老年糖尿病護(hù)理課件

老年糖尿病患者的護(hù)理

武漢大學(xué)人民醫(yī)院老年病科馬紅梅主任護(hù)師主要內(nèi)容老年糖尿病的定義流行病學(xué)病因和發(fā)病機(jī)制病理生理臨床特點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷要點(diǎn)治療原則護(hù)理古埃及的莎草紙一、定義我國(guó)老年糖尿病是指年齡在60歲及以上的老年人(西方國(guó)家>65歲)，由于體內(nèi)胰島素分泌不足或胰島素作用障礙，引起內(nèi)分泌失調(diào)，從而導(dǎo)致物質(zhì)代謝紊亂，出現(xiàn)高血糖、高脂及蛋白質(zhì)、水與電解質(zhì)等紊亂的代謝病。包括60歲以前及以后診斷的糖尿病，診斷糖尿病時(shí)年齡達(dá)到或超過(guò)60歲的稱(chēng)為老年發(fā)病的糖尿病(elderlyonsetdiabetes)[1]。老年糖尿病分型

約90%老年期發(fā)病糖尿病青年期發(fā)病延至老年糖尿病老年糖尿病1型2型糖尿病2型糖尿病老年糖尿病發(fā)病率時(shí)間二、流行病學(xué)4.2%4.3%11.34%19.24%20%

我國(guó)老年糖尿病患病人數(shù)正在劇增!8.69%10.75%11.19%10.64%11.58%1.99%3.01%6.74%8.69%年齡糖尿病發(fā)病率二、流行病學(xué)不同年齡糖尿病的患病率比例%051015202520-4445-5455-6465-74

已診斷

未診斷年齡(歲)二、流行病學(xué)

DM與非DM人群的比較

失明尿毒癥截肢25倍

17倍

5-7倍

糖尿病的危害二、流行病學(xué)正常IR和β細(xì)胞功能缺陷IGT和IFG糖尿病基因糖尿病相關(guān)基因年齡肥胖都市化

2型糖尿病病因及發(fā)病機(jī)制年齡(歲)6050403020環(huán)境遺傳2型糖尿病三、病因和發(fā)病機(jī)制T2DM四、病理生理糖代謝脂肪代謝代謝蛋白質(zhì)葡萄糖在肝、肌肉和脂肪組織的利用減少以及肝糖輸出增多。脂肪組織攝取葡萄糖及從血漿移除甘油三酯減少，脂肪合成減少；脂蛋白活性降低，血游離脂肪酸和甘油三酯濃度升高蛋白質(zhì)合成降低，分解代謝加速，導(dǎo)致負(fù)氮平衡。三大物質(zhì)代謝紊亂五、臨床特點(diǎn)-“冰山理論”并發(fā)癥多易伴抑郁治療依從性差多種藥物的應(yīng)用智力和記憶力減退伴有多種疾病單純糖耐量異常癥狀不典型五、臨床特點(diǎn)常合并代謝綜合征癥狀不典型單純糖耐量異常的發(fā)生率增加治療依從性差急性并發(fā)癥病死率高慢性并發(fā)癥多且嚴(yán)重五、臨床特點(diǎn)常見(jiàn)并發(fā)癥糖尿病視網(wǎng)膜病變

周?chē)?/p>

神經(jīng)病變糖尿病足心臟

微血管病變糖尿病腎病腦大血管病變慢性急性糖尿病酮癥酸中毒高滲性非酮癥糖尿病昏迷感染慢性并發(fā)癥心臟：冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病（心絞痛）、心衰、心律不齊等；下肢：下肢疼痛、感覺(jué)異常、間歇性跛行等。

糖尿病大血管病變大腦：腦卒中

糖尿病微血管病變

糖尿病腎病→尿毒癥

糖尿病視網(wǎng)膜病變→失明

周?chē)窠?jīng)病變：最為常見(jiàn)，通常為對(duì)稱(chēng)性，下肢較上肢嚴(yán)重，病情進(jìn)展緩慢肢端感覺(jué)異常肢痛運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累

糖尿病神經(jīng)病變自覺(jué)癥狀:糖尿病足冷感（coldsensation)酸麻（numbness)疼痛（pain)

間歇性跛行（intermittentclaudication）自主神經(jīng)損害：較常見(jiàn)，并可較早出現(xiàn)糖尿病神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)：瞳孔改變；排汗異常；胃腸功能紊亂：胃排空延遲腹瀉、便秘等；泌尿系統(tǒng)功能紊亂：尿潴留、尿失禁等；陽(yáng)痿等糖尿病足糖尿病足（diabeticfoot,DF）是由于糖尿病患者的神經(jīng)病變、缺血病變和感染3個(gè)因素的共同作用,使下肢靜脈血液循環(huán)障礙、代謝功能紊亂造成局部營(yíng)養(yǎng)缺乏,導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和深部組織破壞。據(jù)報(bào)道，糖尿病患者中有15%-20%在其病程中發(fā)生足潰瘍或壞疽，多發(fā)于老年人糖尿病足常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素：內(nèi)部因素：糖尿病病程長(zhǎng)、合并腎、眼睛病變、視神經(jīng)受損、血管病變、下肢神經(jīng)病變、老年、足部變形等外部因素：肥胖、血糖控制不良、腳外傷、不適當(dāng)?shù)哪_護(hù)理、酗酒、吸煙、沒(méi)掌握糖尿病有關(guān)知識(shí)及不依從性血糖控制不良和反復(fù)小損傷是糖尿病足潰瘍形成并致截肢的最主要的誘因0級(jí)：有發(fā)生足潰瘍的危險(xiǎn)因素，目前無(wú)潰瘍；1級(jí)：表面潰瘍，臨床上無(wú)感染；2級(jí)：較深的潰瘍，常合并軟組織炎，無(wú)膿腫或骨的感染；3級(jí)：深度感染，伴有骨組織病變或膿腫；4級(jí)：局限性壞疽；5級(jí)：全足壞疽。分類(lèi)：神經(jīng)性、缺血性和混合性分級(jí)（Wagner分級(jí)法）：糖尿病足糖尿病足1級(jí)糖尿病足2級(jí)糖尿病足3級(jí)糖尿病足4級(jí)糖尿病足5級(jí)

尿糖測(cè)定1

血糖測(cè)定2六、實(shí)驗(yàn)室檢查

糖耐量試驗(yàn)3

其他檢查4尿糖測(cè)定：尿糖陽(yáng)性可以做為診斷糖尿病的參考指標(biāo)腎糖閾正常：血糖≥8～10mmol/L時(shí)，尿糖陽(yáng)性；腎糖閾升高：血糖升高，尿糖呈陰性；腎糖閾降低：血糖正常，尿糖呈陽(yáng)性六、實(shí)驗(yàn)室檢查老年人常伴有腎動(dòng)脈硬化及腎小球?yàn)V過(guò)率降低，使老年人腎糖閾較年輕人高，尿糖檢測(cè)很少甚至有些人完全沒(méi)有尿糖，因此尿糖檢測(cè)液僅供參考。血糖測(cè)定：空腹血糖值正常范圍為3.9～6.0mmol/L（70～108mg/dl）六、實(shí)驗(yàn)室檢查靜脈血葡萄糖測(cè)定：糖尿病診斷毛細(xì)血管血葡萄糖測(cè)定：病情監(jiān)測(cè)六、實(shí)驗(yàn)室檢查口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）：清晨空腹10小時(shí)→抽血測(cè)血糖→無(wú)水葡萄糖75g溶于250-300ml水中(3～5min喝完)→

30min抽血測(cè)血糖→60min抽血測(cè)血糖→120min抽血測(cè)血糖→180min抽血測(cè)血糖體重指數(shù)（BMI）血甘油三酯總膽固醇高密度脂蛋白膽固醇酮體等六、實(shí)驗(yàn)室檢查其他檢查：七、診斷要點(diǎn)DM癥狀+餐后任意時(shí)刻血糖水平≥11.1mmoL／L空腹血糖(FPG)≥7.OmmoL／L2h葡萄糖耐量試驗(yàn)(2h0GTT)≥11．1mmoL／L1999年WH0制定、2005年ADA修訂老年人群中單純糖耐量異常的比例要明顯高于中青年人群，因此單純測(cè)定空腹血糖，很容易造成老年糖尿病的漏診!診斷的特殊性餐后高血糖是診斷老年糖尿病的重要依據(jù)很多患者診斷時(shí)已患有嚴(yán)重并發(fā)癥老年糖尿病常無(wú)典型臨床癥狀八、治療糾正老年DM患者不良生活方式和代謝紊亂防止急性并發(fā)癥的發(fā)生和減低慢性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)提高老年人生活質(zhì)量保持良好的心理狀態(tài)治療目標(biāo)：八、治療治療原則：早期、長(zhǎng)期、綜合、個(gè)體化特殊性：關(guān)注餐后高血糖藥物治療從小劑量開(kāi)始治療目標(biāo)因人而異，注重個(gè)體化嚴(yán)防低血糖警惕藥物間相互作用避免血糖波動(dòng)飲食治療運(yùn)動(dòng)療法藥物治療自我監(jiān)測(cè)綜合治療健康教育八、治療糖尿病的綜合治療（ADA,2005）降糖降壓調(diào)脂改變不良生活習(xí)慣等

飲食指導(dǎo)1

運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)2

用藥護(hù)理3

糖尿病監(jiān)測(cè)4九、護(hù)理

健康教育5

延續(xù)護(hù)理61、飲食指導(dǎo)合理控制總熱能平衡膳食少食多餐，定時(shí)定量進(jìn)餐是所有糖尿病治療的基礎(chǔ)，是糖尿病自然病程中任何階段預(yù)防和控制糖尿病必不可少的措施原則合理飲食“三步曲”

第一步

第二步

第三步

計(jì)算每天所需總熱量（控制總量）確定各種食物的比例（平衡膳食）合理分配各餐熱量（少食多餐）按病情、年齡、生活習(xí)慣、體力消耗及經(jīng)濟(jì)條件個(gè)體化制定熱量攝入與體力活動(dòng)相平衡、維持適宜體重老年糖尿病患者因基礎(chǔ)代謝下降，體力活動(dòng)減少，熱量消耗也隨之減少年齡大于50歲總能量需求每十年遞減10%左右肥胖者限制熱量，消瘦者適當(dāng)放寬總熱量第一步：計(jì)算總熱量每天總熱量（千卡）=標(biāo)準(zhǔn)體重×K（K為活動(dòng)系數(shù)）標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤）=身高（厘米）-105體重允許范圍：標(biāo)準(zhǔn)體重±10%；肥胖：超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重20%；消瘦：低于標(biāo)準(zhǔn)體重20%不同勞動(dòng)強(qiáng)度DM患者的生活勞動(dòng)系數(shù)（K值）舉例：

張某，男，65歲，輕體力勞動(dòng)者，身高170cm,體重80kg,診斷為2型糖尿病，尚無(wú)明顯并發(fā)癥，請(qǐng)計(jì)算該患者每日所需熱量標(biāo)準(zhǔn)體重=170-105=65kg判斷體型（80-65）/65×100%=23%,屬于肥胖總熱量=65×（25~30）=1625~1950kcal第一步：計(jì)算總熱量第二步：確定各種食物的比例食物交換份是將不同類(lèi)別的食物按照份量劃分，每份食物所含熱量類(lèi)似，約為90千卡，可以在同類(lèi)食物中相互替代按照每個(gè)人的體重和每日所需熱量，可以大概估算出每日所需各類(lèi)食物的份數(shù)，這種計(jì)算食物熱量的方法簡(jiǎn)便易行，被廣泛采用第二步：確定各種食物的比例把總熱量折算成食品交換份：1800÷90=20份（單位）（注：每90kcal為1個(gè)食品交換單位）一日熱量如何分配？

早中晚1/52/52/51/31/31/3早餐中餐晚餐第三步：合理分配各餐熱量50%~60%25%~30%15%~20%食品交換份的應(yīng)用缺陷食物稱(chēng)量繁瑣估計(jì)食量困難記憶食量困難DM患者飲食依從性差手測(cè)量法則手測(cè)量法則

加拿大糖尿病協(xié)會(huì)臨床實(shí)踐指南專(zhuān)家委員會(huì)推薦在糖尿病飲食教育中使用手掌作為常見(jiàn)食物的估量器，并稱(chēng)這種方法為手測(cè)量法則[5]手測(cè)量法則2型糖尿病控制食物量攝入

手測(cè)量法則手測(cè)量法則優(yōu)點(diǎn)不足簡(jiǎn)單、直觀可操作性強(qiáng)易于掌握依從性提高烹飪時(shí)不能選擇油炸存在估算誤差結(jié)合傳統(tǒng)糖尿病飲食中的食品交換份法和手測(cè)量法則，揚(yáng)長(zhǎng)避短，提高老年DM飲食治療的依從性！合理飲食控制熱量嚴(yán)格限制各種甜食保持大便通暢監(jiān)測(cè)體重和血糖手術(shù)期間病人的飲食

注意事項(xiàng)1、飲食指導(dǎo)如果把老年糖尿病的飲食護(hù)理比作是5匹馬拉1套車(chē)的話，那么糖尿病的飲食護(hù)理就應(yīng)該是這套車(chē)的駕轅之馬，一位老年病人可能不需要藥物治療，個(gè)別病人無(wú)法進(jìn)行體育鍛煉，但對(duì)任何一個(gè)老年糖尿病人來(lái)說(shuō)，沒(méi)有飲食治療就沒(méi)有糖尿病的滿意控制！適量經(jīng)?；瘋€(gè)體化2、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)目的提高胰島素敏感性減輕體重改善血糖和脂代謝紊亂減輕病人的壓力和緊張情緒，使人心情舒暢原則2、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)時(shí)間：餐后1～2h（防止餐后高血糖)，每周3～5次方式：有氧運(yùn)動(dòng)，如步行（最常見(jiàn)）、慢跑、游泳、騎自行車(chē)、做廣播操、太極拳、球類(lèi)活動(dòng)、輕中等家務(wù)（拖地板、擦窗）

不適合：舉重、跳高、跳遠(yuǎn)、賽跑等劇烈活動(dòng)強(qiáng)度：ADA指出，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度要達(dá)到60%最大攝氧量，即中等強(qiáng)度個(gè)體60%最大攝氧時(shí)心率簡(jiǎn)易計(jì)算法為：

心率=170-年齡2、運(yùn)動(dòng)鍛煉“四部曲”5~10分鐘揉揉肌肉活動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)10~30分鐘步行打太極等10分鐘彎彎腰踢踢腿可坐下休息因人而異量力而行循序漸進(jìn)持之以恒休息整理活動(dòng)開(kāi)始鍛煉準(zhǔn)備活動(dòng)運(yùn)動(dòng)消耗熱卡的計(jì)算散步購(gòu)物干家務(wù)最輕運(yùn)動(dòng)持續(xù)30分鐘消耗90Kcal的熱量輕度運(yùn)動(dòng)打太極拳做體操持續(xù)20分鐘消耗90Kcal的熱量

運(yùn)動(dòng)消耗熱卡的計(jì)算中度運(yùn)動(dòng)平地騎車(chē)持續(xù)10分鐘消耗90Kcal的熱量爬山

運(yùn)動(dòng)消耗熱卡的計(jì)算重度運(yùn)動(dòng)跳繩持續(xù)5分鐘消耗90Kcal的熱量游泳運(yùn)動(dòng)消耗熱卡的計(jì)算2、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)前根據(jù)患者具體情況，決定運(yùn)動(dòng)方式、時(shí)間及運(yùn)動(dòng)量鍛煉前后有輔助放松練習(xí)，選擇合適衣物、鞋襪，勤更換循序漸進(jìn)，保證每周至少運(yùn)動(dòng)三次或隔日一次運(yùn)動(dòng)應(yīng)盡量避免惡劣天氣，天氣炎熱應(yīng)保證水的攝入，寒冷天氣要注意保暖防止運(yùn)動(dòng)中低血糖運(yùn)動(dòng)后應(yīng)做好運(yùn)動(dòng)日記，以便觀察療效和不良反應(yīng)運(yùn)動(dòng)中低血糖急救從容應(yīng)對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的低血糖立即停止運(yùn)動(dòng)鎮(zhèn)靜、放松、坐下或躺下休息，以減少能量的消耗盡快在短時(shí)間內(nèi)補(bǔ)充含糖的食物或飲料如沒(méi)有帶含糖的食物，應(yīng)及時(shí)向他人求助應(yīng)及時(shí)找人，按其“急救卡”上的聯(lián)系方式幫聯(lián)系家人2、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)總之，運(yùn)動(dòng)療法是一種有效方便的控制血糖，防治并發(fā)癥的治療手段，應(yīng)貫穿于老年糖尿病患者的整個(gè)治療過(guò)程中！3、用藥護(hù)理藥物分類(lèi)藥物分類(lèi)口服藥物：增加胰島素敏感性藥物（雙胍類(lèi)、噻唑烷二酮）促胰島素分泌劑（磺脲類(lèi)、非磺脲類(lèi)）α葡萄糖苷酶抑制劑藥物分類(lèi)口服藥物3、用藥護(hù)理代表藥：格華止甲福明（二甲雙呱）雙胍類(lèi)(biguanides）：

不良反應(yīng)：消化道反應(yīng)皮膚過(guò)敏反應(yīng)乳酸酸中毒（最嚴(yán)重）注意事項(xiàng)：老年患者年齡>65歲者,肝腎功能不良者禁用餐中或餐后服藥從小劑量開(kāi)始可減輕不適癥狀3、用藥護(hù)理代表藥：格列美脲（亞莫利）格列苯脲（優(yōu)降糖）格列喹酮（糖適平）格列齊特（達(dá)美康）磺脲類(lèi)（SUs)：

老年患者治療應(yīng)從小劑量開(kāi)始于早餐前半小時(shí)口服不良反應(yīng)：低血糖反應(yīng)（最常見(jiàn)）常發(fā)生于老年患者注意事項(xiàng)：

3、用藥護(hù)理噻唑烷二酮類(lèi)（TZDs）：代表藥：羅格列酮（文迪雅）吡格列酮（泰絡(luò)平）不良反應(yīng):

水腫、體重增加，有心力衰竭傾向和肝病者不用或慎用尤其適用于肥胖、胰島素抵抗明顯者！3、用藥護(hù)理代表藥：瑞格列奈（諾和龍）那格列奈（唐力）格列奈類(lèi)：

不良反應(yīng)：低血糖發(fā)生率低、程度較輕且限于餐后期間

注意事項(xiàng)：

適用于餐后高血糖為主的老年患者于餐前或進(jìn)餐時(shí)口服3、用藥護(hù)理α葡萄糖苷酶抑制劑（AGI）代表藥阿卡波糖（拜糖平）伏格列波糖（倍欣）胃腸反應(yīng)，如排氣增多、腹部脹氣、腹瀉等癥狀不良反應(yīng)：注意事項(xiàng)：尤其適用于空腹血糖正常而餐后血糖升高者于進(jìn)食第一口食物后服用口服藥物護(hù)理

了解各類(lèi)降糖藥物的作用、劑量、用法、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)，指導(dǎo)病人正確服用藥效水楊酸類(lèi)磺胺類(lèi)保泰松利血平β受體阻斷劑噻嗪類(lèi)利尿藥呋塞米利尿酸糖皮質(zhì)激素胰島素治療1型糖尿病糖尿病伴急、慢性并發(fā)癥、合并癥者2型糖尿病病人經(jīng)飲食、運(yùn)動(dòng)、口服降糖藥物治療血糖不能滿意控制者適應(yīng)證：胰島素制劑類(lèi)型作用快慢維持時(shí)間來(lái)源不同超短效短效中效長(zhǎng)效動(dòng)物人豬牛胰島素制劑類(lèi)型胰島素類(lèi)似物胰島素制劑類(lèi)型及作用時(shí)間胰島素使用原則和劑量調(diào)節(jié)常規(guī)胰島素治療：早餐和晚餐前各注射1次混合胰島素早餐前用混合胰島素，睡前用中效胰島素開(kāi)始劑量常為4～8U，根據(jù)血糖和尿糖結(jié)果來(lái)調(diào)整，直至達(dá)到滿意控制胰島素使用原則和劑量調(diào)節(jié)胰島素強(qiáng)化治療：每天3～4次(三餐前半小時(shí)短效胰島素及睡前中效胰島素)皮下注射胰島素泵治療（CSII）CSII的原理是運(yùn)用微電腦控制的螺旋泵持續(xù)、精確地向皮下輸注短效或超短效胰島素。CSII主要有以下優(yōu)點(diǎn)：能最大限度模擬患者的生理胰島素分泌狀態(tài)，將血糖控制在最佳范圍能減少胰島素用量20~40%劑量可精確到0.05U/h，而且每小時(shí)都可根據(jù)需要調(diào)整無(wú)痛苦，不影響日常生活，安裝方便胰島素泵治療（CSII）胰島素注射器材注射部位:上臂三角肌、臀大肌、大腿前側(cè)、腹部等經(jīng)常更換注射部位兩次注射在同一注射區(qū)域內(nèi)，需間隔2cm以上，選擇無(wú)硬結(jié)的部位皮下注射胰島素

的注意事項(xiàng)使用胰島素的注意事項(xiàng)保存未使用，冰箱冷藏保存﹙4～8℃﹚正在使用，常溫保存﹙28℃以?xún)?nèi)﹚，可使用28天。監(jiān)測(cè)血糖“三查七對(duì)”嚴(yán)格無(wú)菌操作胰島素不良反應(yīng)的觀察低血糖反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)注射部位皮下脂肪萎縮或增生胰島素性水腫眼屈光不正

3、用藥護(hù)理根據(jù)診斷確定用藥用藥劑量以小為好應(yīng)采用個(gè)體化治療原則選用合適的劑型用藥方法應(yīng)簡(jiǎn)單明了,所用藥品數(shù)量宜少不宜多老年糖尿病患者用藥原則：4、糖尿病監(jiān)測(cè)定義：對(duì)糖尿病的病情變化及治療效果進(jìn)行監(jiān)控意義：有利于判斷及掌握病情，及時(shí)調(diào)整治療方案有利于及時(shí)預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、治療各種急慢性并發(fā)癥有利于改善老年人的生活質(zhì)量，并延長(zhǎng)其壽命內(nèi)容：血糖監(jiān)測(cè)：低血糖反應(yīng)及處理老年糖尿病常見(jiàn)急慢性并發(fā)癥糖尿病足血糖監(jiān)測(cè)老年糖尿病病人血糖不宜控制過(guò)嚴(yán)一般空腹血糖﹤7.8mmol/L，飯后血糖﹤11.1mmol/L即可

嚴(yán)格控制血糖易發(fā)生低血糖嚴(yán)格控制血糖不能影響微血管及大血管合并癥的病程原因：

老年人血糖控制標(biāo)準(zhǔn)：

低血糖反應(yīng)正常人：血糖<2.8mmol/L糖尿病患者：血糖≤3.9mmol/L低血糖是糖尿病治療過(guò)程中可能發(fā)生的不良反應(yīng)，其發(fā)生率為24.5%，在老年糖尿病患者人群中發(fā)生率為46.6%-66.7%，因癥狀不典型，易漏診老年低血糖反應(yīng)常見(jiàn)原因年齡大、病程長(zhǎng)、病情重癥狀不典型飲食不當(dāng)過(guò)量運(yùn)動(dòng)過(guò)量飲酒，尤其是空腹飲酒降糖藥物使用不當(dāng)或過(guò)量應(yīng)激狀態(tài)低血糖常見(jiàn)癥狀頭疼嗜睡軟弱無(wú)力發(fā)抖復(fù)視出虛汗心悸焦慮不安饑餓老年低血糖特點(diǎn)

研究發(fā)現(xiàn)與年輕人相比，老年人低血糖的癥狀出現(xiàn)較晚，美國(guó)糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn)

(DCCT)實(shí)驗(yàn)表明60％的嚴(yán)重低血糖最初都是沒(méi)有反應(yīng)的，即無(wú)癥狀性低血糖反應(yīng)由于老年人神經(jīng)系統(tǒng)等敏感性降低，更容易發(fā)生夜間低血糖無(wú)癥狀性低血糖(asymptomatichypoglycemia)

診斷標(biāo)準(zhǔn)(ADA，2005)：血糖≤3.9mmol/L，但無(wú)典型低血糖癥狀有神經(jīng)低血糖癥狀出現(xiàn)前缺乏自主神經(jīng)警告癥狀原因：與老年人年齡大、病程長(zhǎng)、糖尿病腎病、神經(jīng)病變及血糖的嚴(yán)格控制有關(guān)多見(jiàn)于胰島素治療引起：劑量過(guò)大、飲食不當(dāng)、未及時(shí)加餐或病情好轉(zhuǎn)后仍未減量、或有合并癥致胰島素儲(chǔ)存過(guò)量、肝糖原儲(chǔ)備不足老年人代謝減低等因素在使用磺脲類(lèi)藥物時(shí)增加了低血糖的風(fēng)險(xiǎn)夜間低血糖據(jù)報(bào)道，夜間低血糖發(fā)生率占老年2型糖尿病低血糖發(fā)生率的62.5%～73.7%有研究報(bào)道新診斷的2型DM血糖最低值62．5％出現(xiàn)在1：00一6：00主要癥狀：頭暈、出汗多、全身發(fā)抖、手腳抽搐或昏迷為了盡可能避免夜間低血糖發(fā)生，應(yīng)監(jiān)測(cè)睡前血糖，如睡前血糖低予6．7mmol／L，需調(diào)整降糖藥物或適當(dāng)進(jìn)餐動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（continuousglucosemonitoringsystem,CGMS）能全面反應(yīng)患者血糖水平，及時(shí)發(fā)現(xiàn)夜間無(wú)癥狀性低血糖動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（CGMS）意識(shí)清醒無(wú)意識(shí)了解低血糖發(fā)生的原因，加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，以避免低血糖再次發(fā)生靜脈注射50%GS40～60ml測(cè)血糖1次/15－20min確定低血糖恢復(fù)情況口服15g碳水化合物癥狀緩解癥狀未緩解補(bǔ)充食物或者靜脈注射5%或10%GS，并加用糖皮質(zhì)激素低血糖急救措施低血糖貴在預(yù)防定時(shí)監(jiān)測(cè)尿糖及血糖加強(qiáng)預(yù)防低血糖教育定時(shí)定量進(jìn)餐，如果進(jìn)餐量減少應(yīng)相應(yīng)減少藥物劑量有可能誤餐時(shí)提前做好準(zhǔn)備選擇合適的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)量和時(shí)間，勿空腹運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)時(shí)隨身攜帶糖果及糖尿病急救卡，胰島素注射部位不宜劇烈運(yùn)動(dòng)限制酒精攝入，杜絕空腹飲酒：酒精能直接導(dǎo)致低血糖

急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒急救補(bǔ)液小劑量胰島素治療糾正電解質(zhì)及酸解平衡防治誘因和處理并發(fā)癥

急性并發(fā)癥高滲性非酮癥糖尿病昏迷的急救補(bǔ)液－脫水更嚴(yán)重，應(yīng)立即補(bǔ)液糾正胰島素：可按治療DKA方法，血糖不宜下降過(guò)快過(guò)低補(bǔ)鉀：可按治療DKA方法滲透壓：注意不宜下降過(guò)快去除誘因，積極控制感染及其他并發(fā)癥注意監(jiān)測(cè)：血糖、電解質(zhì)、生命體征、神志情況酮癥酸中毒、高滲性昏迷的護(hù)理監(jiān)測(cè)血糖；合理用藥，不要隨意減量或停用藥物；保證充足的水分?jǐn)z入；需要脫水治療時(shí)；監(jiān)測(cè)血糖、血鈉和滲透壓

預(yù)防措施：開(kāi)放靜脈通路絕對(duì)臥床休息注意保暖持續(xù)低流量吸氧加強(qiáng)生活護(hù)理昏迷者按昏迷常規(guī)護(hù)理酮癥酸中毒、高滲性昏迷的護(hù)理急救護(hù)理密切觀察酮癥酸中毒和高滲性昏迷的先兆征象嚴(yán)密觀察生命體征、神志、24h液體出入量等變化定時(shí)監(jiān)測(cè)并記錄血糖、血酮水平以及動(dòng)脈血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)變化酮癥酸中毒、高滲性昏迷的護(hù)理病情監(jiān)測(cè)：

慢性并發(fā)癥的護(hù)理控制血糖管理飲食：限制飲食總熱量、少吃動(dòng)物脂肪及含膽固醇多的食物適當(dāng)運(yùn)動(dòng)遵醫(yī)囑用藥：控制血糖藥物、控制血壓藥物、調(diào)脂藥物維持正常體重、積極治療肥胖戒煙和限酒慢性并發(fā)癥的護(hù)理血管病變的護(hù)理:除按糖尿病一般護(hù)理外，還應(yīng)根據(jù)不同部位或器官的血管病變進(jìn)行護(hù)理腦血管病變按腦血管病常規(guī)護(hù)理糖尿病腎病護(hù)理除積極控制高血糖外，主要是限制患者活動(dòng)，給予低鹽高蛋白飲食至糖尿病確診起，每年一次由眼科醫(yī)生進(jìn)行全面眼部檢查

糖尿病足的護(hù)理建立科學(xué)的評(píng)估體系指導(dǎo)患者自我保健,避免相關(guān)危險(xiǎn)因素加強(qiáng)足部檢查選擇合適的鞋襪積極預(yù)防足外傷保持足部清潔，避免感染科學(xué)運(yùn)動(dòng),促進(jìn)恢復(fù)定期做足部感覺(jué)的測(cè)試，及時(shí)了解足部感覺(jué)功能積極控制血糖和戒煙

評(píng)估足潰瘍的危險(xiǎn)因素：足潰瘍史神經(jīng)病變的癥狀和/或缺血性血管病變神經(jīng)病變的體征和/或周?chē)懿∽兊捏w征糖尿病慢性病變神經(jīng)和/或血管病變并不嚴(yán)重但有嚴(yán)重的足畸形其他的危險(xiǎn)因素，視力下降，膝、髖或脊柱關(guān)節(jié)炎，鞋襪不合適等。個(gè)人因素，如社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件差、老年或獨(dú)自生活、拒絕治療和護(hù)理等。糖尿病足的護(hù)理畢格爾氏運(yùn)動(dòng)法是一種適合老年患者促進(jìn)下肢血液循環(huán)的運(yùn)動(dòng)方法可以促進(jìn)下肢血液循環(huán),預(yù)防腳部痙攣和疼痛畢格爾氏運(yùn)動(dòng)：1、首先讓病人躺在床上雙腿上舉，與床面呈60～90o,停留至腳尖蒼白或局部缺血時(shí),約0.5～2min將腿放下；2、然后將腳垂至床沿下,直到腳底發(fā)熱或充血(2～5min)，腳踝部分向上下左右活動(dòng)約3min，使腳部顏色紅潤(rùn)；3、病人平躺于床上，用毛巾包裹熱水袋溫暖腳部,約5min，整個(gè)運(yùn)動(dòng)約10min完成。畢格爾氏運(yùn)動(dòng)糖尿病足的護(hù)理日常足部護(hù)理“五步曲”：

洗足檢查涂擦潤(rùn)膚膏按摩下肢運(yùn)動(dòng)糖尿病足的護(hù)理總之，糖尿病足的護(hù)理是一項(xiàng)十分關(guān)鍵和艱巨的工作，護(hù)理質(zhì)量的高低直接關(guān)系到糖尿病足治療的成敗，它要求護(hù)理人員除了要有豐富的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)之外還必須具有“三心”，即耐心、細(xì)心和恒心，只有具備了這樣的素質(zhì)，才能做好此項(xiàng)護(hù)理工作！

5、健康教育健康教育是重要的基本治療措施之一。主要是針對(duì)飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、自我監(jiān)測(cè)、心理等方面，開(kāi)展健康教育的形勢(shì)多種多樣，但最重要要強(qiáng)調(diào)個(gè)體化教育形式：集體教育小組教育單人教育內(nèi)容：指導(dǎo)病人及家屬認(rèn)識(shí)糖尿病和有關(guān)糖尿病的知識(shí)指導(dǎo)病人自我監(jiān)測(cè)心理疏導(dǎo)提高自我護(hù)理的能力指導(dǎo)病人定期復(fù)診預(yù)防意外發(fā)生

5、健康教育一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防三級(jí)預(yù)防通過(guò)整合策略，對(duì)普通人