心衰病慢性心力衰竭中醫(yī)診療方案

心衰?。孕牧λソ撸┲嗅t(yī)診斷方案（試行）一、診斷（一）疾病診斷.中醫(yī)診斷：參照《實用中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》（陳可冀主編，北京醫(yī)科大學(xué)/中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社）。.西醫(yī)診斷和分級原則：參照中華醫(yī)學(xué)會頒布的“慢性心力衰竭H勺診斷和治療指南”、中華醫(yī)學(xué)會編著《臨床診斷指南-心血管內(nèi)科分冊》、Framingham心衰診斷原則和美國紐約心臟病協(xié)會心功能分級原則制定。（1）心力衰竭診斷原則Framingham心衰診斷原則重要原則次要原則陣發(fā)性夜間呼吸困難或端坐呼吸頸靜脈怒張肺部羅音心臟擴大急性肺水腫踝部水腫夜間咳嗽活動后呼吸困難肝腫大胸腔積液第三心音奔馬律靜脈壓增高〉1.57kpa（16cmH2o）循環(huán)時間＞25秒肝頸靜脈返流征陽性肺活量減少到最大肺活量破11/3心動過速治療后5天內(nèi)體重減輕＞4.5kg同步存在2個主項或1個主項加2個次項，即可診斷為心力衰竭（除外明確肺源性或其她因素所致口勺右心衰、及急性心衰、或急性心梗后心衰）。超聲心動圖指標(biāo)：①收縮功能：以收縮末及舒張末的容量差計算射血分數(shù)（EF值），雖不夠精確，但以便實用。正常EF值＞50%,運動時至少增長5%。②舒張功能：目前大多采用多普勒超聲心動圖二尖瓣血流頻譜間接測定心室舒張功能，心動周期中舒張初期心室充盈速度最大值為E峰，舒張晚期心室充盈最大值為A峰,E/A為兩者之比值。正常人E/A值不應(yīng)不不小于1.2,中青年應(yīng)更大。舒張功能不全時,E峰下降，A峰增高,E/A比值減少。（2）心力衰竭嚴(yán)重限度分級原則美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）日勺分級方案，重要是根據(jù)患者自覺日勺活動能力劃分為心功能四級，心力衰竭三度：I級（心功能代償期）：患者患有心臟病，但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。H級（I度心衰）：心臟病患者日勺體力活動受到輕度日勺限制，休息時無自覺癥狀、但平時一般活動下可浮現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。IB級（I【度心衰）：心臟病患者體力活動明顯受限，不不小于平時一般活動即引起上述的癥狀。IV級（III度心衰）：心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下也浮現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重。（二）證候診斷慢性穩(wěn)定期：.心肺氣虛、血瘀飲停證:胸悶氣喘，心悸，活動后誘發(fā)或加重，神疲乏力，咳嗽,咯白痰，面色蒼白，或有紫細。舌質(zhì)淡或邊有齒痕，或紫暗、有瘀點、瘀斑，脈沉細、虛數(shù)或澀、結(jié)代。.氣陰兩虛、心血瘀阻證:胸悶氣喘，心悸，動則加重，乏力自汗，兩顆泛紅，口燥咽干，五心煩熱，失眠多夢，或有紫絹。舌紅少苔，或紫喑、有瘀點、瘀斑，脈沉細、虛數(shù)或澀、結(jié)代。.陽氣虧虛、血瘀水停證:胸悶氣喘、心悸、咳嗽、咯稀白痰,肢冷、畏寒，尿少浮腫，自汗，汗出濕冷，舌質(zhì)暗淡或絳紫，苔白膩，脈沉細或澀、結(jié)代。.腎精虧損、陰陽兩虛證:心悸，動輒氣短，時尿少肢腫，或夜臥高。腰膝酸軟，頭暈耳鳴，四肢不溫，步履無力，或口干咽燥。舌淡紅質(zhì)胖，苔少，或舌紅胖,苔薄白乏津,脈沉細無力或數(shù)，或結(jié)、代。急性加重期：.陽虛水泛證：喘促氣急，痰涎上涌，咳嗽，吐粉紅色泡沫樣痰，口唇青紫,汗出肢冷，煩躁不安，舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈細促。.陽虛喘脫證：面色晦暗，喘悸不休，煩躁不安，或額汗如油，四肢厥冷，尿少肢腫，面色蒼白，舌淡苔白，脈微細欲絕或疾數(shù)無力。.痰濁壅肺證：咳喘痰多，或發(fā)熱形寒，倚息不得平臥;心悸氣短，胸悶，動則尤甚,尿少肢腫，或頸脈顯露。舌淡或略青，苔白膩，脈沉或弦滑。二、治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥慢性穩(wěn)定期：.心肺氣虛、血瘀飲停證治法：補益心肺,活血化瘀。推薦方藥：保元湯合桃紅四物湯、草防大棗瀉肺湯加減。人參、黃芭、茯苓、白術(shù)、桂枝、桃仁、紅花、當(dāng)歸、川司、赤芍、拿茄子、甘草、大棗等。中成藥:補心氣口服液、諾迪康膠囊等?？蛇x用益氣化瘀類中藥注射劑，如益氣復(fù)脈注射液等。.氣陰兩虛、心血瘀阻證治法:益氣養(yǎng)陰，活血化瘀。推薦方藥:生脈散合血府逐瘀湯加減。人參、麥冬、五味子、生地黃、黃精、玉竹、桃仁、紅花、柴胡、當(dāng)歸、川尊、赤芍、車前子、冬瓜皮等。中成藥：生脈飲口服液、滋心陰口服液、血府逐瘀口服液等?？蓱?yīng)用生脈注射液、參麥注射液等。.陽氣虧虛、血瘀水停證治法:益氣溫陽，化瘀利水。推薦方藥:參附湯合丹參飲、苓桂術(shù)甘湯加味。紅參、制附子、茯苓、白術(shù)、桂枝、丹參、檀香、赤芍、益母草、炒草蕩子、砂仁、大腹皮、大棗、車前子、澤瀉、豬苓等。中成藥:麝香保心丸、心寶丸、黃芳強心膠囊等。可選用補陽、化瘀類中藥注射劑,如參附注射液、黃黃注射液等。.腎精虧損、陰陽兩虛證治法:填精化氣，益陰通陽。推薦方藥:左、右歸丸合生脈散加減。陽虛較甚，選右歸丸合生脈散（熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子、苑絲子、鹿角片、制附子、肉桂、紅參、麥冬、五味子）；陰虛較甚，選左歸丸合生脈散（生熟地、山茱萸、枸杞子、菟絲子、鹿角片、山藥、豬苓、茯苓、澤瀉、生曬參、麥冬、五味子）。中成藥：濟生腎氣丸、芭防強心膠囊等?？蛇x用補陽、養(yǎng)陰類中藥注射劑,如參附注射液、生脈注射液、參麥注射液等。急性加重期：.陽虛水泛證治法:溫陽利水，瀉肺平喘。推薦方藥:真武湯合拿防大棗瀉肺湯加減。熟附子、白術(shù)、白芍、豬苓、茯苓、車前子、澤瀉、季茄子、炙甘草、地龍、桃仁、煨龍骨、煨牡蠣等。中成藥:黃防強心膠囊等。可選用參附注射液等。.陽虛喘脫證治法：回陽固脫。推薦方藥:參附龍牡湯加味。人參、炮附子、帽龍牡、干姜、桃仁、紅花、紫石英、炙甘草等。中成藥：可選用參附注射液等。.痰濁壅肺證治法：宣肺化痰，蠲飲平喘。推薦方藥：三子養(yǎng)親湯合真武湯加減。炙蘇子、白芥子、萊瓶子、開金鎖、款冬花、地龍、拿茄子、車前子、桃仁、杏仁、炙枇杷葉、制附子、白術(shù)、白芍、茯苓等。（二）心衰綜合康復(fù)療法適應(yīng)癥:心衰病穩(wěn)定期。流程：心臟評估一一康復(fù)前教育（熱身活動）一一康復(fù)運動一一情志療法、飲食療法等（根據(jù)病情酌情選用）。措施：（1）心臟評估和康復(fù)前教育：要對病人作多種應(yīng)有的檢查，并且定期復(fù)杳。這涉及：①分級運動實驗測定；②超聲心動圖測定左室射血分數(shù)，進行心臟評估。病情必須穩(wěn)定，無休息時的心絞痛、失代償性心衰，或影響血液動力學(xué)穩(wěn)定H勺心律失常。嚴(yán)格按照VeraBitter措施進行，觀測運動前后6min內(nèi)步行距離，制定運動方案。（2）康復(fù)運動（參照中國康復(fù)程序中心衰部分）運動類型:最一般日勺是走步。病人要熟悉某些客觀和主觀運動強度指標(biāo)：如脈搏測定、自感勞累分級法等的運用。采用步行訓(xùn)練，最初1周內(nèi)進行步行訓(xùn)練,運動宜采用間歇形式，開始570min,每運動2~3min休息1min,運動時間可以按一兩分鐘的長度逐漸增長至6min以上。運動應(yīng)為低水平的,靶心率比立位休息心率多10~20次/min,開始幾天，不超過休息心率5~10次/min。在病情穩(wěn)定、功能貯量增長后來，運動強度可逐漸增長。治療過程中每周評價病人的一般狀況，調(diào)節(jié)治療籌劃，不能耐受者退出。CHF患者安全而有效的用的心率的計算措施為:(負荷實驗中的最大心率一靜息心率)X0.6(或0.8)+靜息脈率。服用血管擴張劑和運動時間應(yīng)盡量錯開，以避免血壓下降等危險。運動的熱身和恢復(fù)時間：應(yīng)當(dāng)延長，由于心功能減退，運動反映較慢。作為運動強度指標(biāo)，由于心衰病人運動心率反映欠佳，比較容易產(chǎn)生勞累性低血壓，故進行血壓、自感勞累強度、心電圖監(jiān)測更為重要。這時運動歐J自感勞累強度應(yīng)為12?14級。(3)情志療法、飲食療法康復(fù)教育中實行。應(yīng)用指引：(1)運動處方的制定特別強調(diào)個體化原則。(2)在考慮采用運動訓(xùn)練之前應(yīng)當(dāng)進行詳盡的心肺功能和藥物治療日勺評估。(3)活動時應(yīng)強調(diào)循序漸進、動靜結(jié)合、量力而行,不可引起不適或癥狀加重，禁忌劇烈運動,并要有恰當(dāng)?shù)臏?zhǔn)備和結(jié)束活動。(4)治療時應(yīng)有恰當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)監(jiān)護，浮現(xiàn)疲勞、心悸、呼吸困難以及其他癥狀時應(yīng)暫?；顒?，查明因素。嚴(yán)格掌握運動治療日勺適應(yīng)癥，特別注意排除不穩(wěn)定的心臟患者。(5)心功能IV級者，體力活動應(yīng)予限制，過多的體力活動會加重心臟承當(dāng)，加劇病情。此期H勺重點以靜為主，以動為輔。病情穩(wěn)定后立即開始被動運動，活動肩、肘、膝關(guān)節(jié)，每次5?lOmin,1?2次/d,不應(yīng)有疲勞感?；顒颖仨氀驖u進，開始可以在床上伸展四肢,再緩慢下床，在床邊、室內(nèi)漫步;通過一段時間后再逐漸緩慢增長活動量;病情好轉(zhuǎn)后,可到室外活動。如活動不引起胸悶、氣喘，則表白活動的適度。要以輕體力、小活動量、長期堅持為原則。(三)足浴療法適應(yīng)癥:心衰病穩(wěn)定期。原則操作措施：藥物構(gòu)成,制附子、桂枝、紅花、雞血藤、芒硝。可用市售足浴理療盆，加入足療藥,洗按足部，足反射區(qū)電動按摩，每日1次，每次30分鐘。足浴療法是藥物與物理相結(jié)合的治療措施,足部的經(jīng)穴對調(diào)節(jié)人體陰陽平衡、氣血的運營有較好的作用，可減少末梢血管阻力，增長心搏出量，從而改善血運狀態(tài)。應(yīng)用指引：水溫宜在40?50℃；浸泡幾分鐘后,再在逐漸加水至踝關(guān)節(jié)以上，水溫保持在50?6水溫不適宜過高，以免燙傷皮膚。滲出性皮膚病應(yīng)禁用浸浴療法。（四）基本治療積極控制危險因素和合并癥,如高血壓、糖尿病、高脂血癥等,參照中華醫(yī)學(xué)會頒布的“慢性心力衰竭的診斷和治療指南”。（五）護理.起居：居室環(huán)境溫濕度合適，注意防寒保暖。氣候轉(zhuǎn)冷時注意須加強室內(nèi)保暖,避免上呼吸道感染誘發(fā)心衰。保證病人夜間睡眠充足，避免病人過度勞累，如果病人心衰較重，高枕或半臥位姿勢睡眠。病情緩和醫(yī)生容許后，病人可在陪伴下進行適度下床活動，如小范疇散步，以增進身心健康；康復(fù)活動宜適量、適度。.飲食:注意營養(yǎng)，對水腫者，應(yīng)限制水和鈉鹽的攝入，每日食鹽攝入量少于5克。注意平常飲食以低熱量、清淡易消化為主，并攝入充足維生素和碳水化合物，少食多餐。虛者可進食大棗、蓮子、百合等補益之品。飲食有節(jié)制，宜清淡可口，忌食辛辣、醇酒、咖啡之品。.情志:平時多向患者解說，避免緊張、恐驚、激動、過度思慮等。保持平和心態(tài)。三