2020年大病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)模板

作者：非成敗作品編號：92032155GZ5702241547853215475102時(shí)間：2020.12.13大病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)模板——醫(yī)生必備大病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)模板——醫(yī)生必備姓名：性別：年齡：住院號：性別：工作單位：年齡：住址：民族：入院時(shí)間：（精確到分，格式：2016-02-2210:30）婚姻：病歷采寫時(shí)間：籍貫：病史陳述者：可靠程度聯(lián)系電話：主訴：20字左右，癥狀及持續(xù)時(shí)間?，F(xiàn)病史：本次就診主要疾病的首次發(fā)作情況，包括它的誘因，性質(zhì)，陣發(fā)性或持續(xù)性，程度，與進(jìn)食或體位的關(guān)系，是否影響活動(dòng)，伴隨癥狀等，采用何種措施，是否緩解等。有意義的陰性體征，用藥（他人敘述的疾病或藥物名稱均應(yīng)加引號），效果。（時(shí)間不能用英文縮寫來代替，必須用文字表述。）做過何種檢查及結(jié)果?；颊咦园l(fā)病以來，食欲、大小便、精神、體力、睡眠、體重改變。既往史：平素身體健康狀況較好，無冠心病、高血壓、糖尿病、肝炎、膽囊炎等病史，（若既往患病則要表述出年限，高血壓、糖尿病等應(yīng)寫明極值。）無傳染病史，否認(rèn)結(jié)核接觸史，無疫區(qū)、疫水接觸史，無輸血史，無外傷或手術(shù)史，預(yù)防接種史不詳，無藥物及食物過敏史。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：無慢性咳嗽、咯痰、咯血史，無胸悶、呼吸困難，無發(fā)熱、盜汗，無結(jié)核患者密切接觸史。循環(huán)系統(tǒng)：無心悸、氣促、發(fā)紺，無心前區(qū)疼痛，無高血壓史，無暈厥、水腫病史，無動(dòng)脈硬化，無風(fēng)濕熱病史。消化系統(tǒng)：無腹痛、腹脹、反酸、噯氣，無嘔血、便血，無食欲不振、惡心或嘔吐史，大便正常。泌尿生殖系統(tǒng)：無尿頻、尿急、尿痛，無腰痛及排尿困難，無眼瞼浮腫，無血尿，尿潴留或尿失禁史。無腎毒性藥物應(yīng)用史。造血系統(tǒng)：無蒼白乏力、眼花、耳鳴等，皮膚黏膜無瘀點(diǎn)、紫癜，無反復(fù)鼻出血或牙齦出血。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：無畏寒、多汗、煩渴，無頭痛或視力障礙，無食欲異常、煩渴、多尿等，毛發(fā)分布均勻，第二性征無改變，性格及智力無改變。神經(jīng)精神系統(tǒng)：無頭痛、失眠、嗜睡，無噴射性嘔吐、記憶力改變，無意識障礙、癱瘓、昏厥、痙攣，無視力障礙、感覺及運(yùn)動(dòng)異常，無性格改變，無狂躁、抑郁及幻覺等。肌肉骨骼系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)腫痛，無運(yùn)動(dòng)障礙，無肢體麻木，無痙攣萎縮或癱瘓史。個(gè)人史：出生地及居住地，無疫區(qū)疫水接觸史，無特殊化學(xué)品及放射線接觸史，吸煙史，飲酒史，冶游史。月經(jīng)史：行經(jīng)天數(shù)初潮年齡月經(jīng)周期末次月經(jīng)時(shí)間/絕經(jīng)年齡月經(jīng)是否規(guī)律，月經(jīng)量（中），（輕）度痛經(jīng)，是否影響日常活動(dòng)?；橐鍪罚阂?未婚，結(jié)婚年齡，配偶健康狀況（死亡應(yīng)注明死因）。生育史：育子女幾人，子女健康狀況。家族史：家族中無肝炎傳染病、代謝性疾病、血友病、腫瘤等病史，無家族遺傳傾向性疾病。體格檢查T：P：R：BP：一般狀況：身高，體重，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，步入病室/平車入室，自主體位，表情自如語言流利，無慢性病容/面容痛苦，神志清楚，步態(tài)正常/蹣跚，體型正常，查體合作。皮膚黏膜：皮膚彈性正常，皮溫可，無皮疹，未見皮下出血，無蜘蛛痣、肝掌，無瘢痕，無潰瘍，毛發(fā)正常。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部五官：頭顱：大小正常，形狀正常，無腫塊，無壓痛。頭發(fā)正常。眼：眉毛無脫落，睫毛無倒睫，眼瞼無水腫，上瞼無下垂。結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明，瞳孔等大等圓，左3mm,右3mm。對光反射正常。耳：耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。鼻：鼻無畸形，無分泌物，鼻中隔無偏曲、無穿孔，鼻竇無壓痛。口：口唇紅潤，無齲齒、義齒、殘根，牙齦無腫脹，腮腺導(dǎo)管開口無溢膿，咽無紅腫，扁桃體無腫大，舌居中，苔薄白，舌面無裂紋。頸部：頸部對稱，活動(dòng)自如，氣管居中，甲狀腺無腫大，平臥位時(shí)，頸靜脈無充盈，肝頸靜脈回流征陰性，頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，未聞及甲狀腺血管雜音。胸部：胸廓對稱，無畸形，肋間隙無增寬或變窄。呼吸頻率__次/分,節(jié)律勻齊。胸壁無靜脈曲張、皮下氣腫。肺：視診：胸式呼吸正常存在，節(jié)律規(guī)整，肋間隙無膨隆或凹陷。觸診：呼吸動(dòng)度左右一致，無胸膜摩擦感，雙側(cè)觸覺語顫無明顯增強(qiáng)或減弱。叩診：肺部叩診為清音，肺下界位于肩胛線第8肋間，肺下界移動(dòng)度無異常。聽診：雙肺呼吸音清晰，有/無干濕啰音，無胸膜摩擦音。語音傳導(dǎo)無異常。心臟：視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于胸骨左緣第5肋間，鎖骨中線內(nèi)/外—cm，范圍—cm。觸診：心尖搏動(dòng)有力，未觸及震顫，未觸及心尖區(qū)抬舉樣搏動(dòng)，未觸及心包摩擦感。叩診：心臟相對濁音界右側(cè)（cm）肋間左側(cè)（cm）IIIIIW左鎖骨中線距前正中線距離__cm。聽診：心音有力，心律整齊，心率__次/分，A2正常，P2正常，未聞及心音分裂，未聞及附加心音及心臟雜音。未聞及心包摩擦音。雙側(cè)橈動(dòng)脈：搏動(dòng)良好，無奇脈，無交替脈。周圍血管征：無毛細(xì)血管搏動(dòng)，無槍擊音、水沖脈，無動(dòng)脈異常搏動(dòng)。腹部：腹圍__cm。視診：腹部平坦，未見腸型及蠕動(dòng)波，未見腹壁靜脈曲張，未見疝或局部隆起。觸診：腹壁柔軟，無腹部壓痛、反跳痛，未觸及腹部腫塊。肝肋下未觸及，膽囊無壓痛，莫菲氏征陰性，脾肋下未觸及。麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛及反跳痛，輸尿管點(diǎn)無壓痛。叩診：肝區(qū)無叩擊痛，腎區(qū)無叩擊痛，無移動(dòng)性濁音，胃泡鼓音區(qū)正常存在。聽診：腸鳴音__次/分，無振水音，未聞及血管雜音。肛門直腸：肛門直腸未檢查。外生殖器：外生殖器未檢查。脊柱及四肢：脊柱正常，活動(dòng)自如，無壓痛和叩擊痛，四肢無異常形態(tài)，無杵狀指、趾，無靜脈曲張，無肌肉萎縮，下肢無水腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)無減弱，皮溫正常，末梢感覺正常，雙下肢未見色素沉著斑，關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，無紅腫及壓痛。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射：肱二頭肌、肱三頭肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。病理反射：巴氏征陰性，奧本漢姆征陰性，戈登征陰性，霍夫曼征陰性。腦膜刺激征：無頸強(qiáng)直，布氏征陰性，克氏征陰性。專科檢查（有則寫沒有則不寫）實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：外院檢查應(yīng)寫明時(shí)間和地點(diǎn)，如：（2016-02-22,北京大學(xué)第三醫(yī)院）血常規(guī)：……病歷摘要（300字左右）患者姓名，性別，年齡，主因“”入院?，F(xiàn)病史概括、特點(diǎn)，體格檢查：生命體征，雙肺未聞及干濕啰音，心率__次/分，心律整齊，腹軟無壓痛，肝脾未觸及，生理反射存在，病理反