效較緩慢，對運動神經(jīng)阻滯作用較差，常將2％利多卡因與0.5％布比卡因混合應(yīng)用，劑量可按0.5—0.6ml/kg計算。第六十一頁，共七十二頁，2022年，8月28日骶管麻醉3歲以內(nèi)；嬰幼兒骶裂孔較易觸及，骶管容積很小，僅1—5ml，腰骶部較直，注藥后很易向胸部方向擴散。平面以藥物容量來控制。常用藥物有：利多卡因、布比卡因、羅哌卡因等

第六十二頁，共七十二頁，2022年，8月28日

濃度劑量起效時間持續(xù)時間平面（%）(ml/kg)(min)(h)利多卡因0.8-1.00.75-1.012-3T6-7-T4

布比卡因0.1250.75-1.07-104-8T6-7-T4

羅哌卡因0.20.75-1.07-104-8T6-7-T4

骶管麻醉常用藥物第六十三頁，共七十二頁，2022年，8月28日臂叢麻醉主要用于上肢手術(shù)，是一種操作簡單、并發(fā)癥少、便于管理的麻醉方法，腋路法及肌間溝阻滯法均可選用。小兒腋鞘容積小，1