ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南

ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜一．鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是ICU病人重要組成部分ICU的重癥病人處于強烈的應激環(huán)境之中，其常見原因包括1．自身嚴重疾病的影響--自身傷病的疼痛，各種有創(chuàng)診治操作2．環(huán)境因素--病人被約束于床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機器聲、報警聲、呼喊聲），睡眠剝奪，鄰床病人的搶救或去世3．隱匿性疼痛--氣管插管及其它各種插管，長時間臥床4．對未來命運的憂慮--對疾病預后的擔心，死亡的恐懼，對家人的思念與擔心……二．ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的與意義鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療的目的和意義在于：消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。幫助和改善病人睡眠，誘導遺忘，減少或消除病人對其在ICU治療期間病痛的記憶。減輕或消除病人焦慮、躁動甚至譫妄，防止病人的無意識行為（掙扎…）干擾治療，保護病人的生命安全。降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機體組織氧耗的需求變化盡可能適應受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負擔。鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療并不等同，對于同時存在疼痛因素的病人，應首先實施有效的鎮(zhèn)痛治療。鎮(zhèn)靜治療則是在先已祛除疼痛因素的基礎之上幫助病人克服焦慮，誘導睡眠和遺忘的進一步治療。實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，應盡可能祛除或減輕導致疼痛、焦慮和躁動的誘因。三．鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在ICU綜合治療中的地位重癥病人救治的目的在于保護支持多器官功能，恢復機體內環(huán)境穩(wěn)定；救治手段則可以大致區(qū)分為祛除致病因素和保護器官功能。機體器官功能的維護有賴于循環(huán)（組織灌注）和通氣氧合功能的正常。當重癥病人的病理損傷來勢迅猛時，致病因素一時難以立即祛除，器官功能若強行代償則有可能因為增加代謝氧耗做功而進一步受到損害。因此，通過鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的治療手段使得重癥病人處于“休眠”狀態(tài)，降低代謝和氧需氧耗，以適應受到損害的灌注與氧供水平，從而減輕強烈病理因素所造成的損傷，為器官功能的恢復贏得時間創(chuàng)造條件。ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征

1.疼痛：ICU病人疼痛的誘發(fā)因素包括:原發(fā)疾病、各種監(jiān)測、治療手段(顯性因素)和長時間臥床制動及氣管插管(隱匿因素)等。疼痛導致機體應激,睡眠不足和代謝改變，進而出現(xiàn)疲勞和定向力障礙，導致心動過速、組織耗氧增加、凝血過程異常、免疫抑制和分解代謝增加等。鎮(zhèn)痛是為減輕或消除機體對痛覺刺激的應激及病理生理損傷所采取的藥物治療措施。鎮(zhèn)痛藥物可減輕重癥病人的應激反應。2.焦慮：一種強烈的憂慮或恐懼狀態(tài)。ICU病人焦慮的原因包括：(1)病房環(huán)境：包括噪音(儀器報警、人聲呼喊和設備運行)，燈光刺激，室溫過高或過低；(2)對自己疾病和生命的擔憂；(3)高強度的醫(yī)源性刺激(頻繁的監(jiān)測、治療，被迫更換體位)；(4)各種疼痛；(5)原發(fā)疾病本身的損害；(6)對診斷和治療措施的不了解與恐懼；（7）對家人和親朋的思念等等。減輕焦慮的方法包括保持病人舒適，提供充分鎮(zhèn)痛，完善環(huán)境和使用鎮(zhèn)靜藥物等。因此，焦慮病人應在充分鎮(zhèn)痛和解除不適因素基礎上開始鎮(zhèn)靜。

3.躁動：躁動：是一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態(tài)。在綜合ICU中，70％以上的病人發(fā)生過躁動。引起焦慮的原因均可以導致躁動。另外，某些藥物的副作用、休克、低氧血癥，低血糖、酒精及其它藥物的戒斷反應、機械通氣不同步等也是引起躁動的常見原因。躁動可導致病人與呼吸機對抗，耗氧量增加，意外拔除身上各種裝置和導管，甚至危及生命。4.譫妄：是多種原因引起的一過性的意識混亂狀態(tài)。研究表明機械通氣病人譫妄發(fā)病率可達70~80%，且譫妄病人，尤其是老年病人住院時間明顯延長，每日住院費用及病亡率均顯著增加。不適當?shù)氖褂面?zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物可能會加重譫妄癥狀，有些譫妄病人，接受鎮(zhèn)靜劑后會變得遲鈍或思維混亂，導致躁動。5.睡眠障礙：睡眠是人體不可或缺的生理過程。睡眠障礙可能會延緩組織修復、減低細胞免疫功能。睡眠障礙的類型包括：失眠、過度睡眠和睡眠-覺醒節(jié)律障礙等。ICU病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評價對ICU病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療更加強調“適度”的概念，“過度”與“不足”都可能給病人帶來損害；為此，需要對重癥病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效進行準確的評價。對疼痛程度和意識狀態(tài)的評估是進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎，是合理、恰當鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的保證。一、疼痛評估：語言評價量表：

1）根據(jù)主訴疼痛的程度分級法：

讓病人根據(jù)自身感受說出，即語言描述評分法，這種方法病人容易理解，但不夠精確。具體方法是將疼痛劃分為4級：1）無痛；2）輕微疼痛；3）中度疼痛；4)劇烈疼痛。

0級：無疼痛。

I級(輕度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。

Ⅱ級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。

Ⅲ級(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位。視覺模擬法：用一條100mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。0分：無痛；3分以下有輕微疼痛，患者能忍受；4-6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7-10分疼痛難忍。

數(shù)字評分法：是一個從0—10的點狀標尺，0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個數(shù)字描述疼痛。其在評價老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實。

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10不痛

痛，但可忍受

疼痛難忍

面部表情評分法：術后疼痛評分法

該方法主要用于胸腹部手術后疼痛的測量。從0分到4分共分為5級，評分方法如下：

分值描述0咳嗽時無疼痛1咳嗽時有疼痛2安靜時無疼痛，深呼吸是有疼痛3安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受4安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受二、鎮(zhèn)靜評估定時評估鎮(zhèn)靜程度有利于調整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達到預期目標。目前臨床常用的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)有Ramsay評分、Riker鎮(zhèn)靜躁動評分(SAS)，以及肌肉活動評分法(MAAS)等主觀性鎮(zhèn)靜評分方法。鎮(zhèn)靜和躁動的主觀評估Ramsay評分分數(shù)

狀態(tài)描述1病人焦慮、躁動不安2病人配合，有定向力、安靜3病人對指令有反應4嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷5嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍6嗜睡，無任何反應Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分根據(jù)病人七項不同的行為對其意識和躁動程度進行評分。分值描述定義7危險躁動拉拽氣管內插管，試圖拔除各種導管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員，在床上輾轉掙扎6非常躁動需要保護性束縛并反復語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動1不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應，不能交流及服從指令

肌肉運動評分法，MAAS分值定義描述6危險躁動無外界刺激就有活動，不配合，拉扯氣管插管及各種導管，在床上翻來覆去，攻擊醫(yī)務人員，試圖翻越床欄，不能按要求安靜下來5躁動無外界刺激就有活動，試圖坐起或將肢體伸出床沿。不能始終服從指令（如能按要求躺下，但很快又坐起來或將肢體伸出床沿）4煩躁但能配合無外界刺激就有活動，擺弄床單或插管，不能蓋好被子，能服從指令3安靜、配合無外界刺激就有活動，有目的的整理床單或衣服，能服從指令2觸摸、叫姓名有反應可睜眼，抬眉，向刺激方向轉頭，觸摸或大聲叫名字時有肢體運動1僅對惡性刺激有反應可睜眼，抬眉，向刺激方向轉頭，惡性刺激時有肢體運動0無反應惡性刺激時無運動三、譫妄評估譫妄的診斷主要依據(jù)臨床檢查及病史。目前推薦使用“ICU譫妄診斷的意識狀態(tài)評估法主要包含以下幾個方面：病人出現(xiàn)突然的意識狀態(tài)改變或波動；注意力不集中；思維紊亂和意識清晰度下降ICU譫妄診斷的意識狀態(tài)評估法臨床特征評價指標1.精神狀態(tài)突然改變或起伏不定病人是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變？過去24小時是否有反常行為。如：時有時無或者時而加重時而減輕？過去24小時鎮(zhèn)靜評分（SAS或MAAS）或昏迷評分（GCS）是否有波動？2、注意力散漫病人是否有注意力集中困難？病人是否有保持或轉移注意力的能力下降？病人注意力篩查（ASE）得分多少？（如：ASE的視覺測試是對10個畫面的回憶準確度；ASE的聽覺測試病人對一連串隨機字母讀音中出現(xiàn)“A”時點頭或捏手示意。）3、思維無序若病人已經(jīng)脫機拔管，需要判斷其是否存在思維無序或不連貫。常表現(xiàn)為對話散漫離題、思維邏輯不清或主題變化無常。若病人在帶呼吸機狀態(tài)下，檢查其能否正確回答以下問題：石頭會浮在水面上嗎？海里有魚嗎？一磅比兩磅重嗎？你能用錘子砸爛一顆釘子嗎？在整個評估過程中，病人能否跟得上回答問題和執(zhí)行指令？你是否有一些不太清楚的想法？舉這幾個手指頭（檢查者在病人面前舉兩個手指頭）?，F(xiàn)在換只手做同樣的動作（檢查者不用再重復動作）。4、意識程度變化（指清醒以外的任何意識狀態(tài)，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷）清醒：正常、自主的感知周圍環(huán)境，反應適度。警醒：過于興奮嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對某些事物沒有意識，不能自主、適當?shù)慕徽劊o予輕微刺激就能完全覺醒并應答適當。昏睡：難以喚醒，對外界部分或完全無感知，對交談無自主、適當?shù)膽?。當予強烈刺激時，有不完全清醒和不適當?shù)膽?，強刺激一旦停止，又重新進入無反應狀態(tài)?；杳裕翰豢蓡拘?，對外界完全無意識，給予強烈刺激也無法進行交流。推薦意見17:應常規(guī)評估ICU病人是否存在譫妄；CAM-ICU是對ICU病人進行譫妄評估的可靠方法。(B級)。2013年PAD對于有風險發(fā)生瞻望的成人ICU機械通氣患者，應選用靜脈輸注右美托咪定，與輸注苯二氮卓類藥物相比，瞻望發(fā)生率可能更低。四、睡眠評估病人自己的主訴是睡眠是否充分的最重要的指標，應重視對病人睡眠狀態(tài)的觀察及病人的主訴（主動地詢問與觀察）。如果病人沒有自訴能力，由護士系統(tǒng)觀察病人睡眠時間不失為一種有效措施，也可采用圖片示意等方式來評估睡眠質量。一．鎮(zhèn)痛治療疼痛治療包括兩方面：即藥物治療和非藥物治療。藥物治療主要包括阿片類鎮(zhèn)痛藥、非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥（NSAIDS）及局麻藥。非藥物治療主要包括心理治療、物理治療。（一）．鎮(zhèn)痛藥物治療

1.阿片類鎮(zhèn)痛藥理想的阿片類藥物應具有以下優(yōu)點：起效快，易調控，用量少，較少的代謝產(chǎn)物蓄積及費用低廉。治療劑量的嗎啡對血容量正常病人的心血管系統(tǒng)一般無明顯影響。對低血容量病人則容易發(fā)生低血壓，在肝、腎功能不全時其活性代謝產(chǎn)物可造成延時鎮(zhèn)靜及副作用加重。芬太尼具有強效鎮(zhèn)痛效應，其鎮(zhèn)痛效價是嗎啡的100-180倍，靜脈注射后起效快，作用時間短，對循環(huán)的抑制較嗎啡輕。但重復用藥后可導致明顯的蓄積和延時效應。快速靜脈注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影響通氣。瑞芬太尼是新的短效μ受體激動劑，在ICU可用于短時間鎮(zhèn)痛的病人，多采用持續(xù)輸注。瑞芬太尼代謝途徑是被組織和血漿中非特異性酯酶迅速水解。代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排出，清除率不依賴于肝腎功能。在部分腎功不全病人的持續(xù)輸注中，沒有發(fā)生蓄積作用。對呼吸有抑制作用，但停藥后3-5分鐘恢復自主呼吸。舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用約為芬太尼的5-10倍，作用持續(xù)時間為芬太尼的兩倍。一項與瑞芬太尼的比較研究證實，舒芬太尼在持續(xù)輸注過程中隨時間劑量減少，但喚醒時間延長[48]。哌替啶（杜冷丁）鎮(zhèn)痛效價約為嗎啡的1/10，大劑量使用時，可導致神經(jīng)興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐），腎功能障礙者發(fā)生率高，可能與其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶大量蓄積有關。哌替啶禁忌和單胺氧化酶抑制劑合用，兩藥聯(lián)合使用，可出現(xiàn)嚴重副反應。所以在ICU不推薦重復使用哌替啶。2．阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用

持續(xù)靜脈用藥常比肌肉用藥量少，對血流動力學影響相對穩(wěn)定，對一些短效鎮(zhèn)痛藥更符合藥效學和藥代動力學的特點，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評估不斷調整用藥劑量，以達到滿意鎮(zhèn)痛的目的[45,46,52]。

推薦意見18:應考慮病人對鎮(zhèn)痛藥耐受性的個體差異，為每個病人制定治療計劃和鎮(zhèn)痛目標（C級）推薦意見19:對血流動力學穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應首先考慮選擇嗎啡；對血流動力學不穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼（B級）。2013年PAD推薦靜脈應用阿片類藥物作為一線首選用藥治療非神經(jīng)病理性疼痛。推薦意見20:急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼。（C級）。推薦意見21:瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功不全病人（C級）。推薦意見22:持續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物是ICU常用的方法，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評估不斷調整用藥劑量，以達到滿意鎮(zhèn)痛的目的（C級）。3．非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥近年來合成的鎮(zhèn)痛藥曲馬多屬于非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥。曲馬多可與阿片受體結合，但親和力很弱，對μ受體的親和力相當于嗎啡的1/6000，對k和δ受體的親和力則僅為對μ受體的1/25。臨床上此藥的鎮(zhèn)痛強度約為嗎啡的1/10[42]。治療劑量不抑制呼吸，大劑量則可使呼吸頻率減慢，但程度較嗎啡輕，可用于老年人。主要用于術后輕度和中度的急性疼痛治療[56,57,58]。4．非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)NSAIDs的作用機制是通過非選擇性、競爭性抑制前列腺素合成過程中的關鍵酶----環(huán)氧化酶（COX）達到鎮(zhèn)痛效果。代表藥物如對乙酰氨基酚等。5．局麻藥物

局麻藥物主要用于術后硬膜外鎮(zhèn)痛，其優(yōu)點是藥物劑量小、鎮(zhèn)痛時間長及鎮(zhèn)痛效果好.目前常用藥物為布比卡因和羅哌卡因。推薦意見23:局麻藥物聯(lián)合阿片類藥物經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)痛可作為ICU術后病人的鎮(zhèn)痛方法，但應合理選擇藥物、適時調整劑量并加強監(jiān)測（C級）。（二）．非藥物治療

非藥物治療包括心理治療、物理治療等手段。研究證實[65]，疼痛既包括生理因素，又包括心理因素。在疼痛治療中，應首先盡量設法祛除疼痛誘因，并積極采用非藥物治療；非藥物治療能降低病人疼痛的評分及其所需鎮(zhèn)痛藥的劑量。二．鎮(zhèn)靜治療理想的鎮(zhèn)靜藥應具備以下特點：起效快，劑量－效應可預測；半衰期短，無蓄積；對呼吸循環(huán)抑制最??；代謝方式不依賴肝腎功能；抗焦慮與遺忘作用同樣可預測；停藥后能迅速恢復；價格低廉等。但目前尚無藥物能符合以上所有要求。目前ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物為苯二氮卓類和丙泊酚1.苯二氮卓類藥物苯二氮卓類是較理想的鎮(zhèn)靜、催眠藥物。它通過與中樞神經(jīng)系統(tǒng)內GABA受體的相互作用，產(chǎn)生劑量相關的催眠、抗焦慮和順行性遺忘作用[59]；其本身無鎮(zhèn)痛作用，但與阿片類鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用，可明顯減少阿片類藥物的用量[67,68]。苯二氮卓類藥物的作用存在較大的個體差異。老年病人、肝腎功能受損者藥物清除減慢，肝酶抑制劑亦影響藥物的代謝[69,70]。故用藥上須按個體化原則進行調整。苯二氮卓類藥物負荷劑量可引起血壓下降，尤其是血流動力學不穩(wěn)定的病人；反復或長時間使用苯二氮卓類藥物可致藥物蓄積或誘導耐藥的產(chǎn)生；該類藥物有可能引起反常的精神作用[71]。用藥過程中應經(jīng)常評估病人的鎮(zhèn)靜水平以防鎮(zhèn)靜延長。ICU常用的苯二氮卓類藥為咪唑安定(midazolam)、氯羥安定(lorazepam)及安定(diazepam)。咪唑安定是苯二氮卓類中相對水溶性最強的藥物。其作用強度是安定的2~3倍，其血漿清除率高于安定和氯羥安定，故其起效快，持續(xù)時間短，清醒相對較快[72]，適用于治療急性躁動病人。但注射過快或劑量過大時可引起呼吸抑制、血壓下降，低血容量病人尤著，持續(xù)緩慢靜脈輸注可有效減少其副作用[71]。咪唑安定長時間用藥后會有蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長，在腎衰病人尤為明顯[73,74]；部分病人還可產(chǎn)生耐受現(xiàn)象。丙泊酚、西米替丁、紅霉素和其他細胞色素P450酶抑制劑可明顯減慢咪唑安定的代謝速率[70,71,75]。氯羥安定是ICU病人長期鎮(zhèn)靜治療的首選藥物。由于其起效較慢，半衰期長，故不適于治療急性躁動。氯羥安定的優(yōu)點是對血壓、心率和外周阻力無明顯影響，對呼吸無抑制作用。缺點是易于在體內蓄積，蘇醒慢；其溶劑丙二醇長期大劑量輸注可能導致急性腎小管壞死[76,77]、代謝性酸中毒及高滲透壓狀態(tài)[78]。安定具有抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關，依給藥途徑而異。大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降。靜脈注射可引起注射部位疼痛。安定單次給藥有起效快，蘇醒快的特點[72]，可用于急性躁動病人的治療。但其代謝產(chǎn)物去甲安定和去甲羥安定均有類似安定的藥理活性，且半衰期長。因此反復用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長[79]。苯二氮卓類藥物有其相應的競爭性拮抗劑—氟馬西尼(flumazenil)，但應慎重使用，需注意兩者的藥效學和藥動學差異，以免因拮抗后再度鎮(zhèn)靜而危及生命。2.丙泊酚丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物；特點是起效快，作用時間短，撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制[80]。丙泊酚亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用[81,82]。丙泊酚單次注射時可出現(xiàn)暫時性呼吸抑制和血壓下降、心動過緩，對血壓的影響與劑量相關，尤見于心臟儲備功能差、低血容量的病人[83]。丙泊酚使用時可出現(xiàn)外周靜脈注射痛。因此臨床多采用持續(xù)緩慢靜脈輸注方式。另外，部分病人長期使用后可能出現(xiàn)誘導耐藥[82,84]。肝腎功能不全對丙泊酚的藥代動力學參數(shù)影響不明顯。丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升，長期或大量應用可能導致高甘油三酯血癥[85,86]；2%丙泊酚可降低高甘油三酯血癥的發(fā)生率[87]，因此更適宜于ICU病人應用。老年人丙泊酚用量應減少。因乳化脂肪易被污染，故配制和輸注時應注意無菌操作，單次藥物輸注時間不宜超過12小時。丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內壓(ICP)，降低腦氧代謝率(CMRO2)的作用。用于顱腦損傷病人的鎮(zhèn)靜可減輕ICP的升高[88]。而且丙泊酚半衰期短，停藥后清醒快，利于進行神經(jīng)系統(tǒng)評估。此外，丙泊酚還有直接擴張支氣管平滑肌的作用。2013PAD提出右美托咪定：是選擇性a2受體阻滯劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、少量的阿片樣作用和抗交感作用，沒有抗驚厥作用。用右美托咪定鎮(zhèn)靜的患者更容易被喚醒，幾乎無呼吸抑制。右美托咪定在給藥15分鐘內起效，鎮(zhèn)靜高峰出現(xiàn)在靜脈給藥1小時內。最初給予靜脈的負荷量可使鎮(zhèn)靜作用快速達到高峰，但這樣對于重癥患者來說格外能夠容易引起血流動力學的不穩(wěn)定。雖然右美托咪定在ICU患者24小時內使用0.7-1.0ug/kg/hr的方案只在美國得到批準，各大臨床試驗卻證明了該方案的安全性和真實性，甚至使用1.5ug/kg/hr，連續(xù)使用28天也是安全的。右美托咪定最常見的副作用是低血壓和心動過緩。由于右美托咪定對呼吸功能沒有顯著影響，可用于拔管后的序貫鎮(zhèn)靜。然而右美托咪定可能導致口咽部的肌緊張缺失，這樣就可能使得不插管的患者氣道阻塞，所以應給予低氧血癥或通氣不足的患者相關呼吸監(jiān)測。3．鎮(zhèn)靜藥物的給予

鎮(zhèn)靜藥的給藥方式應以持續(xù)靜脈輸注為主，首先應給予負荷劑量以盡快達到鎮(zhèn)靜目標。經(jīng)腸道（口服、胃管、空腸造瘺管等）、肌肉注射則多用于輔助改善病人的睡眠。間斷靜脈注射一般用于負荷劑量的給予，以及短時間鎮(zhèn)靜且無需頻繁用藥的病人。短期(<=3天)鎮(zhèn)靜，丙泊酚與咪唑安定產(chǎn)生的臨床鎮(zhèn)靜效果相似。而丙泊酚停藥后清醒快，拔管時間明顯早于咪唑安定[89,90,91,92];但未能縮短病人在ICU的停留時間[91,92,93]。氯羥安定起效慢，清除時間長，易發(fā)生過度鎮(zhèn)靜。因此，ICU病人短期鎮(zhèn)靜宜主要選用丙泊酚與咪唑安定[94]。長期(>3天)鎮(zhèn)靜，丙泊酚與咪唑安定相比，丙泊酚蘇醒更快、拔管更早[84,85,91,95]。在誘導期丙泊酚較易出現(xiàn)低血壓，而咪唑安定易發(fā)生呼吸抑制，用藥期間咪唑安定可產(chǎn)生更多的遺忘[84]。氯羥安定長期應用的蘇醒時間更有可預測性[96],且鎮(zhèn)靜滿意率較高[97]。因此氯羥安定更適合在長期鎮(zhèn)靜時使用。

表六.

常用鎮(zhèn)靜藥物的負荷劑量與維持劑量參考藥物名稱

負荷劑量

維持劑量咪唑安定

0.03-0.3mg/kg

0.04-0.2mg/kg/hr氯羥安定

0.02-0.06mg/kg

0.01-0.1mg/kg/hr安

定

0.02-0.1mg/kg

丙泊酚

1-3mg/kg

0.5-4mg/kg/hr為避免藥物蓄積和藥效延長，可在鎮(zhèn)靜過程中實施每日喚醒計劃，即每日定時中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注（宜在白天進行），以評估病人的精神與神經(jīng)功能狀態(tài)，該方案可減少用藥量，減少機械通氣時間和ICU停留時間[13]。但病人清醒期須嚴密監(jiān)測和護理，以防止病人自行拔除氣管插管或其它裝置。大劑量使用鎮(zhèn)靜藥治療超過一周，可產(chǎn)生藥物依賴性和戒斷癥狀[98,99,100]。苯二氮卓類藥物的戒斷癥狀表現(xiàn)為：躁動、睡眠障礙、肌肉痙攣、肌陣攣、注意力不集中、經(jīng)常打哈欠、焦慮、躁動、震顫、惡心、嘔吐、出汗、流涕、聲光敏感性增加、感覺異常、譫妄和癲癇發(fā)作。因此，為防止戒斷癥狀，停藥不應快速中斷，而是有計劃地逐漸減量。4.α2受體激動劑

α2受體激動劑有很強的鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，且同時具有鎮(zhèn)痛作用，可減少阿片類藥物的用量，其亦具有抗交感神經(jīng)作用，可導致心動過緩和/或低血壓。右美托咪定（dexmedetomidine）[101,102,103]由于其α2受體的高選擇性，是目前唯一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物，同時它沒有明顯心血管抑制及停藥后反跳。其半衰期較短，可單獨應用，也可與阿片類或苯二氮卓類藥物合用。但由于價格昂貴，目前在ICU中尚未得到普遍應用。推薦意見24:對急性躁動病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜。（C級）推薦意見25:需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚。（B級）推薦意見26:短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚。(A級)推薦意見27:長期鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚，應監(jiān)測血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計入營養(yǎng)支持的總熱量中。(C級)推薦意見28:對接受鎮(zhèn)靜治療的病人，應提倡實施每日喚醒計劃。(A級)推薦意見29:鎮(zhèn)靜藥長期（>7天）或大劑量使用后，停藥過程應逐漸減量以防戒斷癥狀出現(xiàn)。(C級)2013年PAD建議ICU患者采用非苯二氮卓類的政經(jīng)藥物方案（丙泊酚、右美托咪定均可），可能優(yōu)于苯二氮卓類藥物（咪達唑侖或勞拉西泮），并改善結局。譫妄治療譫妄狀態(tài)必須及時治療。一般少用鎮(zhèn)靜藥物，以免加重意識障礙。但對于躁動或有其他精神癥狀的病人則必須給藥予以控制，防止意外發(fā)生。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥使用不當可能會加重譫妄癥狀。氟哌啶醇(haloperidol)是治療譫妄常用的藥物。其副作用為錐體外系癥狀(EPS)，還可引起劑量相關的QT間期延長，增加室性心律失常的危險[83,104]。應用過程中須監(jiān)測ECG。既往有心臟病史的病人更易出現(xiàn)此類副作用。臨床使用氟哌啶醇的方式通常是間斷靜脈注射。氟哌啶醇半衰期長，對急性發(fā)作譫妄的病人需給予負荷劑量，以快速起效。推薦意見30:躁動型譫妄必須及時治療，氟哌啶醇為常用藥物。(C級)推薦意見31:使用氟哌啶醇過程中須嚴密監(jiān)測心電圖變化。（B級）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療中器官功能的監(jiān)測與保護鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對病人各器官功能的影響是ICU醫(yī)生必須重視的問題之一。在實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中應對病人進行嚴密監(jiān)測，以達到最好的個體化治療效果，最小的毒副作用和最佳的效價比[59]。1.1鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對呼吸功能的影響多種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物都可產(chǎn)生呼吸抑制。阿片類鎮(zhèn)痛藥引起的呼吸抑制由延髓m-2受體介導產(chǎn)生，通常是呼吸頻率減慢，潮氣量不變。阿片類鎮(zhèn)痛藥的組胺釋放作用可能使敏感病人發(fā)生支氣管痙攣，故有支氣管哮喘病史的病人宜避免應用阿片類鎮(zhèn)痛藥。苯二氮卓類可產(chǎn)生劑量依賴性呼吸抑制作用，通常表現(xiàn)為潮氣量降低，呼吸頻率增加，低劑量的苯二氮卓類即可掩蓋機體對缺氧所產(chǎn)生的通氣反應，低氧血癥未得到糾正，特別是未建立人工氣道通路的病人需慎用。丙泊酚引起的呼吸抑制表現(xiàn)為潮氣量降低和呼吸頻率增加，負荷劑量可能導致呼吸暫停，通常與速度及劑量直接相關，給予負荷劑量時應緩慢靜脈推注，并酌情從小劑量開始，逐漸增加劑量達到治療目的。硬膜外鎮(zhèn)痛最常見的副作用是呼吸抑制，通常與阿片類藥物有關。一些阿片類藥物如嗎啡具有親水性的特點，其在中樞神經(jīng)系統(tǒng)特別是腦脊液內的滯留時間延長，可能引起藥物向頭側擴散，從而導致延遲性呼吸抑制，此并發(fā)癥難以預測，可導致二氧化碳儲留并造成嚴重后果，應加強呼吸功能監(jiān)測。深度鎮(zhèn)靜還可導致病人咳嗽和排痰能力減弱，影響呼吸功能恢復和氣道分泌物清除，增加肺部感染機會。不適當?shù)拈L期過度鎮(zhèn)靜治療可導致氣管插管拔管延遲，ICU住院時間延長，病人治療費用增高[105]。1.2鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療期間呼吸功能監(jiān)測

強調呼吸運動的監(jiān)測，密切觀察病人的呼吸頻率、幅度、節(jié)律、呼吸周期比和呼吸形式，常規(guī)監(jiān)測脈搏氧飽和度，酌情監(jiān)測呼氣末二氧化碳，定時監(jiān)測動脈血氧分壓和二氧化碳分壓，對機械通氣病人定期監(jiān)測自主呼吸潮氣量、分鐘通氣量等。第0.1秒口腔閉合壓（P0.1）反映病人呼吸中樞的興奮性，必要時亦應進行監(jiān)測[106]。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足時，病人可能出現(xiàn)呼吸淺促、潮氣量減少、氧飽和度降低等；鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過深時，病人可能表現(xiàn)為呼吸頻率減慢、幅度減小、缺氧和/或二氧化碳蓄積等，應結合鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜狀態(tài)評估，及時調整治療方案，避免發(fā)生不良事件。無創(chuàng)通氣病人尤其應該引起注意。1.3加強護理及呼吸治療，預防肺部并發(fā)癥ICU病人長期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療期間，應盡可能實施每日喚醒計劃。觀察病人神智，在病人清醒期間鼓勵其肢體運動與咯痰。在病人接受鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的過程中，應加強護理，縮短翻身、拍背的間隔時間，酌情給予背部叩擊治療和肺部理療，結合體位引流，促進呼吸道分泌物排出，必要時可應用纖維支氣管鏡協(xié)助治療。2.循環(huán)功能：2.1鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對循環(huán)功能的影響鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對循環(huán)功能的影響主要表現(xiàn)為血壓變化。阿片類鎮(zhèn)痛藥在血流動力學不穩(wěn)定、低血容量或交感神經(jīng)張力升高的病人更易引發(fā)低血壓。在血容量正常的病人中，阿片類藥物介導的低血壓是由于交感神經(jīng)受到抑制，迷走神經(jīng)介導的心動過緩和組胺釋放的綜合結果。芬太尼對循環(huán)的抑制較嗎啡輕，血流動力學不穩(wěn)定、低血容量的病人宜選擇芬太尼鎮(zhèn)痛。苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑（特別是咪唑安定和安定）在給予負荷劑量時可發(fā)生低血壓，血流動力學不穩(wěn)定尤其是低血容量的病人更易出現(xiàn)，因此，負荷劑量給藥速度不宜過快。丙泊酚所致的低血壓與全身血管阻力降低和輕度心肌抑制有關，老年人表現(xiàn)更顯著，注射速度和藥物劑量是導致低血壓的重要因素[107]。α2受體激動劑具有抗交感神經(jīng)作用，可導致心動過緩和/或低血壓。氟哌利多具有α-腎上腺素能受體拮抗作用并直接松弛平滑肌，靜注后出現(xiàn)與劑量、濃度和給藥速度相關的動脈收縮壓降低和代償性心率增快。氟哌啶醇可引起劑量相關的QT間期延長，增加室性心律失常的危險，有心臟病史的病人更易出現(xiàn)。硬膜外鎮(zhèn)痛引起的低血壓與交感神經(jīng)阻滯有關，液體復蘇治療或適量的血管活性藥可迅速糾正低血壓。2.2鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療期間循環(huán)功能監(jiān)測

嚴密監(jiān)測血壓（有創(chuàng)血壓或無創(chuàng)血壓）、中心靜脈壓、心率和心電節(jié)律，尤其給予負荷劑量時，應根據(jù)病人的血流動力學變化調整給藥速度，并適當進行液體復蘇治療，力求維持血流動力學平穩(wěn)，必要時應給予血管活性藥物。接受氟哌啶醇治療時定期復查標準導聯(lián)心電圖。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足時，病人可表現(xiàn)為血壓高、心率快，此時不要盲目給予藥物降低血壓或減慢心率，應結合臨床綜合評估，充分鎮(zhèn)痛，適當鎮(zhèn)靜，并酌情采取進一步的治療措施。切忌未予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜基礎治療即直接應用肌松藥物。

推薦意見32:應該盡量避免使用肌松藥物。只有在充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的基礎上，方可以考慮使用肌松藥物。（C級）3.神經(jīng)肌肉功能

3.1鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對神經(jīng)肌肉功能的影響阿片類鎮(zhèn)痛藥可以加強鎮(zhèn)靜藥物的作用，干擾對重癥病人的病情觀察，并在一些病人中引起幻覺加重煩躁。芬太尼快速靜脈注射可引起胸、腹壁肌肉強直[107]；哌替啶大劑量使用時，可導致神經(jīng)興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐）。苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑可能引起躁動甚至譫妄等反常興奮反應。丁酰苯類藥物易引起錐體外系反應，此與氟哌啶醇的一種活性代謝產(chǎn)物有關，多見于少年兒童，氟哌啶醇較氟哌利多常見，苯二氮卓類藥物能有效控制錐體外系癥狀。丙泊酚可減少腦血流，降低顱內壓(ICP)，降低腦氧代謝率(CMRO2)，氟哌利多亦能使腦血管收縮，腦血流減少，顱內壓降低，但不降低腦代謝率。此二種鎮(zhèn)靜劑對顱內壓升高病人有利，對腦缺血病人需加強監(jiān)測，慎重應用[107]。長時間鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療可影響神經(jīng)功能的觀察和評估，應堅持每日喚醒