抗感染藥物應(yīng)用原則

抗感染藥物應(yīng)用原則

藥劑科內(nèi)容一、名詞解釋二、重要的藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)參數(shù)三、抗感染藥物使用的現(xiàn)狀四、合理用藥原則一、名詞解釋抗微生物藥物：指治療各種病原體（細(xì)菌、衣原體、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、原蟲、病毒）等所致感染的各種藥物。包括抗生素和人工合成的抗微生物藥物?？股兀涸诟呦♂尪认聦σ恍┨禺愇⑸镉袣缁蛞种谱饔玫奈⑸锂a(chǎn)物。

二、重要的藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)參數(shù)

1.半衰期（t1/2）2.血藥濃度-時(shí)間曲線下面積（AUC）3.最小抑菌濃度（MIC）4.24小時(shí)AUC與MIC的比率（24小時(shí)AUC）5.峰濃度（Cmax）6.藥物濃度高于MIC的時(shí)間7.抗生素后效應(yīng)（PAE）8.首次接觸效應(yīng)（FEE）

1.時(shí)間依賴性抗生素(“時(shí)間依賴型”抗生素要求考慮其“持效時(shí)間”)持效時(shí)間（T>MIC值％）＝超過MIC的半衰期時(shí)間＋藥物的PAE時(shí)間它已成為臨床療效的重要因素。關(guān)鍵是延長和維持藥物的有效血藥濃度的時(shí)間而不是藥物濃度。T>MIC值％時(shí)間段，是衡量時(shí)間依賴性抗生素殺菌活性的主要藥效動(dòng)力學(xué)參數(shù)，也是最好的療效預(yù)測參數(shù)。2.濃度依賴性抗菌藥物

抗菌藥物作用的濃度依賴型或稱劑量依賴型是指抗菌藥物的殺菌活性與其藥物濃度(或給藥劑量)成正比，即藥物的抗菌療效取決于其在組織中的分布濃度。氨基糖苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑、兩性霉素B等。對于此類藥物可通過提高峰濃度和藥時(shí)曲線下面積與最低抑菌濃度比值來提高臨床療效。對于革蘭陰性菌需AUC/MIC90大于125，而Cmax/MIC90大于8～10，其抗菌效果較好，且也有減緩耐藥性產(chǎn)生的作用。該類抗生素對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度，而與其作用時(shí)間關(guān)系不密切。此類藥物在一定范圍內(nèi)可通過提高濃度來提高療效，但超出一定范圍可增加對機(jī)體的毒性反應(yīng)。

三、抗感染藥物使用的現(xiàn)狀

1.2003年10月24日，國家食品藥品監(jiān)督管理局下發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)零售藥店抗菌藥物銷售監(jiān)管促進(jìn)合理用藥的通知》2004年7月1日起,未列入非處方藥藥品目錄的各種抗菌藥物(包括抗生素和磺胺類、喹諾酮類、抗結(jié)核、抗真菌藥物)，在全國范圍內(nèi)所有零售藥店必須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方才能銷售。2.2004.10由衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部發(fā)布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

》

就細(xì)菌性感染的抗菌治療原則、預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物原則、制定合理用藥方案及管理。3.《處方管理辦法》衛(wèi)生部第53號(hào)令2007.2.14發(fā)布4.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號(hào)5.國家基本藥物及基本藥物管理制度

2009.126.關(guān)于加強(qiáng)全國合理用藥監(jiān)測工作的通知

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕13號(hào)7.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)

由于國家和行業(yè)的重視，目前已得到有效的控制，但仍然未達(dá)標(biāo)。未達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)就是住院患者DDD（抗菌藥物使用強(qiáng)度）仍然高于國家要求（<40%）?？咕幬锸褂脧?qiáng)度，即限定日劑量（defined

daily

doses，DDD），為藥物主要適應(yīng)癥以成人每日常用劑量作為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量，將不同藥物的消耗量換算為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)單位。

公式

：

抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD）計(jì)算方法

抗菌藥物消耗量（累計(jì)DDD值）

抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD）=——————————x100%

同期收治患者人天數(shù)

四、合理用藥原則

一、抗感染藥物指導(dǎo)原則是指醫(yī)務(wù)人員在預(yù)防、治療疾病的過程中，針對具體患者選用適宜的抗菌藥物，采取適當(dāng)?shù)膭┝颗c療程，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間，通過適當(dāng)?shù)慕o藥途徑用于人體，達(dá)到有效預(yù)防和治療疾病的目的，同時(shí)減少細(xì)菌耐藥、保護(hù)患者不受或少受用藥有關(guān)的損害。適宜的患者、適宜的藥物、適宜的時(shí)間、恰當(dāng)?shù)耐緩胶童煶?/p>

2

.抗菌藥物的選擇應(yīng)依據(jù)抗菌譜，以及藥物在人體內(nèi)吸收、分布、代謝和排泄等特點(diǎn)，同時(shí)要結(jié)合患者的生理、病理情況選擇用藥。

3.診斷為細(xì)菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥。4.盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。5.按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥。6.抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂。

衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

二、抗菌藥物的分類及作用特點(diǎn)

機(jī)體藥物病原菌關(guān)系病原微生物抗菌藥物抗菌作用耐藥性抗病能力致病作用

不良反應(yīng)體內(nèi)過程機(jī)體抗菌藥的藥效學(xué)特點(diǎn)抗菌藥物藥效學(xué)特點(diǎn)預(yù)測抗菌藥療效因素?內(nèi)酰胺類時(shí)間依賴性，無抗菌藥后效應(yīng)>MIC的持續(xù)時(shí)間氨基糖甙類氟喹諾酮類濃度依賴性，抗菌藥后效應(yīng)CMAX/MICAUC/MIC糖肽類時(shí)間依賴性，抗菌藥后效應(yīng)>MIC的持續(xù)時(shí)間

合理應(yīng)用的要點(diǎn)1.合理選用—類別、品種重癥細(xì)菌感染，應(yīng)猛擊。首先取相應(yīng)部位標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏，并根據(jù)感染部位，推測可能致病菌，選用抗生素。2.合理使用—給藥方案劑量，給藥途徑，給藥間隔，療程，注意毒副反應(yīng)，并結(jié)合機(jī)體肝腎功能調(diào)整劑量。3.去除原發(fā)感染灶，如膿腫形成，必須切開引流，支持治療，包括營養(yǎng)支持。4.原發(fā)病的治療。藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)濃度依賴性強(qiáng)持續(xù)效應(yīng)氨基糖苷類喹諾酮類時(shí)間依賴性弱持續(xù)效應(yīng)青霉素類頭孢菌素類其他β-內(nèi)酰胺類時(shí)間依賴性強(qiáng)持續(xù)效應(yīng)阿奇霉素萬古霉素濃度依賴性抗菌藥具有良好的快速殺菌作用，濃度是決定臨床療效的因素，其對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度，而與作用時(shí)間關(guān)系不密切。

關(guān)鍵指標(biāo)Cmax/MIC和AUC24/MIC，氨基糖苷類、喹諾酮類、硝基咪唑類藥物使用時(shí)應(yīng)將全天劑量一次給予。（老年患者喹諾酮藥仍可分2次給予）

時(shí)間依賴性抗菌藥是指藥物的殺菌作用主要取決于血藥濃度高于細(xì)菌最低抑菌濃度(MIC)的時(shí)間，即細(xì)菌的暴露時(shí)間，而峰值濃度并不很重要。

關(guān)鍵指標(biāo)T>MIC。β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、糖肽類、四環(huán)素類屬于時(shí)間依賴性，應(yīng)將一日量分多次給予。intrinsicresistance

固有耐藥又稱天然耐藥,由細(xì)菌染色體基因決定,代代相傳。acquired

resistance

獲得性耐藥,是指細(xì)菌在接觸抗生素后,改變代謝途徑,使自身不被抗菌藥物殺滅的抵抗力。這種耐藥菌可通過耐藥基因的傳代、轉(zhuǎn)移、傳播、擴(kuò)散、變異等,形成高度和多重耐藥。

crossresistance：

細(xì)菌對某種抗菌藥產(chǎn)生耐藥性后，對其他從未接觸的抗菌藥也產(chǎn)生耐藥性?？梗停┧幮?resistance)細(xì)菌耐藥性變異的趨勢近年來臨床上發(fā)現(xiàn)的耐藥細(xì)菌的變遷有以下6個(gè)主要表現(xiàn)：（1）耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）感染率增高（2）凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）引起感染增多（3）耐青霉素肺炎球菌（PRP）在世界范圍，包括許多國家和地區(qū)傳播。（4）出現(xiàn)耐萬古霉素屎腸球菌（VRE）感染（5）耐青霉素和耐頭孢菌素的草綠色鏈球菌（PRS）的出現(xiàn)（6）產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）耐藥細(xì)菌變異避免細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生合理選用抗菌藥足夠的劑量和療程必要時(shí)聯(lián)合用藥有計(jì)劃的輪換供藥開發(fā)新的抗菌藥常用抗菌藥物?內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類頭霉素類碳青霉烯類單環(huán)菌素類?內(nèi)酰胺酶抑制劑抗生素大環(huán)內(nèi)酯類氨基糖苷類四環(huán)素類利福霉素類糖肽類(萬古霉素、替考拉寧)合成抗菌藥氟喹諾酮類磺胺類抗菌藥物1、青霉素類

青霉素G類氨基青霉素類耐酶青霉素廣譜青霉素（指綠膿桿菌青霉素）青霉素G氨芐青霉素甲氧苯青霉素羧芐青霉素青霉素V羥氫芐青霉素苯唑青霉素替卡西林

氧哌嗪青霉素2.頭孢菌素類抗菌作用強(qiáng)，耐青霉素酶臨床療效高，毒性低過敏反應(yīng)較青霉素類少頭孢菌素類抗G+球菌抗G-桿菌酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）頭孢唑啉（Ⅴ）第二代頭孢菌素頭孢呋辛第三代頭孢菌素頭孢噻肟頭孢哌酮頭孢曲松頭孢他啶第四代頭孢菌素頭孢吡肟3、頭霉素類

抗菌譜似第2代頭孢菌素對產(chǎn)ESBL菌有效對一些厭氧菌有效頭孢美唑頭孢西丁

4、碳青霉烯類抗生素抗菌譜廣，對多數(shù)葡萄球菌屬，多種鏈球菌均敏感對沙雷，不動(dòng)，假單胞菌屬作用較頭孢噻肟強(qiáng)對脆弱類桿菌活性最強(qiáng)對嗜麥芽窄食假單胞菌耐藥。氨曲南：對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定對G-菌作用強(qiáng)對各種G+菌、厭氧菌耐藥不良反應(yīng)少5、單環(huán)類抗生素6、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素主要作用于G+球菌，軍團(tuán)菌、支原體、衣原體細(xì)菌對不同品種有不完全交叉耐藥性藥物不易透過血腦屏障血藥濃度低，在組織中濃度較高主要經(jīng)膽汁排泄，進(jìn)行腸肝循環(huán)不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，靜脈給藥易引起血栓性靜脈炎新大環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素：半衰期長。羅紅霉素克拉霉素7、氨