體外循環(huán)麻醉

喻君弋磯山醫(yī)院麻醉科Version:3Mar2015體外循環(huán)麻醉心功能Ⅰ~Ⅱ級(jí)者：丙泊酚、咪達(dá)唑侖、芬太尼。（均有不同程度的心肌抑制作用，用量過(guò)大，注射速度過(guò)快時(shí)，可引起心動(dòng)過(guò)速和低血壓。）

心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)低下者：可選用安定、依托咪酯、芬太尼、舒芬太尼等作麻醉誘導(dǎo)劑。（對(duì)心血管功能影響均較輕微）。

2023/2/2麻醉誘導(dǎo)心動(dòng)過(guò)緩或竇房結(jié)功能差者，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病人：可改用小劑量氯胺酮誘導(dǎo)，對(duì)維持血壓和心率較容易。

紫紺型先天性心臟病人可選用氯胺酮加芬太尼作麻醉誘導(dǎo)。氯胺酮可增加周圍循環(huán)阻力，而芬太尼可抑制肺循環(huán)阻力升高。目的是使體循環(huán)壓力大于肺循環(huán)，減少右向左分流。

2023/2/2先心有左向右分流的病人，二尖瓣關(guān)閉不全或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全且返流量大的病人等循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)者，麻醉誘導(dǎo)時(shí)宜采用小劑量，低濃度，慢速度的誘導(dǎo)。防波動(dòng)。

2023/2/2強(qiáng)效吸入麻醉劑對(duì)心肌有抑制作用，使心肌收縮力減弱，心肌耗氧量下降。異氟醚可使心率增加，且有強(qiáng)力血管擴(kuò)張作用，同時(shí)也使冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，可引起“冠脈竊血”現(xiàn)象。氣管插管

要求RPP<12000，用藥后不要急，試驗(yàn)反應(yīng)：置入喉鏡或?qū)颍缧穆恃獕簾o(wú)大反應(yīng)即可進(jìn)行氣管插管。預(yù)防性使用利多卡因（靜脈或者噴喉）。

2023/2/2咪達(dá)唑侖0.15～0.2mg/kg

乙托咪酯0.1～0.3mg/kg

異丙酚0.5～1.5mg/kg

阿曲庫(kù)銨0.3～0.6mg/kg

（維庫(kù)溴銨0.07～0.15mg/kg）

兒童不合作→氯胺酮5～8mg/kg肌注；

合作→咪達(dá)唑侖0.15～0.3mg/kg靜注

芬太尼

20μg/kg（5～15）；2023/2/2用藥方案心功能Ⅲ、Ⅳ級(jí)病人，有的需端坐呼吸半坐位，改芬太尼10～15μg/kg；竇房結(jié)功能差心動(dòng)過(guò)緩者，在以關(guān)閉不全為主的瓣膜病心動(dòng)過(guò)緩，加少量氯胺酮0.2～1mg/kg，維持一定心率。

2023/2/21、機(jī)械通氣:

PaCO30～40mmHg，氣壓15～20

cmH2O成人

RR10～16

rpm

VT10ml/kg

I:E1:2或1:1.5

嬰兒

RR

20～30

<15kg

10ml/kg

小兒

RR

14～16

>15kg

12-15ml/kg

2023/2/2體外循環(huán)前的麻醉管理2.麻醉維持：

芬太尼30～60μg/kg。

竇房結(jié)功能低下或心動(dòng)過(guò)緩者，芬太尼20～40μg/kg，氯胺酮1～1.5mg/kg。

心功能好者以吸入麻醉為主輔以小量靜脈藥物。

心功能差者以靜脈麻醉為主，必要時(shí)復(fù)合吸入小量吸入麻醉。

2023/2/2

3.加深麻醉：

劈胸骨，牽開胸骨，心包切開，體外循環(huán)前，體外循環(huán)復(fù)溫，關(guān)閉胸骨等時(shí)期。

游離主動(dòng)脈和上下腔靜脈→易出現(xiàn)BP↓和心律失常,劈胸骨后即可全身肝素化，3分鐘后即可查ACT值，為插管轉(zhuǎn)機(jī)提供依據(jù)(ACT大于360s可以插管，大于480s既可以轉(zhuǎn)機(jī))轉(zhuǎn)流前→適量補(bǔ)充鎮(zhèn)痛和肌松

。

2023/2/2補(bǔ)充芬太尼、肌松劑→開始轉(zhuǎn)流→停機(jī)械通氣，吸入麻醉

前并行階段轉(zhuǎn)流流量逐漸加大，直到全流量轉(zhuǎn)機(jī)，（一般時(shí)間很短）這個(gè)過(guò)程中機(jī)械通氣應(yīng)逐漸減少直至停止，完全過(guò)渡到體外循環(huán)階段。此階段因由搏動(dòng)灌注逐漸過(guò)渡到平流灌注，故短時(shí)間內(nèi)會(huì)出現(xiàn)血壓下降，一般全流量轉(zhuǎn)機(jī)后會(huì)逐漸改善，若持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)與灌注師一起尋找誘因并解除，必要時(shí)使用升壓藥維持血壓。轉(zhuǎn)流后芬太尼濃度下降（預(yù)充液稀釋、部件吸附和消耗）→補(bǔ)充芬太尼、肌松劑。

一定時(shí)長(zhǎng)→補(bǔ)充咪達(dá)唑侖0.15-0.2mg/kg，體外循環(huán)一般預(yù)充量達(dá)2000ml左右，故應(yīng)充分考慮轉(zhuǎn)機(jī)后麻醉藥物的稀釋。

4.輸液

2-4ml/kg/h：

（因體外循環(huán)會(huì)預(yù)充大量液體建議轉(zhuǎn)流可停止補(bǔ)液，除術(shù)中需常規(guī)維持的麻醉藥品外）重度心衰、嬰幼兒、嚴(yán)重二狹、左房粘液瘤，轉(zhuǎn)流前嚴(yán)格控制輸液量和速度。紫紺患兒的紅細(xì)胞增多，紅細(xì)胞壓積在40%以上，且無(wú)心臟病以外合并癥的患者，可在誘導(dǎo)后經(jīng)靜脈放血，進(jìn)行等容血液稀釋

。預(yù)計(jì)放血量=（最大稀釋量-2000）/3最大稀釋量=（HCT-24）/24*體重*（血容量）

{血容量：男性70-80ml/Kg，

女性65-70ml/Kg}2023/2/25.插管前肝素化：Kg*400U肝素化人體按3mg/kg；預(yù)充液1mg/100ml；（一般每一小時(shí)左右監(jiān)測(cè)ACT一次，若為粘液瘤患者或血凝異常者則監(jiān)測(cè)更為頻繁）運(yùn)轉(zhuǎn)1小時(shí)后，經(jīng)人工心肺機(jī)補(bǔ)充肝素半量。

2023/2/2運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程中ACT(正常90-130S)應(yīng)保持在600秒左右。肝素化時(shí)間超過(guò)2小時(shí)，仍需體外循環(huán)者，應(yīng)每小時(shí)追加肝素1mg/kg,或根據(jù)ACT值追加肝素用量。（我院一般根據(jù)ACT值加肝素）6.建立CPB步驟：

腔靜脈套帶，動(dòng)脈插管，腔靜脈插管，冷心停搏液灌注插管，左心引流插管，開始轉(zhuǎn)流，降溫，阻斷升主動(dòng)脈。2023/2/2夾層手術(shù)略有不同，左心引流管一般從右上肺靜脈插入，術(shù)中用來(lái)引流心腔內(nèi)的血液，左心的血液主要來(lái)源于肺循環(huán)，此種插管方法不經(jīng)過(guò)房間隔，可以用來(lái)測(cè)量復(fù)跳后左房壓（

危重的病人）。左心引流的好處是:(1)可防止主動(dòng)脈阻斷期間側(cè)支循環(huán)回心血流引起的心臟膨脹;(2)能使在缺血后冠狀動(dòng)脈再灌注期間,即開放主動(dòng)脈鉗后左心壓力及室壁張力明顯減低,從而減少氧耗量7.主動(dòng)脈插管時(shí)可反射性引起心率增快、血壓升高。此期間要及時(shí)控制血壓升高，以防止主動(dòng)脈裂傷和剝離?？捎醚軘U(kuò)張藥或β受體阻滯劑適當(dāng)控制血壓。8.行上、下腔靜脈插管時(shí)，維持較高的CVP，對(duì)預(yù)防房性心律失常有一定作用。

2023/2/29.體外循環(huán)開始前，應(yīng)及時(shí)追加麻藥。

10.體外循環(huán)一開始即停止使用吸入性麻醉劑和靜脈輸液。

11.注意上腔靜脈壓的變化及面色的變化。若上腔靜脈壓升高，面色漲紫，表明上腔靜脈引流管梗阻，應(yīng)及時(shí)調(diào)整。要觀察面色，頸部，球結(jié)膜是否腫脹，瞳孔大小及形狀。（此時(shí)體外循環(huán)中可能出現(xiàn)儲(chǔ)血罐液面下降引流不暢，應(yīng)及時(shí)排除原因若出現(xiàn)引流不佳，排除插管過(guò)深等原因后可適當(dāng)抬高病床，增加虹吸引流

）2023/2/2體外循環(huán)中的麻醉管理

12.主動(dòng)脈阻斷時(shí)，呼吸機(jī)潮氣量頻率減半，調(diào)節(jié)氧流量為50-200ml/min。CBP達(dá)正常流量->停機(jī)械通氣->調(diào)節(jié)氧流量為50-200ml/min，呼吸囊充氣。

后并行階段（腔靜脈開放后）：機(jī)體逐漸脫離體外循環(huán)機(jī)，向心臟自主做功及呼吸機(jī)輔助呼吸過(guò)渡，溫度滿意，循環(huán)平穩(wěn)，脈壓差大于30mmHg，CVP接近轉(zhuǎn)流前水平，后并行時(shí)間達(dá)到心肌阻斷時(shí)間的1/4-1/3時(shí)即可以減流量，減流量時(shí)應(yīng)打開呼吸機(jī)供氧。2023/2/2

13.主動(dòng)脈阻斷多在肛溫降至30℃以下時(shí)進(jìn)行。（術(shù)中多觀察臺(tái)上和灌注師的配合，降溫到顫時(shí)即阻斷）

主動(dòng)脈阻斷后行主動(dòng)脈根部灌注心臟停跳液，（若為主動(dòng)脈瓣反流嚴(yán)重則需要切開主動(dòng)脈分別于左右冠脈開口灌注停跳液）以使心電機(jī)械活動(dòng)迅速停止，達(dá)到心肌保護(hù)的目的。2023/2/2但此時(shí)心肌尚有無(wú)氧代謝，因此應(yīng)每間隔20－30分鐘或出現(xiàn)心電活動(dòng)時(shí)，再次灌注心臟停跳液，將代謝產(chǎn)物沖洗出來(lái)。（成人停跳液一般為4攝氏度的含鉀溶液，與4攝氏度的血液以1：4灌注，起到營(yíng)養(yǎng)心肌，阻止心肌電活動(dòng)，保護(hù)心肌的作用）

14.體外循環(huán)中應(yīng)維持MAP在

50-90mmHg體溫降至22℃以下時(shí)MAP可維持在40-50mmHg選擇性腦灌注時(shí)可維持橈動(dòng)脈壓力在30-40mmHg左右CVP

6～12cmH2OSCP期間應(yīng)密切關(guān)注患者頭面部顏色、瞳孔、及眼壓變化。2023/2/2SCP:深低溫停循環(huán)選擇性腦灌注

15.伴有頸動(dòng)脈狹窄的患者（或術(shù)前為高血壓患者），MAP應(yīng)維持偏高水平(10.66-12kPa)，同時(shí)還要注意保持PaCO2接近正常。

16.體外循環(huán)開始10分鐘內(nèi)即應(yīng)有充分尿量。少尿時(shí)(尿量<1ml/kg.h

)，若導(dǎo)尿管無(wú)異常，則應(yīng)提高灌注流量，增加灌注壓，靜注甘露醇

0.25一0.5ml/kg。若MAP偏低，可靜脈輸入多巴胺(1-5ug/kg.min)。

2023/2/217.體外循環(huán)中若出現(xiàn)血紅蛋白尿，可用甘露醇或速尿維持尿量，（現(xiàn)預(yù)充液中常規(guī)加入甘露醇，故轉(zhuǎn)中不在加入，SCP除外，速尿一般很少使用，恐引起難治性低鉀）嚴(yán)重時(shí)給予碳酸氫鈉(0.5-1.0mg/kg)堿化尿液。

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18.體外循環(huán)的運(yùn)轉(zhuǎn)指標(biāo)如下：

平均動(dòng)脈壓60～90mmHg中心靜脈壓6～12cmH2O尿量2～10ml/kg/小時(shí)

體溫一般手術(shù)28℃左右；淺低溫鼻咽溫32-34攝氏度中低溫25-30攝氏度深低溫20攝氏度左右復(fù)雜心臟手術(shù)可用深低溫20℃～25℃。心肌溫度保持在15℃～20℃。血?dú)夥治鯬aO2

100～200mmHg

PvO225～40mmHg

pH

7.35～7.45

PaCO2

35～45mmHg稀釋度：細(xì)胞壓積一般在25%～30%左右。血鉀在體外循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程中K+保持在4～6mmol/L，每小時(shí)應(yīng)給氯化鉀1～2mmol/kg.

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⑴復(fù)溫：

心內(nèi)主要操作完成后，可開始復(fù)溫，可靜滴小劑量血管擴(kuò)張劑，如硝酸甘油（常用）（一般用量常在0.5～3μg/kg/分，很少>5μg/kg/分。以減低周圍血管阻力，減輕左心負(fù)擔(dān)，增加心排出量；有利于機(jī)器余血輸入體內(nèi)；加強(qiáng)利尿有利于將體內(nèi)多余的水及早排出（多使用超濾技術(shù)）。2023/2/2四.終止體外循環(huán)復(fù)溫后應(yīng)勤查血?dú)猓舫霈F(xiàn)低鉀應(yīng)及時(shí)糾正，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)如果復(fù)溫時(shí)出現(xiàn)低鉀則細(xì)胞內(nèi)鉀離子濃度更低，對(duì)心臟復(fù)跳極為不利，若鉀離子偏高，則可予以利尿，堿化尿液，必要時(shí)使用胰島素，一般血鉀小于7mmol/l一般不會(huì)影響復(fù)跳

。

⑵排氣：

心臟切口縫合完畢即可進(jìn)行排氣（主要是肺靜脈中的氣體）。應(yīng)置患者頭低30度,

以防空氣栓塞。同時(shí)減低灌注流量，降低灌注壓。并重新開始正壓通氣。手控人工呼吸2-3次，檢查肺的順應(yīng)性。肺的順應(yīng)性差時(shí)，可應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑。

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⑶開放主動(dòng)脈后：

可視具體情況靜脈輸注腎上腺素，血管擴(kuò)張藥減輕心臟的前后負(fù)荷，也擴(kuò)張冠狀血管和肺血管，即使血壓偏低也必須用；加用腎上腺素用量，維持血壓。

主動(dòng)脈開放后，冠狀動(dòng)脈再灌注時(shí)，可靜脈緩慢注射利多卡因l－2mg/kg，并持續(xù)靜脈輸注(1mg/kg

)，直至心跳恢復(fù)。2023/2/2

⑷除顫：

開放升主動(dòng)脈阻斷鉗后，若心臟不能自動(dòng)復(fù)跳，室顫時(shí)可用10-30J的直流電電擊除顫。粗大-〉電除顫5-10J-〉必要20J

；細(xì)，心臟膨脹較大-〉異丙腎上腺0.01-0.02mg或腎上腺素0.01-0.02mg

；如血壓下降復(fù)跳困難-〉增加灌注壓。

（心臟復(fù)跳時(shí)應(yīng)適當(dāng)提高灌注壓，使得冠脈得到充足的血液供應(yīng)，將冠脈中的代謝產(chǎn)物沖出，利于心臟復(fù)跳，此時(shí)可與灌注師配合共同調(diào)整血壓）除顫前應(yīng)查血?dú)饧半x子，如不正常，應(yīng)立即給以糾正，保證在生理?xiàng)l件下復(fù)蘇成功。

復(fù)跳后應(yīng)保持一段時(shí)間心臟處于無(wú)負(fù)荷跳動(dòng)，以利心肌功能恢復(fù)。

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⑸輔助循環(huán)：

復(fù)蘇后開放上、下腔阻斷帶，使完全體外循環(huán)轉(zhuǎn)變成為并行循環(huán)，以輔助心臟搏動(dòng)，降低心臟負(fù)擔(dān)。心內(nèi)操作時(shí)間越長(zhǎng)，需要輔助循環(huán)的時(shí)間也越長(zhǎng),以利心臟代謝及功能的恢復(fù)。2023/2/2心跳恢復(fù)后立即出現(xiàn)的心動(dòng)過(guò)緩多與低溫、低氧血癥及從心臟停跳液來(lái)的高鉀、高鎂血癥有關(guān)，輔助循環(huán)一段時(shí)間后多可恢復(fù)。若出現(xiàn)P-R間期延長(zhǎng)或完全性房室傳導(dǎo)阻滯則應(yīng)安置起搏器，以提高心率。2023/2/2⑹停止體外循環(huán)：

停機(jī)的條件：①體溫達(dá)36℃；②平均動(dòng)脈壓60～80mmHg；③手術(shù)野無(wú)重要出血；④血?dú)夥治鰣?bào)告正常；⑤血離子正常；⑥無(wú)嚴(yán)重心律紊亂。2023/2/2⑦減少動(dòng)脈灌注流量時(shí)，血壓變化不明顯⑧血色素成人80g/l，CVP基本接近轉(zhuǎn)流前水平⑨在灌注師開始減少灌注流量時(shí)就應(yīng)該及時(shí)給予機(jī)械通氣⑩停機(jī)前可使用血管擴(kuò)張藥與利尿藥，如硝普鈉、速尿等，使人工心肺機(jī)內(nèi)存血逐漸減少，對(duì)人體實(shí)現(xiàn)正平衡。體外循環(huán)并發(fā)癥及預(yù)防措施1、術(shù)后低心排綜合征(LCOS)：低血壓周圍血管阻力升高組織灌注不足點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本添加文本低血容量血管舒縮功能失常心肌功能損害心臟壓塞電解質(zhì)酸堿紊亂客觀指標(biāo)：動(dòng)脈收縮壓小于90mmHg，脈壓差小于20mmHg，平均動(dòng)脈壓小于70-80mmHg，CVP大于15，尿量小于0.5-1ml/kg.h，心臟指數(shù)小于2-2.2，頑固性代謝性酸中毒，乳酸持續(xù)增高。主要臨床表現(xiàn)：

末梢灌注不良、肢端濕冷、肺淤血和低氧合狀態(tài)、腎灌注不良和少尿、代謝性酸中毒。處理方法：去除誘因?yàn)橹?，藥物或機(jī)械為輔助！有效的鎮(zhèn)靜、適當(dāng)?shù)慕禍亍?zhǔn)確的機(jī)械通氣輔助可以保證機(jī)體足夠氧供的前提下降低氧耗。若聯(lián)合使用多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)、腎上腺素等藥物仍不能緩解LCOS，則可考慮進(jìn)行IABP甚至心室輔助治療。

2、預(yù)防措