子宮內膜異位癥的臨床病理類型及其對處理的意義

子宮內膜異位癥的臨床病理類型及其對處理的意義中國醫(yī)學科學院中國協和醫(yī)科大學北京協和醫(yī)院郎景和子宮內膜異位癥〔內異癥〕臨床病變：廣泛性病理表現：多形性身體的各個部位，多數都可以發(fā)生內異癥，依次是：卵巢、子宮直腸窩、盆腔腹膜、腹壁切口、膀胱壁、子宮頸、輸卵管、腸壁、外陰陰道及其他。子宮內膜異位癥病變分布1920年Cullen創(chuàng)作的異位子宮內膜組織部位簡圖

內異癥臨床病理形態(tài)

-----頗為復雜，類型未臻統一 其組織發(fā)生、臨床病理表現，甚至治療等有所不同 有的學者還提出它們是三種有區(qū)分的疾病腹膜型卵巢型深部結節(jié)型一腹膜子宮內膜異位癥

(Peritonealendometriosis)最常見的一種內異癥廣泛分布在盆腹腔腹膜，但主要在接近附件的盆腔腹膜、宮骶韌帶和子宮直腸凹窩的腹膜外表上典型的病變是皺縮的紫的或黑色的斑結腹腔鏡的觀察診斷，使對其病變的認識愈加精細表1腹膜內異癥描述"燒灼"樣，黑色皺縮病變血管形成的丘疹囊泡病變 漿液性、被明顯的血管所包繞 紅色出血性的紅色、火焰狀病變紫點狀腹膜血管密集區(qū)各種“著色〞區(qū)：黃棕色 蘭色白色白色瘢痕腹膜缺損篩狀腹膜粘連表2腹膜子宮內膜異位癥的分類根據內異癥的病理開展過程中的四個階段：4步〔Step〕比4期〔Stage〕更適宜，即鏡下、早期、進展和愈合四種類型〔Type〕鏡下病變(MicroscopicLesions)早期臨床病變或活動性病變〔Earlycliniclesions,activelesions〕典型病變或進展、活動性、晚期病變(Classical,advanced,activelesions)愈合病變或非活動性病變(Healedorinactivelesions)圖3腹膜子宮內膜異位癥的演變愈合病變典型病變腹膜下病變腹膜內病變早期病變鏡下病變丘疹型紅色囊泡型黑色皺縮斑塊白色纖維化鏡下病變(MicroscopicLesions)指肉眼無明顯異常表現，描掃電鏡和組織學研究說明有兩種情況：一是腹膜內病變，上皮細胞及纖毛細胞代替了間皮二是腹膜下病變，可以找到內膜腺體和間質早期臨床病變或活動性病變

〔Earlycliniclesions,activelesions〕有肉眼可見的病變，亦有兩種：一是丘疹型，是隆起病變，有時呈息肉狀，非實性，明顯的腹膜上的血管，有腺體和周圍之間質二是紅色囊泡型，小泡狀，內可充滿粉色或紅色血樣液體；周圍有明顯的血管形成上述病變均無纖維化表現，腺體可以增殖或分泌，并有活性的前列腺素物質典型病變或進展、活動性、晚期病變(Classical,advanced,activelesions)最容易識別者黑色皺縮斑塊，為色素沉著及陳舊出血，可以有深部纖維肌肉組織或結節(jié)纖維化與非纖維化的病變可以并存，在生殖年齡它可以連續(xù)進展，而當進入雌激素低落后，它也可表現纖維化增加，成為“自限性疾病〞(Self-limitingdisease).愈合病變或非活動性病變

(Healedorinactivelesions)白色病變，乃由于纖維化所致，有時可呈鈣化疤痕。假設無組織學檢查，亦難完全除外內膜活性存在的可能性。腹腔鏡是最好的檢查、診斷方法觀察清晰有一定放大作用可取活體組織證實，對內異癥的分期分型均有決定意義血管瘤上皮包涵物異物反響(如對造影劑)炎癥囊性包涵物砂粒體反響 Walthard's細胞殘跡卵巢癌脾功能亢進造成的充血狀態(tài) 宮外孕繼發(fā)性滋養(yǎng)細胞種植結核性腹膜炎盆腹腔炎癥漿液性腹膜癌靜脈淤血綜合征表3非子宮內膜異位癥病變二、卵巢子宮內膜異位癥

(Ovarianendometriosis)十分常見首次報告者是Sampson(1921,1927)，并命名為“巧克力囊腫〞，以及其破裂可造成內異癥的播散種植和粘連1957年Hughesdon的發(fā)現與Sampson的理論相左，他認為粘連并不是繼發(fā)于卵巢內膜異位囊腫連續(xù)切片證實，90%的典型內膜異位囊腫壁上有卵巢皮質卵母細胞腺上皮間質巧克力液斑點子宮內膜異位囊腫包涵囊腫圖4卵巢子宮內膜異位囊腫組織發(fā)生假說根據大體觀察、囊腫內容、囊壁去除情況，將內膜異位囊腫分為兩種類型：I型 〔原發(fā)性內膜異位囊腫，Primaryendometriomas〕II型 〔繼發(fā)性內膜異位囊腫，Secondaryendometriomas〕I型原發(fā)性內膜異位囊腫

(Primaryendometriomas)小型囊腫〔<2cm〕內容為粘稠的棕褐色物質，難以去除，常需分割切除鏡下可發(fā)現，所有囊腫均有內膜，可有血鐵素沉著，或纖維化。囊壁的纖維化并不像由其他盆腔內膜異位癥引起的纖維形成卵巢韌帶I型子宮內膜異位囊腫卵巢圖5I型

囊腫較小，與卵巢緊密粘連IIA型繼發(fā)性內膜異位囊腫(Secondaryendometriomas)呈現可見的內膜異位囊腫,內含血性、黃色液體，膠狀凝塊，或粘稠棕褐色物質包膜容易撕剝，其外表亦可有異位灶，但不突破包膜多數可見黃素化功能性囊腫內膜種植灶卵巢皮質囊壁圖6IIA型

內膜種植灶表淺地累及卵巢皮質，未達囊腫壁IIB型繼發(fā)性內膜異位囊腫(Secondaryendometriomas)通常7-8cm〔3-12cm〕囊壁容易從卵巢上撕脫，內含棕褐色液體，或退變之血凝塊，卵巢組織和包膜有粘連鏡下可見內膜組織，血鐵素沉著或纖維化，并與盆壁、韌帶有粘連形成從卵巢間質中剝離囊壁卵巢皮質與異位種植灶一起被切除圖7IIB型右：小局部卵巢皮質與異位種植灶一起被切除；左：有異位囊腫壁的大局部卵巢。用兩把抓持鉗和吸引沖洗器將囊壁與卵巢皮質分開IIC型繼發(fā)性內膜異位囊腫(Secondaryendometriomas)外觀如ⅡB型但有明顯的外表異位灶，并侵入囊壁，或稱囊壁侵潤形成，乃為與ⅡA、ⅡB之區(qū)別因為有多個區(qū)域的侵潤，故剝除會遇到困難，和卵巢實質的粘連較嚴重，和周圍組織粘連亦改變IIC型圖8IIC型異位種植灶完全到達囊腫壁并向周圍擴展。囊壁與卵巢皮質致密粘連并伴有纖維化。卵巢與盆側壁粘連在一個卵巢上可以發(fā)現不同類型的囊腫同時存在，特別是ⅡB和ⅡCI型通常是小的、外表的，很少有的囊腫ⅡA常合并有黃素化囊腫或濾泡囊腫ⅡB和ⅡC那么是外表內異癥的深部侵潤，構成典型的“巧囊〞三、結節(jié)性，或陰道直腸內異癥

(Nodularor

Rectovaginalendometriosis)1922年Sampson就描述了子宮直腸窩的子宮內膜異位癥，廣泛的粘連使這一陷窩封閉，或侵入子宮下段和直腸前壁直至1992年Koninchx和Martin亦認為這一類型的內異癥是腹膜內異癥深部侵潤的結果近年，以Donnez和Nisolle為代表的學者們提出陰道直腸內異癥結節(jié)是一種腺肌結節(jié)，其組織發(fā)生與月經返流腹膜種植無關，乃是苗勒氏管剩余化生而成根據子宮內膜異位癥在陷窩的侵潤深度，將其分為I、II、III型I型——侵潤深度<5mm，通常有大的腹腔內異癥病灶，深入至陷窩，但盆腔解剖尚清晰完整，陷窩和宮骶韌帶清楚Ⅱ型——主要病變是腸管的牽拉變形，深部侵潤，由于內異灶使陷窩不清Ⅲ型——最深、最嚴重，園球形，填滿陷窩，通常觸診比腹腔鏡下更容易發(fā)現實際上，上述的分類混淆了兩種不同的發(fā)病病理過程和臨床表現形式一種是盆腹腔子宮內膜異位癥蔓延，或種植于子宮直腸窩，是屬于腹膜內異癥，與其他腹膜型相同，只是部位不同，也可侵及直腸前壁，或與乙-直腸粘連，可以通過腹腔鏡檢觀察到。另一種那么是陷窩腹膜外觀可以完全正常，只有在三合診時方可摸到直腸陰道間的結節(jié)。被認為是一種腺肌瘤，與腹膜子宮內膜異位癥是不同的。

從組織學而言，結節(jié)中可以看到上皮、腺體和間質，更有在內膜組織周圍增生的平滑肌。類似的結節(jié)亦見于其他器官或深部組織中〔圖9〕。圖9直腸陰道子宮內膜異位癥的組織發(fā)生學假說苗勒氏管剩余內膜腺體＋間質平滑肌增生腺肌瘤樣結節(jié)四腹膜、卵巢和陰道直腸子宮內膜異位癥可能是三種不同的疾病組織學發(fā)生形態(tài)活性間質血管形成激素受體及其反響提示它們可能是三種可以分開的疾病表4三種內異癥之比較形態(tài)腹膜外表的紅色病變與在位內膜最為相似。卵巢內膜異位囊腫、陰道直腸內膜異位結節(jié)卻不表現與在位內膜相似。于正常內膜在19-20天時出現的核下空泡的特點，卵巢和陰道直腸內異位中很少或絕不會超過細胞的20-50%，說明在分泌期不表現與在位內膜同步的變化。腺上皮的不典型變化也絕不會在腹膜與陰道直腸內異癥中見到，而卵巢內異囊腫卻常有核的不典型性和合并間質的炎癥表現?；钚詢犬愒钪钚钥梢酝ㄟ^上皮細胞的高度、分裂指數和增生指數加以估價。在紅色腹膜病變，活性最高，提示在盆腔疼痛和不孕中的作用。黑色病變、陰道直腸內異癥的活性居于中等白色病變，活性最低。間質血管形成紅色病變和內異囊腔比黑色病變和陰道直腸內異癥為高宮腔內膜間質血管的周期性變化的特點，在紅色病變和內異囊腫也可以觀察到。這種高度血管形成的間質可以解釋內異囊腫中的出血、“巧液〞積累。激素受體含量雌激素受體〔E-R〕的含量在黑色病變、內膜異位囊腫和陰道直腸內異癥總量低下，而紅色病變幾與在位內膜相同。在增殖期，孕激素受體〔P-R〕在紅色、黑色病變與在位內膜相似，而內膜異位囊腫、陰道直腸內異癥那么明顯低下。E-R的周期變化見于黑色、紅色病變，在其他兩類那么不明顯。 內異癥病灶有“自主的〞相對地非激素依賴的特點。盡管，我們將內異癥稱之為“激素依賴性疾病〞，但它畢竟與在位內膜不同，這種依賴并不完善。所以，激素治療不可能完全鏟除內異癥。組織學發(fā)生

----涉及發(fā)病機理，至今懸而未決腹膜內異癥有紅色-黑色-白色不同表現，是發(fā)生過程的不同階段，可以用經血逆流種植學說予以解釋卵巢內膜異位囊腫雖也有所謂分型，但缺乏以說明其發(fā)病機理和活動過程。卵巢外表病灶〔“Superficiallesions〕與腹膜種植相似巧囊〔Chocolatecyst〕是卵巢皮質的卷入形成的深部侵入的內異癥(deep-infiltratingendometriosis)是疾病的鏡下形式，乃由于繼發(fā)于上皮性囊腫內膜嵌入。應該說，這種情況和體腔上皮化生也有關系。組織學發(fā)生

----涉及發(fā)病機理，至今懸而未決陰道直腸內膜異位癥和結節(jié)形成并非是內膜細胞逆流與種植，是位于陰道直腸隔〔Rectovaginalseptum〕的苗勒氏〔Mullerian〕殘跡化生而成。這個結節(jié)應和腹膜內異癥侵犯陰道直腸陷窩，形成纖維化的假結節(jié)〔pseudonodular〕有明顯區(qū)別陰道直腸內異結節(jié)很像子宮腺肌病。在有活性的腺上皮和少量間質包繞明顯的平滑肌增生是其特點。五、不同的內異癥類型的

治療對策考慮內異癥有其根本的治療原那么腹腔鏡手術是最好的治療?卵巢抑制是最好的治療?助孕技術和妊娠是最好的治療?還要根據病人的年齡、婚育狀況和妊娠希望、病癥程度、病變程度以及過去治療情況綜合分析，提出個體化方案。腹膜子宮內膜異位癥

----最為常見的一種，病變廣泛而多樣腹腔鏡下明確診斷、燒灼病灶是根本的處理。藥物可以作為一項穩(wěn)固治療，但病變類型與效果有明顯關系在紅色或活動病變，對激素才有良好的反響在白色或不活動病變，那么幾無反響。德國EM基金會曾提出“三期療法〞(Three-phase-therapy),即手術——藥物——手術“三步曲〞續(xù)貫療法活動性疾病(ActiveDisease)的復發(fā)率，復發(fā)間隔在治療組均有改善；非活動性疾病〔InactiveDisease〕，那么未從術后藥物治療和“二探術〞中得到好處。也許對于根本是“愈合〞(Healed)病變者，可以免于藥物治療。對于紅色或黑色病變的藥物治療，在很大程度上是卵巢抑制，或如丹那唑的改善免疫狀況，減少充血、出血，減輕疼痛，欲使內異癥病灶完全消失恐難到達。腹膜內異癥有可能隨年齡而漸進變化單純的丘疹平均發(fā)生年齡是21.5歲,繼而是紅色、黑色和白色病變而黑色和白色病變多表現在大齡婦女提示，腹膜內異癥的早期病變多發(fā)生在生育年齡始初階段，這之后，病變或者消失，或其開展建議對腹膜內異癥要早發(fā)現、早治療，才能有良好的結果15 20 25 30 35(歲)透明丘疹透明丘疹及其它僅有紅色病變紅色病變及其它黑色病變及其它僅有白色病變僅有黑色病變圖10異位病灶類型隨年齡的演化卵巢子宮內膜異位癥

----首選腹腔鏡手術I型小的囊腫或結節(jié)，雖然難以撕剝，但于病灶周圍切除局部卵巢能到達完全去除病灶之目的。IIA型〔常合并有濾泡囊腫和黃體囊腫〕是比較容易剝除，外表的內異灶一并切除。IIB、IIC通常是大的、粘連重的囊腫，手術中破裂難以防止。將卵巢〔腫物〕從與盆壁、直腸窩、子宮等的粘連中解剖出來，切除或剝除囊腫，注意創(chuàng)