創(chuàng)二級(jí)醫(yī)院文件盒目錄

第一章醫(yī)院功能任務(wù)二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制序號(hào)材料目錄備注1.2.11醫(yī)院的院訓(xùn)及其解釋2醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃3保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范目錄4各類扶貧、防病的惠民等服務(wù)材料5社會(huì)公益活動(dòng)材料（如義診、健康咨詢、募捐等）6促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng)目（三個(gè)分院，對(duì)口支援）1.2.21住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地在認(rèn)定結(jié)果的通知2住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃3住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案4住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核小組組成5住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)計(jì)劃6住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)課時(shí)培訓(xùn)計(jì)劃7住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)流程8住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)時(shí)間與方式9住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與形式10住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)出科及年度考試安排11住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試成績(jī)匯總12住院醫(yī)師規(guī)范化哦誒訊考試補(bǔ)考檔案13青年醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相關(guān)資料

序號(hào)材料目錄備注14住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)查崗記錄15住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)總結(jié)、分析與改進(jìn)1.2.31臨床路徑管理工作方案2臨床路徑兵種開展情況3醫(yī)院實(shí)施病種臨床路徑質(zhì)量管理文本及表單4診療指南、操作規(guī)范5質(zhì)量管理方案1.2.41醫(yī)療服務(wù)流程存在問(wèn)題調(diào)研報(bào)告2贛榆幫扶醫(yī)院平均住院日分析3采取縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)的措施1.2.51國(guó)家基本藥物制度匯編2贛榆幫扶醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄3贛榆幫扶醫(yī)院用藥管理制度4贛榆幫扶醫(yī)院用藥監(jiān)督體系5贛榆幫扶醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)

第一章醫(yī)院功能任務(wù)三、^擔(dān)政府指令性任務(wù)序號(hào)材料目錄備注1.3.21關(guān)于調(diào)整醫(yī)院傳染病防治領(lǐng)導(dǎo)小組的通知2傳染病應(yīng)請(qǐng)監(jiān)控、報(bào)告以及傳染病預(yù)防工作3贛榆幫扶醫(yī)院疫，情管理文件4特定傳染病特定人群救助制度與流程1.3.31《健康教育實(shí)施方案》2組織的部分義診活動(dòng)3健康教育宣傳資料4公益活動(dòng)記錄（影像資料）5《贛榆幫扶醫(yī)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)控?zé)煿ぷ鞯耐ㄖ?禁煙宣傳資料7《控?zé)煻綄?dǎo)活動(dòng)記錄》1.3.41衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息報(bào)送制度、審核程序、工作流程22016年衛(wèi)生機(jī)構(gòu)報(bào)表3臨床用藥監(jiān)測(cè)信息上報(bào)工作管理制度4臨床用藥監(jiān)測(cè)信息上報(bào)流程

第一章醫(yī)院功^任務(wù)、應(yīng)急管理序號(hào)材料目錄備注1.4.11贛榆幫扶醫(yī)院突發(fā)公共事件應(yīng)急預(yù)案2應(yīng)急培訓(xùn)、演練、考核資料（包括應(yīng)急院知識(shí)及應(yīng)急事件考核成績(jī)）1.4.21贛榆幫扶醫(yī)院突發(fā)公共事件應(yīng)急預(yù)案（相見制度匯編）（內(nèi)含各部門、可是職責(zé)與任務(wù)分工，有應(yīng)急隊(duì)伍名單）2贛榆幫扶醫(yī)院突發(fā)事件應(yīng)急處理指揮小組及職責(zé)（相見制度匯編）3贛榆幫扶醫(yī)院總值班制度、流程（相見制度匯編）1.4.31醫(yī)院突發(fā)事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估調(diào)查2贛榆幫扶醫(yī)院專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案3贛榆幫扶醫(yī)院緊急預(yù)案總則4突發(fā)事件報(bào)告及信息發(fā)布制度5突發(fā)事件應(yīng)急處理指揮小組及職責(zé)6醫(yī)院應(yīng)急管理制度7突發(fā)公共事件應(yīng)急預(yù)案8突發(fā)重大醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理預(yù)案9藥害事件報(bào)告、處理流程10突發(fā)性核事故與輻射事故應(yīng)急預(yù)案11消防應(yīng)急預(yù)案12危害醫(yī)院公共秩序應(yīng)急預(yù)案13信息網(wǎng)絡(luò)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案

序號(hào)材料目錄備注14突發(fā)停水事件應(yīng)急預(yù)案15突發(fā)停電事件應(yīng)急預(yù)案16突發(fā)醫(yī)用氣體故障應(yīng)急預(yù)案17突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)案18電梯意外事件應(yīng)急預(yù)案19防汛防泛水應(yīng)急預(yù)案20突發(fā)大規(guī)模傳染病暴發(fā)1.4.41贛榆幫扶醫(yī)院應(yīng)急培訓(xùn)、考核計(jì)劃2應(yīng)急演練記錄（每年至少組織一次，原始材料實(shí)證）3培訓(xùn)演練總結(jié)4醫(yī)院停電總體預(yù)案、主要部門應(yīng)急預(yù)案5應(yīng)急設(shè)施、設(shè)備6應(yīng)急設(shè)施分布圖7培訓(xùn)演練、考核記錄1.4.51贛榆幫扶醫(yī)院應(yīng)急物資管理制度2應(yīng)急物資使用審批流程3贛榆幫扶醫(yī)院應(yīng)急隊(duì)員食品、生活物資裝備4贛榆幫扶醫(yī)院應(yīng)急倉(cāng)庫(kù)物資儲(chǔ)備目錄5贛榆幫扶醫(yī)院120急救儀器清點(diǎn)維護(hù)記錄單6贛榆幫扶醫(yī)院應(yīng)急藥品目錄

序號(hào)材料目錄備注7贛榆幫扶醫(yī)院消毒防護(hù)藥品目錄8贛榆幫扶醫(yī)院應(yīng)急消毒防護(hù)藥品目錄9贛榆幫扶醫(yī)院供應(yīng)室應(yīng)急物資配備10應(yīng)急倉(cāng)庫(kù)物資自查登記11應(yīng)急物資使用登記本12贛榆幫扶醫(yī)院應(yīng)急隊(duì)員行李箱、背包內(nèi)背物清單13應(yīng)急物資的儲(chǔ)備計(jì)劃14應(yīng)急物資管理檔案15贛榆幫扶醫(yī)院應(yīng)急物資緊急供應(yīng)應(yīng)急預(yù)案

第一章醫(yī)院功^任務(wù)

五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研序號(hào)材料目錄備注1.5.11贛榆幫扶醫(yī)院人才梯隊(duì)2承擔(dān)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)的計(jì)劃1.5.21鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的人員培訓(xùn)2本院衛(wèi)生技術(shù)人員參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育3護(hù)理實(shí)習(xí)帶教資料1.5.31《關(guān)于成立贛榆幫扶醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)的決定》2贛榆幫扶醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育文件匯編3贛榆幫扶醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育實(shí)施方案4贛榆幫扶醫(yī)院培訓(xùn)場(chǎng)地及設(shè)施基本情況5贛榆幫扶醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理制度

第二章醫(yī)院服務(wù)二、門診流程管理責(zé)任部門序號(hào)材料目錄備注2.2.11布局合理、流程便捷：門診科室布局圖及門診患者就診各流程2門診管理制度：門診服務(wù)質(zhì)量檢查分析記錄3門診病人服務(wù)指南種各種便民措施4縮短患者等候時(shí)候時(shí)間的措施5門診工作制度，急診綠色通道管理制度，急診綠色通道病人就診流程，門診需優(yōu)先就診患者處置程序2.2.21醫(yī)院公告欄、電子大屏幕當(dāng)日門診提供出診信息并有專人維護(hù)更新，導(dǎo)醫(yī)，平面圖等2有專家、轉(zhuǎn)科門診工作制度；人員緊急替代制度與程序；門診醫(yī)生聽診應(yīng)急預(yù)案；當(dāng)日門診專家告知患者，道義護(hù)士當(dāng)面告知3導(dǎo)醫(yī)咨詢服務(wù)幫助患者有效就診2.2.31門診HIS系統(tǒng)自動(dòng)完成監(jiān)測(cè)2人員緊急替代制度與程序：科室人員緊急替代制度；床位調(diào)配及跨病區(qū)收治患者管理制度；護(hù)理人員緊急及彈性調(diào)配辦法；醫(yī)療儀器設(shè)備調(diào)撥管理制度3門診工作的調(diào)配機(jī)制4《門診應(yīng)急預(yù)案》（傳染病突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案、門急診突發(fā)群體外傷應(yīng)急預(yù)案、門診區(qū)域患者發(fā)生意外應(yīng)急處理、門診HIS信息系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案、門診醫(yī)生突然停診應(yīng)急預(yù)案）5在門診各科室電話上均粘貼“院內(nèi)急救電話：”便于應(yīng)急使用

第二章醫(yī)院服務(wù)

三、急診綠色通道管理序號(hào)材料目錄備注2.3.11急診科布局、誰(shuí)被設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求2急診科布局符合急診快捷流程特點(diǎn)，滿足綠色通道要求3急診工作制度4急診科醫(yī)生基本情況登記5急診科護(hù)士基本情況登記6急診科醫(yī)生專業(yè)培訓(xùn)資料7急癥科護(hù)士專業(yè)培訓(xùn)資料8急診科醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)機(jī)制（培訓(xùn)制度、計(jì)劃、考核、評(píng)價(jià)）9有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)流程10科室職責(zé)分工與服務(wù)時(shí)限要求11各相關(guān)科室排班表2.3.21落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，急危重癥患者“先搶救、后付費(fèi)”：急診綠色通道管理制度2符合規(guī)定的急診病例、對(duì)急診病例的監(jiān)管評(píng)價(jià)3見急診科“120轉(zhuǎn)運(yùn)患者交接單”、“120救護(hù)車送入急診科患者情況登記”、“急診創(chuàng)傷評(píng)估記錄表”、“急診科會(huì)診登記”、“搶救成功率登記本”、“急診科工作日志”4重大突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案5大規(guī)模搶救工作流程2.3.31急診檢診、分診制度2急診病人病情評(píng)估記錄

序號(hào)材料目錄備注2.3.41急診服務(wù)流程2相關(guān)科室職責(zé)與配合的流程3分區(qū)標(biāo)記4重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程5急診工作制度6首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制7危重患者搶救制度8危重患者協(xié)調(diào)管理制度9會(huì)診制度10入院制度11床位調(diào)配及跨病區(qū)收治患者管理制度12急診綠色通道流程圖13急診分診工作流程14急診患者入院流程15急診患者轉(zhuǎn)手術(shù)室流程16門、急診病人協(xié)調(diào)入院工作流程17相關(guān)會(huì)診記錄2.3.51急診設(shè)備保養(yǎng)維修記錄2急診藥品管理登記3職能科室監(jiān)管記錄及改進(jìn)措施

序號(hào)材料目錄備注4各種設(shè)備操作規(guī)程5設(shè)備操作常規(guī)培訓(xùn)記錄、考核2.3.61質(zhì)量控制小組組成、工作記錄2急診科規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程3相關(guān)培訓(xùn)考核資料

第二章醫(yī)院服務(wù)、住院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理序號(hào)材料目錄備注2.4.11患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度（入院制度、患者出院、隨訪及復(fù)診預(yù)約制度、轉(zhuǎn)科制度、轉(zhuǎn)院制度、床位調(diào)配及跨病區(qū)收治患者管理制度、危重患者協(xié)調(diào)管理制度）2床位協(xié)調(diào)記錄本（協(xié)調(diào)床位協(xié)調(diào)護(hù)理部統(tǒng)一協(xié)調(diào)，有專人負(fù)責(zé)）3醫(yī)療設(shè)施院內(nèi)協(xié)調(diào)記錄4門診患者入院流程、急診患者入院流程、普通患者轉(zhuǎn)科流程、患者出院流程、患者轉(zhuǎn)院流程、門診病人協(xié)調(diào)入院工作流程、急診病人協(xié)調(diào)入院工作流程5轉(zhuǎn)科病人交接單2.4.21急診留觀制度、入院制度、急診綠色通道管理制度2急診患者入院流程3住院處24小時(shí)提供入院服務(wù)，出院手續(xù)分時(shí)段辦理2.4.31醫(yī)保雙向轉(zhuǎn)科制度2培訓(xùn)考核記錄2.4.41首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制」、雙向轉(zhuǎn)診流程2患者轉(zhuǎn)科護(hù)理交接單、手術(shù)患者交接單2.4.51患者健康教育制度、患者出院隨訪及復(fù)診預(yù)約制度2隨訪記錄本（病區(qū)、門診、隨訪）3預(yù)約記錄

第二章醫(yī)院服務(wù)五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理序號(hào)材料目錄備注2.5.11贛榆幫扶醫(yī)院基本醫(yī)療保障制度匯編2“先診療后付費(fèi)”制度和流程3贛榆幫扶醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)手冊(cè)2.5.21門診大廳、病區(qū)等醒目位置公示

第二章醫(yī)院服務(wù)六、保障患者合法權(quán)益序號(hào)材料目錄備注2.6.11相關(guān)制度、規(guī)范：醫(yī)患溝通制度、關(guān)于尊重和維護(hù)患者合法權(quán)益的管理制度、患者知情同意告知制度、關(guān)于鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全管理的規(guī)定、患者健康教育制度、應(yīng)用保護(hù)性約束告知管理制度、患者墜床與跌倒防范、報(bào)告及傷情認(rèn)定制度、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、報(bào)告與管理辦法、患者“腕帶”身份識(shí)別方法等2體現(xiàn)知情同意的各項(xiàng)表單，餅子病例中得以體現(xiàn)3患者調(diào)查評(píng)估統(tǒng)計(jì)分析4醫(yī)護(hù)人員相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)2.6.21體現(xiàn)患者及近親屬知情同意的各項(xiàng)表單，并在病例中得以體現(xiàn)2《科室培訓(xùn)》（含溝通制度、流程培訓(xùn)、知情同意等）2.6.41關(guān)于尊重和維護(hù)患者合法權(quán)益的管理制度、關(guān)于滿足特殊需要患者需求的管理規(guī)定、患者知情同意告知制度、住院病例安全管理規(guī)定等制度2門診及病房：男女病人分開住院，屏風(fēng)保護(hù)；不外泄患者資料；門診診室屏風(fēng)保護(hù)3食堂設(shè)置清真標(biāo)識(shí)、提供清真病員飯菜2.6.51科室培訓(xùn)2各類知情同意書，病例中得以體現(xiàn)

第二章醫(yī)院服務(wù)七、投訴管理序號(hào)材料目錄備注2.7.11醫(yī)療投訴管理制度2醫(yī)療糾紛（事故）防范、預(yù)警與處理規(guī)定3醫(yī)療投訴管理流程（體現(xiàn)職責(zé)分工、協(xié)調(diào)處理機(jī)制）4贛榆幫扶醫(yī)院醫(yī)療（爭(zhēng)議）糾紛處理程序5法律顧問(wèn)合同6相關(guān)法律、法規(guī)培訓(xùn)2.7.21在門診、病區(qū)顯要處公布投訴有關(guān)信息2醫(yī)療投訴登記記錄（體現(xiàn)投訴處理的全過(guò)程）2.7.31投訴渠道：投訴箱、網(wǎng)站2投訴記錄本：各個(gè)職能科室都要有《投訴記錄本》（體現(xiàn)落實(shí)與改進(jìn)）2.7.41培訓(xùn)材料（原始記錄：時(shí)間、地點(diǎn)：課件、人員登記）

第二章醫(yī)院服務(wù)八、就診環(huán)境管理序號(hào)材料目錄備注2.8.31看現(xiàn)場(chǎng)2保衛(wèi)科安全管理相關(guān)制度3醫(yī)院保潔管理制度2.8.41看現(xiàn)場(chǎng)2門診、病區(qū)配備窗簾、屏風(fēng)等措施3《贛榆幫扶醫(yī)院患者隱私保護(hù)制度》2.8.51關(guān)于印發(fā)《贛榆幫扶醫(yī)院禁煙、控?zé)煿ぷ鲗?shí)施方案》等文件2有禁煙吸煙的宣傳教育計(jì)劃及實(shí)施方案3有禁煙吸煙的宣傳教育工作記錄4禁煙控?zé)煿ぷ鲗ｍ?xiàng)督導(dǎo)檢查記錄5贛榆幫扶醫(yī)院禁煙控?zé)煿ぷ骺偨Y(jié)6禁煙宣傳資料2.8.61贛榆幫扶醫(yī)院創(chuàng)建“一級(jí)醫(yī)院”實(shí)施方案2培訓(xùn)材料

第三章患者安全一、確立查對(duì)制度、識(shí)別患者身份序號(hào)材料目錄備注3.1.11《患者“腕帶”身份識(shí)別辦法》2《查對(duì)制度》3.1.21核對(duì)患者身份流程及執(zhí)行單3.1.31《門診患者入院流程》2《急診患者》3《急診患者轉(zhuǎn)手術(shù)流程》4《普通病區(qū)患者轉(zhuǎn)科流程》5《接手術(shù)患者入手術(shù)室流程》6《送手術(shù)患者回病區(qū)流程》7《自認(rèn)分娩產(chǎn)婦及新生兒轉(zhuǎn)產(chǎn)科病區(qū)流程》8《接剖宮產(chǎn)新生兒入產(chǎn)科病區(qū)流程》9《新生兒轉(zhuǎn)入小兒內(nèi)科病區(qū)流程》10《查對(duì)制度》11《病人轉(zhuǎn)科制度》12《急診患者交接制度》13產(chǎn)房與病房（手術(shù)室）交接流程14重癥（普通）患者轉(zhuǎn)科交接制度15患者身份識(shí)別制度

序號(hào)材料目錄備注3.1.41《患者“腕帶”身份識(shí)別辦法》

第三章患者安全二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通的程序步驟序號(hào)材料目錄備注3.2.11醫(yī)囑制度、查對(duì)制度、處方制度2口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程、有疑議醫(yī)囑處理流程3醫(yī)囑澄清流程3.2.21醫(yī)囑制度、查對(duì)制度2口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程、有疑議醫(yī)囑處理流程3.2.31贛榆幫扶醫(yī)院危急值報(bào)告制度及流程2危急值報(bào)告登記本3科室的危急值培訓(xùn)記錄和考核成績(jī)4危急值報(bào)告登記本5科室的危急值培訓(xùn)記錄和考核成績(jī)6病例中體現(xiàn)危急值及時(shí)追蹤與處置

第三章患者安全三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤序號(hào)材料目錄備注3.3.11贛榆幫扶醫(yī)院圍手術(shù)期管理制度3.3.21贛榆幫扶醫(yī)院手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)志制度與流程3.3.31贛榆幫扶醫(yī)院手術(shù)安全核查制度2贛榆幫扶醫(yī)院手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程3手術(shù)叫停制度4手術(shù)前病人確認(rèn)及醫(yī)患溝通制度5手術(shù)確認(rèn)制度及工作流程6手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)志制度

第三章患者安全執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求序號(hào)材料目錄備注3.4.11《醫(yī)院制度匯編》2《醫(yī)院感染管理指南》3手衛(wèi)生設(shè)施改進(jìn)總結(jié)3.4.21全院培訓(xùn)材料2手衛(wèi)生宣教資料，洗手圖現(xiàn)場(chǎng)查看3手衛(wèi)生檢查資料

第三章患者安全五、加強(qiáng)特殊藥物的管理，提高用藥安全序號(hào)材料目錄備注3.5.11贛榆幫扶醫(yī)院特殊管理藥品突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案2贛榆幫扶醫(yī)院麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度3贛榆幫扶醫(yī)院精神藥品管理制度4贛榆幫扶醫(yī)院放射性藥品管理制度5贛榆幫扶醫(yī)院醫(yī)療毒性藥品管理制度6贛榆幫扶醫(yī)院藥品累易制毒化學(xué)品管理制度3.5.21安全給藥管理制度2處方審核制度3靜脈用藥調(diào)配操作規(guī)范4靜脈通臨床使用規(guī)范5輸液通臨床使用規(guī)范6現(xiàn)場(chǎng)追蹤檢查

第三章患者安全

六、臨床"危急值”報(bào)告制度序號(hào)材料目錄備注3.6.11贛榆幫扶醫(yī)院危急值報(bào)告制度2臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測(cè)的“危急值”項(xiàng)目表3危急值報(bào)告等基本4科室的危急值培訓(xùn)記錄和考核成績(jī)3.6.21贛榆幫扶醫(yī)院危急值報(bào)告制」度2危急值報(bào)告處理登記本及病例體現(xiàn)3科室的危急值培訓(xùn)記錄和考核成績(jī)

第三章患者安全七、防范與建設(shè)患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生序號(hào)材料目錄備注3.7.11《患者墜床與跌倒防范、報(bào)告及傷情認(rèn)定與處理制度》2《跌倒危險(xiǎn)性評(píng)估及預(yù)防措施表》3《患者新入（轉(zhuǎn)入）護(hù)理評(píng)估記錄單》4《患者跌倒（墜床）放防范流程》5《患者跌倒（墜床）主動(dòng)報(bào)告及處理流程》6護(hù)士培訓(xùn)考核記錄7病區(qū)走廊宣傳牌（預(yù)防跌倒十知）、廁所扶手照片3.7.21《患者墜床與跌倒防范、報(bào)告及傷情認(rèn)定與處理制度》2《患者跌倒（墜床）主動(dòng)報(bào)告及處理流程》

序號(hào)材料目錄備注3.8.11《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、報(bào)告與管理辦法》2《不良回報(bào)預(yù)處理流程》3《壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范》3.8.21《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、報(bào)告與管理辦法》2《壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表》和《皮膚壓瘡預(yù)防措施實(shí)施表》第三章患者安全

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

第三章患者安全

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生第三章患者安全九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件序號(hào)材料目錄備注3.9.11醫(yī)療安全你（不良）事件報(bào)告制度、醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)流程2培訓(xùn)材料：醫(yī)療安全不良事件的教育和培訓(xùn)3醫(yī)療不良事件報(bào)告表4網(wǎng)絡(luò)上報(bào)3.9.21醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制」度2激勵(lì)機(jī)制、非懲罰制度3.9.31科主任例會(huì)分析2醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)會(huì)議記錄3醫(yī)療安全專題會(huì)議記錄4重大上事件分析5院內(nèi)不良信息上報(bào)系統(tǒng)第三章患者安全

十、患者參與醫(yī)療安全序號(hào)材料目錄備注3.10.11鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全的管理規(guī)定、知情同意告知制度2健康教育制度、白白求恩書架、科室宣傳材料、宣傳墻、內(nèi)分泌科糖尿病講座3.10.21有各類流程2安全用藥咨詢服務(wù)第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、醫(yī)^質(zhì)量1理組織一、醫(yī)^質(zhì)量1理組織序號(hào)材料目錄備注4.1.11醫(yī)院質(zhì)量與安全委員會(huì)及其他委員會(huì)成立調(diào)整文件、委員會(huì)職責(zé)2贛榆幫扶醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖3贛榆幫扶醫(yī)院工作職責(zé)和流程4見各科室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的盒子（質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄本、工作計(jì)劃、制度及落實(shí)）4.1.21醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)成立文件及職責(zé)2各委員會(huì)成立調(diào)整文件、職責(zé)、會(huì)議記錄3醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)工作職責(zé)、會(huì)議記錄4完善相關(guān)委員會(huì)的調(diào)整工作5各委員會(huì)會(huì)議記錄1醫(yī)院總體管理目標(biāo)

4.1.33醫(yī)療質(zhì)量與管理工作計(jì)劃、考核方案、工作記錄、評(píng)價(jià)分析3護(hù)理質(zhì)量與管理工作計(jì)劃、考核方案、工作記錄、評(píng)價(jià)分析第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)序號(hào)材料目錄備注4.2.11贛榆幫扶醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)工作方案（制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、考核體系和管理流程）2急診科管理制度3圍手術(shù)期管理制度4督導(dǎo)記錄（急診科）5重點(diǎn)部門的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施4.2.21贛榆幫扶醫(yī)院醫(yī)療制度匯編2有完善的質(zhì)量管理制度、規(guī)章制度、并有明確的核心制度3贛榆幫扶醫(yī)院醫(yī)療核心制度4醫(yī)院及科室培訓(xùn)、考核資料

5醫(yī)療質(zhì)量檢查情況匯總6有專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南4.2.31關(guān)于印發(fā)執(zhí)行《贛榆幫扶醫(yī)院醫(yī)師“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)與考核方案》的通知22016年度醫(yī)師“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)計(jì)劃3贛榆幫扶醫(yī)院關(guān)于調(diào)整醫(yī)師定期考核委員會(huì)的通知42016年醫(yī)師培訓(xùn)目錄、分類52016年醫(yī)師定科考試62016年新入院職工醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)計(jì)劃72016年新職工醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)計(jì)劃序號(hào)材料目錄備注82015年度理論成績(jī)匯總92015年技能考核成績(jī)匯總102015年新入院職工考核成績(jī)11缺考人員名單再補(bǔ)考成績(jī)4.2.41醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和控制管理辦法、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范及應(yīng)急處理預(yù)案2醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度3科主任例會(huì)通報(bào)4各種院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療安全的通知4.2.51院領(lǐng)導(dǎo)與智能部門醫(yī)院管理培訓(xùn)2培訓(xùn)用書的封皮照片、課件3培訓(xùn)通知、培訓(xùn)材料（PDCA）、培訓(xùn)照片

4.2.61醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃2醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓(xùn)材料（全員醫(yī)師培訓(xùn)、新入院職工培訓(xùn)）4.2.71質(zhì)控科提供相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)三、醫(yī)療技術(shù)管理序號(hào)材料目錄備注4.3.11贛榆幫扶醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度2贛榆幫扶醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用流程3醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)工作職責(zé)、記錄4有關(guān)病例4.3.21贛榆幫扶醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用管理制度2一、一、三類醫(yī)療技術(shù)目錄3高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格4一、三類技術(shù)的報(bào)送材料

5每年向批準(zhǔn)該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的衛(wèi)生行政部門提交一、三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況報(bào)告4.3.31醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案2醫(yī)療技術(shù)損害處理流程3醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)制度4新技術(shù)準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用管理制度5新技術(shù)準(zhǔn)入審批流程4.3.41醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度2科研項(xiàng)目審批流程3科研技術(shù)目錄4.3.51手術(shù)分級(jí)管理辦法序號(hào)材料目錄備注4.3.52麻醉醫(yī)師資格分級(jí)管理辦法3腔鏡診療技術(shù)的授權(quán)與審批制度4高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)操作的資格許可授權(quán)制度5高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目人員授權(quán)目錄6高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度7資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評(píng)和復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)

第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)序號(hào)材料目錄備注4.5.11患者病情評(píng)估管理制度2操作規(guī)范與程序3法定資質(zhì)：資格證與職業(yè)證4培訓(xùn)課件及簽到4.5.21臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南2分類診斷標(biāo)準(zhǔn)

3《臨床診療規(guī)范教程》學(xué)習(xí)檔案4科內(nèi)培訓(xùn)簽到表5臨床檢驗(yàn)、影響學(xué)檢查、腔鏡檢查、個(gè)種功能檢電生理、病例等各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)癥6特殊檢查、特殊耗材知情同意書7特殊科室督導(dǎo)記錄8贛榆幫扶醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法9贛榆幫扶醫(yī)院抗菌藥物臨床試驗(yàn)管理實(shí)施細(xì)則10贛榆幫扶醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則11贛榆幫扶醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理辦法12贛榆幫扶醫(yī)院臨床醫(yī)師抗菌藥物考核試卷、成績(jī)13贛榆幫扶醫(yī)院2015年抗菌藥物使用率明細(xì)14贛榆幫扶醫(yī)院糖皮質(zhì)激素臨床使用管理辦法序號(hào)材料目錄備注15贛榆幫扶醫(yī)院臨床輸血管理制度、操作規(guī)程16贛榆幫扶醫(yī)院藥品不良反應(yīng)分析報(bào)告4.5.31贛榆幫扶醫(yī)院三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制2醫(yī)療小組分組（舉例）3崗位職責(zé)及技能要求（舉例）4贛榆幫扶醫(yī)院入院患者病情評(píng)估表5病例中體現(xiàn)：首次病程記錄、上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄、知情同意書、危重病例討論記錄、出院記錄

6贛榆幫扶醫(yī)院醫(yī)患溝通制度7贛榆幫扶醫(yī)院患者知情同意告知制度8贛榆幫扶醫(yī)院圍手術(shù)期管理制度4.5.41贛榆幫扶醫(yī)院會(huì)診制度4.5.51贛榆幫扶醫(yī)院患者出院隨訪及復(fù)診預(yù)約制度2贛榆幫扶醫(yī)院患者出院流程3贛榆幫扶醫(yī)院患者健康教育制度4健康教育材料5贛榆幫扶醫(yī)院出院病人電話隨訪工作流程6贛榆幫扶醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況匯總4.5.61科室質(zhì)量與安全管理小組成員組成2醫(yī)療質(zhì)量小組管理工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄、醫(yī)療質(zhì)量管理控制制度、崗位職責(zé)3診療指南和操作規(guī)范、，醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作流程序號(hào)材料目錄備注4培訓(xùn)記錄5并發(fā)癥完全版、重點(diǎn)手術(shù)、重點(diǎn)疾病第七章數(shù)據(jù)6質(zhì)量指標(biāo)的分析7贛榆幫扶醫(yī)院病例書寫規(guī)范8贛榆幫扶醫(yī)院電子病例質(zhì)控點(diǎn)9贛榆幫扶醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)課件、《江蘇省病歷書寫規(guī)范》培訓(xùn)課件

10贛榆幫扶醫(yī)院《關(guān)于調(diào)整病案質(zhì)量管理委員會(huì)》的通知11贛榆幫扶醫(yī)院科級(jí)質(zhì)控人員名單12贛榆幫扶醫(yī)院病案質(zhì)量匯總、記錄13贛榆幫扶醫(yī)院出院患者平均住院日的管理規(guī)定14贛榆幫扶醫(yī)院平均住院日情況分析15臨床路徑報(bào)16重點(diǎn)病種平均住院日情況分析17贛榆幫扶醫(yī)院患者病情評(píng)估制度18贛榆幫扶醫(yī)院住院超過(guò)三十天患者上報(bào)表格19贛榆幫扶醫(yī)院超過(guò)三十天病人情況總結(jié)分析4.5.81高危及細(xì)胞毒性藥品使用管理辦法2注射用卡鉆說(shuō)明書3贛榆幫扶醫(yī)院藥事管理委員會(huì)新藥遴選會(huì)議記錄第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)序號(hào)材料目錄備注4.6.11贛榆幫扶醫(yī)院手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理2贛榆幫扶醫(yī)院腔鏡手術(shù)授權(quán)管理3贛榆幫扶醫(yī)院高危操作授權(quán)管理

4贛榆幫扶醫(yī)院手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理5培訓(xùn)、考試4.6.21患者病情評(píng)估制度2術(shù)前討論制度3培訓(xùn)材料記錄4查看病例：手術(shù)治療計(jì)劃或方案4.6.31患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序2對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)3查看病例4.6.41重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程2需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄3制度與流程的教育與培訓(xùn)材料、考試4急診手術(shù)管理的制度與流程5培訓(xùn)記錄、課件等資料6考試、訪談序號(hào)材料目錄備注4.6.51手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理的制度、規(guī)范2培訓(xùn)記錄、課件等資料3考試、訪談4.6.61科室完善相關(guān)資料并督導(dǎo)檢查

2對(duì)手術(shù)后（腫瘤）標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程3手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行4相關(guān)人員知曉上述制度及流程4.6.71術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程2查看病例3考試、訪談4手術(shù)后常見并發(fā)癥，預(yù)防措施4.6.81質(zhì)量與安全管理小組成員組成2使用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范3質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄4手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)記錄5手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)6質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育課件、簽到等資料7手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫(kù)8定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)9“非手術(shù)再次計(jì)劃”相關(guān)管理制度與流程序號(hào)材料目錄備注10手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)、手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)11培訓(xùn)第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)序號(hào)材料目錄備注

4.7.11麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序2麻醉醫(yī)師的資質(zhì)、分級(jí)授權(quán)權(quán)限名單3定期對(duì)麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度4進(jìn)修、考核、考試5心肺復(fù)蘇培訓(xùn)、考試6手術(shù)麻醉人員7崗位職責(zé)4.7.21麻醉前病情評(píng)估制度2術(shù)前討論制度3查看病例中指定的麻醉計(jì)劃4.7.31麻醉知情同意4.7.41麻醉的全過(guò)程在兵力/麻醉單上得到充分體現(xiàn)2有麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程⑴有急事報(bào)告的流程⑵處理過(guò)程應(yīng)該得到上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)⑶處理過(guò)程記錄與病例/麻醉單中3有麻醉效果評(píng)定的規(guī)范與流程4.7.51定期培訓(xùn)與考核2定期維護(hù)記錄3全身麻醉患者復(fù)蘇的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄序號(hào)材料目錄備注4.7.61術(shù)后患者的陣痛治療規(guī)范

2醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)與考核4.7.71手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程2麻醉科與輸血科溝通的流程3手術(shù)用血前評(píng)估和用血療效評(píng)估4培訓(xùn)、考核《術(shù)中用血的制度與流程》4.7.81質(zhì)量與安全管理小組組成2規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)3質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄4質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)課件5麻醉質(zhì)量數(shù)據(jù)庫(kù)第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)

序號(hào)材料目錄備注4.19.11院感人員技術(shù)檔案22015、2016年院感委員會(huì)3《醫(yī)院感染管理指南》科室感染質(zhì)控人員名單4醫(yī)院感染管理委員會(huì)制度，職責(zé)52015醫(yī)院工作匯報(bào)，2016醫(yī)院工作要點(diǎn)62015、2016工作計(jì)劃，工作總結(jié)7《醫(yī)院制度匯編》8《醫(yī)院感染管理指南》4.19.212016培訓(xùn)計(jì)劃、試卷4.19.31院感科工作人員基本信息表2檢測(cè)設(shè)備配備3監(jiān)測(cè)計(jì)劃4監(jiān)測(cè)目錄清單5現(xiàn)患率調(diào)查及調(diào)查表6科室監(jiān)測(cè)記錄由科室提供7室內(nèi)質(zhì)控8監(jiān)測(cè)計(jì)劃9重點(diǎn)科室風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估序號(hào)材料目錄備注

10《醫(yī)院制度匯編》--重點(diǎn)部門防控措施11手術(shù)部位不同風(fēng)險(xiǎn)切口感染率、手術(shù)病人切口感染率、I類切口愈合率、感染率12目標(biāo)性監(jiān)測(cè)（手術(shù)切口、呼吸機(jī)、泌尿外等）13監(jiān)測(cè)目錄清單14應(yīng)急演練預(yù)案15應(yīng)急演練方案16《醫(yī)院感染管理指南》4.19.41培訓(xùn)資料2安裝手衛(wèi)生設(shè)施的總結(jié)性資料4.19.51《醫(yī)院感染管理指南》，多重耐藥菌監(jiān)測(cè)方案2多重耐藥菌監(jiān)測(cè)3多部門協(xié)作制度4細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)分析5培訓(xùn)計(jì)劃4.19.61《醫(yī)院制度匯編》2多部門協(xié)作制度3多重耐藥菌培訓(xùn)4《醫(yī)院感染管理指南》多重耐藥菌目標(biāo)性監(jiān)測(cè)方案5細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)分析6抗菌藥物點(diǎn)評(píng)

序號(hào)材料目錄備注4.19.71《醫(yī)院制度匯編》2相關(guān)培訓(xùn)3《醫(yī)院感染管理指南》4醫(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn)品證件5設(shè)備檢測(cè)資料6環(huán)境監(jiān)測(cè)表7環(huán)境監(jiān)測(cè)反饋8《醫(yī)院制度匯編》《醫(yī)院感染管理指南》9物品清洗消毒檢測(cè)程序及判定標(biāo)準(zhǔn)4.19.81已開展監(jiān)測(cè)項(xiàng)目目錄2環(huán)境監(jiān)測(cè)化驗(yàn)單、目標(biāo)相監(jiān)測(cè)原始資料第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)一、確立護(hù)理I一、確立護(hù)理I理組織體系序號(hào)材料目錄備注5.1.11《關(guān)于調(diào)整贛榆幫扶醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)的通知》2護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議記錄3護(hù)理崗位結(jié)構(gòu)圖4護(hù)理人員崗位說(shuō)明書5《贛榆幫扶醫(yī)院護(hù)理事業(yè)發(fā)展計(jì)劃（2012-2016）》62016年護(hù)理計(jì)劃，中長(zhǎng)期計(jì)劃7相關(guān)人員知曉率大于95.35%5.1.21《贛榆幫扶醫(yī)院護(hù)理垂直管理體系工作方案》2護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng)二級(jí)管理（附聘任紅頭文件）3護(hù)理管理架構(gòu)圖4護(hù)士管理工作制度5護(hù)理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序6護(hù)理人員休假制度7護(hù)理人員職業(yè)防護(hù)制度8護(hù)理人員醫(yī)療保健服務(wù)規(guī)定5.1.31護(hù)士分級(jí)管理制度2各級(jí)護(hù)理人員崗位職責(zé)（崗位說(shuō)明書）

1《2016年護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施》序號(hào)材料目錄備注5.1.42各項(xiàng)護(hù)理控制標(biāo)準(zhǔn)3專業(yè)疾病護(hù)理常規(guī)4《護(hù)理實(shí)踐指南》5專業(yè)疾病護(hù)理常規(guī)（及時(shí)修訂，及時(shí)增加新技術(shù)新項(xiàng)目護(hù)理常規(guī)）6本專業(yè)護(hù)理常規(guī)7實(shí)際查看護(hù)理常規(guī)落實(shí)情況8護(hù)理制度、職責(zé)、常規(guī)修訂規(guī)定與程序9贛榆幫扶醫(yī)院工作制度匯編10護(hù)理管理人員培訓(xùn)考核制度11護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃

第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)二、護(hù)理人力資源管理序號(hào)材料目錄備注5.2.11護(hù)士管理工作制度2各級(jí)護(hù)理人員崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)（崗位說(shuō)明書）3各級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序4《護(hù)理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入審批表》5崗位資質(zhì)準(zhǔn)入實(shí)例6聘用護(hù)士崗位資質(zhì)、要求7聘用護(hù)士薪酬的制度與具體方案8有保障護(hù)理人員實(shí)行同工同酬1，并享有相同的福利待遇和社會(huì)保險(xiǎn)（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)）的制度9護(hù)理人員離職率統(tǒng)計(jì)表10護(hù)理人員職業(yè)防護(hù)制度11護(hù)理人員醫(yī)療保健服務(wù)規(guī)定12醫(yī)保相關(guān)文件13預(yù)防保健科相關(guān)文件5.2.21全院護(hù)理人員信息表2病區(qū)能級(jí)護(hù)理排班表

3護(hù)理人力資源調(diào)配制度4現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)護(hù)士知曉情況5.2.31《全院護(hù)理人員配置與分析表》序號(hào)材料目錄備注2護(hù)理人員崗位說(shuō)明書3專業(yè)技術(shù)職務(wù)聘任管理文件4護(hù)理人力資源調(diào)配制度5機(jī)動(dòng)護(hù)士名單6全院護(hù)士應(yīng)急調(diào)配記錄7各科室間人員調(diào)配記錄5.2.41贛榆幫扶醫(yī)院護(hù)理人員績(jī)效管理制度2績(jī)效管理制度和指導(dǎo)原則征求意見記錄5.2.51相關(guān)制度建立2人事部預(yù)算本（培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)）3專科護(hù)士證件4?？谱o(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃

第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)序號(hào)材料目錄備注5.3.11贛榆幫扶醫(yī)院分級(jí)護(hù)理制度2床頭卡護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)5.3.31贛榆幫扶醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案2贛榆幫扶醫(yī)院全面推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)施方案3贛榆幫扶醫(yī)院深入推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)施方案4關(guān)于我院獲得市衛(wèi)生局“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)優(yōu)秀病房”和“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)優(yōu)秀個(gè)人”表彰的通知5相關(guān)管理人員知曉率調(diào)查統(tǒng)計(jì)6護(hù)理人員知曉率調(diào)查統(tǒng)計(jì)5.3.412016年推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案（包括“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式實(shí)施方案）2贛榆幫扶醫(yī)院住院患者需求評(píng)估記錄單5.3.51危重患者管理制度2《危重（病危）患者評(píng)估與護(hù)理記錄單》3壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度、工作流程

4皮膚壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)分告知書5壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范6皮膚壓瘡監(jiān)控措施7壓瘡管理流程8本科室壓瘡報(bào)告表（包括院內(nèi)、院外）序號(hào)材料目錄備注9預(yù)防跌倒、墜床管理制度10發(fā)生跌倒、墜床處理及上報(bào)程序與流程11防范患者跌倒、墜床應(yīng)急預(yù)案12患者跌倒、墜床傷情認(rèn)定制度和處理流程13護(hù)理安全標(biāo)識(shí)使用制度14約束具使用制度15危重病人護(hù)理常規(guī)16《護(hù)理實(shí)踐指南》17突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案（各專業(yè)危重患者病情變化應(yīng)急處理應(yīng)急預(yù)案）18工作流程19危重患者管理制度（包括危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全護(hù)理制度）20《病重（病危）患者評(píng)估與護(hù)理記錄單》21預(yù)防跌倒、墜床管理制度22壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制「度、工作流程

5.3.61圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)2《圍手術(shù)期管理制度》3圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)4術(shù)前患者護(hù)理與評(píng)估記錄單5手術(shù)后患者護(hù)理與評(píng)估記錄單6健康教育制度序號(hào)材料目錄備注5.3.71遺囑執(zhí)行制度2醫(yī)囑查對(duì)制度及程序流程3查對(duì)制度4安全用藥管理制度5用藥觀察制度6靜脈輸液藥物（液體）制度7口服藥管理使用規(guī)范8注射、靜脈用藥管理規(guī)范5.3.81《輸血記錄單》2臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作流程3輸血反應(yīng)預(yù)防與報(bào)告處理制度5.3.91相關(guān)制度方案2病房設(shè)備氣態(tài)管理制度

5.3.101各病區(qū)健康教育宣傳材料，置于宣教盒內(nèi)2病區(qū)健康教育持續(xù)改進(jìn)記錄3護(hù)理部健康教育專項(xiàng)督導(dǎo)記錄4科室疾病健康教育資料（患者病情評(píng)估與護(hù)理記錄單、集體講解文字宣傳與圖片影像資料）5.3.121住院病歷管理制度2護(hù)理文書書寫制度3護(hù)理文書書寫質(zhì)量監(jiān)控制度序號(hào)材料目錄備注4護(hù)理文書質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)5實(shí)地查看護(hù)理記錄及護(hù)理文書書寫情況5.3.131護(hù)理查房制度2護(hù)理行政查房制度3三級(jí)護(hù)理業(yè)務(wù)查房制度4護(hù)理教學(xué)查房制度5護(hù)理病歷討論制度6護(hù)理會(huì)診制度（包括護(hù)理會(huì)診人員資質(zhì)要求）第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、護(hù)理安全管理序號(hào)材料目錄備注5.4.11贛榆幫扶醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)文件22015、2016年護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)管理計(jì)劃3年度護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案5.4.21護(hù)理安全（不良）事件主動(dòng)報(bào)告與管理辦法2每月不良事件總結(jié)反饋與典型案例分析3護(hù)理不良事件典型案例公示5.4.31護(hù)理不良事件成因分析和討論會(huì)議紀(jì)要2定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行安全警示教育3護(hù)理不良事件案例成因分析年度報(bào)告

5.4.61應(yīng)急預(yù)案2重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度3重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急預(yù)案第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)序號(hào)材料目錄備注5.5.11手術(shù)室護(hù)理管理制度及工作制度2崗位職責(zé)3操作常規(guī)4護(hù)士培訓(xùn)記錄5護(hù)理人員分布表6手術(shù)室人員信息表7《手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度》8手術(shù)室新進(jìn)護(hù)士崗前培訓(xùn)計(jì)劃

9手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃10《手術(shù)患者交接記錄單》11《接手術(shù)患者入手術(shù)室流程》12《送手術(shù)患者回病區(qū)流程》13接送病人制度14《手術(shù)安全核查制度》15《手術(shù)安全核查表》16《術(shù)中安全用藥制度》17臨時(shí)醫(yī)囑單18《麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度》序號(hào)材料目錄備注19《精神藥品管理制度》20毒麻藥品管理登記本21《高危藥品臨床使用管理辦法》及登記本22《標(biāo)本存放送檢制度》、《標(biāo)本存放流程與規(guī)范》、《手術(shù)室快速病理標(biāo)本交接本》、《手術(shù)室病理標(biāo)本交接本》、《手術(shù)室病理登記本》23《手術(shù)物品清點(diǎn)制度》24手術(shù)清點(diǎn)記錄25手術(shù)室應(yīng)急預(yù)案26《護(hù)理應(yīng)急院演練記錄》27護(hù)士培訓(xùn)考核記錄

28手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理相關(guān)制度29醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)30醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)總結(jié)31《醫(yī)院感染控制》培訓(xùn)計(jì)劃32護(hù)理人員培訓(xùn)、考核記錄33環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)報(bào)告單34《消毒滅菌管理制度》、《醫(yī)院消毒藥械管理制度》、《一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度》、《醫(yī)院感染管理與消毒隔離制度》35《手術(shù)室清潔手衛(wèi)生制度》36《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生與監(jiān)管制「度》37《醫(yī)療廢物處置管理制度》序號(hào)材料目錄備注38《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)制度》39手術(shù)室個(gè)人防護(hù)用品清單40護(hù)理人員培訓(xùn)考核記錄41醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)督導(dǎo)反饋書42手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量檢查分析記錄5.5.21供應(yīng)室設(shè)備清單2供應(yīng)室個(gè)人防護(hù)用品配置清單3供應(yīng)室布局圖4護(hù)理人員培訓(xùn)考核記錄

5供應(yīng)室護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄6護(hù)理人員分布表7水電氣供應(yīng)記錄8設(shè)備科維修單9供應(yīng)室醫(yī)療設(shè)備工作狀態(tài)記錄10設(shè)備部巡檢記錄11供應(yīng)室工作制度12供應(yīng)室工作流程13供應(yīng)室應(yīng)急預(yù)案14《供應(yīng)室與相關(guān)科室的聯(lián)系制度》15《監(jiān)測(cè)制度》序號(hào)材料目錄備注16監(jiān)測(cè)記錄17醫(yī)院感染監(jiān)控小組名單18供應(yīng)室護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃5.5.31《新生兒工作制度》2《崗位職責(zé)》3《護(hù)理常規(guī)》4《專業(yè)技術(shù)規(guī)范》5《應(yīng)急預(yù)案》

6護(hù)理培訓(xùn)記錄7護(hù)士培訓(xùn)考核記錄8護(hù)士排班表9《護(hù)理常規(guī)》10新生兒室護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)11護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃表+護(hù)理培訓(xùn)記錄12《患者“腕帶”身份識(shí)別辦法》13新生兒室溫濕度檢測(cè)登記簿14檢測(cè)記錄15護(hù)理培訓(xùn)考核記錄16病區(qū)手衛(wèi)生培訓(xùn)記錄17《新生兒室感染管理制度》序號(hào)材料目錄備注18《暖箱消毒規(guī)程》19《藍(lán)光箱消毒規(guī)程》20《新生兒梅毒消毒隔離措施》21《新生兒膿包瘡消毒隔離措施》22《多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度》23病區(qū)培訓(xùn)考核結(jié)果

第六章醫(yī)院管理

一、^法執(zhí)業(yè)序號(hào)材料目錄備注6.1.11醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（副本）2母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證6.1.21贛榆幫扶醫(yī)院診療科目名錄2贛榆幫扶醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度3贛榆幫扶醫(yī)院關(guān)于衛(wèi)生行政部門監(jiān)督發(fā)現(xiàn)問(wèn)題整改報(bào)告

4贛榆幫扶醫(yī)院法律法規(guī)培訓(xùn)計(jì)劃5贛榆幫扶醫(yī)院法律法規(guī)培訓(xùn)材料6贛榆幫扶醫(yī)院新職工法律法規(guī)及醫(yī)療安全培訓(xùn)材料7新職工崗前法律法規(guī)及醫(yī)療安全培訓(xùn)材料8新職工崗前法律法規(guī)及醫(yī)療安全考試試卷及成績(jī)6.1.31贛榆幫扶醫(yī)院關(guān)于規(guī)范醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)資格的規(guī)定2贛榆幫扶醫(yī)院醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書及執(zhí)業(yè)范圍3贛榆幫扶醫(yī)院技師名單與執(zhí)業(yè)資格4贛榆幫扶醫(yī)院護(hù)理執(zhí)業(yè)證書及資格6.1.41醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（副本）2醫(yī)療廣告審查證明3醫(yī)院宣傳資料及部分醫(yī)療廣告1贛榆幫扶醫(yī)院制度匯編序號(hào)材料目錄備注6.1.52贛榆幫扶醫(yī)院工作職責(zé)3各專業(yè)診療規(guī)范4醫(yī)療、護(hù)理、財(cái)務(wù)科、后勤、藥劑科崗位考試試卷第六章醫(yī)院管理二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，試行管理問(wèn)責(zé)制序號(hào)材料目錄備注6.2.11贛榆幫扶醫(yī)院院長(zhǎng)辦公會(huì)會(huì)議記錄2關(guān)于公布醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子成員工作分會(huì)的通知3全院各部門工作職責(zé)4醫(yī)院會(huì)議制度（行政、業(yè)務(wù)等會(huì)議制度健全）5醫(yī)院院長(zhǎng)辦公會(huì)、院周會(huì)會(huì)議記錄

6行政查房制度7行政查房記錄10院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門職工代表大會(huì)匯報(bào)材料11院領(lǐng)導(dǎo)年終述職材料12贛榆幫扶醫(yī)院落實(shí)“三重一大”制度實(shí)施辦法13院長(zhǎng)辦公會(huì)、院周會(huì)會(huì)議記錄14職工代表大會(huì)會(huì)議決議15院務(wù)公開制度16“三重一大”信息公開相對(duì)材料6.2.21贛榆幫扶醫(yī)院組織構(gòu)架圖2《贛榆幫扶醫(yī)院工作職責(zé)和流程》3《贛榆幫扶醫(yī)院制度匯編》4《贛榆幫扶醫(yī)院工作人員崗位職責(zé)》序號(hào)材料目錄備注5衛(wèi)生部《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》6制度、職責(zé)、流程6.2.31贛榆幫扶醫(yī)院職能部門目標(biāo)管理責(zé)任制考核實(shí)施辦法2部門聯(lián)席會(huì)議制度3部門聯(lián)席會(huì)議記錄4院周會(huì)

6.2.41消防知識(shí)培訓(xùn)幾千到記錄2法律法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)及簽到記錄3管理知識(shí)技能培訓(xùn)資料及簽到記錄4信息統(tǒng)計(jì)員崗位職責(zé)5統(tǒng)計(jì)報(bào)表清單6質(zhì)量指標(biāo)分析與評(píng)價(jià)第六章醫(yī)院三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃第六章醫(yī)院序號(hào)材料目錄備注6.3.11醫(yī)院宗旨、愿景與使命相關(guān)材料6.3.21“五年發(fā)展規(guī)劃”2醫(yī)院工作計(jì)劃

3科室工作計(jì)劃6.3.31防火設(shè)施檢驗(yàn)報(bào)告2醫(yī)院建筑滿足醫(yī)院感染管理和醫(yī)療服務(wù)流程的需要，符合衛(wèi)生學(xué)要求第六章醫(yī)^管理四、人力資源管理序號(hào)材料目錄備注6.4.11人力資源科工作制度2人力資源科部門職責(zé)

3人力資源科工作人員崗位職責(zé)4認(rèn)識(shí)文件公開的檔案5贛榆幫扶醫(yī)院人才對(duì)我建設(shè)計(jì)劃6贛榆幫扶醫(yī)院人才梯隊(duì)建設(shè)計(jì)劃7贛榆幫扶醫(yī)院人力資源配置原則及規(guī)定8職工院內(nèi)調(diào)整工作方案與程序9全院各級(jí)人員配置與分析表10執(zhí)業(yè)醫(yī)師人員名單11執(zhí)業(yè)醫(yī)師人員名單12臨床、醫(yī)技科室配備高級(jí)職稱人員情況13院科人員緊急替代制度與程序14贛榆幫扶醫(yī)院緊急替代人員聯(lián)系電