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第5頁共5頁醫(yī)療糾紛協(xié)議書甲方:_____人民醫(yī)院地址:___市法定代表人:_____乙方:_________,男,___*_____年_____月_____日生,現(xiàn)?。荷矸葑C號:法定代理人:___*,女,___*_____年_____月_____日生,住址同上,系___*之生母。身份證號:患者_____,X性,_____歲,于_____年_____月_____日因“”來甲方處_____科就診。乙方來甲方處提出對患者家屬給予一定經(jīng)濟補助,但拒絕病患進行醫(yī)療事故鑒定,并認(rèn)同甲方關(guān)于_____不屬于醫(yī)療事故的觀點,為不影響甲方正常醫(yī)療秩序,甲方考慮到乙方經(jīng)濟困難,同意給予一定補助,乙方認(rèn)同此糾紛不屬于醫(yī)療差錯事故,經(jīng)雙方協(xié)商,自愿達成如下協(xié)議共同遵守:1、甲方給予乙方經(jīng)濟補助人民幣_____元(¥00元),該補助費包含乙方的醫(yī)療費、誤工及生活補助等一切費用。在本協(xié)議依法簽訂生效后由甲方一次性支付給乙方。2、本協(xié)議構(gòu)成甲乙雙方就本案醫(yī)療爭議達成的最終處理協(xié)議,取代以前雙方所有的往來信函(包括電子郵件、傳真)、談判、會談、電話交談、備忘錄等。達成本協(xié)議書后,乙方不得再糾纏、擾亂甲方正常的辦公秩序,不得再提出任何經(jīng)濟補助要求,雙方之間糾紛全部處理完畢。3、甲乙雙方確認(rèn),本協(xié)議系雙方充分協(xié)商的結(jié)果。在此過程中,不存在任何欺詐、脅迫、顯失公平、重大誤解、乘人之危等情形。4、自本協(xié)議生效之日起,乙方、乙方委托代理人及乙方的其他親屬,不得向包括新聞媒體在內(nèi)的任何第三方透露雙方的醫(yī)療爭議及本協(xié)議內(nèi)容。5、本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力,自甲、乙雙方簽字蓋章之日起生效。甲方:______醫(yī)院(蓋章)乙方:授權(quán)代表(簽字):法定代理人(簽字并捺手印):_____年_____月_____日醫(yī)療糾紛協(xié)議書(二)甲方:醫(yī)院乙方:(患者或其家屬)鑒于患者_____曾于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日在甲方處住院治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議,但均愿通過協(xié)商解決;故,甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則,根據(jù)相關(guān)法律的規(guī)定,經(jīng)充分協(xié)商,達成本協(xié)議如下,共同遵照執(zhí)行。第一條補償項目及計算方法;甲方同意向乙方補償下述款項:醫(yī)療費:交通費:住院伙食補助費:殘疾賠償金:死亡賠償金:后續(xù)治療費:殘疾輔助器具費:精神損害賠償金:其他:第二條甲方同意于本協(xié)議生效后日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第一條規(guī)定的款項;第三條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的全部款項,且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù);第四條本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方授權(quán)代表簽字蓋章之日起生效。甲方:_____乙方:__________年_____月_____日_____年_____月_____日醫(yī)療糾紛和解協(xié)議書(二)醫(yī)療機構(gòu)名稱:醫(yī)療機構(gòu)法定代理人:調(diào)解機構(gòu):患者的姓名:年齡:性別:籍貫:住址:職業(yè):協(xié)議地點:患者于_____年_____月_____日因在醫(yī)方處住院(門診)科治療,其間,醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生醫(yī)療行為爭議。經(jīng)醫(yī)患雙方行為主體同意,醫(yī)患雙方均愿通過協(xié)商解決該醫(yī)療行為爭議;本著當(dāng)事雙方自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī),經(jīng)充分協(xié)商,現(xiàn)達成如下協(xié)議,由醫(yī)患雙方共同遵照執(zhí)行。第一條:醫(yī)患雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。第二條:醫(yī)院同意向患方實行一次性經(jīng)濟補償:(¥元)第四條:在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項后,醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié),患方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權(quán)利,否則患方應(yīng)無條件返還醫(yī)方已支付的全部款項,且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。第五條:本協(xié)議一式三份,醫(yī)患雙方各執(zhí)一份,另一份由醫(yī)方交主管部門備案
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